5 курс / Госпитальная педиатрия / Трудный_диагноз_в_педиатрии_К_115_летию_Морозовской

Мы представляем случай из практики — эндоскопическое малотравматичное реконструктивное вмешательство, выполненное па-

циентке с уретерогидронефрозом эктопированного во влагалище мочеточника верхнего сегмента удвоенной левой почки и жалобами на недержание мочи.

Удвоение мочевых путей — это аномалия развития мочевыделительной системы, встречается у 0,8% в популяции [1]. В большинстве случаев удвоение неполное и клинически незначимое. Однако при полном удвоении возможна ассоциация с такими пороками, как уретероцеле, пузырно-мочеточниковый рефлюкс (ПМР), недержание мочи, уретерогидронефроз [2], при которых могут наблюдаться рецидивирующие инфекции мочевых путей [3]. Полное удвоение верхних мочевых путей и некоторые связанные с ними патологические состояния чаще всего выявляются пренатально при скрининговом ультразвуковом исследовании.

Индуцировать начало диагностического поиска подобной аномалии мочевых путей может

наличие таких специфических симптомов, как капельное подтекание мочи в промежутках между актами мочеиспускания (характерно для эктопии мочеточника) и рецидивирующая инфекция мочевых путей.

В дальнейшем для верификации диагноза требуется проведение комплексного обследования, которое может включать внутривенную урографию, микционную цистографию, сцинтиграфию, а также компьютерную или магнитно-резонансную томографию [4].

Учитывая разнообразие сопутствующей урологической патологии у детей при удвоении мочеточников, возможны различные варианты оперативных вмешательств. Это органоуносящие­ операции — геминефруретерэктомия и органосохраняющие реконструктивные вмешательства: уретероцистонеоимплантация одного мочеточника или обоих мочеточников «единым блоком», а также наложение межмочеточниковых анастомозов. В различных клиниках коррекция пороков выполняется с использованием как открытых, так и эндовидеохирургических вмешательств.

В настоящее время в мировой практике предпочтение отдается реконструктивным лапароскопическим и робот-ассистированным операциям, при которых, в отличие от геминефруретерэктомии, отсутствует повреждение паренхимы интактного сегмента удвоенной почки [5].

Мы представляем клиническое наблюдение, в котором у девочки с уретерогидронефрозом эктопированного во влагалище мочеточника верхнего сегмента удвоенной левой почки было проведено создание проксимального межмочеточникового анастомоза с применением лапароскопической техники.

Больная А., 4 года, девочка. Родилась от второй беременности, вторых родов (возраст матери 33 года). Беременность протекала без осложнений. Роды на 38-й неделе беременности в головном предлежании. Околоплодные воды светлые. Оценка по шкале Апгар 8/9, масса тела при рождении 3400 г, рост 52 см.

Антенатально УЗИ не выполнялось.

С рождения мать отмечала постоянное подтекание мочи в промежутках между спонтанными мочеиспусканиями с сохранными порциями. В возрасте трех лет впервые выполнено УЗИ, экскреторная урография и микционная цистография. По данным проведенного обследования выявлено удвоение верхних мочевых путей слева с уретерогидронефрозом верхнего сегмента. Учитывая клиническую картину,

заподозрено наличие эктопии устья мочеточника верхнего сегмента.

По месту жительства (ДВФО) родителям ребенка было предложено проведение открытого оперативного вмешательства — геминефруретерэктомии слева. От предложенной тактики лечения родители отказались, консультированы и в дальнейшем госпитализированы в Морозовскую детскую городскую клиническую больницу (г. Москва).

При поступлении ребенку выполнено УЗИ почек, на котором установлено полное удвоение верхних мочевых путей слева, уретерогидронефроз верхнего сегмента. Диаметр мочеточника верхнего сегмента в верхней и средней трети составлял 9—11 мм, в нижней трети мочеточник верхнего сегмента достоверно визуализировать не удалось. Паренхима верхнего сегмента толщиной до 3 мм, кровоток сохранен. Паренхима нижнего сегмента 8—9 мм. Паренхима контралательной почки также 8—9 мм.

Для четкого представления анатомического строения верхних мочевых путей ребенку дополнительно выполнена компьютерная томография с контрастированием. Исследование подтвердило расширение мочеточника верхнего сегмента до 9 мм, истончение паренхимы до 3—4 мм. Однако, несмотря на выполнение отсроченных томограмм (до 15’), дистальную треть мочеточника верхнего сегмента визуализировать не удалось.

Для проведения дифференциальной диагностики ребенку выполнена проба с индигокар-

Послеоперационный период протекал гладко. Между мочеиспусканиями подтеканий мочи больше не отмечено.

Период госпитализации составил 7 сут. Выписан ребенок в удовлетворительном состоянии.

Вдальнейшем, через 1 мес, ребенку был удален катетер-стент внутреннего дренирования.

Вдинамике отсутствуют признаки стеноза анастомоза.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Клиническое наблюдение представляет интерес для урологов-андрологов, занимающихся

эндоскопической хирургией, так как подобный протяженный стеноз, выявленный во время открытой уретероцистонеоимплантации значительно затруднил бы дальнейший ход оперативного вмешательства и привел бы к выполнению дополнительного доступа, что значительно повысило бы травматичность операции и удлинило бы срок госпитализации. По-нашему мнению, выбор малоинвазивного лапароскопического способа позволяет провести тщательную ревизию и реконструкцию мочевых путей без дополнительных разрезов.

Представлено клиническое наблюдение необычного инородного тела: скрепкообразный

кусок толстой металлической проволоки размером 16×27 мм с пенетрацией его дистального конца в стенку пищевода и сдавлением наполовину просвета средней части трахеи у ребенка 1 года. Проведено комплексное обследование, включающее рентгенологические и эндоскопические методы исследования. Выполнено эндоскопическое вмешательство с удалением инородного тела пищевода. Пост манипуляционных осложнений не было.

Цель: представить редкий случай наблюдения необычного инородного тела пищевода у годовалого ребенка.

Инородные тела пищеварительного тракта — одна из распространенных причин для выполнения внутрипросветного исследования верхнего отдела пищеварительного тракта у детей. Неотложное удаление инородного тела показано при опасности возникновения аспирации в дыхательные пути и перфорации полого органа острыми краями, клинических проявлений, или факта проглатывания дисковых батареек, двух и более магнитов, с вероятностью развития обструкции, формирования некроза или свищей как в верхнем, так и в нижнем отделах пищеварительного тракта, требующих хирургического вмешательства плоть до резекции кишечника (1, 2, 3).

КЛИНИЧЕСКИЙ ПРИМЕР

Мальчик Л., 1 год, поступил в 3 хирургическое отделение Морозовской ДГКБ ДЗ Москвы с жалобами на осиплость голоса, дистанционные хрипы, кашель, дисфагию, гиперсаливацию.

Из анамнеза известно, что у ребенка на протяжении 4 мес отмечается кашель, трудность

при глотании, гиперсаливация. Получал стационарное лечение по месту жительства с диагнозом ларингит. Самостоятельно обратились в приемное отделение Морозовской ДГКБ, где было выполнено рентгенологическое исследование, определившее инородное тело пищевода на уровне С7-Th3 (рис. 1). Госпитализирован в 3 хирургическое отделение в экстренном порядке.

При поступлении общее состояние средней тяжести. Температура тела 36,8°С. Дополнительные данные: ребенок на осмотр реагирует адекватно. Кожные покровы чистые, обычной окраски, умеренной влажности. Геморрагический синдром отсутствует. Видимые слизистые не изменены. Сердечно-сосудистая система: тоны сердца ясные ритмичные звучные, шумы не выслушиваются. Система органов дыхания: в легких аускультативно дыхание пуэрильное, проводится во все отделы, единичные свистящие хрипы. Живот мягкий, безболезненный. Симптом поколачивания отрицательный.

По дежурству в отделении выполнена бронхоскопия, которая показала только сдавление

Рис. 1. Рентгенограмма инородного тела пищевода

При контрольном эндоскопическом осмотре после удаления инородного тела: сужение просвета пищевода за счет воспалительных изменений стенки пищевода в месте удаленного инородного тела, не препятствующее прохождению видеоэндоскопа диаметром 8,8 мм. Геморрагический гастрит кардиального и фундального отделов желудка. Рекомендовано наблюдение дежурного хирурга, парентеральное питание, терапия ингибиторами протонной помпы.

В течение последующих пяти послеоперационных суток в отделении проводилась антибактериальная, десенсибилизирующая, симптоматическая терапия с положительным эффектом. Состояние ребенка удовлетворительное. Ребенок активен, рвоты не было. Кожные покровы чистые, умеренно влажные, физиологической окраски. Дыхание через нос свободное. В легких дыхание пуэрильное, равномерно проводятся во все отделы, единичные свистящие хрипы. Тоны сердца звучные,

ритмичные. Область почек визуально не изменена. Живот не вздут, доступен пальпации во всех отделах, безболезненный. Симптомы раздражения брюшины отрицательные. Диурез в норме. Стул не нарушен.

При динамическом ультразвуковом исследовании в послеоперационном периоде: в проекции доступных визуализации структур средостения патологических включений, признаков инфильтративных изменений и жидкостного компонента не определяется, доступные визуализации фрагменты пищевода не изменены, щитовидная железа, тимус без структурных изменений. Ребенок выписан с выздоровлением.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Выявление необычных инородных тел пищеварительного тракта требует взвешенного решения и необходимого дополнительного обследования для их успешного малоинвазивного удаления у детей.