5 курс / Госпитальная педиатрия / Справочник_по_рассеянному_склерозу
.pdf
почему бы и нет? Другая пациентка придумала простую игру, в которой надо действовать ногами, это позволяет ей улучшать координацию движений. Ведь выполняемые упражнения совсем не обязательно должны быть скучными.
При ограничении физических возможностей легкой степени часто можно помочь себе, многократно в течение дня выполняя очень простые упражнения без больших затрат времени и сил прямо на рабочем месте. Среди таких упражнений могут быть следующие: сидя за рабочим столом, сгибать ноги в коленях и несколько секунд удерживать их в этом положении; ходьба на месте; оперевшись одной рукой, не сгибая ее в локте, о стену, противоположной ногой, согнутой в колене, делать маховые движения; сесть по-турецки и нажимать ладонями на колени, опуская их вниз, сидя скрестив руки перед собой, перемещать тяжесть тела с одной стороны ягодиц на другую; сидя, согнув ноги в коленях, захватывать пальцами ног предметы незначительной тяжести; поднимать гантели через стороны вверх; несколько раз подряд указкой (зонтом, половником и т. п.) направлять на одну и ту же точку.
Не ограничивайте свои творческие мысли, придумывая для себя все новые и новые упражнения. Важно также как можно чаще делать упражнения, предназначенные для расслабления мышц, для этого нужно делать маховые движения руками и ногами, делать наклоны туловища вперед и в стороны, потягиваться. Эти упражнения полезны для снятия спастичности и для укрепления позвоночника.
Полезно также пользоваться различными приспособлениями, предназначенными для укрепления здоровья в домашних условиях, типа домашних стадионов и всевозможных тренажеров. При сильной спастичности, используя подобные тренажеры, следует с осторожностью выпрямлять ноги, не допуская насильственных действий. Перед тем, как полностью выпрямить ноги, нужно их еще раз согнуть, иначе спастичность только увеличится.
При рассеянном склерозе очень полезна гидрокинезитерапия (гимнастика в воде). В воде все движения выполнять легче, намного проще снять спастичность, лучше удается координация движений. Методист ЛФК делает упражнения с пациентом, пребывающем в пассивном состоянии, затем пациент при поддержке методиста и, следуя его указаниям, выполняет упражнения активно. Больные, физические возможности которых ограничены незначительно, должны обязательно регулярно плавать. Если больной чувствует себя в
воде неуверенно, он может использовать надувные круг, плотик, манжеты, жилет и т. п., главное, чтобы у него было желание тренироваться.
Очень хорошие результаты, особенно у пациентов, страдающих спастичностъю, по моим наблюдениям, дает так называемая остеопатия, которая основана на динамике рефлексов. Этот способ лечения в настоящее время получает все большее распространение.
В последние годы при рассеянном склерозе все чаще рекомендуется лечебная верховая езда. Этот способ лечения был разработан для детей, страдающих спастическими парезами. Занятия лечебной верховой ездой проводит имеющий соответствующую профессиональную подготовку методист ЛФК на специально обученных лошадях. Для участия в занятиях навыки верховой езды не нужны. Заниматься хиппотерапией могут даже те, кто вообще боится лошадей, во время занятий не может произойти ничего неприятного. Но особенно большое удовольствие этот способ лечения доставляет тем больным, которые любят лошадей. Общение с животными оказывает на больных исключительно положительное воздействие, что при рассеянном склерозе очень важно. Особое положение тела и специфические движения при езде на лошади благотворно воздействуют на физическое состояние больного рассеянным склерозом, снимая спастичность, уменьшая слабость в ногах, укрепляя мышцы спины, улучшая координацию движений и чувство равновесия.
Полезными являются физические упражнения по методу Feldenkrais, которые одновременно способствуют снятию психологического напряжения, а также стретчинг,* позволяющий снимать спастичность. Больные рассеянным склерозом также могут использовать пассивно-активные упражнения, особенно упражнения для ног. При спастичности при
* Стретчинг – система упражнений, направленных на растяжение мышц. – Прим. пер.
131
выполнении упражнений следует всегда принимать положение, при котором колени слегка согнуты (что предусматривается не во всех комплексах упражнений, рекомендуемых людям, которых хотят стать стройными и подтянутыми).
Трудотерапия улучшает моторику мелких мышц
Трудотерапия позволяет вновь освоить утраченные приемы и движения или сохранить их, что чрезвычайно важно для самообслуживания больного и совершения им определенных видов работы. При этом в первую очередь речь идет об улучшении моторики мелких мышц, т. е. пальцев рук. Это важно для того, чтобы больной мог выполнять действия, потребность в которых постоянно возникает в повседневной жизни, например, таких, как застегивание пуговиц, открывание консервных банок и т. п. Методист по трудотерапии учит больного пользоваться специальными вспомогательными средствами, побуждает его выполнять руками самостоятельно какие-либо действия и показывает ему, как при этом более удобно и рационально произвести то или иное действие, несмотря на имеющееся нарушение моторики мелких мышц. Для больных со значительным ограничением физических возможностей методист по трудотерапии разрабатывает вспомогательные средства, позволяющие больному самостоятельно обслуживать себя, например, приспособления, облегчающие процесс приема пищи, или позволяющие поднимать с пола упавшие предметы.
При рассеянном склерозе нарушения возникают постепенно. Поэтому больные успевают в некоторой степени привыкнуть и приноровиться к ним, и, несмотря на имеющиеся ограничения физических возможностей, они могут довольно продолжительное время самостоятельно справляться с проблемами повседневной жизни. По этой причине, как мне кажется, трудотерапия при рассеянном склерозе используется слишком редко. Между тем она помогает не просто «как-нибудь» обходиться своими силами, а учит наиболее рациональным и легко выполняемым движениям и закрепляет эти необходимые в быту навыки. А при рассеянном склерозе тренировка такого рода имеет важное значение. Если в занятиях трудотерапией нет необходимости или нет возможности принимать участие в этих занятиях, больной должен сознательно тренировать пальцы рук, занимаясь рукоделием, мастеря поделки, играя на клавишном или струнном музыкальном инструменте, занимаясь рисованием, лепкой и т. п. Я знаю многих пациентов, которые в поисках занятия, помогающего им разработать пальцы рук, обретали увлечение, которое наполняло содержанием их жизнь. Одна из моих пациенток делает изумительные модные украшения, другая – прекрасно вышивает, многие увлекаются рисованием. Одна из моих пациенток теперь устраивает даже выставки своих картин, проходящие с большим успехом. Увлечение
должно доставлять удовольствие, тогда оно будет полезно вдвойне.
Реабилитация при нарушениях чувствительности
Нарушения чувствительности хотя и более безобидны по сравнению с нарушениями движения, однако их проявления достаточно неприятны. Кроме того, больной передвигается с большим трудом и неуверенностью, если плохо ощущает поверхность, по которой идет. У него из рук чаще выпадают предметы, если он не ощущает прикосновения к ним. Поэтому важно улучшать осуществление функций чувствительными путями, хотя реабилитационных возможностей для этого намного меньше, чем для нарушений движения.
За счет тактильного раздражения кожи улучшается тактильная чувствительность. Раздражение под воздействием различных температур улучшает восприятие температуры (и одновременно осязание). Для стимуляции нарушенных функций органов восприятия воздействуют раздражением на те или иные части тела. Можно, к примеру, поглаживать кожу различными материалами (кусочком бархата, шелка, щеткой с мягкой щетиной, губкой
ит. п.) Полезно также принимать душ с постоянным попеременным увеличением и снижением температуры воды. При этом важно сосредоточиться на восприятии раздражения
ина тех частях тела, на которые воздействует раздражение. Если сознательно направлять внимание на участок тела, функции соответствующего участка проявляются интенсивнее, а раздражение воспринимается лучше. Если человек испытывает зубную боль и думает о
132
зубе, он болит сильнее. В приемной зубного врача зуб будет болеть меньше, потому что человек думает о предстоящем лечении и отвлекается от боли. Упражнения для улучшения способности воспринимать ощущения нужно выполнять ежедневно, по возможности несколько раз в день по несколько минут, пока удастся по-настоящему максимально сосредоточиться на восприятии раздражения.
Реабилитация при нарушениях функций кишечника и мочевого пузыря
Уменьшить проявление нарушений функций кишечника и мочевого пузыря при помощи специальных упражнений можно лишь условно, так как эти функции только частично поддаются контролю со стороны сознания. Поэтому важнее предпринимать попытки реабилитационных мер при возникновении легких нарушений.
При императивном позыве на мочеиспускание, т. е. если вследствие спастичности мышц дна таза невозможно удержать мочу, следует через регулярные промежутки времени, каждые два-три часа, не дожидаясь позыва на мочеиспускание, ходить в туалет. Это успокаивает психологически, и только за счет этого спастичность мышц уменьшается. Постоянно полный мочевой пузырь усиливает спастичность (в том числе и мышц ног!). Регулярное опорожнение наполовину полного мочевого пузыря предупреждает усиление спастичности.
Тренируйте мочевой пузырь
При слабости мышц дна таза и при возникновении частых позывов на мочеиспускание при полном опорожнение мочевого пузыря (без образования остаточной мочи) помогают упражнения, предназначенные для укрепления мышц дна таза, подобные тем, которые рекомендуется делать женщинам после родов. Для этого надо несколько раз подряд по возможности два-три раза ежедневно лежа на спине поднимать и опускать таз, напрягая при этом мышцы ягодиц (рис. 13). При склонности к задержке мочи, если больному приходиться тужиться, чтобы опорожнить мочевой пузырь, и если мочевой пузырь опорожняется не полностью (образуется остаточная моча), рекомендуется тренировать мочевой пузырь следующим образом: похлопать ладонью десять раз по животу в области расположения мочевого пузыря (1–2 удара в секунду), затем кулаком погладить с нажимом живот, начиная движение от пупка, двигаясь вниз к лобковой кости (рис. 14). Мужчинам рекомендуется опорожнять мочевой пузырь не стоя, а сидя.
Если больному приходится только тужиться при мочеиспускании, но остаточная моча при этом не образуется, эти упражнения нужно делать после опорожнения мочевого пузыря для предотвращения образования остаточной мочи. В некоторых случаях эти упражнения можно делать до мочеиспускания, однако только при условии, что мочевой пузырь наполнен наполовину. При образовании остаточной мочи эти упражнения следует делать обязательно после мочеиспускания для того, чтобы можно было полностью опорожнить мочевой пузырь. Это чрезвычайно важная мера предупреждения инфекционных заболеваний мочевыводящих
путей! Если наблюдается сильная задержка мочи, сопровождающаяся внезапным мочеиспусканием, больному следует научиться самостоятельно проводить катетеризацию (вводить тонкую трубочку в мочевой пузырь), при этом важно тщательно дезинфицировать отверстие уретры. В некоторых случаях рекомендуется оперативное вмешательство, позволяющее улучшить функцию мочевого пузыря.
Нарушения функций кишечника поддаются реабилитации труднее, чем нарушение функций мочевого пузыря. При часто возникающих запорах полезно делать несколько раз в день и непосредственно перед дефекацией массаж кишечника: поглаживать много раз ладонью правую нижнюю часть живота по часовой стрелке, начиная сверху над пупком, затем перемещая ладонь налево, затем вниз, направо, возвращаясь в исходное положение (рис. 15). Уже упоминавшееся упражнение по подниманию и опусканию таза, рекомендуемое при нарушениях функций кишечника, полезно также делать при склонности к непроизвольной дефекации. В последнее время в подобных случаях пытаются помочь больному путем электростимуляции наружного сфинктера заднего прохода.
При императивных позывах на дефекацию важно следить за регулярным опорожнением кишечника, прибегая в случае необходимости к использованию слабительных средств.
Реабилитация при нарушениях зрения
На мой взгляд, мерам реабилитации при нарушениях зрения и прежде всего при неврите зрительного нерва (ретробульбарном неврите) часто уделяется недостаточное внимание. Это, очевидно, объясняется тем, что эти нарушения нередко возникают на начальной стадии развития рассеянного склероза, когда точный диагноз еще не поставлен. Или это происходит потому, что нарушения зрения не влекут за собой очевидного ограничения физических возможностей. Или потому, что чаще всего зрение восстанавливается! Или потому, что другим глазом больной продолжает видеть хорошо. А что если и этот глаз когда-нибудь будет поражен невритом зрительного нерва? Или неврит зрительного нерва вторично поразит один и тот же глаз? Чем меньше будут проявляться остаточные нарушения после перенесенного обострения, тем дольше не наступит инвалидизация больного. Это касается и зрения. Поэтому при неврите зрительного нерва необходимо делать специальные упражнения больным глазом.
Ежедневно помногу раз в день нужно в течение нескольких минут, закрыв здоровый глаз, читать больным глазом и рассматривать яркие цветные картинки. Важно делать эти упражнения как можно более продолжительное время, так как, если человек плохо видит одним глазом, он перестает им пользоваться, и зрение постепенно ухудшается.
При двоении в глазах и нистагме (дрожании глазного яблока) также важно делать
134
упражнения на фиксацию. Для этого надо сознательно медленно читать, фиксируя свой взгляд на буквах разной величины. Полезно внимательно рассматривать яркие предметы под разными углами зрения, а также смотреть в бинокль. При сильном двоении в глазах по
меньшей мере в первые недели после возникновения нарушения чрезвычайно важно провести лечение под руководством имеющей специальную подготовку медсестрыортоптистки.
Прочие реабилитационные меры
Логопедия является формой лечения расстройств и дефектов речи. При расстройствах речи у больных рассеянным склерозом (дизартрия и скандированная речь*) к этой форме лечения прибегают довольно редко, хотя она могла бы помочь. Это, видимо, объясняется тем, что больным приходится тратить очень много времени на посещение врача и лечение, что далеко не просто совместить с проблемами повседневной жизни, особенно если больной продолжает работать. Поэтому при проведении реабилитационных мероприятий больной выбирает те, которые считает самыми важными. Лично я, если необходимо сделать выбор, учитывая занятость больного и его ограниченность во времени, скорее предпочту его направить на занятие лечебной физкультурой или гимнастикой в воде, чем на занятие к логопеду.
Регулярно тренировать мышцы речевого аппарата
Это, однако, вовсе не означает, что можно оставить без внимания нарушения речи. Больной может самостоятельно делать упражнения для укрепления мышц речевого аппарата и улучшения артикуляции. Для этого надо ежедневно в течение 15-30 мин громко и медленно читать какой-нибудь текст, пусть это будет даже статья из газеты. Слова и
отдельные звуки, особенно те, которые больному удаются с трудом (часто это бывает звук «Р»), нужно произносить четко, утрированно артикулируя их.
Больным рассеянным склерозом важно тренировать кровеносные сосуды. Какого-то особого способа применительно к особенностям болезни не существует. Полезно использовать контрастный душ или по крайне мере контрастные ванночки для рук и ног, при этом воздействие теплой водой должно продолжаться 2 мин, холодной водой 20 с. В целом процедура может длиться 10–15 мин, делать ее по возможности нужно дважды в день. Если у больного часто бывают холодными руки и ноги, то последнее обливание должно быть теплой водой, в остальных случаях заканчивать процедуру следует холодной водой. Можно использовать водолечебные процедуры, рекомендованные Кнейппом. При этом однако надо следить за тем, чтобы не допустить переохлаждения. Углекислые ванны оказывают действие, стимулирующее кровообращение, поэтому их тоже можно рекомендовать больным рассеянным склерозом.
Гимнастика для позвоночника и массажи также относятся к реабилитационным мероприятиям, рекомендуемым при рассеянном склерозе и предназначенными для исправления осанки и укрепления позвоночника. При спастичности нельзя массировать разгибательные мышцы ног.
При рассеянном склерозе можно также делать массаж рефлекторных зон ступней ног. Этот массаж вызывает приятные ощущения, расслабляя мышцы.
Дренаж грудного лимфатического протока рекомендуется делать при опухании ног, которым часто страдают больные рассеянным склерозом в результате малоподвижного образа жизни или слабости сосудов, обусловленной нарушением вегетативных путей спинного мозга. Отеки ухудшают двигательные способности больных, поэтому важно предпринимать меры для уменьшения отечности ног.
Заключение
* Дизартрия – расстройство артикуляции, обусловленное эмоциональным стрессом, параличом, мышечными спазмами, мышечной дискоординацией. Скандированная речь – речь, разделенная по слогам, с неправильными ударениями на каждом слоге. – Прим. пер.
135
В заключение хотелось бы упомянуть о том, что больным рассеянным склерозом, на мой взгляд, чрезвычайно полезны упражнения для улучшения концентрации внимания и памяти, даже если нарушения этих функций при рассеянном склерозе редко имеют органический характер. Однако многие больные испытывают психологические трудности, обусловленные недугом, что сказывается и на их умственных способностях. Кроме того, такое типичное проявление рассеянного склероза как повышенная утомляемость нередко вызывает заторможенность умственной деятельности, что следует учитывать и своевременно предупреждать. Сохранение интеллектуального потенциала важно не только для продолжения профессиональной деятельности, но и для повышения чувства собственной значимости как личности.
Причины возникновения рассеянного склероза
Говоря о причинах возникновения рассеянного склероза, следует различать следующие аспекты:
•возникновение болезни в целом, т. е. собственно причины, провоцирующие развитие болезни;
•формирование характерных очагов поражения (бляшек) в нервной системе, т. е. непосредственная причина болезни.
Для того, чтобы полностью вылечивать рассеянный склероз или по возможности уметь предотвращать его возникновение, необходимо знать причины, вызывающие этот недуг. На сегодняшний день они еще неизвестны. Но для того, чтобы уметь лечить вспышки болезни, т. е. проявление ее симптомов, необходимо знать, как происходит процесс образования бляшек. К счастью, об этом уже довольно много известно, и это позволило разработать эффективные способы лечения обострений рассеянного склероза. Хотя точные причины возникновения болезни ныне еще не известны, уже существуют по крайне мере возможности лечения проявлений болезни, и они постоянно совершенствуются, что уже само по себе обнадеживает.
Ниже более подробно изложено то, что на сегодняшний день известно о возможных причинах возникновения рассеянного склероза и о процессе образования бляшек.
Очерк истории исследования причин
Первый случай заболевания рассеянным склерозом был зафиксирован врачами около 150 лет назад. Поскольку в те времена знания о функциях отдельных нервных путей и признаках их повреждения были еще далеко не полными, и кроме того поскольку недуг у всех больных проявляется по-разному, прошло почти 50 лет, пока не были обнаружены изменения в головном и спинном мозге больных рассеянным склерозом, которыми смогли объяснить симптомы болезни и ее течение. Только после этого, 100 лет спустя, сумели
описать различные формы проявления одной и той же болезни.
В начале 20-го века исследователи настойчиво начали предпринимать попытки, выяснить причины возникновения рассеянного склероза. Имеющиеся в их распоряжении оборудование и исследовательские методы были далеки от совершенства и не позволяли получить точные данные.
Предположительные причины
136
На основании самых разных наблюдений, сначала по результатам исследований головного и спинного мозга умерших больных, страдавших рассеянным склерозом, затем дополнительно с помощью более совершенных методов исследования в том числе ликвора и крови были разработаны теории, обосновывающие возможные причины возникновения болезни (рис. 16). Выдвинуты главным образом такие предположения:
•врожденное или приобретенное в результате хронических воздействий нарушение развития миелиновых оболочек нервов, которое объясняет их повышенную ранимость;
•повреждение миелиновых оболочек в результате нарушения кровоснабжения и образование сгустков крови в мелких венах центральной нервной системы;
•воспаление миелиновых оболочек.
Последняя теория чаще всего является предметом обсуждения, поскольку в мозге больных рассеянным склерозом обращают на себя внимание самые заметные изменения именно миелиновых оболочек, произошедшие в результате воспалительного процесса. Кроме того, воспаление может быть дополнительным объяснением других теорий, так как один возбудитель при проникновении в центральную нервную систему может вызвать как нарушение развития миелиновых оболочек, так и повреждение вен. В основе перечисленных теорий лежат наблюдения за больными, страдающими рассеянным склерозом в течение многих лет, поэтому трудно установить, действительно ли они имеют прямую связь с причинами возникновения рассеянного склероза или являются отдаленными последствиями длительного патологического процесса.
Аутоиммунное заболевание, развивающиеся под воздействием инфекционного агента
Рис. 16.
Теории, обосновывающие предположительные причины возникновения рассеянного склероза
Наблюдения на основании экспериментов на животных
Новые импульсы дали эксперименты на животных, которые были начаты в 30-е годы. У животных вызывали экспериментальный аллергический энцефаломиелит. В результате введения сначала миелина, затем обломков миелина (так называемого основного белка миелина) в ходе этой экспериментальным путем вызываемой болезни в центральной нервной системе образовывались бляшки, подобные тем, что формируются при рассеянном склерозе, причем в форме, которая характерна для острого заболевания нервной системы. В 70-е годы условия проведения экспериментов были изменены, в результате у животных вызывали хронический экспериментальный энцефаломиелит, носящий ремитирующий характер, когда период обострения сменяется стиханием клинических проявлений («chronic relapsing EAE»). При этом не только образовывались бляшки, подобные тем, что образовываются при
137
рассеянном склерозе, но и течение болезни было аналогичным. Это обстоятельство сделало эксперименты на животных особенно ценным вспомогательным средством при исследовании этиологии болезни. Как бы общество не относилось к экспериментам на животных, только с их помощью, когда у животных вызывали хронический протекающий с обострениями экспериментальный аллергический энцефаломиелит, удалось достичь большого прогресса в исследовании рассеянного склероза и проверке отдельных способов его лечения.
При вызываемом у животного экспериментальном аллергическом энцефаломиелите его иммунная система воспринимает вводимый миелин как чужеродный. Это объясняется тем, что он во время развития животного в утробе матери никогда не вступал в контакт с клетками иммунной системы, лимфоцитами, поэтому у лимфоцитов не могла сформироваться по отношению к нему иммунологическая толерантность*. Эта толерантность формируется по отношению к тем веществам, с которыми контактировали лимфоциты. Вещества, воспринимаемые иммунной системой как чужие, называются антигенами, обычно ими являются возбудители различных заболеваний или иные вещества, проникающие в организм извне. Присутствие антигенов заставляет иммунную систему защищаться, мобилизуя клетки, которые, приняв участие в ряде реакций, удаляют антигены.
Если белки и клетки собственных тканей, как, например, введенный основной белок миелина при экспериментальном аллергическом энцефаломиелите, воспринимаются иммунной системой как чужие, и она реагирует на них как на аутоаллергены, возникает аутоиммунная реакция. Болезни, выражающиеся в очевидных повреждении тканей и изменениях в организме, возникающих в результате аутоиммунной реакции, называют аутоиммунными. Таким образом, экспериментальный аллергический энцефаломиелит является искусственно вызванной аутоиммунной болезнью.
Однако не вполне понятно, почему у человека в определенный момент жизни без наличия какого-либо провоцирующего фактора иммунная система начинает воспринимать миелин как чужой, что вызывает аутоиммунную реакцию против миелина. В конце концов подопытным животным вводили миелин в искусственно созданных условиях (чего не бывает в естественных условиях), поэтому нельзя считать причиной возникновения рассеянного склероза саму по себе аутоиммунную реакцию без наличия провоцирующего фактора. Возникли предположения, что таким провоцирующим фактором может быть возбудитель какой-либо болезни, поэтому вторым важным направлением в исследовательских работах стал поиск возбудителя, провоцирующего возникновение рассеянного склероза. Объяснение
развития аутоиммунной реакции является основным вопросом исследовательских работ, посвященных выяснению причин возникновения рассеянного склероза.
Несмотря на интенсивные поиски, возбудитель рассеянного склероза не найден
Поиски возбудителя рассеянного склероза были начаты еще в начале столетия. В течение многих лет была исследована взаимосвязь практически всех видов возбудителей болезней с возникновением рассеянного склероза. Все вновь обнаруживаемые возбудители рассматривались как возможная причина возникновения рассеянного склероза, впрочем нередко их действительно находили у некоторых больных: спирохеты, риккетсии, бациллы туберкулеза, возбудители токсоплазмоза, боррелии и различные вирусы.** Однако общий для
* В нормальных условиях к белкам и клеткам собственных тканей существует иммунологическая толерантность – состояние, когда иммунная система не реагирует на эти белки и клетки. – Прим. пер.
** Патогенные спирохеты вызывают сифилис, возвратный тиф, лептоспироз. Никкетсии -- бактерии, вызывающие сыпной тиф, эндемический тиф, Ку-лихорадку и др. Болезни, переносчиками которых являются вши, блохи и клещи. I оксоплазмоз - - приобретенное или врожденное паразитарное заболевание, характеризующееся поражением главным образом нервной системы, лимфатических узлов, глаз, печени, селезенки и других органов. Переносчиками являются кошки, птицы, собаки, сельскохозяйственные животные. Боррелия – род спирохеты, вызывающей эндемический (клещевой) возвратный тиф. – Прим. пер.
138
всех больных рассеянным склерозом возбудитель так не был найден, так что до сих возбудитель рассеянного склероза не обнаружен.
Возможно, речь идет не об одном возбудителе, а о целом ряде возбудителей, которые при определенных условиях провоцируют развитие болезни. Поскольку поиски возбудителя рассеянного склероза проходили главным образом при исследовании мозга умерших больных, страдавших рассеянным склерозом, определить как положительные, так и отрицательные их результаты достаточно трудно. Положительные результаты, выражающиеся в обнаружении определенных возбудителей у отдельных больных, могут объясняться тем, что в результате атипичного протекания аутоиммунных реакций в рамках рассеянного склероза возбудитель является не причиной, а следствием болезни. Отрицательные результаты не исключают того, что изначально возбудитель в организме больного имелся, однако в процессе болезни благодаря многочисленным иммунологическим воздействиям был из организма удален.
Теория «медленного вируса» вновь отвергнута
В результате открытия в 70-е годы болезней центральной нервной системы, вызываемых «медленными вирусами», которые поражали ее, скрыто пребывая в организме и только спустя годы приводя к проявлению болезни, теория о существовании возбудителя рассеянного склероза стала вызывать все больший интерес исследователей по сравнению с теорией о возникновении болезни в результате только аутоиммунной реакции. Инфекционная болезнь, вытекающая в результате действия «медленного вируса» является такой вирусной инфекционной болезнью, которая поражает центральную нервную систему, но не вызывает сразу острого воспаления мозговой оболочки или острого проявления других симптомов неврологического характера. Такая инфекция приводит к медленно прогрессирующему неврологическому заболеванию только после инкубационного периода, который может длиться многие месяцы и годы. Подобные болезни бывают у животных (например, у овец Visna заразное медленно прогрессирующее вирусное заболевание центральной нервной системы) и у людей (например, вирусная губчатая энцефалопатия). Изменения в мозге, которые происходят при медленных инфекциях нервной системы, значительно отличаются от тех изменений, которые возникают при рассеянном склерозе. Изменения же, которые происходят при экспериментальном аллергическом энцефаломиелите, более сходны с изменениями в мозге, которые характерны для рассеянного склероза. Кроме того, медленные инфекции протекают иначе, чем рассеянный склероз. Вследствие этих наблюдений теория, согласно которой рассеянный склероз развивается исключительно под воздействием медленного вируса, утратила свою актуальность.
Существуют некоторые вирусные инфекции, при которых возникают очаговые аллергическо-воспалительные повреждения миелиновых оболочек, которые похожи на бляшки, формирующиеся при рассеянном склерозе. Эти болезни протекают иначе, чем рассеянный склероз, но сам факт наличия этих болезней позволяет предположить, что при рассеянном склерозе причиной возникновения аутоиммунной реакции могут стать один или несколько возбудителей. Можно допустить, что при вполне определенных условиях возбудители вызывают не острую или подострую, т. е. менее бурно протекающую, а хроническую болезнь, такую, какой является рассеянный склероз.
139
О состоянии исследований в настоящее время
Эпидемиологическое исследование
Цель эпидемиологического исследования – накопление, систематизация и анализ сведений о наличии определенной болезни, о факторах, которые приводят к ее возникновению у определенных людей или групп людей или влияют на ее возникновение и течение. Для этого выясняется количество заболевших в разных районах земного шара, в отдельных странах и местностях. Определяется частота возникновения болезни в определенные годы, периоды и сезоны; у больших групп населения выясняется, какие болезни они перенесли ранее, какими болезнями страдали их ближайшие родственники, какими были ранее и на момент проявления болезни условия их жизни, включающие в себя место проживания, социальные и психологические особенности существования, бытовые привычки, профессиональные занятия и условия труда. Исследуются также взаимосвязи между расовыми,
климатическими, сезонными, экологическими и сугубо бытовыми факторами и возникновением возможных эпидемий других болезней.
В исследовании причин возникновения рассеянного склероза эпидемиологические исследования имеют важное значение, позволяя выявлять факторы, способствующие развитию болезни. Приводим важнейшие результаты и выводы, на основании которых можно сделать определенные предположения относительно возможных причин возникновения рассеянного склероза (табл. 11).
Женщины болеют рассеянным склерозом в два раза чаще, чем мужчины
Результаты всех исследований подтверждают, что женщины болеют рассеянным склерозом в два раза чаще, чем мужчины. Очевидно, это объясняется разницей в деятельности иммунной системы, которая делает женщин более подверженными аллергии и аутоиммунным заболеваниям. Другие аутоиммунные заболевания, которые не поражают нервную систему, также чаще наблюдаются у женщин. Вероятно, причиной тому является гормональные различия. Наблюдения и предположения такого рода вызвали необходимость появления отдельного направления в научно-исследовательской медицине, которое изучает взаимосвязи между деятельностью гормонов и состоянием иммунной системы и называется иммуноэндокринологией.
Результаты исследований, проводимых специалистами в области иммуноэндокринологии, также имеют большое значение для выявления причин возникновения рассеянного склероза, позволяя, к примеру, определить степень влияния беременности, приема противозачаточных гормональных препаратов и т. п. на развитие болезни.
Самое большое число заболевших
Особенно важно при исследовании причин возникновения рассеянного склероза выявление количества заболевших в разных группах населения (популяциях) в разных географических районах, отдельных странах, географических широтах для определения частоты заболеваний в определенных популяциях. Выяснилось, что рассеянный склероз встречается в мире с разной частотой (рис. 17). Можно выделить регионы с высоким уровнем заболевания, составляющем 30 и более случаев на 100 000 жителей (Северная и Средняя Европа, север США, Южная Австралия и Северная Зеландия), со среднем уровнем заболевания 5-29 случаев на 100000 жителей (Южная Европа, юг США, Южная Америка,
140