5 курс / Госпитальная педиатрия / Основные_клинические_протоколы_и_приказы_МЗ_РК_по_акушерству_и_неонатологии
.pdfБиохимический анализ крови Рентгенография органов брюшной полости КОС Гемостазиограмма
10.Перечень дополнительных диагностических мероприятий
11.Тактика лечения
А. подозрение на ЯНЭК:
Отменить энтеральное кормление Начать и продолжить парентеральное кормление Проверить кал на скрытую кровь
ОАК, тромбоциты и кровь на стерильность Провести декомпрессию желудка
Рассмотреть о необходимости начать антибактериальную терапию При наличии признаков системного процесса провести бактериоло-
гическое исследование мочи и спинномозговой жидкости. Рассмотреть вопрос о необходимости бактериологического исследо-
вания кала Рентгенологическое исследование для выявления других хирургиче-
ских патологии Постоянныймониторингзажизненноважнымифункциямиорганиз-
ма
Еслиимеетместоулучшение,рассмотритевопрособвозобновлении кормления на 3 – е сутки после улучшения.
Б. Выраженный и прогрессирующий ЯНЭК:
Провести консультацию детского хирурга Отменить энтеральное кормление на 7 – 10 дней.
Продолжить восполнять физиологическую потребность в жидкости в/в с учетом потери воды в «третье пространство», необходимо улучшить перфузию кишечника
Необходимо следить за скоростью диуреза, так как может быть нарушение функции почек за счет гипоперфузии.
Декомпрессия желудка Рентгенография брюшной полости.
При необходимости эндотрахеальная интубация и вспомогательная вентиляция
Поддержка гемодинамики: мониторинг за артериальным давлением, поддержание ОЦК, при необходимости применение дофамина (добутамин менее эффективен, и может вызвать гипотензию).
Бактериологическое исследование крови.
Начать антибактериальную терапию: ампициллин + гентамицин в течении 7 – 10 дней (нет необходимости в антибиотиках против анаэ-
151
робов, пока новорожденному не исполнилось несколько недель жизни или при положительном результате бакпосева крови).
Необходимо проводить исследование крови, тромбоцитов, протромбиновое время, частичное тромбиновое время, уровень фибриногена.
НеоходимочастоизмерятьартериальныйрНигазовоенапряжениекрови. Проводить коррекцию метаболического ацидоза.
Часто измерять уровень электролитов, особенно за уровнем К.
В. Рассмотрение необходимости хирургической помощи:
Оперативное лечение показано при перфорации и некрозе кишечника (фиксированный кишечник – в динамике на рентгенограмме отсутствие изменении, метаболический ацидоз, ДВС, признаки шока), несмотря на проведение лекарственной терапии прогрессивное клиническое ухудшение состояния.
Перитонеальный дренаж может быть выполнен у тяжелых новорожденных, чтобы отсрочить или избежать лапаротомию.
Если, ЯНЭК развивается у новорожденного с открытым артериальным протоком, начать медикаментозную терапию и рассмотреть возможность оперативного лечения ЯНЭК. При подозрении или при выявленном ЯНЭК не применять индометацин.
12. Перечень основных медикаментов
• Антибактериальные препараты
• При необходимости препараты для гемотрансфузии
• Препараты необходимые для парентерального питания, инфузионной терапии.
• Препараты активные по отношению к сосудам
13. Перечень дополнительных медикаментов
14. Критерии эффективности лечения
• Усвоение энтерального кормления
Список используемой литературы:
1.Stoll BJ. Epidemiology of necrotising enterocolitis. Clin Perinatol 1994;21: 205-218.
2.KosloskeAM.Epidemiologyofnecrotisingenterocolitis.ActaPaediatr Suppl 1994;396: 2-7.
3.ReberKM,NankervisCA,NowickiPT.Newbornintestinalcirculation. Physiology and pathophysiology. Clinics Perinatol 2002; 29(1): 23-89.
4.Beeby PJ, Jeffery H. Risk factors for necrotising enterocolitis: the influence of gestational age.Arch Dis Child 1992; 67: 432-5
5.SnyderCL,GittesGK,MurphyJP,SharpRJ,AshcraftKW,AmouryRA. Survivalafternecrotizingenterocolitisininfantsweighinglessthan1,000g.25 years’experience at a single institution. J Pediatr Surg 1997; 32(3): 434-7.
6.Bernstein IM, Horbar JD, Badger GJ, OhlssonA, GolanA. Morbidity and
152
mortalityamongverylowbirthweightneonateswithintrauterinegrowthrestriction. TheVermontOxfordNetwork.AmJObstetGynecol2000;182(1):198-206.
7.BolisettyS,LuiK,OeiJ,WojtulewiczJ.Aregionalstudyofunderlying congenital diseases in term neonates with necrotizing enterocolitis. Acta Paediatr. 2000; 89: 1226–30.
График 2: Показания для фототерапии и заменного переливания крови у недоношенного новорожденного или новорожденного с признаками гемолиза
Чувакова Т.К.
Карин Б.Т.
Нурмагамбетова Б.К.
Список разработчиков:
Заведующая кафедрой неонатологии АО «Медицинский Университет г. Астана», д.м.н, профессор
Руководитель отдела реанимации новорожденных Научного центра акушерства, гинекологии и перинаталогии, г.Алматы
Врач-педиатр Научного центра педиатрии и детской хирургии, г.Алматы, к.м.н.
153
Министерство здравоохранения Республики Казахстан
ПРИКАЗ от 28.05.2010г. №388
Об утверждении критериев предотвратимости случаев материнской и младенческой смерти
ВоисполнениепостановленияПравительстваРеспубликиКазахстан от 28 декабря 2007 года № 1325 «Об утверждении Программы по снижению материнской и детской смертности в Республике Казахстан на 2008 - 2010 годы» и Протокольного решения Республиканского штаба (далее – Штаб) от 19 февраля 2010 года, ПРИКАЗЫВАЮ:
1.Утвердить прилагаемые критерии предотвратимости случаев материнской и младенческой смерти.
2.Руководителям территориальных Департаментов Комитета по контролю медицинской и фармацевтической деятельности Министерства здравоохранения Республики Казахстан обеспечить проведение экспертизы случаев смерти женщин (беременная, роженица, родильница) и детей в возрастедо1годавсоответствиискритериямипредотвратимостимладенческой и материнской смерти в соответствии с настоящим приказом.
3.Отменить приказ Министерства здравоохранения Республики Казахстан от 25 марта 2010 года №198 «Об утверждении критериев предотвратимости случаев материнской и младенческой смерти и перечня критических состояний у женщин и детей первого года жизни, подлежащих оповещению».
4.Контроль за исполнением настоящего приказа возложить на вицеминистра здравоохранения Республики Казахстан Каирбекову С.З.
5.Настоящий приказ вступает в силу со дня подписания.
Министр |
Ж. Доскалиев |
154
Қазақстан Республикасы Денсаулық сақтау Министрлігі
БҰЙРЫҚ 28 мамыр 2010 жылғы, №388
Ана мен нәрестелер өлім-жітімі оқиғаларын болдырмау өлшемдерін бекіту туралы
«ҚазақстанРеспубликасындаанаменбалаөлім-жітімінтөмендетудің 2008-2010жылдарғаарналғанбағдарламасынбекітутуралы»Қазақстан Республикасы Үкіметінің 2007 жылғы 28 желтоқсандағы №1325 қаулысынжәнеРеспубликалықштабтың(бұданәрі-Штаб)2010жылғы 19 ақпандағы Хаттамалық шешімін орындау үшін БҰЙЫРАМЫН:
1.Қоса беріліп отырған Ана мен нәресте өлім-жітімі оқиғаларын болдыпмау өлшемдері бекітілісін.
2.Қазақстан Республикасы Денсаулық сақтау министрлігінің Медициналық және фармацевтикалық қызметті бақылау комитетінің аумақтық департаменттерінің басшылары әйелдердің (жүкті, босана- тын,босанған)және1жасқадейінгібалалардыңөлім-жітімоқиғаларына бекітілген нәрестелер мен аналар өлім-жітімін болдырмау өлшемдеріне сәйкес сараптама жүргізуді қамтамасыз етсін.
осы бұйрыққа 1-қосымшаға сәйкес әйелдер (жүкті, босанатын, босанған) мен 1 жасқа дейінгі балалардың өлім-жітімін болдырмау өлшемдері;
3.«Хабарлануға тиісті Ана мен нәресте өлім-жітімі оқиғаларын болдыпмау өлшемдерін және әйелдер мен бір жстағы балалардың қиын жағдайларының тізбесін бекіту туралы» Қазақстан Республикасы Денсаулық сақтау министрлігінің 2010 жылғы 25 наурыздағы №198 бұйрығының күші жойылсын.
4.ОсыбұйрықтыңорындалуынбақылауҚазақстанРеспубликасының Денсаулық сақтау вице-министрі С.З. Қайырбековаға жүктелсін.
5.Осы бұйрық қол қойылған күнінен бастап күшіне енеді.
Министр |
Ж. Досқалиев |
155
Приложение
к приказу Министра здравоохранения Республики Казахстан от «_28»___05____2010 года №388
Критерии предотвратимости материнской и младенческой смерти
1. Общие положения
1. Настоящий приказ разработан в соответствии с Кодексом Республики Казахстан «О здоровье народа и системе здравоохранения», Постановлением Правительства Республики Казахстан от 28 декабря 2007 года№1325«ОбутвержденииПрограммыпоснижениюматеринскойи детской смертности в Республике Казахстан на 2008 - 2010 годы».
2. Целью настоящего Приказа является обеспечение единого подхода в оценке предотвратимости случаев материнской и младенческой смерти.
3.В настоящем приказе использованы следующие понятия:
1)предотвратимая материнская и младенческая смерть – потери женщины (беременной, роженицы, родильницы), плода, новорожденного, ребенка первого года жизни при наличии возможности их предотвращения на современном этапе развития науки и практики, выявлении факторов ненадлежащего ухода (медицинского, социальноэкономического, административного), установлении неправильного и неполного объема оказания медицинской помощи.
2)условно предотвратимая материнская и младенческая смерть - потери женщины (беременной, роженицы, родильницы), плода, новорожденного, ребенка первого года жизни с исходным неблагополучным фоновым состоянием, при выявлении факторов ненадлежащего ухода (медицинского, социально-экономического, административного) и причин, действие которых лечебно - профилактическими мероприятиями устранить на современном этапе развития науки трудно, но все же возможно;
3)непредотвратимая материнская и младенческая смерть - потери
-женщины (беременной, роженицы, родильницы), плода, новорожденного,ребенкапервогогодажизниотпричин,действиекоторыхпринадлежащем уходе, полном и правильном объеме оказания медицинской помощи на современном этапе развития науки устранить невозможно.
4)«Здоровая женщина» - в анамнезе отсутствуют жалобы, нарушения менструальной функции с момента ее становления и гинекологические заболевания, при обследовании не изменены органы репродуктивной системы, соматические заболевания отсутствуют;
5)«практически здоровая женщина» - в анамнезе указания на гине-
156
кологические заболевания, экстрагенитальные заболевания, оперативные вмешательства, в том числе аборты, нарушения ритма и характера менструации; жалобы на момент профилактического осмотра отсутствуют; при объективном обследовании могут быть анатомические изменения, не вызывающие нарушения функции репродуктивной системы и не снижающие трудоспособности женщины, и экстрагенитальные заболевания в стадии ремиссии;
6)«больная женщина» - при объективном обследовании выявлены гинекологические заболевания, даже при отсутствии жалоб пациентки имеется тяжелая экстрагенитальная патология или экстрагенитальная патология в стадии обострения;
7)«клинически здоровый новорожденный, ребенок первого года жизни» - ребенок, с соответствующими возрасту уровнями физического развития и основных функциональных систем;
8)под факторами ненадлежащего ухода понимается совокупность упущенных возможностей предотвращения случаев материнской, младенческой смерти медицинского, социально – экономического, административного характера, подлежащих оценке при проведении экспертизы.
2.Оценка критериев предотвратимости случаев материнской и младенческой смерти
4.Понятие «предотвратимые потери» предполагает:
1) В акушерстве и гинекологии:
-здоровая и практически здоровая женщина (беременная, роженица, родильница);
-при полном соблюдении интересов женщины (беременной, роженицы, родильницы), абсолютно правильном и полном объеме оказания медицинской помощи удалось бы сохранить жизнь и здоровье женщины;
-выявленыфакторыненадлежащегоухода(медицинский,социальноэкономический, административный).
2) У плода, новорожденного, ребенка первого года жизни:
-клинически здоровый новорожденный, ребенок первого года жизни;
-при полном сохранении интересов плода (новорожденного), ребенка первого года жизни, абсолютно правильном ведении беременности, родов удалось бы сохранить жизнь и здоровье, устранив воздействие неблагоприятных факторов соответствующими лечебнопрофилактическими мероприятиями;
-еслимедицинский,социально-экономический,административныйкри- терии(факторыненадлежащегоухода)выполненыневполномобъеме.
5. Понятие «условно предотвратимые потери» предполагает:
1) В акушерстве и гинекологии:
-женщина (беременная, роженица, родильница) с наличием фоновых
157
заболеваний (больная), которые привели к критическому состоянию;
-смерть женщины (беременная, роженица, родильница) обусловлена факторами, действие которых устранить на современном этапе развития науки трудно, но все же возможно;
-выявлены факторы ненадлежащего ухода (если один из трех предлагаемых критериев не выполнен, или выполнен не в полном объеме).
2) У плода, новорожденного, ребенка первого года жизни:
-плод, новорожденный, ребенок первого года жизни с неблагоприятным преморбидным фоном;
-смерть плода, новорожденного, ребенка первого года жизни обусловлена факторами, действие которых устранить на современном уровне развития науки трудно, но все возможно;
-если один из трех предлагаемых критериев не выполнен, или выполнен не в полном объеме, то смерть ребенка условно предотвратима.
6. Понятие «непредотвратимые потери» предполагает:
1. В акушерстве и гинекологии:
-при правильном и должном уровне проведенных лечебнопрофилактических мероприятий, причины, вызвавшие смерть женщины (беременная, роженица, родильница) не устранимы;
-случай смерти, вызван причинами, влияние которых на женщину (беременная, роженица, родильница) на современном уровне развития науки устранить невозможно;
-отсутствие факторов ненадлежащего ухода (все три критерия при оказании помощи женщине были выполнены в полном объеме).
2. У плода, новорожденного, ребенка первого года жизни:
-при правильном, должном уровне проведенных лечебнопрофилактических мероприятий, причины, вызвавшие смерть плода, новорожденного, ребенка первого года жизни не устранимы;
-случай смерти, вызван причинами, влияние которых на плод, новорожденного, ребенка первого года жизни на современном уровне развития науки устранить невозможно;
-если все три критерия при оказании помощи ребенку были выполнены в полном объеме, то смерть ребенка не предотвратима.
7. Факторы ненадлежащего ухода определяются медицинскими, социально - экономическими и административными критериями.
8. Медицинские критерии включают в себя:
1) Определение причины смерти:
-сердечно-сосудистая недостаточность;
-дыхательная недостаточность;
-почечная недостаточность;
-печеночная недостаточность;
-ДВС (диссеминированное внутрисосудистое свертывание) – синдромом;
158
-шок различной этиологии;
-церебральные осложнения;
-интоксикация.
2)Выявление дефектов диагностических мероприятий:
- несвоевременное выявление причины заболевания, приведшей к реализации критического состояния и смерти;
-неполноценный сбор анамнеза заболевания;
-поздняя диагностика заболевания;
-недостаточность обследования (обследование выполнено не в полном; объеме или не соответствует клиническому протоколу);
-осложнение диагностических процедур;
-соответствие уровня диагностики уровню оказания медицинской помощи (квалифицированная, специализированная, высокоспециализированная);
-неверно выставленный диагноз (расхождение клинического и патологоанатомического диагнозов);
-полноценность патологоанатомического исследования (вскрытие проведено в полном объеме, с проведением дополнительных методов исследования соответственно уровню стационара);
-отсутствие патологоанатомического исследования.
3) Выявление дефектов лечебных мероприятий:
-несвоевременное лечение;
-неадекватность выбора лечения (неполный объем, не соблюдены этио-патогенетические принципы лечения, несоответствие клиническому протоколу);
-осложнения во время лечения (конкретно);
-отсутствие современных методов лечения.
9. Социально-экономические критерии:
1)возраст матери;
2)характер питания семьи;
3)уровень образования родителей;
4)климатические и экологические факторы;
5)уровень материальной обеспеченности семьи;
6)проблемы социального свойства (укажите, например, нежеланная беременность);
7)проблемы, связанные с транспортом;
8)труднопреодолимые дороги;
9)сложности при госпитализации (укажите);
10)отсутствие медицинских учреждений;
11)семейные проблемы (укажите);
12)финансовые сложности;
13)уровень санитарной информированности родителей и женщин;
14)отказ от сотрудничества или принятия ключевых элементов ме-
159
дицинской помощи (иными словами, пациентка покинула больницу вопреки предписаниям врача);
15) религиозные предубеждения.
10. Административные критерии:
1) проблемы, связанные с транспортом: (указать, дом – медицинское учреждение, медицинское учреждение – медицинское учреждение (укажите);
2)сложности при госпитализации (указать) недоступность (ука-
зать);
3)отсутствие компонентов и препаратов крови;
4)отсутствие лекарственных средств для оказания неотложной медицинской помощи;
5)временное отсутствие лекарственных средств для оказания неотложной медицинской помощи («истощение запасов»);
6)недоступностьпрепаратовдляоказаниянеотложноймедицинской помощи (например: они заперты в шкафу);
7)препараты для поддерживающего лечения полностью отсутствуют в больничной аптеке;
8)препараты для поддерживающего лечения не всегда можно найти
вбольничной аптеке;
9)оснащение отсутствует;
10)оснащение находится в нерабочем состоянии или простаивает;
11)оснащение не всегда доступно (например: в тот день не был найден тонометр; хирургические инструменты не были простерилизованы и подготовлены к использованию после предыдущей операции; запасы зашивочных материалов или лабораторные реактивы не были проверены и не были заблаговременно заказаны и т.д.);
12)отсутствие подготовленных специалистов;
13)проблемы оповещения (телефон, транспорт);
14)необходимая для выводов информация отсутствует либо недостаточна,втомчисленекачественноеоформлениемедицинскойдокументации.
160