5 курс / Госпитальная педиатрия / Неотложные_состояния_и_анестезия_в_акушерстве_Клиническая_патофизиология
.pdfили 250 мл физиологического раствора (200 мкг/мл) и вводятся капельно в дозе 1—3 мкг/кг • мин (максимальная доза — 8 мкг/ кг-мин). Нитропруссид натрия вызывает дилятацию артериол и венул, что резко снижает периферическое сопротивление. Поло жительным свойством препарата является его высокая управляе мость, однако он одновременно несет в себе и токсический эф фект в виде соединения цианидов. Чтобы уменьшить токсический эффект на мать и плод, рекомендуется вводить одновременно гидроксикобаламин, который в соединении с цианидами превраща ется в цианкобаламин (витамин В12). Необходимо помнить, что к нитропруссиду натрия прибегают лишь в случае неэффективнос ти других способов снизить артериальное давление.
Большие дискуссии ведутся в литературе по поводу обосно ванности использования нитроглицерина. Сторонников использо вания этого препарата привлекает хорошая управляемость гипо тензивным эффектом. Однако, зная клиническую фармакологию этого препарата и, в частности, способность его воздействовать только на тонус венулярного русла и увеличивать его объем, не затрагивая артериолы, вызывает резкое сомнение в обоснованно сти использования нитроглицерина. Более того, увеличение объе ма сосудистого русла, усугубляя относительную гиповолемию, уси ливает артериолоспазм (!) и может усугубить течение преэкламп сии или эклампсии, либо вызвать судороги у нормотензивной больной.
Из этих же соображений следует осторожно относиться к су ществующей до сих пор рекомендации (В. Н. Кустаров, В. А. Лин де, 2000) о применении кровопускания у больных с тяжелыми гестозами в объеме 400—500 мл.
Оптимальным уровнем снижения артериального давления яв ляется 15—20% от исходного. При этом уровне существует мини мальная вероятность развития асфиксии новорожденного.
Судорожную готовность можно уменьшить, назначая фенобар битал внутривенно или внутримышечно (0,25—0,5 г), либо ами назин (1 мл 2,5% раствора, разведенного в 20 мл 5% раствора глюкозы, вводится медленно внутривенно). Хорошо зарекомендо вал себя седуксен (диазепам) по 2,0 мл 0,5% раствора внутривен но. Учитывая анальгетический и наркотический эффект промедола, последний назначают по 1—2 мл 2% раствора через 3—4 часа, однако, не более 4 инъекций в сутки. Следует помнить, что в слу чае родоразрешения у новорожденного может иметь место угнете ние дыхания.
В качестве альтернативного можно рекомендовать метод уп равляемой гипотонии с помощью аденозинтрифосфата натрия (АТФ), разработанный и апробированный в практике А. П. Зиль-
230
бером и его коллегами (А. П. Зильбер, Е. М. Шифман, 1997). АТФ назначается после определения типа гемодинамических наруше ний и до назначения антигипертензионных препаратов. Препарат вводится капельно, либо с помощью инфузионного насоса со скоростью 5 мг/кг/час. Уже через 20—30 мин после начала введе ния систолическое АД снижается на 40,0±3,5 мм рт. ст., диастолическое АД на 24,3±2,9 мм рт. ст. При этом не ухудшается маточноплацентарный кровоток и не обнаруживается отрицательное вли яние на кислотно-основное состояние. Существует мнение, что гипотензивный эффект от больших доз АТФ связан с усиленным синтезом NO в эндотелии сосудов. Кроме того, аденозин является эффективным коронаролитиком за счет усиленного образования циклического АМФ. Указанный способ можно уверенно рекомен довать в практику, поскольку он несет в себе минимальное коли чество побочных эффектов.
Актуальным остается сочетание гипотензивных препаратов со спазмолитиками (но-шпа, папаверин, дибазол, эуфиллин, галидор).
Лечение гипокинетического типа нарушений гемодинамики. Это самый неблагоприятный вариант нарушений гемодинамики (21,1% от общего числа больных с нарушениями гемодинамики на фоне беременности). Артериальная гипертензия сочетается с низким сер дечным индексом (до 2,0 л/мин/м2) и высоким ОПСС (на 85% выше, чем у беременных с гиперкинетическим вариантом гемо динамики). Характерным клиническим синдромом у этих больных является тахикардия, которую нужно расценить, как компенса торную и не требующую коррекции. В первую очередь необходимо увеличить сердечный выброс, что приведет к уменьшению тахи кардии. С этих позиций универсальным фармакологическим сред ством следует признать клофелин. Последний увеличивает сердеч ный выброс и умеренно снижает периферическое сопротивление. Клофелин не связывается с белками плазмы, что очень важно при диспротеинемии беременных. Положительным его свойством также является способность блокировать выброс АКТГ, кортизола и норадреналина. Кроме того, он снижает тонус матки, что используется акушерами для предупреждения преждевременных родов. Однако применение клофелина требует строгого соблюде ния доз и правил введения препарата (0,00375 мг/кг/сут). Увеличе ние дозировок сопровождается стимулированием а,-адренорецеп- торов, что приводит к повышению артериального давления. Та кой подъем возможен и после первого введения клофелина. Анестезиологи должны помнить о потенцирующем действии кло фелина по отношению к анестетикам, дозы которых в этом слу чае должны уменьшаться.
231
Интенсивная терапия у женщин с гипокинетическим вариан том гемодинамики является этапом подготовки к досрочному родоразрешению.
Для того, чтобы не усугубить имеющиеся нарушения перфу зии на фоне гиповолемии и спазма сосудов, при низких цифрах ЦВД (менее 3 см вод. ст.) гипотензивной терапии должна предше ствовать инфузионно-трансфузионная терапия.
Коррекция сниженного объема плазмы. Составляя инфузионную программу для больных с гестозом, необходимо обоснованно под ходить к выбору объема инфузии и подбору инфузионных сред.
К изотоническим средам относятся 5% глюкоза (280 мосм/кг), солевые растворы — лактосол, раствор Рингера, изотонический раствор NaCl, хлосоль, трисоль (280—300 мосм/кг воды), 0,3 М раствор трис-буфера, плазма (290 мосм/кг). Гипертонические сре ды или объемные растворы: 10% и более растворы глюкозы, 5— 10—20% альбумин, кровь, синтетические коллоиды — реополиглюкин. Они обеспечивают мобилизацию внесосудистой жидкости, улучшают реологические свойства крови.
Применение различных инфузионных сред, сочетание их с ди уретиками при различных клинических ситуациях и разной функ циональной способности почек будет способствовать индивиду альному ответу организма на лечение. Выше мы рассматривали варианты водно-электролитных нарушений у беременных с тяже лыми формами гестоза.
В зависимости от параметров коллоидно-осмотического состо яния и величины осмоляльности предлагается схема управляемой гемодилюции при тяжелых формах гестоза (В. Н. Серов, А. Н. Стрижаков, С. А. Маркин, 1989).
Убеременных с исходным нормоосмотическим состоянием (ос моляльность 283±2,4 мосм/л) скорость инфузии гемодилютанта колеблется от 100 до 200 мл/ч и зависит в основном от величины САД. Объем растворов для гемодилюции можно ограничить 400 мл реополиглюкина в сутки. Возможно применение кристаллоидных растворов (раствор Рингера, глюкозо-новокаиновая смесь).
При гипоосмоляльном состоянии (осмоляльность 273+1,7 мосм/л) применяется комбинация коллоидных растворов — реополиглюкин, альбумин — для коррекции сниженного коллоидно-осмо тического давления плазмы. Скорость инфузии составляет 150 мл/ч при индивидуально подобранной дозе MgS04. Объем инфузии из-за исходно нарушенной функции почек следует ограничить 600 мл/сут. Целесообразно назначение лазикса в конце инфузии.
Убеременных с гиперосмоляльным состоянием (осмоляльность 295+2,3 мосм/л) объем гемодилютанта следует увеличить до 800— 1200 мл/сут. Применяется комбинация реополиглюкина с крис-
232
таллоидными растворами в соотношении 1:1 или 2:1. Оптималь ная скорость инфузии — 200 мл/час.
При отсутствии возможности контроля за показателями кол лоидно-осмотического состояния плазмы крови у беременной, выбирается средняя скорость инфузии, не превышающая 150 мл/час и объем реополиглюкина, равный 400—800 мл.
На фоне исходно низкого КОД плазмы целесообразно, в пер вую очередь, введение гиперонкотического коллоидного раствора
—реополиглюкина, что позволит добиться улучшения реологии
имикроциркуляции, а затем кристаллоидного.
Объем вводимых растворов должен быть таким, чтобы не ухуд шить еще больше функциональное состояние сердечно-сосудис той системы, не усугублять отек паренхиматозных и других орга нов, т. е. достигать не более 1200»-1600 мл, в отдельных случаях кс более 2000 мл при условии адекватного диуреза. Для контроля за общим объемом инфузии и профилактики недостаточности миокарда, отека легких целесообразно измерять ЦВД (его необхо димо поддерживать в пределах 5—8 см вод. ст.).
Необходимость в дополнительной инфузии может возникнуть в ситуации, когда после введения расчетного объема гемодилютанта сохраняется гиповолемия (ЦВД менее 3 см вод. ст) или при эклам псии и в послеоперационном периоде, когда невозможно энтеральное введение жидкости, а потери ее возрастают (перспирация при ИВЛ, кровопотеря). В этих случаях предпочтительнее вводить кон центрированные (10—20%) растворы глюкозы с инсулином и ка лием. Это способствует дополнительному выведению жидкости из интерстициального пространства, окажет диуретический эффект и, кроме того, нормализует энергетический и электролитный баланс. Перспирационные потери восполняются кристаллоидами.
С. А. Маркин с соавт. (1990) предлагает следующую схему инфу зионной терапии в послеоперационном периоде. Родильницам, пере несшим гестоз легкой и средней степени, рекомендуются для воз мещения дефицита внеклеточной жидкости - солевые растворы в объеме 10—15 мл/кг массы тела в сутки, для возмещения потерь внутриклеточной жидкости — 10—20% растворы глюкозы с инсу лином, калием и витамином С в количестве 7—10 мл/кг. В общем объеме инфузионной терапии после операции (1,5—2 л) соотно шение между коллоидными и кристаллоидными растворами состав ляет примерно 2:1. Даже при неосложненном течении содержание коллоидов не должно быть меньше 30%. Общий объем инфузии за 1-е сутки, с учетом интраоперационной гемодилюции, составляет 3,0—3,5 л. На 2-е сутки неосложненного послеоперационного пери ода инфузионная терапия продолжается в объеме 1,2—1,5 л с уче том возможности неограниченного приема жидкости перорально
233
(щелочное питье). При неосложненном течении на 3—4-е сутки послеоперационного периода объем инфузии может быть умень шен, только для целей коррекции и составлять не более 0,8 л.
Однако у женщин с тяжелой формой гестоза данная стандар тная программа послеоперационной инфузионной терапии может быть использована только в случае «нормоосмоляльного» вариан та течения гестоза (примерно у 10% родильниц).
У родильниц с гиперосмоляльным типом, сочетающимся с гипоонкотическим состоянием, необходимо увеличить общий объем до 3,5 л, сохранив соотношение между коллоидными и кристаллоидными растворами 2:1.
При, гипоосмоляльном и гипоонкотическом состоянии автор рекомендует в отличие от методики гиперволемической управля емой гемодилюции применять более осторожную тактику — про ведение индивидуально подобранной управляемой гиповолемии, ведущим компонентом которой является плановая коррекция гипонатриемии и гипоальбуминемии. Объем кристаллоидных раство ров резко ограничивается и составляет от 5 до 10 мл/кг массы тела. Коллоидно-онкотическое давление плазмы поддерживается вве дением альбумина, свежезамороженной плазмы, протеина в пре делах 15 мм рт. ст., концентрация общего белка — не ниже 50 г/л, альбумина — не ниже 30 г/л.
Кровопотеря, которая при кесаревом сечении на фоне гестоза может составлять от 600 до 1500 и более мл, должна восполняться в объеме, необходимом для коррекции показателей красной крови.
Обязательным и необходимым компонентом терапии тяжелых форм гестоза мы считаем свежезамороженную плазму (СЗП), как наиболее доступного источника антитромбина-Ш и других фак торов свертывающей и противосвертывающей системы. Целесо образно комбинировать введение СЗП с гепаринотерапией, т. к. гепарин, соединяясь с АТ-Ш, превращает его в антикоагулянт немедленного действия и ускоряет инактивирующее действие пос леднего в отношении тромбина и других прокоагулянтов в 1000 раз. Т. о. лечебный эффект гепарино-плазменной терапии связан преимущественно с обрывом процесса внутрисосудистого свер тывания крови (В. Г. Лычев, 1998). Для этих целей достаточно вве дения сравнительно небольших объемов СЗП (200-300 мл) с ге парином (2,5 —- 5 тыс. ЕД — в зависимости от показателей времени свертывания). Необходимость в больших объемах трансфузии СЗП (10—15 мл/кг и более) возникает в стадии гипокоагуляции ДВСсиндрома, когда СЗП вводится для возмещения дефицита факто ров свертывания.
Вкачестве одного из эффективных препаратов, предложенных
впрактику интенсивной терапии, следует рассматривать гидро-
234
оксиэтиловый крахмал (6 и 10%), молекулы которого практичес ки не проникают в интерстициальное пространство, создавая, та ким образом, длительный волемический эффект.
Отмечается не только нецелесообразность, но и опасность включения в программу инфузионной терапии у больных с гестозом растворов для парентерального питания типа аминона, аминопептида, инфузола. Они не являются инфузионными средами и, следовательно, не отвечают требованиям, предъявляемым к растворам при лечении гестоза, способны вызвать аллергические осложнения. Кроме того, перегрузка аминокислотами дополни тельно осложнит азотистый обмен и выведение азотистых шлаков (М. А. Репина, 1988). Введение гидрокарбоната Na также не оправ дано, т. к. у больных уже в 1-е сутки послеродового периода разви вается метаболический алкалоз.
Необходимость в проведении дегидратации возникает при гипоосмоляльном состоянии и гипотонической гипергидратации — у больных с ОПН, клиникой отека мозга, отека легких. Салуретики (лазикс) вводятся при восстановлении ЦВД до 5—6 см вод. ст., значениях общего белка в крови не менее 60 г/л, при диурезе менее 30 мл/час. Рекомендуется введение 10—20 мг лазикса после каждого литра перелитой жидкости. При олигурии хорошее дей ствие оказывает введение малых доз допамина. При отсутствии эффекта от введения лазикса в максимальной дозе (500 мг/сут, дробно) с целью дегидратации используется изолированная уль трафильтрация. При развитии ОПН показан перевод в нефрологическое отделение для проведения гемодиализа.
Использование осмотических диуретиков при эклампсии, ко торая чаще всего развивается на фоне гиперосмоляльного синд рома, крайне опасно. Осмоляльность выше 310 мосм/л — проти вопоказание к их назначению. При наличии прямых показаний к их приему, их назначают малыми дозами — по 50—100 мл 15% раствора маннита, дробно.
Помимо этого лечения вьшолняются и остальные пунктьі наме ченного алгоритма. В частности, для нормализации реологических и коагуляционных свойств крови применяют один из дезагрегантов: трентал (0,1 г на 250—500 мл изотонического раствора), курантил, ксантинола никотинат, аспирин и антикоагулянт — гепарин, фраксипарин и др. Учитывая нарушение баланса простациклина и тромбокса на, целесообразно назначение препаратов, уменьшающих синтез тромбоксана, что достигается введением ацетилсалициловой кисло ты, индометацина, фенилбутазона. Особенно перспективным в этом плане оказалась ацетилсалициловая кислота в малых дозах (60—80 мг в сутки). В сочетании со стимулятором синтеза простациклина — дипиридамолом — они дают выраженный клинический эффект.
235
Инфузия естественных и искусственных простагландинов (мощ ных вазодилятаторов и ингибиторов агрегации тромбоцитов) тре бует хорошей проверки, хотя в настоящее время имеется целый ряд статей, подтверждающих положительное влияние этих препа ратов на мать, но не на плод. Потенциальные возможности этого метода на сегодня не раскрыты.
Антикоагулянты назначаются при снижении эндогенного ге парина до 0,07—0,04 ед./мл и ниже, антитромбина-Ш до 85—60%
иниже, хронометрической и структурной гиперкоагуляции по данным эластограммы, повышении агрегации тромбоцитов до 60%
ивыше. Гепарин применяют при возможности динамического ла бораторного контроля за коагуляционными свойствами крови в дозе 350 ЕД/кг или в составе реополиглюкин-гепариновой смеси (реополиглюкин 5—6 мл/кг +'гепарин 350 ЕД/кг). Гепарин дол жен быть отменен в уменьшающейся дозировке за 3—4 дня до родов. Его не следует применять при тромбоцитопении и выра женной гипертензии (АД 160/100 мм рт. ст. и выше), учитывая угрозу кровоизлияния при этих состояниях.
Сцелью стабилизации клеточных мембран и клеточного мета болизма назначаются антиоксиданты (витамин Е), мембранстабилизаторы (липостабил, липофундин по 100 мл 2—3 раза в неде лю, эссенциале по 5—10 мл в сутки внутривенно), панангин по 5—10 мл в 20—30 мл физиологического раствора, солкосерил по 2 мл, кокарбоксилаза по 100 мг, комплекс витаминов группы В и С, сигетин по 2,0 внутривенно. Дополнительно для нормализации маточно-плацентарного кровотока может использоваться актове- гин 160—200 мг в виде капельной инфузии с 5% глюкозой. Для лечения гипертензионного синдрома предлагается сочетание актовегина (160 мг) с 1 мл 0,01% клофелина или с 2,5 мг верапамила или с 2 мл инстенона в одном растворе капельно.
В комплекс лечения тяжелых форм гестоза целесообразно вклю чать экстракорпоральные методы детоксикапии и дегидратации:
плазмаферез и ультрафильтрацию.
Показанием к плазмаферезу являются: 1) гестоз тяжелой сте пени тяжести при сроках гестации до 34 нед. и отсутствии эффекта от инфузионно-трансфузионной терапии с целью пролонгирова ния беременности; 2) осложненные формы гестоза (HELLP-син- дром и ОЖГБ) — для купирования гемолиза, ДВС-синдрома, гиперби лиру бинемии.
Показания к ультрафильтрации:
1)постэкламптическая кома;
2)отек мозга;
3)некупирующийся отек легких;
4)анасарка.
236
В настоящее время для лечения отечного синдрома и наруше ний гемодинамики используется метод водно-иммерсионной комп рессии (ВИК). Несмотря на кажущуюся техническую трудность выполнения метода, его физиологические эффекты во много раз превосходят эффекты от интенсивной фармакологической кор рекции. Пропагандистом этого метода у нас в стране является А. П. Зильбер со своим коллективом. Он имеет опыт и результаты лече ния с помощью ВИК 724 беременных с преэклампсией. У этих больных были исключены другие методы лечения. Какие эффекты возникают при погружении в воду? Погружение в воду вызывает увеличение притока крови в правое предсердие, повышение дав ления в правом предсердии и в легочной артерии. Эту реакцию связывают с тем, что в воде возникает эффект невесомости, мат ка как бы всплывает и ликвидируется аорто-кавальная компрес сия. Кроме того, давление, создаваемое водой, выдавливает из вен и венул дополнительный объем крови. Из интерстициального пространства также начинает активно поступать жидкость вместе с белками в сосудистое русло.
Увеличение давления в предсердиях вызывает повышенный выброс ими натрийуретического фактора, следствием чего явля ется повышенный диурез. Кроме того, улучшение органного кро вотока в печени усиливает метаболизм альдостерона, что также поддерживает натрийурез.
Это те механизмы, которые лежат на поверхности, а более ин тимные эффекты ВИК еще предстоит изучить. В конечном итоге ВИК приводит к снижению артериального давления, улучшению функции почек, нормализации ОПСС, восстановлению коллоид но-осмотического давления плазмы крови, нормализации ОЦК. Ме тодика ВИК оказалась эффективной у 83,4% больных (А. П. Зиль бер, Е. М. Шифман, 1997). Методика проведения ВИК заключается в следующем. Больному опорожняют мочевой пузырь, дают выпить 200 мл воды и погружают в ванну, заполненную водопроводной водой с температурой 34-35°С. Необходимо строго соблюдать уро вень погружения — до VI шейного позвонка, в положении лежа на спине. Сеанс продолжается 1,5—1 часа и проводится ежедневно в течение 5—7 дней в первой половине дня. В течение 5—7 дней уда ется получить выраженный клинический эффект.
При гестозе тяжелой степени, преэклампсии и эклампсии у реаниматолога имеется от нескольких часов до 2-х суток для ста билизации состояния и подготовки к родоразрешению.
Определяя тактику ведения больных с тяжелыми формами ге стоза, необходимо помнить, что гестоз — не заболевание, т. к. он никогда не возникает вне беременности, а является осложнени ем, при котором происходит срыв адаптационных механизмов
237
организма матери в условиях беременности. Поэтому первооче редным вопросом должен быть вопрос о возможности и целесо образности продолжения беременности.
Показаниями к досрочному родоразрешению являются:
—гестоз средней степени при отсутствии эффекта от терапии
втечение 5 — 6 дней;
—гестоз тяжелой степени и преэклампсия при неэффектив ности терапии в пределах 3 — 12 часов;
—эклампсия, HELLP-синдром, ОЖГБ;
—гестоз, сопровождающийся выраженной фето-плацентар- ной недостаточностью и гипотрофией плода.
Принципиально важно относиться к интенсивной терапии критических форм гестоза, как к предоперационной подготовке, т. к. самостоятельные роды представляют опасность для жизни ма тери и плода. Согласно установкам врачей акушеров-гинекологов, гестоз тяжелой степени лечат в течение 1 сут, преэклампсию — до 8 часов, при развитии эклампсии рекомендуется немедленное родоразрешение. В зависимости от условий и акушерской ситуа ции выбирается кесарево сечение или акушерские щипцы. При выраженном гипертензионном синдроме даже при использовании управляемой нормотонии не удается в течение длительного вре мени удерживать артериальное давление на безопасном уровне. При этом имеется значительный риск развития таких осложнений, как преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты, интранатальная гибель плода, нарушение мозгового кровообра щения, отслойка сетчатки, отек легких. При развитии судорожно го синдрома целесообразно провести интенсивную терапию в те чение 1—2 часов для купирования отека мозга и явлений полиор ганной недостаточности и только потом приступать к оперативному родоразрешению.
Абсолютными показаниями к кесареву сечению являются:
—эклампсия и ее осложнения;
—осложнения гестоза — кома, кровоизлияние в мозг, HELLPсиндром, острый жировой гепатоз беременных, преждевремен ная отслойка нормально расположенной плаценты, отслойка сет чатки и кровоизлияния в нее, анурия (олигурия) и т. д.;
—тяжелая форма гестоза и отсутствие условий для быстрого родоразрешения;
—сочетание гестоза с другой акушерской патологией. Кесарево сечение при тяжелых формах гестоза проводится только
под эндотрахеальным наркозом. При менее тяжелых формах возмож но проведение операции под эпидуралъной анестезией. После извле чения плода для профилактики кровотечения целесообразно внут ривенное болюсное введение 20 тыс. ЕД контрикала с последую-
238
щим введением 5 ME окситоцина. Интраоперационная кровопоте ря возмещается свежезамороженной плазмой, раствором инфукола (ГЭК 6% или 10%) и кристаллоидами. Показанием к гемотрансфузии является снижение НЬ ниже 80 г/л, Ht ниже 0,25. Учитывая высокий риск развития клинически выраженного ДВС-синдрома и респираторного дистресс-синдрома при тяжелых формах гестоза, для восполнения кровопотери применяется эритроцитарная масса не более 3-х дней хранения. При родоразрешении через естествен ные родовые пути роды ведутся с максимальным обезболиванием
— поэтапная длительная анальгезия с использованием фентанила, стадола. Эффективно проведение сакральной, эпидуральной анес тезии, обладающих еще и гипотензивным действием.
11.5. HELLP-синдром как осложнение преэклампсии
HELLP-синдром наблюдается в 4—12% случаев у женщин с тяжелой формой преэклампсии и отличается злокачественностью течения и малой эффективностью интенсивных методов лечения, особенно при запоздалой диагностике.
HELLP-синдром (Hemolysis, Elevated Liver enzimes and Low Platelets) предполагает наличие триады симптомов: гемолиза, уве личения активности печеночных ферментов и тромбоцитопении. Надо заметить, что HELLP-синдром — это не прерогатива тяже лой преэклампсии, т. к. указанный синдром встречается и при других терминальных состояниях.
Следует помнить, что указанная триада симптомов может по явиться и при других осложнениях беременности, сопровождаю щихся терминальным состоянием (септический шок, эмболия око лоплодными водами и др.). Следует обратить внимание на то, что лабораторные изменения, характерные для описываемого синд рома, наблюдаются в послеродовом периоде (в основном через 24—48 часов после родоразрешения). Ухудшение клинико-лабора- торных показателей происходит при HELLP-синдроме параллельно нарастанию и развертыванию клинической картины, в то время, как при тяжелой форме преэклампсии наблюдается улучшение клинической картины и клинико-биохимических показателей. Это важнейшее отличие, имеющее огромное практическое значение для дифференциальной диагностики. Для предположения диагно за HELLP-синдрома надо помнить, что он чаще возникает у многорожавших женщин.
С патофизиологических позиций ухудшение состояния жен щин после родоразрешения при описываемом синдроме, особен но у многорожавших, объясняется наличием в высоких концент-
239