5 курс / Госпитальная педиатрия / Клиническое обследование детей

уровня сахара в крови. Критериями постановки диагноза являются гликемия натощак более 6,1 ммоль/л и через 2 часа после приема пищи (углеводной нагрузки) – более 11,1 ммоль/л.

В случае когда значения гликемии натощак не превышает 6,1 ммоль/л показано проведение стандартного глюкозотолерантного теста. У исследуемого определяется сахар крови натощак, затем дается глюкоза из расчета 1,75 г/кг массы тела, но не более 75 г. После этого через каждый час или через 30 минут в течение 2 часов берется кровь для определения содержания сахара. Гликемия через 2 часа более 11,1 ммоль/л свидетельствует о сахарном диабете, от 7,8 до 11,0 ммоль/л – о нарушении толерантности к глюкозе.

Дополнительные методы обследования, выполняемые у пациентов с сахарным диабетом для оценки состояния углеводного обмена

1)Определение уровня сахара в крови. (У здоровых детей он равен 3,3— 5,5 ммоль/л.);

2)Определение глюкозурии в разовой порции и суточной моче, определение ацетона в моче;

3)Определение уровня гликозилированного гемоглобина в сыворотке крови (у пациентов с сахарным диабетом должен быть не более 7,5%)

Заболевания надпочечников

Патология надпочечников выявляется при наличии симптомов их гипоили гиперфункции.

Надпочечниковая недостаточность диагностируется на основании жалоб и данных анамнеза: длительное плохое самочувствие, слабость, утомляемость похудание, снижение аппетита, частые тяжелые интеркуррентные заболевания, солевой голод (первичная!). При осмотре выявляются дефицит массы, гиперпигментация кожи (особенно естественных складок), мышечная гипотония, глухие тоны сердца, брадикардия, артериальная гипотония.

При проведении дополнительных методов обследования в общем анализе крови обнаруживаются анемия, эозинофилия, лимфоцитоз. В биохимическом анализе крови – гиперкалемия, гипонатремия, гипогликемия, метаболический ацидоз. На ЭКГ – снижение сократительной функции миокарда, признаки гиперкалемии.

Визуализацию надпочечников в настоящее время проводят по данным УЗИ, возможно оценить по результатам КТ и МРТ надпочечников. При надпочечниковой недостаточности выявляются: гипоплазия, аплазия коры; кровоизлияния, склероз, двусторонняя гиперплазия (при ВДКН).

При проведении гормональных исследований выявляется: снижение уровня кортизола, снижение альдестерона и повышение ренина плазмы. Уровень АКТГ может быть повышен (при первичной) или понижен при вторичной надпочечниковой недостаточности.

Гиперкортицизм (синдром или болезнь Кушинга) основывается на его

132

клинических проявлениях. Клиническая симптоматика складывается из ожирения с характерным перераспределением подкожно-жировой клетчатки, задержки роста, артериальной гипертензии, гиперпигментации. Могут развиваться стероидный остеопороз, стероидный диабет.

При визуализации надпочечников возможно выявить их гипертрофию, наличие опухоли. Обязательно обследование гипофиза и гипоталамической области (рентгенография, КТ, МРТ).

При гормональном исследовании выявляется повышенный уровень кортизола. Уровень АКТГ при первичном поражении надпочечников снижен, а при поражении гипофиза – повышен. Дифференциальная диагностика между болезнью и синдромом Иценко-Кушинга проводится на основе проведения теста с дексаметазоном.

Синдром врожденной дисфункции коры надпочечников

Возникает при дефектах гормоногенеза, синтеза кортизола и альдостерона. Врожденное заболевание, проявляющееся симптоматикой надпочечниковой недостаточности (сольтеряющая форма) у девочек и мальчиков. У девочек - внутриутробным нарушением дифференцировки наружных половых органов (вирильная форма).

Клинические проявления надпочечниковой недостаточности возникают в течение 3 – 5 дней после рождения. Проявляются в виде рвоты, учащенного жидкого стула, похудания, снижения аппетита. Кожные покровы имеют сероземлистый оттенок. Тоны сердца глухие, выражена брадикардия и артериальная гипотония. При отсутствии лечения состояние прогрессивно ухудшается, пациент погибает от сердечно-сосудистой недостаточности.

При вирильной форме заболевания у девочек сразу после рождения выявляется неправильное, гермафродитное строение наружных половых органов. В последующем при отсутствии лечения – опережение сверстников в физическом развитии, затем остановка роста и в конечном итоге – низкорослость. Под действием избытка половых гормонов выявляется раннее появление вторичных половых признаков (подмышечное и лобковое оволосение) и опережение созревания скелета.

В биохимическом анализе крови – гиперкалиемия, гипернатремия. Повышен уровень предшественника стероидных гормонов – 17оксипрогестерона. На рентгенограммах – опережение костного возраста.

Дополнительные методы исследования при патологии надпочечников.

1)Определение содержания гормонов коры надпочечников (кортизол, альдостерон) в крови (иммуноферментным методом);

2)Определение содержания АКТГ в сыворотке крови (иммуноферментным методом);

3)Определение в сыворотке крови калия и натрия. У здоровых детей содержание калия равно 4,0—5,0 ммоль/л, натрия 128—152 ммоль/л.

133

4)Определение ренина сыворотки крови;

5)Визуализация надпочечников (УЗИ; компьютерная томография, магнитно-резонансная томография)

6)Определение 17-оксипрогестерона при врожденной дисфункции коры надпочечников

7)Рентгенологические методы исследования: определение костного возраста.

ВОПРОСЫ ДЛЯ САМОПОДГОТОВКИ СТУДЕНТОВ

1.Клинические методы обследования щитовидной железы. Степени увеличения щитовидной железы.

2.Характеристика нормальной, гипо- и гипергликемических сахарных кривых.

3.Сроки и последовательность появления вторичных половых признаков у девочек. Формула, выражающая состояние полового развития.

4.Стадии развития молочных желез у девочек.

5.Сроки и последовательность появления вторичных половых признаков у мальчиков. Формула, выражающая состояние полового развития

ТЕСТОВЫЕ ЗАДАНИЯ ДЛЯ САМОПОДГОТОВКИ

Выберите один правильный ответ

1.В КАКОМ ВОЗРАСТЕ (В ГОДАХ) ПОЯВЛЯЮТСЯ ВТОРИЧНЫЕ ПОЛОВЫЕ ПРИЗНАКИ У ДЕВОЧЕК

1)10-12

2)до 7

3)8-10

4)13-14

5)15-16

2.ПРИ КЛИНИЧЕСКОМ ОБСЛЕДОВАНИИ У ЗДОРОВОГО РЕБЕНКА ЩИТОВИДНАЯ ЖЕЛЕЗА

1)не видна

2)пальпируется перешеек и доли

3)видна при осмотре

4)меняет конфигурацию шеи

5)определяется только при УЗИ за грудиной

3.ГОРМОН, ВЫДЕЛЯЕМЫЙ ЩИТОВИДНОЙ ЖЕЛЕЗОЙ

134

2)гипертермия

3)головная боль

4)боли в животе

5)отеки

9.СИМПТОМОМ ТИРЕОТОКСИКОЗА ЯВЛЯЕТСЯ

1)ожирение

2)тахикардия

3)снижение аппетита

4)запоры

5)отеки

МЕТОДИКА ИССЛЕДОВАНИЯ СИСТЕМЫ КРОВИ ЗДОРОВОГО РЕБЕНКА

Система крови включает в себя органы кроветворения и кроверазрушения, скопления лимфоидной ткани в кроветворных (лимфатических узлах, вилочковой железе) и некроветворных (кишечнике, глоточном кольце) органах, кровь, лимфу, а также клетки крови, находящиеся в соединительной и эпителиальной тканях.

Система крови обеспечивает гомеостаз - устойчивое постоянство внутренней среды организма, адаптацию и неспецифическую резистентность к различным неблагоприятным факторам воздействия внешней среды, процессы восстановления нарушенного равновесия и сохранения единства организма.

Клиническая оценка состояния системы крови у детей возможна лишь при сопоставлении данных объективного обследования ребенка и результатов исследования его периферической крови (морфологического исследования, метаболических и иммунологических данных, а при необходимости - коагуло- и миелограммы).

Клиническое обследование ребенка традиционно предшествует проведению любых дополнительных методов исследования.

В алгоритм клинического обследования включается объективное обследование всех органов и систем курируемого ребенка, изученных в процессе оценки состояния здоровья детей на предшествующих занятиях:

- изучение семейной легенды и анамнеза жизни; -оценка общего состояния ребенка, его физического и

нервно-психического развития, кожи и ее производных, костно-мышечной системы, органов дыхания, кровообращения, пищеварения, мочевыделения.

Осмотром оцениваются видимые контуры периферических лимфатических узлов.

При пальпации лимфатические узлы прижимаются к мышечной или костной ткани.

При характеристике лимфатических узлов следует оценивать:

136

а) количество лимфатических узлов: единичные - до трех в каждой группе, множественные - более трех;

б) величину в миллиметрах или сантиметрах. Каждый узел должен оцениваться двумя размерами – минимальным и максимальным (поперечным и продольным). При наличии множественных лимфатических узлов следует указать размеры мелких и крупных;

в) консистенцию - мягкие, эластичные, плотные; г) подвижность, взаимоотношение с соседними лимфатическими узлами и

тканями (изолированные, подвижные, спаянные); д) чувствительность - болезненные, безболезненные.

Среди периферических лимфатических узлов обычно выделяют 5 групп. I группа — шейные лимфатические узлы, включающие:

а) затылочные - обычно единичные, расположенные в области затылочной кости, в пространстве между условно проведенными линиями через верхний

инижний края ушных раковин. При пальпации концевые фаланги рук врача располагаются симметрично и, перемещаясь круговыми движениями, выявляют чаще округлые, реже - овальные эластичные лимфатические узлы размерами 0,3х0,3 см;

б) лимфатические узлы за ушными раковинами (на сосцевидных отростках) и впереди козелка уха. У здоровых детей часто не пальпируются (увеличиваются при наружных и средних отитах);

в) передне-шейные лимфатические узлы располагаются вдоль переднего края грудино-ключично-сосцевидной мышцы;

г) задне-шейные - межу задним краем грудино-ключично-сосцевидной мышцы и трапециевидной мышцей.

Для контурирования грудино-ключично-сосцевидной мышцы голову ребенка следует слегка повернуть в противоположную исследуемой сторону

инаклонить вперед. Пальпация лимфатических узлов проводится параллельно ходу мышечных волокон сначала с одной, затем с другой стороны шеи и завершается сопоставлением симметрично расположенных узлов при бимануальной пальпации.

Уздоровых детей обычно пальпируются единичные средних размеров (4х4 или 6x6 мм) или множественные мелкие (2x2 - 3x3 мм) передние и задние шейные лимфатические узлы;

д) передне-шейные - тонзиллярные - лимфатические узлы располагаются под углом нижней челюсти и доступны пальпации при слегка наклоненной вперед голове ребенка. Они обычно мягкой или мягко-эластичной консистенции, единичные, безболезненные, размерами 6х8 - 8x8 мм. Тонзиллярные лимфатические узлы увеличиваются, становятся болезненными при воспалительных процессах полости рта - острой ангине, тонзиллите, стоматитах;

е) подчелюстные лимфатические узлы располагаются под костными ветвями нижней челюсти. Пальпацию симметрично расположенных лимфатических узлов проводят либо одновременно бимануально (обеими руками), либо поочередно на каждой стороне. При обследовании врач одной

137

рукой фиксирует голову ребенка, слегка наклонив ее вперед, полусогнутые пальцы другой руки подводятся под нижний край ветви нижней челюсти, где лимфатические узлы прижимаются к костным тканям или легким движением (безболезненно) перемещаются к краю костной ткани и выводятся за ее пределы. У здоровых детей обычно пальпируются единичные, подвижные, безболезненные лимфатические узлы размерами 5x5 - 7х7 мм. Лимфатические узлы увеличиваются и становятся болезненными при кариозной болезни, стоматитах;

ж) подбородочные лимфатические узлы располагаются в подбородочном углу, чаще мелкие (2x2 мм), единичные, эластичной консистенции. Пальпация проводится скользящим движением согнутых пальцев сзади наперед, сверху вниз с прижатием лимфатических узлов к костной ткани. Голова ребенка должна быть несколько опущена. У здоровых детей подбородочные лимфатические узлы часто недоступны паль пации и увеличиваются при поражении десен, слизистой и кожи нижней губы, нижних резцов;

з) надключичные лимфатические узлы располагаются в надключичных ямках, подключичные - в подключичных ямках по ходу первого ребра . У здоровых детей часто не пальпируются.

II группа - подмышечные лимфатические узлы расположены в подмышечных впадинах. Пальцы рук врача (вытянутые, расслабленные, мягкие) вводятся глубоко в подмышечные впадины при свободно опущенных вдоль туловища руках ребенка. Скользящими движениями сверху вниз лимфатические узлы прижимаются к грудной клетке ребенка. У здоровых детей обычно пальпируются единичные мелкие (2x2 - 3х3 мм) лимфатические узлы, асимметричное уве личение которых отмечается при воспалительных процессах кожи и подкожной клетчатки соответствующей руки.

III группа - локтевые лимфатические узлы располагаются во внутреннем и наружном желобках двуглавой мышцы (sulcus bicipitalis medialis et lateralis) вблизи локтевой ямки. Пальпация лимфатических узлов проводится подушками концевых фаланг при согнутой в локтевом суставе руке ребенка. У здоровых детей обычно не пальпируются, асимметрично увеличиваются и становятся болезненными при воспалительном (гнойном) процессе кожи кисти и предплечья.

IV группа - торакальные лимфатические узлы располагаются на передней поверхности грудной клетки под нижним краем большой грудной мышцы (m. pectoralis major). У здоровых детей часто не пальпируются и увеличиваются при хронических заболеваниях органов дыхания.

V группа - паховые лимфатические узлы располагаются по ходу пупартовой связки.У всех здоровых детей пальпируются множественные мелкие, округлой или овальной формы, подвижные безболезненные лимфатические узлы. Пальпация паховых лимфатических узлов проводится в положении ребенка стоя или лежа при вытянутых ногах

138

путем поверхностного поглаживания паховых областей подушками 2-3-4 пальцев рук врача. Симметричное и асимметричное увеличение болезненных лимфатических узлов появляется при воспалительных процессах на ногах, в области заднего прохода, половых органов.

Доступными объективному обследованию являются скопления лимфоидной ткани в полости рта - глоточное лимфатическое кольцо Пирогова - Вальдейера (миндалины и аденоиды).

Нёбные миндалины — симметрично расположенные скопления лимфоидной ткани, по структуре напоминающие лимфатические узлы, находятся между передними и задними дужками мягкого нёба.

Носоглоточная лимфоидная ткань (аденоиды) расположена за язычком мягкого нёба, рядом с хоанами.

Осмотр полости рта ребенка лучше проводить при дневном (или искусственном) освещении при положении осматриваемой части рта против источника света. Левой рукой следует обхватить и фиксировать голову ребенка, правой рукой с помощью шпателя сначала осмотреть преддверие рта (слизистую губ и щечную поверхность рта, десен), язык. Затем, придавливая шпателем боковую поверхность языка сначала с одной, затем с другой стороны (а не корень языка, что вызывает рвотный рефлекс), осмотреть нёбные миндалины и в последнюю очередь - зев.

Нёбные миндалины у детей первого года жизни обычно не выступают за пределы передней дужки; у дошкольников часто определяется физиологическая гиперплазия нёбных миндалин, выходящих за пределы края передней дужки. У здоровых детей миндалины эластичной консистенции (плотные), по цвету не отличающиеся от слизистой зева.

Носоглоточная лимфоидная ткань (аденоиды) у здоровых детей при осмотре зева обычно не видна. При гиперплазии аденоидов (аденоидной вегетации), остром и хроническом воспалительном процессе (остром или хроническом аденоидите) носоглоточная лимфоидная ткань видна при рефлекторном сокращении мышц «малого язычка» (uvulae) или оттесняет его вперед.

При значительной гипертрофии аденоидов у детей нарушается нормальное носовое дыхание в связи со сдавлением (уменьшением просвета) или закрытием хоан, появляется носовой оттенок речи, деформируется твердое нёбо (готическое нёбо), носовая перегородка, снижается слух. Формируется типичное «аденоидное лицо» - бледное, пастозное, с отечными сухими губами.

Объективному обследованию доступны внутригрудные лимфатические узлы - переднего средостения, бифуркационные и бронхопульмональные.

Состояние бифуркационных лимфатических узлов оценивается непосредственной перкуссией снизу вверх по остистым отросткам, начиная с

7грудного позвонка.

Уздоровых детей раннего возраста (до 3 лет) притупление перкуторного звука отмечается на 2-3 грудном позвонке, у детей дошкольного и школьного возраста - на 3-4.

При увеличении бифуркационных лимфатических узлов укорочение перкуторного звука отмечается ниже указанных позвонков (симптом Кораньи).

139

Состояние лимфатических узлов переднего средостения (симптом чаши Философова) оценивается при перкуссии по передней поверхности грудной клетки. Палец-плессиметр располагается во 2 межреберье на расстоянии 3-4 см от края грудины и перемещается параллельно краю грудины (поочередно справа и затем слева). У здоровых детей притупление перкуторного звука определяется у наружных краев грудины.

Состояние бронхопульманальных лимфатических узлов оценивается при проведении перекрестной перкуссии по передним подмышечным линиям снизу вверх по направлению к подмышечной впадине. У здоровых детей укорочения перкуторного звука не выявляется.

Аускультативно усиление проведения звука (бронхофония) в зоне расположения внутригрудных лимфатических узлов у здоровых детей раннего возраста отмечается на уровне 2-3, у детей дошкольного и школьного возраста - на уровне 3-4 позвонков.

Мезентериальные лимфатические узлы у здоровых детей, как правило, не пальпируются. Мезентериальные (абдоминальные) лимфатические узлы расположены в области прикрепления корня брыжейки, слева от пупка. Пальпация их проводится в зонах Штернберга (левом верхнем и правом I нижнем квадрантах живота). Пальцы правой руки постепенно вводят в

брюшную полость по наружному краю прямой мышцы в область указанных квадрантов по направлению в позвоночному столбу с последующим скольжением пальцев вдоль него сверху вниз. При этом оценивается количество лимфатических узлов, их величина, плотность, подвижность и болезненность.

Исследование селезенки проводится осмотром, пальпацией и перкуссией. Осмотру доступна только значительно увеличенная селезенка,

обусловливающая асимметричную форму живота за счет выпячивания его левой части. У здоровых детей селезенка при осмотре не выявляется.

Пальпация селезенки проводится тремя методическими приемами.

У детей дошкольного и школьного возраста пальпацию селезенки следует проводить в вертикальном положении ребенка (стоя) с небольшим наклоном вперед, свободно опущенными головой и руками, что обеспечивает расслабление передней брюшной стенки. Правая рука врача, находящегося сзади ребенка или перед ним, мягко перемещается из левой подвздошной области в левое подреберье, между передней и средней подмышечными линиями, и постепенно погружается под левое подреберье во время выдоха ребенка, затем скольжением пальцев перпендикулярно оси селезенки или ее краю ощупывает доступную часть органа. При пальпации ребенка в положении лежа на спине, с низким изголовьем, с вытянутыми вдоль туловища руками и чуть согнутыми ногами; кисть правой руки врача располагается ладонью на околопупочной области живота, легкие движения пальцев позволяют убедиться в расслаблении мышц передней стенки живота. Левую руку врач кладет на левую реберную дугу ребенка в месте прикрепления 9—10 ребер и слегка погружает (фиксирует) реберную дугу при вдохе ребенка. Правая рука скользящими движениями пальцев перемещается к левому подреберью по направлению к селезенке, которая при выдохе ребенка под

140