5 курс / Госпитальная педиатрия / Кардиология_и_ревматология_детского_возраста_Самсыгина
.pdfМетоды обследования в кардиологии |
111 |
- конечно-диастолический (КДО) и конечно-систолический (КСО) объе мы левого желудочка по формуле L. Teichholz
КДО = 7 * КДД / (2,4 + КДД); КСО = 7 * КСД / (2,4 + КСД)
-Ударный объем (УО):
УО = КДО - КСО (в мл)
-Минутный объем кровообращения (МОК):
М0К = У0 * ЧСС
- Фракция выброса (ФВ):
ФВ = УО / КДО
Во II стандартной позиции ультразвуковой луч проходит через правый желудо чек, межжелудочковую перегородку, переднюю и заднюю створки митрального кла пана и заднюю стенку левого желудочка. Данная позиция используется для опреде ления анатомического строения и характера движения митральных створок.
I I I стандартная позиция образуется при прохождении ультразвукового луча через выходной тракт правого желудочка, межжелудочковую перегородку пе реднюю створку митрального клапана и заднюю стенку левого предсердия.
IV стандартная позиция образуется при прохождении луча через выходной тракт правого желудочка, корень аорты, аортальный клапан и полость левого предсердия. В этой позиции проводят определение следующих эхометрических величин:
-диаметр корня аорты - расстояние от переднего края передней стенки аорты до переднего края задней стенки аорты синхронно R зубцу ЭКГ при отчетливой визуализации обоих створок;
-передне-задний размер левого предсердия (Длп) - от переднего края задней стенки аорты (включая толщину аортальной стенки) до подлежа щей стенки левого предсердия. Измерение проводится в фазу максималь ного переднего движения аорты.
Эхометрические нормативы определяют в зависимости от массы тела ребенка.
Двухмерная эхокардиография
С помощью двухмерной эхокардиографии можно получить любое сечение сердца и магистральных сосудов. Поскольку сердце трехмерный орган, а эхо кардиография в реальном масштабе времени позволяет получать изображение только в двухмерной плоскости, детальное представление о строении сердца может быть получено при использовании нескольких сечений. Каждая конк ретная структура в сердце может быть изучена при использовании двух взаим но перпендикулярных (продольного и поперечного) сечений и нескольких про межуточных. В зависимости от положения датчика, угла наклона и его поворо та можно получать непрерывный спектр сечений анатомических структур орга-
112 |
КАРДИОЛОГИЯ И РЕВМАТОЛОГИЯ ДЕТСКОГО ВОЗРАСТА |
на, что затрудняет их идентификацию. В этой связи, при изучении ультразвуко вой анатомии сердца предложены стандартные положения датчика, а также стандартные проекции. Стандартные проекции (сечения) выбраны с той це лью, чтобы из всего многообразия выделить наиболее информативные, легко доступные для идентификации структуры.
Обычно исследование сердца проводят в проекциях по длинным и коротким осям сканирования а также из нестандартных (субксифоидальный, надгрудинный) доступов.
Парастернальные проекции
Проекция длинной оси левого желудочка соответствует саггитальному сече
нию сердца. Для получения этой проекции датчик устанавливают в III—IV межреберье слева от грудины, луч направляют вдоль длинной оси сердца (приблизитель но параллельно линии, соединяющей правое плечо и левое бедро обследуемого). В этой проекции видны пути притока и оттока левого желудочка. Под корнем аор ты визуализируется овальный контур левого предсердия. Передняя и задняя мит ральные створки отграничивают полость предсердия от желудочка. Передняя мит ральная створка больше задней, переднюю и заднюю папиллярные мышцы можно наблюдать несколько наклоняя датчик влево и вправо. В парастернальной проек ции длинной оси определяется положение митрального клапана и межжелудочко вой перегородки, их отношение к корню аорты. В норме передняя митральная створ ка на одной и той же глубине переходит в заднюю стенку аорты (митрально-аор тальное фиброзное продолжение), межжелудочковая перегородка переходит в переднюю стенку аорты (септально-аортальный контакт). Проекция позволяет выявить взаимоотношение магистральных сосудов с левым атриовентрикулярным клапаном и межжелудочковой перегородкой, обнаружить нарушение оттока из левого желудочка. Магистральный сосуд соединяется с желудочком, если более 50% просвета сосуда приходится на данный желудочек.
Проекция приточного отдела правого желудочка. Данно е сечени е полу
чают из парастернальной позиции длинной оси левого желудочка путем накло на датчика вправо. Визуализируются полости правого предсердия и желудоч ка, а также передняя и задняя створки трикуспидального клапана. Направляя сечение в сторону грудины можно визуализировать перегородочную створку трехстворчатого клапана. Сечение используют для оценки анатомических вза имоотношений правых структур сердца.
Проекция выходного тракта правого желудочка. Это сечени е получаю т
путем поворота датчика по часовой стрелке, примерно на 50-60° из продоль ной оси левого желудочка. На эхокардиограмме визуализируется легочная ар терия до уровня бифуркации, клапан легочной артерии и выходной отдел пра вого желудочка. В сечение также попадает порция левого желудочка, передняя и задняя митральные створки.
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
Методы обследования в кардиологии |
113 |
Проекции короткой оси при парастернальном расположении датчика
Для получения этих проекций надо из проекции длинной оси повернуть дат чик на 90°. При этом возможно получить несколько сечений по короткой оси при наклоне датчика от основания до верхушки сердца. На уровне основания сердца выявляется поперечное сечение корня аорты в виде округлой тени с тонкими полулунными створками. Выходной отдел правого желудочка и легоч ная артерия находятся спереди и окружают контур аорты. Под аортой находит ся левое предсердие, справа визуализируются элементы трехстворчатого кла пана. Если датчик отклонить выше аортального клапана можно визуализиро вать устья левой и правой коронарных артерий. Расположение устья каждой венечной артерии индивидуально варьирует как по высоте, так и по окружнос ти аорты.
Обычно правая венечная артерия отходит на 10 часах от правого венечного синуса, левая на 3-х часах от левого венечного синуса. Безвенечный (задний) синус устья коронарной артерии не имеет.
Оценивая взаимоотношения магистральных сосудов можно выявить анома лии их положения. Чтобы достоверно определить, который из сосудов являет ся аортой, а который легочной артерией при аномальном положении сосудов необходимо проследить ход сосудов на протяжении (по продольному и попе речному сечению) и выявить либо дугу аорты с отхождением от нее сосудов, либо бифуркацию легочной артерии. Проекция короткой оси на уровне магис тральных сосудов позволяет установить состояние створок полулунных клапа нов, выявить стеноз или недостаточность их, и косвенно оценить наличие ле гочной гипертензии.
На уровне митрального клапана выявляется поперечное сечение левого же лудочка, при этом створки митрального клапана расположены одна над другой, во время систолы желудочка створки сомкнуты в виде единой линии, во время диастолы ограничивают контур левого атриовентрикулярного отверстия. Спе реди и справа расположен правый желудочек, отделенный от левого межжелу дочковой перегородкой, ее мышечной частью. Данная проекция используется для оценки состояния створок митрального клапана, комиссур, левого атрио вентрикулярного фиброзного кольца, дефектов межжелудочковой перегород ки, размеров полостей желудочков и др. аномалий.
На уровне папиллярных мышц выявляется поперечное сечение левого желу дочка, при этом визуализируются латеральная и медиальная группы папилляр ных мышц.
Поперечное сечение левого желудочка на уровне верхушки получают из парастернальной позиции, максимально отклоняя датчик из предыдущих по зиций к верхушке сердца. Визуализируется округлая тень верхушки без кон-
114 |
КАРДИОЛОГИЯ И РЕВМАТОЛОГИЯ ДЕТСКОГО ВОЗРАСТА |
туров от папиллярных мышц. Проекция используется для визуализации вер хушечной гипертрофии, а также верхушечных дефектов межжелудочковой перегородки.
Проекция четырех камер с верхушки
Чтобы получить эту проекцию датчик располагают в области верхушки серд ца и направляют несколько вверх и вправо до получения изображения четырех камер, при этом добиваются позиции, при которой видна максимальная экс курсия митрального и трикуспидального клапанов. В этой проекции видны все камеры сердца, межжелудочковая и межпредсердная перегородки и централь ное фиброзное тело, где прикрепляются атриовентрикулярные клапаны. Если отклонить датчик в сторону мечевидного отростка в сечение попадает началь ная порция восходящей аорты и выходной тракт правого желудочка. Данная проекция чаще используется в диагностике дефектов перегородок, взаиморас положения предсердий и желудочков, а также аномалий атриовентрикулярных клапанов.
Субкостальные проекции
Для получения двухмерного изображения из субкостального доступа датчик устанавливают под мечевидным отростком, наклоняя его в сторону сердца, до биваются отчетливого его изображения. В зависимости от глубины наклона датчика плоскости среза могут проходить через различные структуры. Глубо кая плоскость проходит через все 4 камеры, при этом визуализируется приточ ная порция межжелудочковой перегородки, межпредсердная перегородка и атриовентрикулярные клапаны. При менее глубоком проникновении плоскости среза образуется проекция длинной оси левого желудочка. При поверхност ном направлении датчика плоскость среза проходит через правожелудочковый выходной тракт.
Надгрудинные проекции
Для получения надгрудинного доступа датчик устанавливают в области ярем ной ямки. Ребенок находится в положении лежа с подложенным валиком под плечи и запрокинутой головой. Данный доступ используется для визуализации дуги аорты, перешейка аорты и нисходящего отдела аорты. Дуга аорты огибает правую ветвь легочной артерии.
Допплер-эхокардиография
Существенно дополняет информацию, полученную при двухмерном ЭхоКГ исследовании:
-Выявляет регургитантные потоки.
-Выявляет и количественно оценивает шунтовые потоки.
-Выявляет и количественно оценивает величину препятствия току крови (градиент обструкции).
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
Методы обследования в кардиологии |
115 |
-Позволяет более точно оценить систолическую и диастолическую функ ции камер сердца.
-Уточняеттопику порока, в том числе не визуализируемых с помощью двух мерного ЭхоКГ исследования.
Митральный клапан
Изучение створок митрального клапана в одномерном режиме осуществля ется во II стандартной позиции: между межжелудочковой перегородкой и зад ней стенкой левого желудочка определяются тонкие линейные эхосигналы от створок клапана, совершающие циклическое движение. Передняя створка мит рального клапана выглядит как наиболее подвижная структура, в связи с чем одномерная эхолокация клапана является отправным ориентиром для после дующей визуализации других структур сердца. Обычно митральный клапан об наруживается при расположении датчика в 3 - 4 межреберном промежутке по левой парастернальной линии. Датчик направляют перпендикулярно грудной стенке и при небольших его отклонениях находят переднюю митральную створку с характерным М-образным движением.
Большое значение в оценке функционального состояния клапана имеет ко личественная оценка скорости, амплитуды движения и временных интервалов.
Диастолическая экскурсия створок является индикатором мобильности кла пана (ДЕ).
Уменьшение амплитуды открытия передней митральной створки (уменьше ние ДЕ менее 20 мм) наблюдается при:
1.Стенозе левого атриовентрикулярного отверстия (в том числе врожден ном митральном стенозе, парашютообразном митральном клапане и др).
2.Застойной сердечной недостаточности (при кардитах, дилатационной кар диомиопатии и др. состояниях).
3.Состояниях, связанных с выраженной объемной перегрузкой правых от делов сердца (большой дефект межпредсердной перегородки, открытый атриовентрикулярный канал).
4.Гипертрофической кардиомиопатии с обструкцией выводного тракта ле вого желудочка.
5.Недостаточности аортального клапана.
6.Массивном перикардиальном выпоте.
7.Миксоме левого предсердия.
Увеличение амплитуды открытия передней митральной створки (амплитуда ДЕ превышает 2/3 размера полости левого желудочка в диастолу) обнаружи вается при:
1.Пролапсе митрального клапана.
2.Недостаточности митрального клапана любой этиологии.
3.Атрезии трикуспидального клапана.
116 |
КАРДИОЛОГИЯ И РЕВМАТОЛОГИЯ ДЕТСКОГО ВОЗРАСТА |
4.Единственном желудочке с одним атриовентрикулярным клапаном.
5.Гиперкинетическом кардиальном синдроме.
6.Начальной стадии артериальной гипертензии.
Трепетание митральных створок может быть при:
1.Пролапсе митрального клапана.
2.Отрыве сухожильных хорд от створки МК.
3.Аортальной недостаточности.
4.Подклапанном (дискретном) стенозе аорты.
5.Двухстворчатом аортальном клапане.
6.Бактериальном эндокардите митрального клапана.
7.Общем артериальном стволе при недостаточности клапана трункуса.
8. Тетраде Фалло (в 7 1 % случаев).
9.Дефекте межжелудочковой перегородки в сочетании с обструкцией вы ходного тракта правого желудочка (в 80%).
10. Изолированном дефекте межжелудочковой перегородки.
1 1 . Транспозиции магистральных сосудов.
Двухмерная эхокардиография митрального клапана
Эхокардиографическую характеристику митрального клапана в двухмерном режиме дают на основании изучения следующих стандартных проекций:
Парастернальная проекция длинной оси левого желудочка
Митральный клапан визуализируется в средней части, при этом створки видны от места прикрепления до свободного края. Передняя митральная створка видна как продолжение задней стенки аортального корня, у осно вания формирует атриовентрикулярное кольцо, далее регистрируется тело створки, оканчивающееся свободным краем. Задняя митральная створка крепится на границе перехода задней стенки левого предсердия в заднюю стенку левого желудочка, имеет меньший размер по сравнению с передней, у основания образует более широкий эхосигнал за счет густой сети хордальных нитей. Основания створок формируют атриовентрикулярное отвер стие. Непосредственная дифференциация свободного края створок от при крепляющихся к ней сухожильных нитей трудна, в связи с чем при описании ультразвукового изображения дают общую характеристику клапанно-хор- дальных структур. Одновременно проводится визуализация движения ство рок в систолу и диастолу. В систолу створки воронкообразно сомкнуты, с началом диастолы они быстро расходятся. Передняя митральная створка движется в сторону межжелудочковой перегородки, задняя к соответству ющей стенке желудочка. Максимальное открытие створок происходит в фазу быстрого наполнения левого желудочка, затем створки начинают смыкать ся, занимая как бы нейтральную позицию и после предсердной систолы пол ностью смыкаются.
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
Методы обследования в кардиологии |
117 |
Парастернальная проекция поперечной оси левого желудочка на уровне митрального клапана
Вэтой проекции свободные края створок формируют митральное отверстие.
Всистолу створки сомкнуты и визуализируются в виде линейных эхо, располо женных эксцентрично, ближе к задней стенке левого желудочка. В диастолу створки быстро расходятся, формируя овальной формы митральное отверстие.
Проекция 4-х камер с верхушки на уровне митральных створок
Передняя митральная створка своим основанием отходит от центрального фиброзного тела, задняя в области соединения предсердия с желудочком. Во время диастолы открытые створки имеют направление движения параллель ное ультразвуковому потоку, в связи с чем они визуализируются хуже по срав нению с фазой систолы.
Проекция 4-х камер с верхушки на уровне папиллярных мышц
В этой проекции проводится визуализация подклапанного аппарата, две груп пы (медиальная и латеральная) папиллярных мышц.
Допплер-эхокардиография митрального клапана
Позволяет количественно оценить трансмитральный кровоток и функцию кла пана. При наличии препятствия току крови через митральный клапан имеет мес то увеличение скорости максимального диастолического потока более 1,3 м/с.
Недостаточность митрального клапана диагностируют по наличию турбулен тного систолического потока за створками митрального клапана в левом пред сердии.
Градации величины регургитации:
1 степень (+) - систолический регургитантный поток в области подлежа щей митральному клапану;
2 степень (+ +) - систолический регургитантный поток распространяется на 1/3 полости левого предсердия;
3 степень (+ + + ) - систолический регургитантный поток распространяется на половину полости левого предсердия;
4 степень (+ + + + ) - систолический регургитантный поток распространяет ся больше чем на половину полости левого предсердия.
Аорта и аортальный клапан
Стенки корня аорты совершают параллельное движение кпереди в течение всей систолы и короткий период в начале диастолы. Передняя стенка аорты во время систолы имеет несколько большую амплитуду движения, чем задняя, что связано с относительным увеличением диаметра корня аорты во время систо лы левого желудочка. К концу диастолы аортальные стенки совершают неболь шое заднее движение, что связано с систолой левого предсердия. Во время изоволюметрической контракции левого желудочка аортальные стенки также могут совершать небольшое перемещение кзади. Систолическая экскурсия аор-
118 |
КАРДИОЛОГИЯ И РЕВМАТОЛОГИЯ ДЕТСКОГО ВОЗРАСТА |
тального корня определяется величиной левожелудочкового выброса и в нор ме должна быть не менее 5 мм Стенки аортального корня в норме выглядят ровными и тонкими ( 2 -3 мм). Слоистость эхосигнала может быть связана с на правлением ультразвукового луча под углом к аортальной стенке.
В просвете корня аорты полулунные створки совершают циклическое дви жение в виде параллелограмма в систолу и единой срединно расположенной линии в диастолу. Полулунная створка, относящаяся к передней стенке корня аорты, анатомически является правой коронарной створкой, а к задней стенке - некоронарной полулунной створкой. Иногда (примерно в 30% случаев) в се редине просвета аорты во время систолы удается визуализировать левую ко ронарную створку. В норме скорости открытия и закрытия аортального клапа на равны. В систолу полулунные створки близко предлежат к соответствующим аортальным стенкам, данная дистанция не должна превышать 2 -3 мм. Норма тивные значения диаметра корня аорты в большей степени зависят от роста ребенка и в меньшей степени ассоциируются с массой тела. Амплитуда систо лического открытия аортального клапана определяется величиной левожелу дочкового выброса и морфологическим строением полулуний. Открытие аор тального клапана должно быть не менее 15 - 16 мм
Утолщение аортальных створок наблюдается при:
1.Клапанном стенозе аорты ревматической этиологии.
2.Инфекционном эндокардите.
3.Фиброзе аортального клапана при врожденном стенозе.
4.Кальцификации аортального клапана.
5.Миксоматозе аортального клапана (при наследственных заболеваниях соединительной ткани, мукополисахаридозах).
Расширение корня аорты может наблюдаться при: 1. Расслаивающей аневризме восходящей аорты.
2.Аннуло-аортальной эктазии.
3.Аневризме синусов Вальсальвы.
4. Аорто-артериите.
5.Аортальной недостаточности.
6.Идиопатическом пролапсе митрального клапана.
7.Постстенотической дилатации при стенозе аорты (клапанном, подклапанном).
8.Преддуктальной коарктации аорты.
9.Синдроме Марфана.
10. Недифференцированных соединительнотканных аномалиях: воронкооб разная деформация грудной клетки, арахнодактилия.
И.Тетраде Фалло.
12. Двойной дуге аорты.
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
Методы обследования в кардиологии |
119 |
13. Общем артериальном стволе. 14.Аорто-левожелудочковом туннеле 15.Двустворчатом аортальном клапане. Уменьшение размеров аорты при:
1. Гипоплазии аорты.
2.Надклапанном аортальном стенозе.
3.Синдроме Marchesani.
4.Синдроме гипоплазии левого желудочка.
Двухмерная эхокардиография аорты и аортального клапана
Аорту и створки визуализируют во взаимно перпендикулярных сечениях. В продольном парастернальном сечении проводится анализ структуры корня аор ты, начала восходящей аорты, а также подаортальной зоны и створок клапана. В поперечном парастернальном сечении на уровне магистральных сосудов прово дится оценка их взаиморасположения, визуализируют место отхождения левой и правой коронарной артерий, их взаимосвязь с синусами Вальсальвы. Восходя щая часть аорты, дуга и нисходящая аорта в продольном и поперечном сечениях изучаются из надгрудинного доступа и высокого парастернального доступа.
Допплер-эхокардиография аорты и аортального клапана
При наличии препятствия току крови в выходном тракте левого желудочка или аорте возникает увеличение скорости систолического потока выше места сужения более 1,5 м/с.
Недостаточность аортального клапана диагностируют по появлению диастолического регургитантного потока в выходном тракте левого желудочка.
Градации величины аортальной регургитации:
1 степень (+) - регургитантный поток непосредственно под створками аор тального клапана;
2 степень (+ +) - регургитантный поток распространяется до уровня пере дней створки митрального клапана;
3 степень (+ + + ) - регургитантный поток распространяется до уровня па пиллярных мышц;
4 степень (+ + + + ) - регургитантный поток регистрируется в полости лево го желудочка.
Эхокардиография легочной артерии
Ствол легочной артерии изучают в нескольких сечениях: продольной пара стернальной оси выходного тракта правого желудочка, поперечном сечении на уровне магистральных сосудов, из супрастернального доступа в продольном и поперечном сканировании.
Дилатация ствола легочной артерии может наблюдаться при: 1. Идиопатической дилатации легочной артерии.
120 |
КАРДИОЛОГИЯ И РЕВМАТОЛОГИЯ ДЕТСКОГО ВОЗРАСТА |
2.Постстенотической дилатации при клапанном стенозе легочной артерии.
3.Первичной легочной гипертензии.
4.Синдроме Эйзенменгера.
5.Дефекте межпредсердной перегородки.
6.Открытом атриовентрикулярном канале.
7.Синдроме гипоплазии левого желудочка.
8.Врожденном отсутствии клапана легочной артерии.
Уменьшение диаметра ствола легочной артерии характерно для:
1.Гипоплазии легочной артерии.
2.Тетраде Фалло.
3.Двойном отхождении магистральных сосудов от правого желудочка.
4.Составном компоненте многих сложных пороков сердца.
Допплер-ЭхоКГ легочной артерии
Позволяет количественно оценить показатели легочной гемодинамики, фун кцию правого желудочка и клапана легочной артерии. При наличии препят ствия току крови в легочной артерии имеет место увеличение скорости макси мального систолического потока более 1,1 м/с. При недостаточности клапана легочной артерии регистрируется турбулентный поток в диастолу в выходном тракте правого желудочка.
Градации величины клапанной регургитации:
1 степень (+) - регургитантный поток непосредственно под створками кла пана легочной артерии;
2 степень (+ +) - регургитантный поток распространяется до передней створки трикуспидального клапана;
3 степень (+ + + ) - регургитантный поток распространяется до 1/2 полости правого желудочка;
4 степень (+ + + + ) - регургитантный поток распространяется более чем на 1/2 полости правого желудочка.
Эхокардиография в диагностике врожденных пороков сердца
Дефект межжелудочковой перегородки
Двухмерная допплерэхокардиография с цветовым картированием позволя ет определить размер и локализацию ДМЖП. С помощью допплерографии до полнительно получают гемодинамические показатели: давление в правом же лудочке, давление в легочной артерии, межжелудочковый градиент.
Размер левого предсердия и левого желудочка косвенно свидетельствуют о величине лево-правого шунта. Размер дефекта обычно сопоставляют с разме ром аорты. К большому дефекту относят размеры дефекта соответствующие диаметру корня аорты. Умеренной величины дефекты соответствуют 1/2-1/3 диаметра аорты, маленькие дефекты меньше 1/3 диаметра корня аорты.
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/