5 курс / Госпитальная педиатрия / Акулаги

Akula Production 21

количество фетального гемоглобина варьирует от 45 до 90 %. Постепенно HbF замещается на HbА. К году остается 15 % фетального Hb, а к 3 годам его количество не превышает 2 %. Типы гемоглобина отличаются между собой аминокислотным составом. Так, фетальный гемоглобин (HbF), имеющий иное, чем у гемоглобина взрослых (HbА), строение, обладает большим сродством к кислороду, его кривая диссоциации сдвинута влево, и он более устойчив к щелочам. Закладка лимфатических узлов плода и образование лимфатических клеток происходит позже эритро- и лейкопоэтической систем и дифференцировка лимфатического аппарата начинается только к концу внутриутробного периода, достигая окончательного развития лишь к 12–14 годам.

49. АФО гортани.

Гортань у детей раннего возраста имеет воронкообразную форму (позже - цилиндрическую) и расположена несколько выше, чем у взрослых (на уровне 4-го шейного позвонка у ребенка и 6-го шейного позвонка - у взрослого). Гортань относительно длиннее и уже, чем у взрослых, хрящи ее очень податливы. Ложные голосовые связки и слизистая оболочка нежные, богаты кровеносными и лимфатическими сосудами, эластическая ткань развита слабо. Голосовая щель у детей до 7 лет узкая. Голосовые связки у детей раннего возраста короче, чем у старших, поэтому у них высокий голос. С 12 лет голосовые связки у мальчиков становятся длиннее, чем у девочек. Указанные особенности гортани объясняют легкое развитие у детей стенотических явлений даже при умеренных воспалительных изменениях слизистой оболочки гортани. Большое значение имеет также повышенная нервно-мышечная возбудимость маленького ребенка. Осиплость голоса, отмечаемая часто у маленьких детей после крика, чаще зависит не от воспалительных явлений, а от слабости легко утомляемых мышц голосовых связок.

50. Особенности свертывающей системы у детей раннего возраста

Все факторы свертывания крови у новорожденного имеют сниженную активность по сравнению со взрослыми. Это физиологическое явление, предохраняющее новорожденных от тромбозов, которые могут возникнуть в результате повреждения тканей во время родов и попадания в кровь тканевого тромбопластина. К концу 1-го года жизни показатели свертывающей и противосвертывающей системы крови приближаются к значениям взрослых.

Особенности гемостаза недоношенного ребенка: высокая сосудистая проницаемость, снижение адгезии и агрегации тромбоцитов, более глубокая гипокоагуляция, активный фибринолиз, что создает условия для развития геморрагического синдрома.

51. Кровообращение плода.

Основным кровообращением плода является хориальное, представленное сосудами пуповины. Хориальное (плацентарное) кровообращение начинает обеспечивать газообмен плода уже с конца 3-й – начала 4- й недели внутриутробного развития. Капиллярная сеть хориальных ворсинок плаценты сливается в главный ствол – пупочную вену, проходящую в составе пупочного канатика и несущую оксигенированную и богатую питательными веществами кровь. В теле плода пупочная вена направляется к печени и перед вхождением в печень через широкий и короткий венозный (аранциев) проток отдает существенную часть крови в нижнюю полую вену, а затем соединяется со сравнительно плохо развитой воротной веной. Таким образом, печень получает максимально оксигенированную кровь пупочной вены уже в некотором разведении с чисто венозной кровью воротной вены. Пройдя через печень, эта кровь поступает в нижнюю полую вену по системе возвратных печеночных вен. Смешанная в нижней полой вене кровь поступает в правое предсердие. Сюда же поступает и чисто венозная кровь из верхней полой вены, оттекающая от краниальных областей тела. Вместе с тем строение этой части сердца плода таково, что здесь полного смешивания двух потоков крови не происходит. Кровь из верхней полой вены направляется через правое венозное отверстие в правый желудочек и легочную артерию, где раздваивается на два потока, один из которых (меньший) проходит через

Akula Production 22

легкие, а другой (больший) через артериальный боталлов проток попадает в аорту и распределяется между нижними сегментами тела плода. Кровь, поступившая в правое предсердие из нижней полой вены, попадает в широко зияющее овальное окно, затем в левое предсердие, где она смешивается с небольшим количеством венозной крови, прошедшей через легкие и поступает в аорту до места впадения артериального протока, таким образом, обеспечивая лучшую оксигенацию и трофику головного мозга, венечных сосудов и всей верхней половины тела

52. Отличия кровообращения плода от кровообращения новорожденного.

Существенные изменения кровообращения происходят в первые часы и дни после рождения ребенка.

С первым вдохом открывается малый круг кровообращения. Происходит переход функции газообмена к легким.

Малый и большой круг кровообращения становятся последователь ными.

Давление в малом круге кровообращения становится ниже, чем в большом.

Закрываются основные фетальные коммуникации (венозный и артериальный протоки, овальное отверстие).

53.Причины усиленного гемопоэза у новорожденных.

Большое количество эритроцитов, повышенное содержание в них гемоглобина, наличие большого количества молодых форм эритроцитов указывают на усиленный гемопоэз у новорожденных и связанное с этим поступление в периферическую кровь молодых, еще не созревших форменных элементов. Эти изменения вызваны тем, что гормоны, циркулирующие в крови беременной женщины и стимулирующие ее кроветворный аппарат, переходя в тело плода, повышают работу его кроветворных органов. После рождения поступление в кровь ребенка этих гормонов прекращается, вследствие чего быстро падает количество гемоглобина, эритроцитов, лейкоцитов. Кроме этого, усиленное кроветворение у новорожденных можно объяснить особенностями газообмена — недостаточным снабжением плода кислородом. Для состояния аноксемии характерно увеличение количества эритроцитов, гемоглобина, лейкоцитов. После рождения ребенка устраняется кислородное голодание и продукция эритроцитов уменьшается.

54. Где образуются моноциты, нормативные показатели.

Моноциты образуются в костном мозге, относятся к системе фагоцитирующих мононуклеаров. Они удаляют из организма отмирающие клетки, остатки разрушенных клеток, денатурированный белок, бактерии и комплексы антиген-антитело. Кроме фагоцитоза моноциты выполняют важную роль в иммунном ответе клеток, взаимодействуя с лимфоцитами.

Моноциты – это клетки крови, которые переваривают мертвые клетки, в том числе и бактерии. Увеличение моноцитов может свидетельствовать о наличии в организме ребенка длительных вялотекущих заболеваний.

Лейкоцитарная формула formula leucocytorum [лат. formula модель, образ; leucocytus лейкоцит] –

соотношение отдельных видов лейкоцитов в % от их общего реального числа. В норме: базофилы = 0-1%; лимфоциты = 18-40%; моноциты = 2-9%; нейтрофилы палочкоядерные = 1-6%; нейтрофилы сегментоядерные = 45-70%.

Нормативные показатели:

•норма для новорождённых — 3–12% от общего количества лейкоцитов;

•для младенцев в возрасте до 14 дней — 5–15%;

•для детей до 1 года — 4–10%;

•для детей старше 1 года — 3–9%.

Akula Production 23

55. АФО лёгких у детей.

Легкие у новорожденных весят около 50 г, к 6 мес масса их удваивается, к году утраивается, к 12 годам увеличивается в 10 раз, к 20 годам - в 20 раз. Легочные щели выражены слабо. У новорожденных легочная ткань менее воздушна, с обильным развитием кровеносных сосудов и соединительной ткани в перегородках ацинусов и недостаточным количеством эластической ткани. Последнее обстоятельство объясняет относительно легкое возникновение эмфиземы при различных легочных заболеваниях. Слабым развитием эластической ткани отчасти объясняется склонность детей раннего возраста к ателектазам, чему способствуют также недостаточная экскурсия грудной клетки, узость бронхов. Этому же способствует недостаточная продукция сурфактанта, прежде всего у недоношенных детей. Особенно легко возникают ателектазы в задненижних отделах легких, так как эти отделы особенно плохо вентилируются в связи с тем, что ребенок почти все время лежит на спине, и легко возникает застой крови. Ацинусы недостаточно дифференцированы. В процессе постнатального развития образуются альвеолярные ходы с типичными альвеолами. Их количество быстро увеличивается в течение 1- го года и продолжает нарастать до 8 лет. Это приводит к увеличению дыхательной поверхности. Количество альвеол у новорожденных в 10-12 раз, а их диаметр в 3-4 раза меньше, чем у взрослых. Количество крови, протекающей через легкие в единицу времени, у детей больше, чем у взрослых, что создает у них наиболее благоприятные условия для газообмена.

56. Лимфоцитарно-нейтрофильный перекрест у детей.

У новорожденного процентное соотношение нейтрофилов и лимфоцитов такое же, как и у взрослого человека. В последующем содержание нейтрофилов падает, а лимфоцитов – возрастает, так что на 5 сутки их количество уравнивается (44 %). Это явление получило название первый физиологический (лейкоцитарный ) перекрест. В дальнейшем количество нейтрофилов продолжает снижаться и к 1-2 годам достигает 25 %. В этом же возрасте количество лимфоцитов составляет 65 %, то есть в этом возрасте наблюдается лимфоцитарный профиль крови. В течение следующих лет число нейтрофилов постепенно повышается, а лимфоцитов – понижается, так что у 5-летних детей эти показатели снова уравниваются (44 %) – второй физиологический (лейкоцитарный) перекрест. Количество нейтрофилов продолжает повышаться, а лимфоцитов – понижаться, и к 14-15 годам эти показатели соответствуют таковым у взрослого человека, то есть наблюдается нейтрофильный профиль крови.

57. АФО сердца у детей.

Масса сердца у новорожденных составляет 0,8% от массы тела, у взрослых 0,4%. Правый и левый желудочки примерно равны между собой. Толщина их стенок составляет около 5мм. Предсердия и магистральные сосуды относительно больших размеров по отношению к желудочкам, чем в последующие возрастные периоды. С возрастом происходит нарастание массы сердца - к 8 мес происходит удвоение, к 3 годам – утроение, к 5 годам масса сердца увеличивается в 4 раза, к 6 годам – в 11 раз, а затем его увеличение замедляется. Существует 3 периода, когда этот рост идет с максимальной скоростью: первые 2 года жизни, от 12 до 14 лет и от 17 до 20 лет. Масса сердца несколько больше у мальчиков, чем у девочек. Эта разница увеличивается вначале медленно (до 11 лет), затем сердце девочек увеличивается быстрее и в 13

– 14 лет оно у них больше. После этого возраста масса сердца у мальчиков вновь нарастает более интенсивно. Особенно интенсивно растут левые отделы сердца.

58. Как и в каком возрасте происходит закрытие основных фетальных сосудистых коммуникаций у детей.

Закрытие ООО происходит с первым вдохом новорожденного, увеличением кровотока в легких и большого венозного возврата крови в левое предсердие. За счет открытия сосудов малого круга снижается давление в правом предсердии, давление в левом предсердии становится

Akula Production 24

выше, чем в правом. Первичная межпредсердная перегородка перекрывает ООО со стороны левого предсердия. Первоначально закрытие ООО происходит гемодинамически и к 4–5 мес сохраняется у 47% детей. Анатомическое закрытие ООО наступает к 9–12 мес, но оно может функционировать до 5 лет или во взрослом состоянии, что относят к группе малых аномалий развития сердца.

Закрытие ОАП происходит под воздействием повышающейся концентрации кислорода в крови новорожденного. После отделения новорожденного от матери закрываются другие коммуникации: венозный проток, сосуды пуповины Периоды закрытие фетальных отверстий:

Аранциев проток :

Функциональное закрытые - в первые минуты

Анатомическое закрытые - 2 нед

ООО:

Функ.закр. - на 7–9-й день

Анат.закр. - к 9–12-му мес

ОАП:

Функ.закр. - через 10–15 мин

Анат.закр. - в 2–5-м мес

59.Почему все органы плода получают только смешанную кровь?

60.Длительность жизни эритроцитов у новорожденных, нормативные показатели.

Количество эритроцитов у ребенка сразу после рождения значительно больше, чем у взрослого, и составляет (6—7) .1012/л; естественно, больше и гемоглобина — 210 г/л. Это объясняется тем, что у плода, особенно в последние месяцы жизни, снижено насыщение гемоглобина крови кислородом, в результате чего возникает компенсаторная реакция — эритроцитоз и повышение содержание гемоглобина крови. Затем эти показатели быстро падают вследствие разрушения большого количества эритроцитов — срок их жизни у новорожденного всего лишь около 12 дней. В дальнейшем он возрастает и к 10-му месяцу составляет около 40 дней, норма взрослого достигается на 2-м году жизни.

61. Периоды гемопозза у плода.

Органами кроветворения у плода являются желточный мешок, печень, селезенка, костный мозг. По мере роста эмбриона и плода последовательно меняется локализация гемопоэза в различных органах

1.Внеэмбриональный: у 19-дневного эмбриона в кровяных островках желточного мешка.

2.Печеночный: с 6 недель до 5 месяцев. На 3-4-м месяце в гемопоэз включается селезенка. В ней осуществляется эритро-, грануло- и мегакариоцитопоэз. Активный лимфопоэз возникает в селезенке с конца 7-го месяца внутриутробного развития.

3.Костномозговой: с 4-5 месяцев, постепенно становится определяющим в продукции форменных элементов крови.

Желточный мешок - мегалобластический эритропоэз — образование эритробластов — мегалобластов 1-й генерации, синтезирующих «примитивный» Нb–НbР

Печень - образование мегалобластов 2-й генерации, синтезирующих наряду с НbР фетальный Hb–НbF. С 12 нед — эритропоэз нормобластический, гранулоциты, мегакариоциты

Селезенка - образование эритроцитов, гранулоцитов, мегакариоцитов. Начало лимфопоэза Костный мозг - продукция форменных элементов крови

Akula Production 25

62. АФО трахеи у детей.

Трахея у новорожденных воронкообразной формы, просвет ее узок, задняя стенка имеет более широкую фиброзную часть, стенки более податливы, хрящи мягкие, легко сдавливаются. Слизистая оболочка ее нежная, богата кровеносными сосудами и суховата вследствие недостаточного развития слизистых желез, эластическая ткань развита слабо. Секреция желез обеспечивает слой слизи на поверхности трахеи толщиной 5 мкм, скорость продвижения которой - 10-15 мм/мин (обеспечивается ресничками - 10-30 ресничек на 1 мм2 ). Рост трахеи происходит параллельно с ростом туловища, наиболее интенсивно - на 1-м году жизни и в пубертатном периоде. Особенности строения трахеи у детей приводят при воспалительных процессах к легкому возникновению стенотических явлений, определяют частые изолированные (трахеиты), комбинированные с поражением гортани (ларинготрахеиты) или бронхов (трахеобронхиты) поражения. Кроме того, в связи с подвижностью трахеи может происходить ее смещение при одностороннем процессе (экссудат, опухоль).

63. АФО бронхов у детей. Причины недостаточного выполнения дренажной, очистительной функции бронхов у детей.

Бронхи к рождению достаточно хорошо сформированы. Рост бронхов интенсивен на 1-м году жизни и в пубертатном периоде. Слизистая оболочка их богато васкуляризирована, покрыта слоем слизи, которая продвигается со скоростью 3-10 мм/мин, в бронхиолах медленнее - 2-3 мм/мин. Правый бронх является как бы продолжением трахеи, он короче и шире левого. Этим объясняется частое попадание инородного тела в правый главный бронх. Бронхи узкие, хрящи их мягкие. Мышечные и эластические волокна у детей 1-го года жизни развиты еще недостаточно. Нежность слизистой оболочки бронхов, узость их просвета объясняют частое возникновение у детей раннего возраста бронхиолитов с синдромом полной или частичной обструкции.

64. Морфологические особенности органов дыхания.

Экспираторное строение грудной клетки (горизонтальное расположение рёбер.

— Плевральная полость в грудном возрасте легко растяжима из-за слабой фиксации париетальных листков,следовательно большая подвижность средостения.

— Мягкость рёбер и податливость грудной клетки

— Мягкость хрящей гортани, трахеи, бронхов.

— Богатая васкуляризация лёгких, сильно развитая лимфатическая система, больше развита междольковая соединительная ткань.

— Меньшее развитие эластической ткани лёгких и стенках бронхов

— Относительно низкая активность сурфактанта.

— Слабость дыхательной мускулатуры.

— «Растяжимость» лёгких равна 1/3 этой величины у взрослых, вследствие большого количества коллагеновых волокон и меньшей растяжимости эластических волокон.

— Диафрагмальный (брюшной) тип дыхания, диафрагма высоко расположена, сокращение её слабые.

— Большая возбудимость дыхательного центра при гипоксии.

— Сравнительно слабый кардиальный жом желудка.

— Дыхательный эквивалент у грудного ребёнка в 2 раза выше взрослого.

— Бронхиальное дерево сформировано. У детей раннего возраста угол отхождения обоих бронхов одинаков (у взрослых левый бронх отходит от трахеи под прямым углом).

65.Функциональные особенности органов дыхания.

Akula Production 26

Физиологические особенности:

— Динамическое сопротивление дыхание ребёнка младше одного года, в 5 раз больше,чем у взрослых. Меньшая глубина дыхания. Быстрая закупорка дыхательных путей.

— Возможность перегиба крупных магистральных сосудов и сдавление лёгкого при сдвиге средостения.

— Склонность к парадоксальному дыханию.

— Большая склонность к сужению дыхательных путей при внешнем сдавлении(например, увеличенными л/у). Могут быть симптомы врожденногостридора (грубое храпящее дыхание) до 2х лет.

— Снижена диффузная способность;повышена склонность к отёку и генерализации инфекции в лёгких. Меньшая глубина дыхания.

— Большая склонность к ателектазам, эмфиземе.

— Склонность к ателектазу.

— Быстрая истощаемость дыхательных мышц. Меньшая глубина дыхания.

— Относительно большая работа (количество энергии) затрачивается на дыхание.

— Переполненный желудок, вздутие кишечника снижают дыхательный объём. Меньшая глубина дыхания.

— Склонность к периодическому дыханию.

— Склонность к регургитации и последующей аспирации.

— Быстрое развитие дыхательной недостаточности.

— Инородные тела обнаруживаются в обоих бронхах.

— Повышенный обмен веществ у детей обуславливает высокую потребность в кислороде, между тем особенности лёгких и грудной клетки во многом ограничивают глубину дыхания, следовательно интенсивность газового обмена обеспечивается увеличением ЧД.

Тип дыхания меняется с возрастом:

— До года – брюшной (диафрагмальный)

— 1-7 лет – смешанный

— С 7 лет – у мальчиков-брюшной; у девочек – грудной Отношение ЧД/ЧСС:

— У новорожденных- 1: 2,5

— У детей других возрастов – 1: 3,5-4

— У взрослых- 1:4

— При поражении лёгких дыхание учащается в большей, а пульс - в меньшей степе

66.Функциональные особенности органов кровообращения у детей:

Высокий уровень выносливости и трудоспособности детского сердца, что связано с относительно большой его массой и лучшим кровоснабжением, а также с отсутствием хронических инфекций, интоксикаций и вредностей;

•Физиологическая тахикардия, обусловленная малым сердца при высоких потребностях в 02 и других веществах, а также симпатикотонией, свойственной детям раннего возраста;

•Низкое АД из-за малого V крови, поступающей с каждым сердечным сокращением и низкого периферического сосудистого сопротивления из-за большей ширины и эластичности артерий;

•Возможность развития функциональных расстройств деятельности и патологических изменений в связи с неравномерностью роста сердца, особенностями иннервации и нейроэндокринной (в пубертатном периоде) регуляции.

Akula Production 27

67. Как вызываются безусловные рефлексы у новорожденных (рефлекс Галанта, Переса)

Оценка безусловно-рефлекторной деятельности должна проводиться в теплой хорошо освещенной комнате на ровной полужесткой поверхности. Ребенок должен быть в состоянии бодрствования, сытым и сухим Наносимые раздражения (кроме специальных видов исследования) не должны причинять боли. При несоблюдении этих условий рефлексы могут подавляться реакция ми на дискомфорт. Безусловные рефлексы оцениваются в положении на спине, на животе и в состоянии вертикального подвешивания.

Рефлекс Галанта у ребенка, лежащего на боку, врач проводит большим и указательным пальцами по паравертебральным линиям в напра влении от шеи к ягодицам Раздражение кожи вызывает выгибание тулови ща дугой, открытой кзади. Иногда при этом разгибается и отводится нога. Этот рефлекс хорошо вызывается с 5 — 6-го дня жизни. Рефлекс исчезает к 4 мес

Рефлекс Переса. В положении ребенка на животе проводят пальцем по остистым отросткам позвоночника в направлении от копчика к шее, что вызывает прогибание туловища, сгибание верхних и нижних конечностей, при поднимание головы, таза, иногда мочеиспускание, дефекацию и крик. Этот рефлекс вызывает боль, поэтому его нужно исследовать последним. Исчезает к 4 мес

68. Как вызываются безусловные рефлексы у новорожденных (рефлекс Моро Бабкина. Бабинского)..

Рефлекс Моро . Этот рефлекс вызывается различными приемами: ре бенка, находящегося на руках у врача, резко опускают на 20 см, а затем под нимают до исходного уровня, можно быстрым движением разогнуть нижние конечности или ударить по поверхности, на которой лежит ребенок, на рас стоянии 15—20 см с двух сторон от головы. В ответ на эти действия ребенок сначала отводит руки в стороны и разгибает пальцы, а затем возвращает ру ки в исходное положение Движение руки носит характер охватывания. Этот рефлекс сохраняется до 4 мес Рефлекс Моро. Этот рефлекс вызывается различными приемами. Приведем один из них (с нашей точки зрения самый гуманный =)). Резко ударяют по столу, на котором лежит ребенок, на расстоянии 15—20 см, от головы с двух сторон. В ответ на эти действия ребенок сначала отводит руки в стороны и разгибает пальцы, а затем возвращает руки в исходное положение. Движение рук носит характер схватывания. Рекомендуется проводить его только с диагностической целью, дабы не пугать лишний раз кроху. Рефлекс ослабевает к 4 месяцам.

Рефлекс Бабинского. Штриховое раздражение подошвы по на ружному краю стопы в направлении от пятки к пальцам вызывает тыльное разгибание большого пальца и подошвенное сгибание остальных пальцев, которые иногда веерообразно расходятся. Рефлекс остается физиологичным до 2 лет.. Если провести кончиком своего пальца по наружному краю подошвы в направлении от пятки к пальцам, то они веерообразно разогнутся. Физиологический рефлекс Бабинского сопровождается сгибанием ноги в тазобедренном, коленном и голеностопном суставах.

Ладонно-ротовой рефлекс - Бабкина Рефлекс вызывается на давливанием большими пальцами на ладони ребенка близ теноров. Ответная реакция проявляется открыванием рта и сгибанием головы. Исчезает к 3 мес.

69. Как вызываются безусловные рефлексы у новорожденных (рефлекс Бауэра, поисковый, хоботковый).

Akula Production 28

Хоботковый рефлекс. При ударе пальцем по губам ребенка про исходит сокращение круговой мышцы рта, вызывающее вытягивание губ хоботком.

Поисковый рефлекс При поглаживании кожи в области угла рта (при этом не следует прикасаться к губам) происходит опускание губы, откло нение языка и поворот головы в сторону раздражителя. Рефлекс особенно хо рошо выражен перед кормлением. Исчезает к концу первого года Быстрый удар пальцем по губам вызывает вытягивание губ вперед. Этот рефлекс сохраняется до

2—3 мес.

Рефлекс ползания – Бауэра. Ребенка выкладывают на живот так, чтобы голова и туловище были расположены по средней линии. В таком по ложении ребенок на несколько мгновений поднимает голову и совершает пол зающие движения (спонтанное ползание). Если подставить под подошвы ре бенка ладонь, то эти движения оживятся, в «ползанье» включаются руки и он начинает активно отталкиваться ногами от препятствия, рефлекс исчезает к 4 мес Поисковый рефлекс (рефлекс Куссмауля)

При поглаживании в области угла рта происходит опускание губы, отклонение языка и поворот головы в сторону раздражителя. Надавливание на середину верхней губы вызывает открытие рта и разгибание головы. При надавливании на середину нижней губы опускается нижняя челюсть и сгибается голова. Этот рефлекс особенно хорошо выражен до кормления и слабо выражен у ребёнка сразу после кормления. Обращают внимание на симметричность рефлекса с двух сторон. Поисковый рефлекс наблюдается до 3—4 мес., затем угасает. Асимметрия рефлекса — односторонний парезлицевого нерва. Рефлекс отсутствует — двухстороннийпарезлицевого нерва, поражение ЦНС.

70. Как вызываются безусловные рефлексы у новорожденных (рефлеке зашиты. автоматической походки, опоры).

Рефлекс опоры. Врач берет ребенка подмышки со стороны спины, поддерживая указательными пальцами голову Приподнятый в таком положе нии ребенок шибает ноги в тазобедренных и коленных суставах. Опущенный на опору, он упирается на нее полной стопой, «стоит» на полусогнутых ногах, выпрямив туловище Рефлекс исчезает к 2 мес Если взять малыша под мышки, он рефлекторно согнет ножки в тазобедренных и коленных

суставах. А если поставить ребенка на опору, он выпрямится и будет стоять на полусогнутых ногах, опираясь на всю стопу. Если новорождённого слегка наклонить вперед, то он делает шаговые движения (автоматическая походка новорождённых). Иногда при ходьбе новорождённые перекрещивают ноги на уровне нижней трети голеней и стоп. Это вызвано более сильным сокращением аддукторов, что является физиологичным для этого возраста и внешне напоминает походку при детском церебральном параличе.

Реакция опоры и автоматическая походка физиологичны до 1—1,5 месяцев, затем они угнетаются и развивается физиологическая астазия-абазия.

Защитный рефлекс При укладывании на живот ребенок поворачивает голову набок и пытается ее приподнять. Эта

реакция совершенно необходима малышу, чтобы не задохнуться в положении на животе. После 1-1,5 месяца дети уже пытаются активно держать голову.

71. Как вызываются безусловные рефлексы у новорожденных (верхний и нижний рефлексы Ландау).

Верхний рефлекс Ландау. Ребенок в положении на животе под нимает голову, верхнюю часть туловища и руки, опираясь на плоскость рука ми, удерживается в этой позе. Этот рефлекс формируется к 4 мес.

Нижний рефлекс Ландау. В положении на животе ребенок раз гибает и поднимает ноги. Этот рефлекс формируется к 5—6 мес

Akula Production 29

72. Что и как мы определяем при пальпации кожи, критерии оценки.

С помощью пальпации кожи определяют ее температуру, влажность, эластичность, чувствительность; состояние кровеносных сосудов (эндотелиальные симптомы); дермографизм (вид, скорость, длительность появления и исчезновения, размеры). Пальпаторно оценивают температуру кожи; наощупь она может быть теплой, горячей, холодной. Возможно как общее, так и местное повышение или понижение температуры. Влажность кожи определяется путем поглаживания кожи ладонной и тыльной поверхностью кисти на симметричных участках тела: груди, туловище, в подмышечных впадинах, паховых областях, конечностях, в том числе на ладонях и подошвах. В норме кожа ребенка имеет умеренную влажность. Для определения эластичности кожи необходимо указательным и большим пальцами захватить кожу (без подкожного жирового слоя) в небольшую складку, затем пальцы надо разжать. Если кожная складка расправляется сразу, эластичность кожи считается нормальной. Если расправление кожной складки происходит постепенно, то эластичность кожи считается сниженной. Эластичность кожи исследуется на тыльной поверхности кисти, на передней поверхности грудной клетки над ребрами, в локтевом сгибе, у грудных детей возможно и на животе при слабом развитии подкожной жировой клетчатки. Выявить состояние кровеносных сосудов, наличие геморрагического синдрома помогают несколько эндотелиальных симптомов

73. Что и как мы определяем при пальпации подкожно-жировой клетчатки?

При пальпации оценивают консистенцию подкожно-жирового слоя (дряблая, плотная, упругая), наличие или отсутствие отеков, их распространение (на лице, веках, конечностях, общий отек — анасарка, или локализованный). Для определения периферических отеков 2–3 пальцами производят надавливания на область большеберцовых костей голеней ног. При отеке образуется ямка, исчезающая постепенно. Нередко о пастозности ткани свидетельствуют глубокие вдавления кожи от пеленок, резинок одежды, ремней, поясов, носков, тесной обуви. У здорового ребенка такие явления отсутствуют. Помимо явных отеков существуют скрытые, которые можно заподозрить при снижении диуреза, ежедневной большой прибавке массы тела и определить с помощью пробы Мак-Клюра– Олдрича (0,2 мл 0,8%-ного стерильного раствора натрия хлорида вводят внутрикожно на внутренней поверхности предплечья, получают волдырь с лимонной коркой). Продолжительность рассасывания у здоровых людей зависит от возраста: у взрослых — до 60 мин, у детей до 1 года — 29 мин, до 5 лет — 34 мин и до 13 лет — 52 мин).

Определение тургора мягких тканей проводят путем сдавливания большим и указательным пальцами правой руки кожи и всех мягких тканей на внутренней поверхности бедра и плеча, при этом воспринимается ощущение сопротивления или упругости, называемое тургором

74. Определение тургора мягких тканей и эластичности кожи у детей.

Определение тургора мягких тканей проводят путем сдавливания большим и указательным пальцами правой руки кожи и всех мягких тканей на внутренней поверхности бедра и плеча, при этом воспринимается ощущение сопротивления или упругости, называемое тургором Для определения эластичности кожи необходимо указательным и большим пальцами захватить

кожу (без подкожного жирового слоя) в небольшую складку, затем пальцы надо разжать. Если кожная складка расправляется сразу, эластичность кожи считается нормальной. Если расправление кожной складки происходит постепенно, то эластичность кожи считается сниженной. Эластичность кожи исследуется на тыльной поверхности кисти, на передней поверхности грудной клетки над ребрами, в локтевом сгибе, у грудных детей возможно и на животе при слабом развитии подкожной жировой клетчатки. Выявить состояние кровеносных сосудов, наличие геморрагического синдрома помогают несколько эндотелиальных симптомов

75. Что определяется при помощи пальпации органов кровообращения.

Пальпацией области сердца определяют сердечный и верхушечный толчки, систолическое и диастолическое дрожание.

Akula Production 30

Методика пальпации

Больной находится в положении лежа или сидя (зависит от состояния пациента). Врач сидит справа от ребенка. Ладонь правой руки всей поверхностью укладывают на левую половину груди в области сердца основанием кисти в сторону грудины, пальцами — вдоль межреберных промежутков к передней подмышечной линии: так вначале определяется сердечный толчок (в норме не определяется).

Затем для установления верхушечного толчка конечные фаланги пальцев этой же руки перемещают по межреберному промежутку снаружи кнутри в сторону грудины до определения максимального толчка. Уточнение локализации верхушечного толчка, а также его данных проводят кончиками II–III пальца. Дают все характеристики верхушеч ного толчка: локализацию, площадь, силу. До 2 лет верхушечный толчок локализуется в четвертом межреберье кнаружи от l. medioclavicularis sinistra, от 2 до 7 лет — в пятом межреберье кнаружи от l. medioclavicularis sinistra, старше 7 лет — в пятом межреберье по l. medioclavicularis sinistra или кнутри от нее.

Площадь верхушечного толчка в норме составляет 1,5–2 см2 . Он разлитой, если пальпируется более чем в двух межреберьях.

Феномен систолического или диастолического дрожания определяют при наложении ладони на область сердца. Систолическое дрожание совпадает с толчком, а диастолическое — определяется в интервале между сокращениями. Встречается при пороках сердца

76.Функциональные сердечные пробы.

Функциональные пробы Нагрузочные пробы:

Ортостатическая проба Мартинэ. Ребенок не менее 5–10 мин находится в горизонтальном

положении. У него измеряют АД и частоту пульса, затем повторяют эти измерения в вертикальном положении. По разнице между частотой пульса и величиной АД до и после перемены положения тела судят о реакции ССС на нагрузку. У здорового ребенка после нагрузки прирост частоты пульса не должен превышать 25%, САД должно повыситься, но не более чем на 5–8 мм рт.ст., ДАД должно остаться на прежнем уровне. Проба имеет ориентировочный характер.

Проба по Н.А. Шалкову. У ребенка в состоянии покоя измеряют ЧСС, ЧДД и АД. По формуле

Эрланера–Гукера (произведение частоты пульса на величину пульсового давления) у детей старше 5 лет определяют минутный объем крови. Показания к назначению пробы с дозированной нагрузкой по Н.А. Шалкову: решение расширения ребенку режима (табл. 9.3), особенно при сердечно-сосудистой патологии, и оценка физических возможностей для определения физкультурной группы. При благоприятной реакции на физическую нагрузку отсутствуют одышка, утомление. Пульс учащается не более чем на 25%, САД умеренно повышается, а ДАД не изменяется или незначительно снижается. Через 3 мин после нагрузки все показатели возвращаются к норме. При неблагоприятной реакции на физическую нагрузку во время ее проведения появляются жалобы на одышку или боли в сердце, бледность или цианоз кожи, пульс резко учащается (на 50% и более), САД снижается, а ДАД не изменяется или повышается, восстановительный период длится 5–10 мин и более.

Клиноортостатическая проба Клиноортостатическая проба — выявление реакции организма на

переход из горизонтального положения в вертикальное и поддержание этого положения. В течение 10–15 мин ребенок спокойно лежит, после чего у него определяют ЧСС, АД. Затем он встает и стоит в удобном положении, ни на что не опираясь, в течение 10 мин. Сразу же после перехода в вертикальное положение, а затем через каждую минуту в течение 10 мин измеряют АД и подсчитывают ЧСС. Затем ребенок вновь ложится, и ежеминутно в течение 4 мин у него подсчитывают ЧСС в первые 20 с каждой минуты и измеряют АД. По полученным данным