5 курс / Госпитальная педиатрия / Pediatria_Tom_1_Serdechno_legochnaya_reanimatsia_neonatologia_likhoradka
.pdf40
Нет реакции (нет сознания)? Нет дыхания или гаспинг-дыхание
Начать сердечно-легочную реанимацию (СЛР): |
Вызвать экстренную службу |
|
5 искусственных вздохов, затем 15:2 |
|
|
|
Если один врач – вначале |
|
Наложить электроды |
|
|
|
провести 1 мин СЛР |
|
дефибриллятора/монитора |
|
|
|
|
|
Минимизировать перерывы в действии |
|
|
Оценить сердечный ритм |
|
|
Ритм, поддающийся дефибрилляции |
Ритм, не поддающийся дефибрилляции |
|
(фибрилляция желудочков/ |
(электомеханическая диссоциация/ |
|
желудочковая тахикардия без пульса) |
|
асистолия) |
1 разряд
4 Дж/кг
Немедленно продолжить: СЛР в течение 2 мин.
Минимизировать перерывы в действиях
При ФЖ/ЖТ без пульса, резистентной к дефибрилляции – ввести амиодарон
на 3-м и 5-м разряде
Восстановление спонтанного кровообращения
НЕОТЛОЖНЫЕ МЕРОПРИЯТИЯ В ПОСТРЕАНИМАЦИОННОМ ПЕРИОДЕ
Использовать алгоритм ABCDE
Обеспечить контролируемую оксигенацию и вентиляцию
Выполнить обследование
Лечить причину остановки кровообращения
Обеспечить контроль температуры тела
Немедленно продолжить СЛР в течение 2 мин. Минимизировать перерывы в действиях
41
ВО ВРЕМЯ СЛР |
ПОТЕНЦИАЛЬНО ОБРАТИМЫЕ |
Обеспечить эффективную СЛР: частота, глубина, |
ПРИЧИНЫ ОСТАНОВКИ |
направление грудной клетки |
КРОВООБРАЩЕНИЯ |
Планировать действия по прерыванию СЛР |
Гипоксия |
Обеспечить кислородотерапию |
Гиповолемия |
Обеспечить сосудистый доступ (внутривенный |
Гопо-/гиперкалиемия/ |
или внутрикостный) |
метаболические причины |
Вводить адреналин каждые 3–5 мин |
Гипотермия |
Рассмотреть возможность использования |
Тромбоз коронарной |
специализированных устройств обеспечения |
или легочной артерии |
дыхательных путей и капнографию |
Напряженный пневмоторакс |
После обеспечения проходимости дыхательных пу- |
Тампонада сердца |
тей специализированными устройствами – |
Токсины (отравления), |
проводить непрерывные компрессии грудной клетки |
терапевтические проблемы |
Лечить потенциально обратимые причины |
|
остановки кровообращения |
|
Рис. 1.2. Алгоритм расширенной сердечно-легочной реанимации ESC 2015 г.
Примечания: ФЖ – фибрилляция желудочков; ЖТ – желудочковая тахикардия
Остановка сердца: ритм, не подлежащий дефибрилляции
|
2 мин |
2 мин |
2 мин |
2 мин |
2 мин |
||
СЛР |
|
|
|
|
|
|
ВСК |
|
1 |
2 |
3 |
4 |
5 |
||
|
Адреналин |
Адреналин |
|
|
|
|
|
|
|
|
Адреналин |
||||
|
0,01 мг/кг |
|
0,01 мг/кг |
|
|
0,01 мг/кг |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
42
Вентилировать/оксигенировать Сосудистый доступ ВВ/ВК Медиакаменты Интубация
Рис. 1.3. Алгоритм реанимационных мероприятий у детей при сердечном ритме, не подлежащем дефибрилляции [ESC, 2015]
Примечания: ВВ – внутривенный, ВК – внутрикостный, ВСК – восстановление спонтанного кровообращения
Остановка сердца: ритм, подлежащий дефибрилляции (в педиатрии)
|
|
Разряд |
Разряд |
|
Разряд |
Разряд |
|
|
Разряд |
Разряд |
Разряд |
Разряд |
||||||||||||
|
|
4 Дж/кг |
4 Дж/кг |
|
4 Дж/кг |
4 Дж/кг |
|
|
4 Дж/кг |
4 Дж/кг |
4 Дж/кг |
4 Дж/кг |
||||||||||||
|
|
2 мин |
2 мин |
|
|
|
2 мин |
2 мин |
2 мин |
2 мин |
2 мин |
|||||||||||||
|
|
СЛР |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
ВСК |
|
|
|
1 |
2 |
|
|
|
|
3 |
|
4 |
5 |
6 |
|
7 |
|||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|||||||
|
|
|
|
|
|
Адреналин |
|
|
|
|
|
|
|
|
Адреналин |
|||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Адреналин |
|
|
|
|
||||||||||
43 |
|
|
|
|
|
0,01 мг/кг |
|
|
|
|
0,01 мг/кг |
|
|
|
|
0,01 мг/кг |
|
|||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Вентилировать/ |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
оксигенировать |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Сосудистый доступ ВВ/ВК |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Амиодарон |
|
|
|
|
|
|||||||
|
|
|
|
|
Амиодарон |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||||||||||
|
|
Медиакаменты |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|||||||
|
|
Интубация |
|
|
|
|
|
|
|
5 мг/кг |
|
|
|
|
|
5 мг/кг |
|
|
|
|
|
|
||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Рис. 1.4. Алгоритм реанимационных мероприятий у детей при сердечном ритме, подлежащем дефибрилляции [ESC, 2015]
Примечания: ВВ – внутривенный, ВК – внутрикостный, ВСК – восстановление спонтанного кровообращения
Прогноз
При изучении исходов СЛР у детей было показано, что толькооколо6 %пациентов,у которыхостановкасердцапроизошла вне стационара, выживают, при этом только 8 % из них проводились адекватные реанимационные мероприятия на догоспитальном этапе. Показатели выживаемости после остановкикровообращениявстационаресущественновышеи составляют в целом 27 %, однако в большинстве случаев в даннойситуациичащевыживаютдетиснарушениямисердечного ритма (желудочковая тахикардия), гипоперфузией и брадикардией. По данным зарубежных исследователей, показатели выживаемости детей после остановки кровообращения в стационаре за последние десять лет значительно улучшились, увеличившись с 24 до 39 %. В то же время наиболее низкие показатели выживаемости характерны для детей первого года жизни (3,3 %), а наиболее высокие – для подростков (8,9 %).
При успешном оживлении после ВОК развивается постреанимационная болезнь (ПРБ). Данный термин был предложен основоположником отечественной реаниматологии акад. В.А. Неговским в 1979 г., она является следствием патологических процессов, развившихся как во время ВОК (ишемия органов и тканей), так и после оживления (реперфузия). ПРБ включает в себя повреждение головного мозга (кома,судороги,когнитивныенарушения,смертьмозга),миокарда (сократительная дисфункция), системный ответ организманаишемию/реперфузию(активацияиммуннойсистемы
исвертывания крови, развитие полиорганной недостаточности, включая острый респираторный дистресс-синдром, острое почечное повреждение, рефрактерный шок, диссеминированное внутрисосудистое свертывание), обострение сопутствующих хронических заболеваний. Тяжесть нарушений функций органов зависит от продолжительности ВОК
иреанимационных мероприятий. Если ВОК была кратковременной, ПРБ может и не развиться. ПРБ имеет общие черты с
44
сепсисом, включая транслокацию бактерий из кишечника в кровь, уменьшение объема циркулирующей крови, вазодилатацию, повреждение эндотелия и нарушения микроциркуляции.
Больные в постреанимационном периоде нуждаются в проведении компьютерной томографии головного мозга, расширенном гемодинамическом и респираторном мониторинге и протезировании жизненно важных функций организма в ОРИТ. Необходимы антиаритмические и инотропные препараты, респираторная поддержка (поддержание нормоксии и нормокарбии), контроль целевой температуры тела в диапа- зоне32–36 °С,уровняглюкозы,калия;терапияострогопочечного повреждения.
Прекращение сердечно-легочной реанимации
Критерии прекращения реанимационных мероприятий изложены в Постановлении Правительства РФ от 20 сентября 2012 г. № 950 «Об утверждении Правил определения момента смертичеловека,втомчислекритериевипроцедурыустановления смерти человека, Правил прекращения реанимационных мероприятий и формы протокола установления смерти человека». Реанимационные мероприятия прекращаются при признании их абсолютно бесперспективными, а именно:
при констатации смерти человека на основании смерти головного мозга;
при неэффективности реанимационных мероприятий, направленных на восстановление жизненно важных функций,
втечение 30 минут;
при отсутствии у новорожденного сердцебиения по истечении 10 минут с начала проведения реанимационных мероприятий в полном объеме (ИВЛ, массажа сердца, введения лекарственных препаратов). Вопросы первичной реанимации новорожденных изложены в параграфе 2.3.
45
Реанимационные мероприятия не проводятся при наличии признаков биологической смерти или при состоянии клинической смерти на фоне прогрессирования достоверно установленных неизлечимых заболеваний или неизлечимых последствий острой травмы, несовместимых с жизнью.
Рекомендуемая литература
1.Александрович Ю.С, Пшениснов К.В. Сердечно-легоч- ная реанимация в педиатрической практике: основы и изменения 2015 года // Педиатр. – 2016. – Т. 7, № 1. – С. 5–15.
2.Александрович Ю.С, Пшениснов К.В. Сердечно-легоч- ная реанимация у детей. – СПб.: СПбГПМУ, 2018. – 208 с.
3.Клинические рекомендации по сердечно-легочной реанимации у детей. – М.: Российский национальный совет по реанимации.Объединениедетскиханестезиологовиреаниматологов России, 2014. – 42 с.
4.Мороз В.В., Бобринская И.Г., Васильев В.Ю. и др. Сердечно-легочная реанимация. – М.: ФНКЦ РР, МГМСУ, НИИОР, 2017. – 60 с.26
5.Полная версия Рекомендаций Европейского совета по реанимации 2015 г. – URL: www.cprguidelines.eu
1.2. Синдром внезапной смерти младенцев и быстро разрешившееся необъяснимое состояние
Определение
Синдром внезапной смерти младенцев (СВСМ, англ. – «sudden infant death syndrome», синоним – «смерть в колыбели») – внезапная неожиданная смерть ребенка в возрасте до 1 года с началом фатального эпизода во сне вне связи с тяжелым заболеванием, которая остается необъясненной
46
после тщательного изучения данного случая, включающего в себя проведение патологоанатомического исследования в полном объеме, обследования места наступления смерти, исследования данных анамнеза.
Эпидемиология
СВСМявляетсяоднойизосновныхпричинмладенческой смертности в развитых странах. Так, в США ежегодно 3500 детей умирают внезапно и неожиданно. Частота возникновения СВСМ в США составляет 0,5 на 1000 родившихся. В России СВСМ обусловлены 24 % смертей младенцев вне лечебных учреждений, в частности 7,5 % всех случаев младенческой смерти, составив в 2017 г. 719 случаев.
Пик частоты СВСМ приходится на возраст 2–3 мес., а большая часть случаев регистрируется в возрасте до 6 мес. Почти все случаи СВСМ происходят, когда ребенок спит, с максимальной частотой в ранние утренние часы (4–6 часов). Братья и сестры детей, которые умерли от СВСМ, имеют в 5 раз больший риск умереть от СВСМ, однако неясно, связанолиэтосгенетическимифакторамииокружающейсредой (в том числе с возможным насилием со стороны членов семьи пострадавшего ребенка).
Этиология, патогенез и патоморфология
В табл. 1.5 представлены факторы риска СВСМ по данным эпидемиологических исследований. К группе риска развития СВСМ относятся дети мужского пола, родившиеся с низкой массой тела; дети из социально дезадаптированных семей; недоношенные дети (дети от юных матерей и дети, родившиеся в зимний период. До 60 % внезапно умерших детей находят в положении на животе. Другие факторы риска включают старые или небезопасные колыбели, мягкие постели (например, из овечьей шерсти) и игрушки, сон на
47
Таблица 1.5
Факторы риска синдрома внезапной смерти младенцев
[McIntosh C.G., Mitchell E.A., 2017; Кельмансон И.А., 1994]
Факторы риска |
ОШ* (95 % ДИ) |
|
Курение родителей: |
1,5 |
(1,2–2,1) |
• матери |
||
• отца |
1,1 |
(0,8–1,4) |
• обоих родителей |
2,9 |
(2,3–3,6) |
Совместный сон в постели с ребенком в возрасте |
2,7 |
(1,4–5,3) |
младше 3 мес. жизни |
1,5 |
(1,2–1,8) |
Отсутствие грудного вскармливания |
||
Положение (поза) во сне: |
1,5 |
(1,2–2,1) |
• на боку |
||
• на животе |
10,5 |
(7,5–14,6) |
Употребление матерью алкоголя или запрещенных |
|
|
веществ: |
4,8 |
(2,6–8,9) |
• алкоголь (больше 2 порций за 24 часа до смерти |
||
ребенка) |
11,5 |
(2,2–59,5) |
• употребление наркотиков с момента родов |
||
Мужской пол** |
1,6 |
(1,3–1,9) |
Преждевременное рождение |
3,8 (2,66–5,38) |
|
Масса тела при рождении, грамм: |
1,7 |
(1,4–2,0) |
• 2500–3499 |
||
• 2000–2499 |
4,2 |
(2,9–6,0) |
• меньше 2000 |
9,6 (6,2–14,7) |
|
Возраст матери, лет |
1,9 |
(1,5–2,3) |
• 26–30 |
||
• 21–25 |
3,0 |
(2,4–3,8) |
• 19–20 |
7,7 (5,2–11,4) |
|
• меньше 18 |
9,1 (5,9–14,1) |
|
Паритет родов: |
2,3 |
(1,9–2,9) |
• 2 |
||
• ≥ 5 |
7,7 (5,3–11,3) |
|
Ребенок из неполной семьи |
1,9 |
(1,5–2,4) |
Сон вне комнаты родителей |
2,4 |
(2,0–2,9) |
Примечания:*–значенияотношенияшансов(ОШ)и95 %доверительного интервала (ДИ) представлены с учетом вмешивающихся факторов (предикторов) с использованием многофакторного анализа; ** – исследования без контрольной группы.
48
водяных матрацах, высокую температуру в спальне ребенка и его чрезмерное укутывание; раннее искусственное вскармливание. Курение матери, как в период беременности, так и после рождения ребенка, статистически значимо увеличивало риск СВСМ. Причем была получена явная зависимость «дозаэффект». По результатам аутопсии погибших детей, подвергшихся воздействию никотина в период новорожденности, отмечается количественное снижение никотиновых и ацетилхолиновых рецепторов в структурах ствола головного мозга.
Окончательно причины СВМС неизвестны, полагают, что он является результатом дисфункции механизмов нейрорегуляции кардиореспираторного контроля. Дисфункция может быть прерывистой или преходящей, а также вовлекать несколько механизмов. Факторы, которые могут быть вовлечены, следующие: нарушенный механизм пробуждения ото сна, невозможность обнаружить повышенную концентрацию CO2 в крови или нарушение проводимости сердца, которые приводяткаритмии.Менее5 %детейсСВСМимеютэпизоды длительныхапноэпередсмертью,внастоящеевремясчитают, чтосвязьСВСМсрецидивирующимдлительнымапноэнезначительна.
Две трети детей, погибших от СВСМ, имели изменения, обозначенные как тканевые маркеры хронической гипоксии. К ним относятся: гиперплазия мышечного слоя сосудов среднего и мелкого калибра малого круга кровообращения; глиоз ствола головного мозга; избыточное количество периадреналового бурого жира; очаги экстрамедуллярного гемопоэза в печени; гиперплазия хромаффинной ткани надпочечников; гипер- и гипоплазия гломусной ткани каротидных телец; гипертрофия правого желудочка сердца.
Согласно классической модели тройного риска СВСМ представляет собой пересечение трех факторов, таких как:
(1) уязвимый, (2) критический период в развитии механизмов контроля гомеостаза, (3) экзогенный стрессор(ы), ведущий к
49