3 курс / Патологическая физиология / Патофизиология_крови,_Фред_Дж_Шиффман
.pdf180 |
_____________________________________________ Глава 5. Тромбоци |
роятный патогенез заболевания — иммунизация Р1А1-отрицательной матери трои боцитами плода, несущими этот антиген. Возможна несовместимость и по другш антигенам тромбоцита. В противоположность посттрансфузионной пурпуре данный процесс обычно не затрагивает мать. Ребенок при рождении имеет слабую тромбоцитопению, которая усиливается в 1-2 недели жизни и исчезает к 4-й неделе. Лечение рекомендуется только при тяжелой форме нарушения и сводится! переливанию отмытых тромбоцитов матери и/или к введению иммуноглобулин! внутривенно.
Неиммунная тромбоцитопения потребления
Тромботическая тромбоцитопеническая пурпура (ТТП) и гемолитический уре
мический синдром (ГУС). ТТП и ГУ С являются острыми тромбоцитопенияш неясной этиологии с потенциально летальным исходом. Оба нарушения характеризуются острым началом тяжелой неиммунной тромбоцитопении потребления и микроангиопатической гемолитической анемии (МАГА, или фрагментациов ный гемолиз). В связи с вероятностью быстрого летального исхода при этой патологии (и доступностью относительно простой и достаточно эффективной тера-1 пии) необходимо сразу же исследовать мазки периферической крови у всн[ пациентов с тромбоцитопенией на предмет обнаружения признаков возможной микроангиопатического гемолиза (рис. 3-3). При сочетании тромбоцитопении потребления с микроангиопатической гемолитической анемией следует предполагать, что у больного имеют место ТТП или ГУС, пока эти диагнозы не исключены
Для ТТП и ГУС типичны отложения гиалиновых тромбоцитарных тромбов в терминальных артериолах и капиллярах. Полагают, что такие тромбы развиваются в результате спонтанной агрегации тромбоцитов и окклюзии сосудов. Хотя эи тромбы могут содержать фибриновые полимеры, генерализованная активация" гуморальной системы свертывания крови не наблюдается. Таким образом, эти синдром легко отличим от диссеминированного внутрисосудистого свертывания! (см. ниже и главу 6). При ТТП, которая в основном обнаруживается у взрослых, отложение тромбоцитарных тромбов имеет общесистемный характер, вызывая повреждение микрососудов многих органов за счет микроваскулярной ишемии, Характерная клиническая "пятерка" признаков ТТП включает тромбоцитопенш потребления, микроангиопатическую гемолитическую анемию, лихорадку, перемежающиеся неврологические симптомы и почечную недостаточность. Эти наруше-| ния у разных пациентов встречаются в различных сочетаниях. При ГУС, который| главным образом наблюдается у детей, тромбоцитарные тромбы развиваются преимущественно в почках, приводя к острой почечной недостаточности — основному клиническому проявлению заболевания. ТТП и ГУС не всегда клинически отличаются друг от друга, поэтому их лучше рассматривать как исход одного патологического процесса. Эти клинические диагнозы обычно не требуют морфологического подтверждения. Однако при биопсии костного мозга, почек или десен определяются характерные, но не патогномоничные тромбоцитарные гиалиновые тромбы.
Хотя основным звеном патогенеза при ТТП и ГУС является агрегация тромбо цитов и окклюзия микрососудов, механизм возникновения агрегации неизвестен. Есть предположение, что инициирующее событие — повреждение сосудистого эндотелия с выделением в кровообращение необычайно большого количества мультимеров ФВ. Как полагают, эти мультимеры спонтанно связываются с ГШЬ-1Х
1
Переливание тромбоцитарной массы______________________________________ 181
и ГППЬ-Ша тромбоцитарной мембраны, приводя к агрегации тромбоцитов и блокаде микроциркуляции. Другие авторы считают, что агрегация тромбоцитов стимулируется иными, неэндотелиальными, белками.
Развитию ТТП иногда предшествуют вирусное заболевание, бактериальная инфекция или иммунизация. Кроме того, ТТП часто наблюдается среди ВИЧ-инфи- цированных больных (глава 10). Другие причины ТТП: беременность, применение пероральных противозачаточных средств, введение некоторых противоопухолевых препаратов и заболевания соединительной ткани. В редких случаях ТТП — наследственное нарушение, но в большинстве своем возникает спорадически, без видимых предпосылок. ГУ С, в противоположность ТТП, в 90 % случаев выявляется у детей, ему часто предшествует кровавый понос, вызванный Shigella dysenteriae или энтеро-токсичными Escherichia coli серотипа 0157:Н7. Оба этих микроорганизма ускоряют развитие ГУ С, образуя токсины, разрушающие эндотелиальные клетки почечных капилляров, что приводит к попаданию в сосудистое русло значительного количества мультимеров ФВ с последующей агрегацией тромбоцитов.
Как отмечалось ранее, при тромбоцитопении потребления в сочетании с микро-ангиопатической гемолитической анемией всегда следует предполагать диагноз ТТП/ГУС. Тип тромбоцитопении подтверждается характером аспирата костного мозга, в котором наблюдается нормальное или повышенное количество мегакари-цитов. Микроангиопатическая гемолитическая анемия диагностируется на основании характерных изменений эритроцитов в мазке периферической крови и подтверждается наличием очень высокой активности лактатдегидрогеназы в сыворотке крови, а также другими признаками внутрисосудистого гемолиза (ретику-лоцитоз, повышенное содержание свободного билирубина, железа в сыворотке, пониженный уровень гаптоглобина). Диссеминированное внутрисосудистое свертывание можно исключить при нормальных величинах протромбинового времени, АЧТВ, фибриногена, продуктов деградации фибрина; а злокачественную ги-пертензию — на основании нормального или почти нормального АД. Системный васкулит сложнее дифференцировать от ТТП, однако затруднения в постановке окончательного диагноза не должны отсрочить терапию предполагаемой ТТП.
Раньше большинство пациентов с ТТП умирали, но с введением в клиническую практику трансфузий плазмы и терапии плазмообмена они в основном переживают острую фазу заболевания. Плазмообмен, или переливание плазмы (3-4 л ежедневно), следует начинать незамедлительно при первом подозрении на ТТП/ ГУС и проводить до появления симптомов улучшения состояния: снижения активности ЛД Г и увеличения количества тромбоцитов. Иногда терапию продолжают в течение нескольких недель, поскольку возможны рецидивы после прекращения плазмообмена. Некоторые врачи дополнительно вводят кортикостероиды, а в рефрактерных к терапии случаях прибегают к спленэктомии. Переливание тромбоцитарной массы показано только при активном кровотечении, так как оно может быть опасно для жизни пациента.
Диссеминированное внутрисосудистое свертывание (ДВС) (см. также главу 6).
Некоторые системные нарушения вызывают активацию гуморальной системы свертывания, что способствует формированию внутрисосудистого сгустка и потреблению факторов V и VIII, фибриногена и тромбоцитов. Сочетанная активация фибринолитических ферментов неизменно приводит к образованию продуктов деградации фибрина и фибриногена (ПДФ), которые можно определить
182 ____________________________________________________ Глава 5, Тромбоц
в плазме и которые мешают полимеризации фибрина и нарушают функ! тромбоцитов. ДВС возникает при тяжелой бактериальной инфекции, гибели ней, ишемии в связи с травмой или гипоперфузией, осложнениях беременности] родов, при некоторых опухолях. В тяжелых случаях из-за внутрисосудистого ложения фибрина развивается микроангиопатическая гемолитическая анем]
ДВС следует предполагать при наличии признаков тромбоза или кровоте1 ния, при пролонгированном ПВ, снижении количества тромбоцитов. АЧТВ п] ДВС более изменчиво, но обычно увеличено. Для ДВС характерны низкий у] вень фибриногена и повышенный уровень ПДФ. Поскольку ДВС — динамич: процесс, при постановке диагноза данные о снижении количества тромбоцит! могут иметь большее значение, чем их абсолютные уровни. В редких случаях буется количественное определение факторов V и/или VIII.
Лечение ДВС обычно направлено на контроль или ликвидацию основногон> рушения. В острой фазе при необходимости переливают эритроциты, свежезам» роженную плазму, тромбоцитарную массу. Некоторые клиницисты рекомендую терапию гепарином в тех случаях, когда преобладающим симптомом являете тромбоз или трансфузионная терапия недостаточна для поддержания гемосщ Гепарин можно использовать и в неотложной акушерской практике. При хрош ческом ДВС, связанном со злокачественными заболеваниями, необходима д.и тельная антикоагулянтная терапия с введением гепарина подкожно (глава 6)
Тромбоцитопения потребления вследствие патологии микрососудов. Любоепо вреждение сосудистого эндотелия сопровождается адгезией тромбоцитов к суб-эндотелиальному коллагену, мультимерам ФВ и другим адгезивным гликопроте инам экстрацеллюлярного матрикса. При выраженном поражении микрососудм скорость утилизации тромбоцитов может превысить компенсаторную способ ность костного мозга и стать причиной развития неиммунной формы тромбо топении потребления. Такое распространенное патологическое состояние моли возникать в сочетании со злокачественной гипертензией, системным васкулита небольших сосудов и отторжением почечного аллотрансплантата. Терапия н* правлена на основное заболевание, и по мере его излечения тромбоцитопеши обычно разрешается.
Особая форма тромбоцитопении потребления развивается при злокачествен' ных заболеваниях с распространением микроскопических субэндотелиальнш метастазов в микрососудистое русло легких, повреждение которого приво, к микроангиопатической анемии, часта сопровождаемой тромбоцитопенией признаков ДВС. Этот синдром сопутствует метастатической аденокарциномежелудка, хотя может быть связан и с другими метастатическими аденокарциномаш, в частности грудной железы, легких. Дифференцирование с ДВС обязательно.
Тромбоцитопения нередко ассоциируется с осложнениями акушерской пр»
тики — эклампсией и преэклампсией. Показано, что у 20 % больных с преэклампси-ей и у 40 % пациентов с эклампсией возникает тромбоцитопения. Хотя механизме! развития не совсем ясен, некоторые исследователи полагают, что в данном случае имеет место поражение системного и плацентарного микрососудистого русла В большинстве случаев признаки активации гуморальной системы свертывания минимальны или вообще отсутствуют. После рождения ребенка тромбоцитопения у матери проходит. Улучшения состояния достигают также при помощи активно^ гипотензивной терапии или антитромбоцитарной терапии аспирином.
Переливание тромбоцитарной массы
_____________________________________________________________________ 1J3 3
При клиническом варианте преэклампсии тромбоцитопения может ассоциироваться с микроангиопатическим гемолизом и повышенными показателями печеночных проб. Это так называемый синдром HELLP (Hemolytic anemia, Elevated Liver tests, Low Platelets — гемолитическая анемия, повышенные печеночные пробы, низкое содержание тромбоцитов). Такое сочетание симптомов иногда предшествует развитию гипертензии и протеинурии, но в остальном клинически не отличается от преэклампсии. Хотя синдром HELLP необходимо дифференцировать от преэклампсии, метод их лечения одинаков — удаление плода.
Тромбоцитопения и беременность
меренная тромбоцитопения с количеством тромбоцитов 70 000-150 000/мкл возникает приблизительно у 6 % практически здоровых беременных женщин. Такую тромбоцитопению следует рассматривать как несущественную, поскольку количества тромбоцитов достаточно для обеспечения гемостаза матери, а частота рождения младенцев с тромбоцитопенией от таких женщин не увеличена. Поэтому дополнительное обследование не требуется. ИТП у женщин может проявляться как во время беременности, так и до ее наступления. Из-за теоретически возможного риска проникновения антитромбоцитарных антителкласса IgG материчерез плаценту и развития тяжелой тромбоцитопении плода существуют разные мнения по поводу лечения таких больных. Беременным (как и не беременным) с ИТП и потенциально симптоматичной тромбоцитопенией (менее 50 000/мкл). назначают или кортикостероиды, или иммуноглобулин внутривенно до увеличения количества тромбоцитов. Однако чаще во время беременности развивается ремиссия (нередко в результате спленэктомии). Установлено, что у 10-30 % матерей с ИТП могут родиться дети с количеством тромбоцитов менее 50 000/мкл, но клинически значимые осложнения у младенца, особенно внутричерепное кровоизлияние, возникают редко. Некоторые клиницисты рекомендуют оценить количество тромбоцитов в крови пупочной вены или вены черепа плода, чтобы определить показания к родам посредством кесарева сечения. Другие авторы предполагают, что высокий уровень связанного с тромбоцитами IgG помогает выявить новорожденных с наибольшим риском развития симптоматической тромбоцитопении. Предлагается также введение преднизона всем матерям с ИТП в последние 3-4 недели беременности. Но поскольку вероятность возникновения тяжелой неонатальной тромбоцитопении очень мала даже у детей от матерей с ИТП в анамнезе, а предложенные подходы пока не признаны достаточно эффективными и экономичными, то ни один из них не получил широкого распространения.
Тромбоцитоз
Хотя в широком смысле тромбоцитоз можно определить как состояние, при котором количество тромбоцитов выше нормы (т. е. более 400 000-450 000/мкл), незначительное увеличение их количества может наблюдаться при различных болезненных состояниях и без клинических последствий. В данной книге под тромбоцитозом понимается состояние, когда количество тромбоцитов более 600 000/мкл. С точки зрения патогенеза, тромбоцитоз подразделяют на две группы: реактивный и первичный. Реактивный тромбоцитоз проявляется как следствие патологического процесса, который, как полагают, не поражает гемопоэти-
184 |
Глава 5. Тромбоцит* |
|
|
|
|
ческие стволовые клетки, т. е. регуляторные механизмы, контролирующие трон боцитопоэз и развитие стволовых клеток, не нарушаются. И наоборот, первичны тромбоцитоз возникает вследствие дефекта в гемопоэтических стволовых клет ках, что приводит, по крайней мере частично, к автономному гемопоэзу и нару шению развития стволовых клеток. Таким образом, первичный тромбоцит» возникает почти исключительно как осложнение одного из миелопролифер] тивных нарушений — клональных заболеваний гемопоэтических стволовн клеток, для которых характерна избыточная пролиферация.
Реактивный тромбоцитоз
Возможные причины реактивного тромбоцитоза многообразны (табл. 5-6). Патог нетические механизмы, развитие этого заболевания гетерогенны и часто неясн Полагают, что постспленэктомический тромбоцитоз отчасти обусловлен утрате тромбоцитарного пула селезенки, который обычно составляет примерно % общек количества зрелых тромбоцитов. С удалением селезенки тромбоцитарная массаи изменяется, но увеличивается количество циркулирующих тромбоцитов за счет та которые должны были бы находиться в селезеночном пуле, но не учитывались прн подсчете. Однако послеудаления селезенкитромбоцитозвозникает несразу, аспустя 1 -3 недели, и степень его часто значительно выше той, которую можно объяснил мобилизацией селезеночного пула. Поэтому вполне вероятны другие механизм! развития тромбоцитоза после этого хирургического вмешательства. Во многих слу чаях реактивный тромбоцитоз ассоциируется с системными воспалительными забо-леваниями и, как считают, является результатом выделения иммуномодуляторнш цитокинов, которые вторично стимулируют продукцию тромбоцитов. Эта мода наиболее соответствует состоянию при ревматоидном артрите, когда содержали интерлейкина-6 (ИЛ-6) в сыворотке крови прямо коррелирует со степенью тромбоцитоза. ИЛ-6 известен как провоспалительныи цитокин, который также стимулирует полиплоидизацию мегакариоцитов и образование тромбоцитов.
Реактивный тромбоцитоз следует рассматривать как доброкачественное нарушение. Хотя количество тромбоцитов повышено, их морфология и функция в изменены. Нормальная агрегация тромбоцитов может помочь при дифференщ[ ровании реактивной и первичной форм тромбоцитоза. При реактивном варианте
ТАБЛИЦА 5-6. Этиология реактивного тромбоцитоза
Спленэктомия Железодефицитнаяанемия Острое кровотечение Хронические воспаления
(особенноревматоидныйартрит, колит) Острые ихронические инфекции (особенно хронические легочные инфекции) Злокачественные заболевания
(особеннолегких, поджелудочнойжелезы, болезньХоджкина) Отказ оталкоголя Гемолитическаяанемия Приемлекарственныхпрепаратов(винкристин, адреналин) Восстановление после тромбоцитопении
(лечениедефицитавитаминаВ12 ифолиевойкислоты)
1
Тромбоцитоз
_____________________________________________________________________ 1J3 5
количествоциркулирующихтромбоцитовредкопревышает106/мкл; значительно большие величины свидетельствуют о первичном нарушении. Не обнаружено четкой связи между наличием реактивного тромбоцитоза и развитием тромботи-ческих или геморрагических клинических проявлений; и, следовательно, нетпоказанийдлялеченияингибиторамифункциитромбоцитови терапии, направленнойнаснижениеихколичества.
Первичный тромбоцитоз
Под этим термином понимают тромбоцитоз, возникающий вследствие клональ-ного дефекта гемопоэтических стволовых клеток. У большинства больных первичный тромбоцитоз развивается в сочетании с одним из миелопролиферативных заболеваний, например хроническим миелогенным лейкозом, полицитемией, эс-сенциальной тромбоцитемией или идиопатическим миелофиброзом (глава 9). В редких случаях первичный тромбоцитоз возникает в связи с одним из миело-диспластических синдромов, особенно Sq-синдромом, а также в связи с идиопати-ческой кольцевой сидеробластнойанемией.
Количество тромбоцитов у больных с первичным тромбоцитозом может быть различно: от величин ненамного выше нормы до нескольких миллионов в микролитре. Изменяется также морфология тромбоцитов. Обнаруженные в мазке периферической крови гигантские тромбоциты и даже фрагменты цитоплазмы мега-кариоцита свидетельствуют о первичном процессе, хотя эти изменения могутиотсутствовать. Посколькупервичныйтромбоцитозявляетсярезультатом дефекта полипотентных гемопоэтических стволовых клеток, как правило, наблюдается изменение гематокрита и/или содержания лейкоцитов. Наличие спленомегалии также подтверждает первичный процесс. Время кровотечения у больныхспервичнымтромбоцитозомварьируется: ономожетбытьпониженным, нормальным, пролонгированным. Однако у большинства пациентов обнаруживаются нарушения функции тромбоцитов, чаще всего агрегации, индуцированнойадреналином.
Клинические проявления заболевания в значительной степени связаны с основным патологическим процессом. При этом возникновение тромбоза и кровотечения объясняется наличием первичного тромбоцитоза. Характерным осложнением является тромбоз сосудов необычной локализации (например, брыжеечные вены, печеночная вена, артерии пальцев). Дигитальная артериальная ишемия приводит к клинически выраженному синдрому эритромелангии, болезненной эритеме, отеку пальцев рук. У пожилых людей иногда наблюдаются приступы ишемии, в том числе сердца. Геморрагические осложнения развиваются примерно в 2 раза чаще тромботических и локализуются, как правило, в желудочно-кишечном тракте. Четкая связь между увеличением содержания тромбоцитов и риском возникновения тромботических или геморрагических нарушений не прослеживается. Но если тромбоз или геморрагии возникают при первичном тромбоцитарном нарушении, полагают, что вероятность возникновения осложнений можно существенно снизить, уменьшив содержание тромбоцитов.
Поскольку у многих пациентов в течение нескольких лет отсутствует клиническая симптоматика, специфическая терапия, направленная на снижение количества тромбоцитов, необходима невсегда. Впроспективныхисследованиях показано, что к факторам, повышающим риск развития тромбоза, относятся возраст пациента, продолжительностьтромбоцитозаиналичиетромботическихэпизодовванамнезе.
186 |
Глава 5. |
|
Тромбоци1 |
Уменьшить количество тромбоцитов можно с помощью различных цитотоксичес| ких алкилирующих агентов, включая бусульфан и мелфалан. Однако назначать э препараты следует с осторожностью, особенно молодым больным, из-за возможна развития лейкоза; предпочтительнее использовать антиметаболит гидроко! мочевину. Возможно, еще безопаснее лечение специфическим препаратом, снижа-Г ющим количество тромбоцитов,— анагрелидом, который оказывает тромбоцитош] ническое действие, прерывая созревание мегакариоцитов. Некоторым больны помогает а-интерферон. Одно из последних клинических исследований показыв; ет, что введение гидроксимочевины больным с высоким риском эссенциальноЯ тромбоцитемии существенно уменьшает частоту тромботических осложнений, ок-Г клюзии периферических артерий, поверхностного и глубокого тромбофлебита. По| скольку терапевтические средства, нарушающие функцию тромбоцитов, могут споВ собствовать желудочно-кишечному кровотечению, необходимо контролирован состояние больных, принимающих эти препараты. Аспирин и другие антитромбоМ цитарные средства показаны пациентам, у которых клиническое течение заболева| ния осложняется исключительно тромботическими эпизодами.
Клинический пример
Женщина в возрасте 21 года пришла на прием к врачу, поскольку чувствовала недомогание и небольшое повышение температуры. Неделю назад, как она полагает, перенесла ОРЗ, после которого появились одышка при незначительной нагрузке, головокружение, слабость, повышенная температура тела. Приосмотре ректальная температура — 37,9 "С, другие показатели в норме. Лейкоциты — 14 300/мкл, нейтрофилы — 82 %, па-лочкоядерные — 3 %; лимфоциты — 15 %; гемоглобин — 52 г/л; гематок-рит — 16 %; тромбоциты — 8000/мкл; биохимический анализ: азот мочевины крови — 32 мг%, креатинин — 1,7 мг%; ПВ и АЧТВ в пределах нормы; ЛДГ - 6700 ЕД.
Вопрос 1. О чем свидетельствуют эти данные?
Ответ. У больной лихорадочное состояние, легкая прострация; имеется анемия, тромбоцитопения, умеренная азотемия. Все это соответствует диагнозу тромботическая тромбоцитопеническая пурпура (ТТП). Поскольку существует эффективная специфическая терапия, а фактор времени чрезвычайно важен, необходимо прежде всего подтвердить диагноз. Вопрос 2. Что для этого следует сделать?
Ответ. Оценить мазок периферической крови. Лейкоциты — без отклонений. Количество тромбоцитов снижено, сами они несколько увеличены. Значительные изменения эритроцитов. Многие клетки имеют форму шлема, треуголки, можно видеть фрагменты меньшего размера. Подобные шистоциты характерны для микроангиопатической гемолитической анемии (табл. 3-3). Вопрос 3. Какова дифференциальная диагностика микроангиопатической гемолитической анемии?
Ответ. Кроме ТТП (или ГУС) следует учитывать:
а) патологию со стороны сердца и крупных кровеносных сосудов, что может нарушать кровоток и вызывать разрушение клеток из-за механической травмы. Примером может служить синдром Воринга-Блендера, при котором эритроциты сжимаются (сплющиваются) за счет плохо функционирующих протезов клапанов сердца;
Тромбоцитоз
_____________________________________________________________________ 18 7
б) аномалии микрососудов, например их врожденные анастомозы; в) иммунные повреждения малых сосудов при остром гломерулонефрите,
гипертензии, злокачественных заболеваниях. Они могут сопровождать ся местным внутрисосудистым свертыванием и прокоагулянтными на рушениями гуморальной свертывающей системы;
г) другие микроангиопатические процессы (отслойка плаценты, промиелоцитарный лейкоз, укус змеи);
д) воспалительные процессы: сепсис, панкреатит, перегревание, посттрансфузионные реакции.
Для постановки диагноза можно провести исследование на гиалиновые тромбы (состоящие из агрегатов тромбоцитов, сшитых фибриногеном и ФВ) в терминальных артериолах или капиллярах. Биопсия костного мозга или десны помогает обнаружить подобные изменения в сосудах. В данной ситуации с учетом анамнеза и данных обследования больной, наличия тромбоцитопении, анемии, нормальных значений ПВ и АЧТВ наиболее вероятный диагноз — ТТЛ. Для достижения максимального эффекта лечение следует начинать немедленно. Вопрос 4. Что следует предпринять?
Ответ. Терапия выбора — плазмаферез с введением свежезамороженной плазмы (плазмообмен). Некоторые авторы считают, что патогенез ТТП связан с попаданием необычных форм ФВ в кровообращение при повреждении эн-дотелиальных клеток. Эти мультимеры более эффективно, чем другие формы ФВ, связываются с гликопротеиновыми комплексами на поверхности тромбоцитов. Такое связывание вызывает усиленную агрегацию тромбоцитов и механическое повреждение эритроцитов при прохождении "сквозь строй" агрегатов. Свежезамороженная плазма поставляет фермент, видимо, терминальную дисульфидредуктазу, который помогает освободиться от гигантских комплексов ФВ, выделяемых пораженными эндотелиальными клетками. Результат. Интенсивная терапия помогла больной. Плазмаферез и инфу-зия донорской свежезамороженной обедненной тромбоцитами плазмы (3— 4 л/день) позволили устранить гемолитическую анемию и тромбоцитопе-нию, снизить уровень ЛДГ, нормализовать функцию почек и устранить неврологические изменения.
Клинический пример
Женщина в возрасте 31 года без патологии в анамнезе (за исключением болей в суставах) обратилась в отделение неотложной помощи. Жалобы на красные пятна на лодыжках и "кровавые пузырьки" во рту. Менструа-
ция началась на 1 неделю раньше положенного срока. При осмотре обнаружены геморрагические пузырьки на слизистой оболочке полости рта, петехии в области бедер и лодыжек. Печень, селезенка и лимфатические узлы неувеличены. Кровотечение из влагалища. Лейкоциты — 11200/мкл; гемоглобин — 117 г/л, гематокрит — 35 %, тромбоциты — 2000/мкл.
Вопрос 1. Что надо предпринять?
Ответ. Исследовать периферическую кровь. Морфология эритроцитов и лейкоцитов без изменений. Тромбоцитов мало, и они большого размера. Очевидно ускоренное образование тромбоцитов, многие из которых явля-
188 |
Глава 5. Тромбоциту -— |
|
|
|
|
ютсянезрелыми, нопослепопаданиявпериферический кровотокактивно потребляются.
Вопрос 2. Что необходимо предпринять для постановки диагноза? Ответ. Выполнена аспирация костного мозга. Обнаружено нормальное созревание всех ростков кроветворения, но много базофильных мегакариоци-тов. Уровень антитромбоцитарных антител не является диагностически значимым. Поскольку у больной есть признаки патологии суставов, то после стабилизации состояния следует дифференцировать ревматический процесс/коллагеноз.
Вопрос 3. Как лечить данную пациентку?
Ответ. Таккакнаслизистойоболочкеротовойполостиимеютсягеморраги ческие пузырьки (влажная пурпура) и выявлено активное маточное крово течение, лечениенужноначинатьбезотлагательно. Большинствоклиници стов предпочитают использование высоких дозпреднизолонаперорально, номожнотакжеприменитьвнутривеннокортикостероидыииммуноглобу лин. Хотяпереливаниетромбоцитарноймассыневсегдаприводиткзначи момуприросту количестватромбоцитов, нообычноонобыстроостанавли вает кровотечение. Среди гематологов нет единого мнения в отношении приоритета использования данных терапевтических подходов.
Вопрос 4. Лечение привело к остановке кровотечения. Дозу кортикостероидовснизили, ночерезнесколькомесяцевколичествотромбоцитовуболь нойсноваупало до опасно низкогоуровня. Несмотря надве дополнитель ные попытки поддержать количество тромбоцитовна достаточном уровне высокой дозой преднизолона, а затем медленно ее снизить, количество тромбоцитов стало < 1000/мкл, появилось больше геморрагических пу зырьковнаслизистойоболочкертаинезначительноежелудочно-кишечное кровотечение. Какие терапевтические меры необходимы?
Ответ. Можно выполнить спленэктомию после предварительной иммуни
зации вакцинами против Streptococcuspneumoniae, Neisseria meningitidis, ме- 1 |
|
нингококка, Haemophilus influenzae; попытаться использовать даназол или { |
|
другие иммуносупрессоры или провести химиотерапию, но эти средства | |
|
обычно оставляют как резервные на случай возникновения постспленэкто- | |
|
мических проблем. |
j |
Результат. Больная хорошо отреагировала на проведенную спленэктомию, j |
|
наступила стойкая ремиссия с достаточным содержанием тромбоцитов. |
|
Избранная литература
Ballem P. J., Belzberg A., Devine D. V. et al. Kinetic studies of the mechanism Ф thrombocytopenia in patients with human immunodeficiency virus infection. .\те Engl.J.Med., 1992; 327: 1779-1784.
Интересное исследование, доказывающее, что тромбоцитопения у пациентов с ВИЧ-инфекцией является результатом как уменьшения продукции тромбоцит», так и ускоренного их разрушения. Лечение зидовудином купирует тромбоцит-пению посредством ускорения продукции тромбоцитов.
Beutler E. Platelet transfusions: the 20,000/u.L trigger. Blood, 1993; 81:1411-1413.
Сообщение, подвергающее сомнению необходимость назначения трансфузии тромбоцитов при снижении их содержания в крови ниже 20 000/мкл. Автор полагаем.
, _________________________________________189
чтоболееобоснованнымпоказаниемдляназначенияпрофилактическойтрансфузии тромбоцитов является уровень 5000—10 ООО/мкл.
Burrows R. F., Kelton J. G. Incidentally detected thrombocytopenia in healthy mothers and their infants. New Engl.J. Med., 1988; 319: 142-145.
Проспективная оценка частоты возникновения и последствий тромбоцитопении у здоровыхбеременныхженщин.
Choi E. S., Nichol J. L, Hokom М. М., НогпкоЫ А. С, Hunt P. Platelets generated in vitro from proplatelet-displaying human megakaryocytes are functional. Blood, 1995; 85:402-413.
Исследование in vitro, доказывающее, что развитие тромбоцитов из мегакариоцитов путем образования промежуточных филаментных цитоплазматическихвыростовограниченостадиейпротромбоцитов.
Consensus Conference. Platelet transfusion therapy./АЛ/Д 1987; 257: 1777-1780.
Несколько устаревшее, но в основном актуальное руководство по трансфузии тромбоцитов.
Cortelazzo S., Finazzi G., Ruggeri M. et al. Hydroxyurea for patients with essential thrombocy themia and a high risk of thrombosis. New Engl.J. Med., 1995; 332:1132—1136.
Важное проспективное исследование, демонстрирующее, что цитотоксическая перо-ральная терапия гидроксимочевиной уменьшает количество тромботических осложнений у больных с эссенциальной тромбоцитемией и высоким риском тромбозов. К числу пациентов с высоким риском отнесены те, у которыхтромбозынаблюдались ранее и/или возраст превышает 60 лет.
Cortelazzo S., Viero P., Finazzi G., d'Emilio A., Rodeghiero F., Barbui T. Incidence and risk factors for thrombotic complications in a historical cohort of 100 patients with essential thrombocythemia.J. Clin. Oncol., 1990; 8: 556-562.
Ретроспективная оценка факторовриска тромботическихосложнений упациентов с эссенциальной тромбоцитемией. Возраст, предшествующие тромбозы и длительныйанамнезтромбоцитозаопределеныкакнезависимыефакторыриска.
George J. N., Caen J. P., Nurden A. T. Glanzmann's thrombasthenia: the spectrum of clinical disease. Blood, 1990; 75: 1383-1395.
Современныйобзорредкогозаболевания.
George J. N. et al. Idiopathic thrombocytopenia purpura: a practice guideline developed by explicit methods for the American Society of Hematology. Blood, 88: 3-40, 1996.
Всесторонний обзор диагностики и лечения ИТП. См. также редакционную статью A. Lichtin о процессе разработки руководства по диагностике и лечению.
Gernsheimer Т., Stratton J., Ballem P. J., Slichter S. J. Mechanisms of response to treatment in autoimmune thrombocy topenic purpura. New Engl.J. Med., 1989; 320: 974-980.
Важное научное исследование, посвященное изучению механизмов возникновения тромбоцитопении при ИТП. Выявлено, что выработка аутоантител к тромбоцитамтакже, какиускоренноеразрушениетромбоцитоввселезенке, приводит к повреждению мегакариоцитов в костном мозге и уменьшению продукции тромбоцитов. Кинетикапроцессанеодинаковауразныхпациентов.
Gewirtz A. M., Hoffman R. Transitory hypomegakaryocytic thrombocytopenia: aetiological association with ethanol abuse and implications regarding regulation of human megakaryocytopoiesis. Br.J. Haematol, 1986; 62: 333-334.
Одно из немногих исследований, в которых рассматривается механизм алкогольной тромбоцитопении. Показано, что алкоголь приводит к задержке развития мегакариоцитовнаграницемитотическойиэндомитотическойфаз.