3 курс / Патологическая анатомия / Патан теория 3

Редактировано by R.A & A.P

4.Развитие легочно-сердечного, легочно-сосудистого и легочно-коронарного рефлекса, который приводит к резкому снижению артериального давления, ухудшению коронарного кровообращения.

5.Острая дыхательная недостаточность.

Причиной смерти при массивной острой ТЭЛА является фибрилляция желудочков, которая развивается в результате острой перегрузки правого желудочка и ишемии миокарда.

86. Хроническая обструктивная болезнь легких (хронический бронхит, хроническая обструктивная эмфизема легких). Этиология, патогенез, морфологическая характеристика, осложнения, исходы.

Хронический бронхит - хроническое воспаление бронхов, возникающее в результате затянувшегося острого бронхита (например, после перенесенной кори или гриппа) или длительного воздействия на слизистую оболочку бронхов биологических, физических и химических факторов - возбудителей инфекции, курения, охлаждения дыхательных путей, запылений.

Хронический бронхит инфекционной природы сначала имеет локальный характер, развивается в бронхах II, VI, VIII, IX и × сегмента, там, где чаще всего возникают очаги пневмонии и имеются неблагоприятные условия для рассасывания экссудата. Локальные формы хронического бронхита становятся источником развития хронического диффузного бронхита, когда поражено все бронхиальное дерево. При этом стенка бронхов становится утолщенной, окружнена прослойками соединительной ткани, иногда отмечают выраженную в той или иной степени деформацию бронхов. При длительном течении бронхита возникают мешковидные или цилиндрические бронхоэктазы.

Микроскопические изменения в бронхах при хроническом бронхите разнообразны. В одних случаях преобладают явления хронического слизистого или гнойного катара с нарастающей атрофией слизистой оболочки, кистозным превращением желез, метаплазией покровного призматического эпителия в многослойный плоский, увеличением количества бокаловидных клеток; в других - в стенке бронха и особенно в слизистой оболочке выражены клеточная воспалительная инфильтрация и разрастания грануляционной ткани, которая выбухает в просвет бронха в виде полипа - полипозный хронический бронхит. При созревании грануляционной ткани и разрастании в стенке бронха соединительной ткани его мышечный слой атрофируется и бронх деформируется - деформирующий хронический бронхит.

При хроническом бронхите нарушена дренажная функция бронхов, что ведет к задержке их содержимого в нижележащих отделах, закрытию просвета мелких бронхов и бронхиол и развитию бронхолегочных осложнений - ателектаза (активного спадения респираторного отдела легких вследствие обтурации или компрессии бронхов), обструктивной эмфиземе, хронической пневмонии, пневмофиброза.

Эмфизема легких - избыточное содержание воздуха в легких и увеличение их размеров. Этиология и патогенез. Развитие этой эмфиземы связано с предшествующими ей

хроническим бронхитом и бронхиолитом и их последствиями - множественными бронхоэктазами, пневмосклерозом. При эмфиземе поражение эластического и коллагенового каркаса легкого связано с активацией лейкоцитарных протеаз, эластазы и коллагеназы. Эти ферменты ведут к недостаточности эластических и коллагеновых волокон, при эмфиземе имеется генетически обусловленный дефицит сывороточных антипротеаз. В условиях несостоятельности стромы легкого, особенно эластической, включается клапанный (вентильный) механизм. Он сводится к тому, что слизистая пробка, образующаяся в просвете мелких бронхов и бронхиол при хроническом диффузном бронхите, при вдохе пропускает воздух в альвеолы, но не позволяет ему выйти при выдохе. Воздух накапливается в ацинусах, расширяет их полости, что и ведет к диффузной обструктивной эмфиземе.

Патологическая анатомия. Легкие увеличены в размерах, прикрывают своими краями переднее средостение, вздуты, бледные, мягкие, не спадаются, при разрезании появляется хруст. Из просвета бронхов, стенки которых утолщены, при надавливании отделяется слизисто-гнойный экссудат. Слизистая оболочка бронхов полнокровна, с воспалительным инфильтратом, большим количеством бокаловидных клеток. Мышечный слой неравномерно гипертрофирован, особенно в мелких бронхах. При преобладании изменений в бронхиолах расширяются проксимальные отделы

101

Редактировано by R.A & A.P

ацинуса (бронхиолы 1-го и 2-го порядка) и возникает центроацинарная эмфизема. При воспалении преимущественно более крупных бронхов расширен весь ацинус - панацинарная эмфизема.

Растяжение стенок ацинуса ведет к растяжению и истончению эластических волокон, расширению альвеолярных ходов, изменению альвеолярных перегородок. Стенки альвеол истончены и выпрямлены, межальвеолярные поры расширены, капилляры запустевают. Проводящие воздух дыхательные бронхиолы расширены, альвеолярные мешочки укорочены. Вследствие этого происходит значительное уменьшение площади газообмена, нарушается вентиляционная функция легких. Капиллярная сеть в респираторной части ацинусов редуцирована, что приводит к образованию альвеолярно-капиллярного блока. В межальвеолярных капиллярах разрастаются коллагеновые волокна, развивается интракапиллярный склероз. При этом наблюдают образование новых, нетипично построенных капилляров, которые имеют приспособительное значение. Таким образом, при хронической обструктивной эмфиземе в легких возникает гипертензия в малом круге кровообращения, приводящая к гипертрофии правого сердца - легочному сердцу. К легочной недостаточности присоединяется сердечная недостаточность, которая на определенном этапе развития болезни становится ведущей.

87. Бронхиальная астма. Классификация, провоцирующие факторы, патогенез, морфологическая характеристика, исходы, причины смерти.

Бронхиальная астма - заболевание с приступами экспираторной одышки, вызванными аллергической реакцией в бронхиальном дереве, с нарушением проходимости бронхов.

Главные факторы, вызывающие бронхиальную астму, - экзогенные аллергены при несомненной роли наследственности.

Классификация основана на причине возникновения бронхиальной астмы. На основании лидирующего участия причинного фактора говорят об инфекционной, аллергической, профессиональной, психогенной, бронхиальной астме, обусловленной воздействием окружающей среды, и других ее формах. Основные формы бронхиальной астмы - атопическая и инфекционноаллергическая.

Атопическая бронхиальная астма возникает при действии на организм через дыхательные пути аллергенов различного происхождения.

Инфекционно-аллергическую бронхиальную астму наблюдают при действии аллергенов на больных с острыми или хроническими бронхолегочными заболеваниями, вызванными инфекционными агентами.

Патогенез этих форм бронхиальной астмы схож. Аллергические реакции при бронхиальной астме связаны с клеточными антителами - реагинами (IgE). Приступ бронхиальной астмы развивается при связывании аллергена с фиксированными на клетках (лаброцитах, базофилах) антителами. Образующийся комплекс «антиген-антитело» приводит к высвобождению из эффекторных клеток биологически активных веществ (гистамина, серотонина, кининов, медленно реагирующей субстанции анафилаксии), вызывающих в бронхах сосудисто-экссудативную реакцию, спазм мускулатуры, усиление секреции слизи слизистой оболочкой бронхов, что ведет к нарушению их проходимости.

Патологическая анатомия. Изменения бронхов и легких при бронхиальной астме могут быть острыми, возникающими в момент приступа, и хроническими вследствие повторных приступов и длительного течения болезни.

В остром периоде (во время приступа) бронхиальной астмы в стенке бронхов наблюдаются выраженное полнокровие сосудов микроциркуляторного русла и повышение их проницаемости. Развиваются отек слизистой оболочки и подслизистого слоя, инфильтрация их лаброцитами, базофилами, эозинофилами, лимфоидными, плазматическими клетками. Базальная мембрана бронхов утолщается, набухает. Отмечается гиперсекреция слизи бокаловидными клетками и слизистыми железами. В просвете бронхов всех калибров скапливается слоистого вида слизистый секрет с примесью эозинофилов и клеток слущенного эпителия, обтурирующий просвет мелких бронхов. При иммуногистохимическом исследовании выявляют свечение IgE на поверхности клеток, инфильтрирующих слизистую оболочку бронхов, а также на базальной мембране слизистой оболочки. В результате аллергического воспаления создается функциональная и механическая обструкция дыхательных путей с нарушением дренажной функции бронхов и их проходимости. В легком развивается острая обструктивная эмфизема, появляются участки

102

Редактировано by R.A & A.P

ателектаза, наступает дыхательная недостаточность, которая может привести к смерти больного во время приступа бронхиальной астмы.

При повторяющихся приступах бронхиальной астмы с течением времени в стенке бронхов развиваются диффузное хроническое воспаление, утолщение и гиалиноз базальной мембраны, склероз межальвеолярных перегородок, хроническая обструктивная эмфизема легких. Происходит запустевание капиллярного русла, появляется вторичная гипертензия в малом круге кровообращения, ведущая к гипертрофии правого сердца и в итоге - к сердечно-легочной недостаточности.

88.Бронхоэктазы и бронхоэктатическая болезнь. Понятие, классификация, этиология, патогенез, морфологическая характеристика, осложнения, исходы, причины смерти.

Бронхоэктазы - врожденные или приобретенные расширения бронхов в виде цилиндра или мешка. Врожденные бронхоэктазы встречаются сравнительно редко (2-3% общего числа ХНЗЛ), они связаны с нарушениями формирования бронхиального дерева. Иногда образуются кисты - кистозное легкое, мелкие бронхи заканчиваются слепо в паренхиме легкого. Гистологический признак врожденных бронхоэктазов - беспорядочное расположение в их стенке структурных элементов бронха.

Классификация.

Врожденные бронхоэктазы выявляют обычно при нагноении их содержимого. Приобретенные бронхоэктазы - следствие хронического бронхита. Они появляются в очаге

неразрешившейся пневмонии, в участках ателектаза и коллапса (спадения респираторных структур легкого вследствие механического его сдавления со стороны плевральной полости).

Патогенез и морфология. Внутрибронхиальное давление, повышающееся во время кашлевых толчков, воздействуя на измененную при хроническом воспалении бронхиальную стенку, ведет к ее выбуханию в сторону наименьшего сопротивления, просвет бронха расширяется

иобразует мешковидный бронхоэктаз. При диффузном расширении просвета бронха образуются цилиндрические бронхоэктазы. Расширенные в результате воспаления бронхиолы обозначают как бронхиолоэктазы, обычно множественные; поверхность разреза легкого при этом имеет мелкоячеистый вид и называется сотовым легким, так как напоминает пчелиные соты.

Полость бронхоэктаза выстлана призматическим эпителием, нередко многослойным, плоским, возникшим в результате метаплазии. В стенке бронхоэктаза наблюдают хроническое воспаление, эластические и мышечные волокна на значительном протяжении разрушены и замещены соединительной тканью. Полость бронхоэктаза содержит гной. Прилежащая к бронхоэктазам легочная ткань значительно изменена, в ней возникают очаги воспаления (абсцессы, участки организации экссудата), поля фиброза. В сосудах развивается склероз, что при множественных бронхоэктазах и неизбежно возникающей при хроническом бронхите обструктивной эмфиземе ведет к гипертензии в малом круге кровообращения и гипертрофии правого желудочка сердца - легочному сердцу. У больного появляется гипоксия с последующим нарушением трофики тканей. Очень характерно утолщение ногтевых фаланг пальцев рук и ног - пальцы приобретают вид барабанных палочек. При длительном существовании бронхоэктазов развивается амилоидоз. Весь комплекс легочных и внелегочных изменений при бронхоэктазах носит название «бронхоэктатическая болезнь».

89.Диффузные интерстициальные заболевания легких. Определение, классификация, общие клинико-морфологические особенности. Пневмокониозы.

Среди интерстициальных заболеваний легкий встречаются:

(!) Фиброзирующий (фиброзный) альвеолит - гетерогенная группа болезней легких, характеризующаяся первичным воспалением в межальвеолярном легочном интерстиции (пневмонитом) с развитием двустороннего диффузного пневмофиброза.

Классификация

• Идиопатический фиброзирующий альвеолит - проявление других заболеваний: системных заболеваний соединительной ткани, активного вирусного хронического гепатита (синдром Хаммена-Рича)

103

Редактировано by R.A & A.P

•Экзогенный аллергический альвеолит широко распространен среди лиц, занятых в сельском хозяйстве (легкое фермера), птицеводстве (легкое птицевода) и животноводстве, в текстильной и фармацевтической промышленности.

•Токсический фиброзирующий альвеолит участился у лиц, контактирующих с гербицидами, минеральными удобрениями, находящихся на лечении в онкологических и гематологических стационарах.

Этиология идиопатического фиброзирующего альвеолита не установлена (вохможна вирусное происхождение). Экзогенный аллергического альвеолитаряд бактерий и грибов, пыли, содержащей антигены животного и растительного происхождения, медикаментозных препаратов. Токсический фиброзирующий альвеолит связан с пневмотропным действием лекарственных средств - алкилирующих цитостатических и иммуносупрессивных препаратов, противоопухолевых антибиотиков, противодиабетических препаратов.

Основную роль в патогенезе фиброзирующего альвеолита играет иммунокомплексное повреждение капилляров межальвеолярных перегородок и стромы легких, к которому присоединяется клеточный иммунный цитолиз. Не исключают роль аутоиммунизации и наследственной несостоятельности коллагена стромы легких. При токсическом фиброзирующем альвеолите иммунопатологический механизм повреждения может сочетаться с непосредственным пневмотропным действием патогенного фактора.

Патологическая анатомия. На основании изучения биоптатов легких установлены три стадии морфологических изменений легких при фиброзирующем альвеолите (пневмоните).

•В стадии альвеолита: нарастающая диффузная инфильтрация интерстиция альвеол, альвеолярных ходов, стенок респираторных и терминальных бронхиол нейтрофилами, лимфоцитами, макрофагами, плазматическими клетками (диффузный альвеолит). Нередко процесс принимает очаговый гранулематозный характер, образуются макрофагальные гранулемы в интерстиции и в стенке сосудов - гранулематозный альвеолит. Клеточная инфильтрация ведет к утолщению альвеолярного интерстиция, сдавлению капилляров, гипоксии.

•Стадия дезорганизации альвеолярных структур и пневмофиброза характеризуется глубоким повреждением - разрушением эндотелиальных и эпителиальных мембран, эластических волокон, усилением клеточной инфильтрации альвеолярного интерстиция, которая поражает сосуды и периваскулярную ткань. В интерстиции альвеол усилено образование коллагеновых волокон, развивается диффузный пневмофиброз.

•В стадии формирования сотового легкого развиваются альвеолярно-капиллярный блок и панацинарная эмфизема, бронхиолоэктазы, на месте альвеол появляются кисты с фиброзно измененными стенками. Как правило, возникает гипертензия в малом круге кровообращения. Гипертрофия правого сердца, которая появляется еще во второй стадии, прогрессирует, в финале развивается сердечно-легочная недостаточность.

Пневмофиброз - разрастание в легком соединительной ткани, что завершает многие процессы в легких. Он развивается в участках карнификации неразрешившейся пневмонии, по ходу оттока лимфы от очагов воспаления, вокруг лимфатических сосудов межлобулярных перегородок, в перибронхиальной и периваскулярной тканях, в исходе пневмонита.

При пневмофиброзе вследствие склероза сосудов и редукции капиллярного русла возникает гипоксия легочной ткани, которая активирует коллагенообразовательную функцию фибробластов, еще более способствует пневмофиброзу и затрудняет кровообращение в малом круге. Развивается гипертрофия правого желудочка сердца (легочное сердце), которая завершается сердечной декомпенсацией.

При прогрессировании пневмофиброза, обострениях бронхита, обструктивной очаговой или диффузной эмфиземе происходит перестройка легочной ткани - изменение структуры ацинуса, образование псевдожелезистых структур, склероз стенок бронхиол и сосудов, редукция капилляров. Паренхима легкого деформируется с образованием кистевидных расширений альвеол

ифиброзных полей на месте разрушенной ткани. При наличии фиброза, эмфиземы, деструкции, репарации, перестройки и деформации легких говорят о пневмоциррозе.

Пневмокониозы - пылевые болезни легких.

Наибольшую опасность представляют частицы размером менее 5 мкм, проникающие в глубокие отделы легочной паренхимы. Большое значение имеют форма, консистенция пылевых

104

Редактировано by R.A & A.P

частиц и их растворимость в тканевых жидкостях. Пылевые частицы с острыми, зазубренными краями травмируют слизистую оболочку дыхательных путей. Волокнистые пылинки животного и растительного происхождения вызывают хронический ринит, ларингит, трахеит, бронхит, пневмонию, пневмонит. При растворении частиц пыли возникают химические соединения, оказывающие раздражающее, токсическое и гистопатогенное влияние и обладающие способностью вызывать в легких развитие соединительной ткани, т.е. пневмосклероз.

Среди пневмокониозов различают силикоз, силикатоз, металлокониоз, карбокониоз, пневмокониоз от смешанной пыли, пневмокониоз от органической пыли.

90. Рак легкого. Этиология и патогенез. Предраковые состояния. Макро- и микроскопические формы. Закономерности метастазирования.

Рак легкого в подавляющем большинстве случаев развивается из эпителия бронхов и очень редко - из альвеолярного эпителия= чаще брохногенный рак, пневмониогенный (1%). Среди больных раком легкого преобладают мужчины, у них он встречается в 4 раза чаще, чем у женщин.

Этиология и патогенез. В этиологии центрального рака легкого имеют значение, прежде всего, вдыхаемые канцерогенные вещества, курение. Среди больных центральным раком легкого 90% курильщиков. В развитии периферического рака легкого велика роль канцерогенных веществ, проникающих с кровью и лимфой. Определенную роль в возникновении рака легкого играет хроническое воспаление, ведущее к пневмосклерозу, хроническому бронхиту, бронхоэктазам. На их почве развиваются гиперплазия, дисплазия, метаплазия и дисплазия эпителия, способствующие образованию рака (предраковые изменения).

Морфогенез центрального рака легкого связан с предраковыми изменениями эпителия крупных бронхов - базально-клеточной гиперплазией, дисплазией и плоскоклеточной метаплазией. Морфогенез периферического рака легкого иной. Эта форма рака возникает в очагах пневмосклероза после перенесенного туберкулеза, пневмонии, инфаркта легкого, вокруг инородных тел - «рак в рубце». В рубце появляются условия для злокачественной трансформации клеток: депонирование преимущественно экзо- и эндогенных канцерогенов, гипоксия, местная иммуносупрессия, нарушение межклеточных взаимодействий. В очагах пневмосклероза при периферическом раке обнаруживают более широкий спектр предопухолевых изменений - базально-клеточную гиперплазию, плоскоклеточную метаплазию, дисплазию эпителия мелких бронхов, бронхиол и альвеол, аденоматозную гиперплазию и так называемые опухольки.

Ключевой момент патогенеза рака легкого - повреждение генома эпителиальной клетки. При этом выделяют три типа генетических изменений: хромосомные аберрации, точечные мутации, активации и повреждение протоонкогенов.

Патологическая анатомия. Прикорневой (центральный) рак составляет 45-50% всех случаев рака легкого. Развивается в слизистой оболочке стволового, долевого и начальной части сегментарного бронхов первоначально в виде небольшого узелка (бляшки) или полипа. В дальнейшем, в зависимости от характера роста (экзофитный, эндофитный), приобретает форму эндобронхиального диффузного, узловатого, разветвленного или узловаторазветвленного рака. Часто, и рано не достигая больших размеров, осложняется сегментарным или долевым ателектазом - почти постоянным спутником прикорневого рака. Из крупного бронха опухоль при эндофитном росте распространяется на ткань средостения, перикард и плевру. Плеврит при этом носит серозно-геморрагический или геморрагический характер. Прикорневой рак часто имеет строение плоскоклеточного, реже - железистого или недифференцированного рака.

Периферический рак обнаруживают у 50-55% больных раком легкого, он возникает в слизистой оболочке периферического отдела сегментарного бронха, его более мелких ветвей и бронхиол, редко - из альвеолярного эпителия. Периферический рак долгое время растет экспансивно в виде узла, достигая иногда больших размеров (диаметром до 5-7 см). Он не проявляется клинически до тех пор, пока его не обнаруживают при случайном обследовании. Часто рак развивается в рубце (капсуле заживших туберкулезных очагов, зарубцевавшемся инфаркте легкого) вблизи плевры в любом участке легкого, может перейти на плевру, вследствие чего она утолщается, и в плевральной полости скапливается серозно-геморрагический или геморрагический экссудат, сдавливающий легкое. Иногда самым ранним проявлением небольшого периферического рака являются многочисленные гематогенные метастазы. Периферический рак имеет строение железистого, реже - плоскоклеточного или недифференцированного рака.

105

Редактировано by R.A & A.P

Смешанный (массивный) рак легкого встречается редко - в 2-5% случаев. Он представляет собой мягкую, белесоватую, нередко распадающуюся ткань, которая занимает всю долю или даже все легкое. Решить вопрос об источнике роста не представляется возможным. Массивный рак чаще имеет строение недифференцированного рака или аденокарциномы.

Гистологические виды рака легкого

Гистологическое строение рака легкого определяется источником его происхождения (покровным и железистым эпителием бронхов, пневмоцитами второго типа, эндокринными клетками) и степенью дифференцировки опухоли (дифференцированный и недифференцированный рак).

Плоскоклеточный (эпидермоидный) рак может быть высоко-, умереннои низкодифференцированным. Высокодифференцированный: образование кератина многими клетками и формирование раковых жемчужин (плоскоклеточный рак с ороговением). Для умеренно дифференцированного ракамитозы и полиморфизм клеток, некоторые из которых содержат кератин. Для низкодифференцированного плоскоклеточного рака - еще больший полиморфизм клеток и ядер (полигональные и веретенообразные клетки), большое количество митозов, кератин определяют лишь в отдельных клетках.

Аденокарцинома легкого тоже имеет различную степень дифференцировки. Высокодифференцированная аденокарцинома состоит из ацинарных, тубулярных или сосочковых структур, клетки которых продуцируют слизь. Умеренно дифференцированная аденокарцинома имеет железисто-солидное строение, в ней находят большое количество митозов, слизеобразование отмечают лишь у части клеток. Низкодифференцированная аденокарцинома состоит из солидных структур, полигональные клетки ее способны продуцировать слизь. Разновидность аденокарциномы - бронхиолярно-альвеолярный рак.

Недифференцированный анапластический рак легкого бывает мелко- и крупноклеточным. Мелкоклеточный рак состоит из мелких лимфоцитоподобных или овсяновидных клеток с гиперхромными ядрами, клетки растут в виде пластов или тяжей. Иногда они обладают эндокринной активностью - способны к продукции АКТГ, серотонина, кальцитонина и других гормонов; электронно-микроскопически в цитоплазме таких клеток выявляют нейросекреторные гранулы. Мелкоклеточный рак может сопровождаться артериальной гипертензией. В таких случаях мелкоклеточный рак рассматривают как злокачественную апудому. Крупноклеточный рак представлен крупными полиморфными, нередко гигантскими многоядерными клетками, которые не продуцируют слизь.

Железисто-плоскоклеточный рак легкого называют смешанным, так как он сочетает в себе две формы - аденокарциному и плоскоклеточный рак. Карцинома бронхиальных желез, имеющая аденоидно-кистозное или мукоэпидермоидное строение, возникает довольно редко.

Осложнения рака легкого - метастазы рака, как лимфогенные, так и гематогенные, наблюдаются у 70% больных. Первые лимфогенные метастазы возникают в перибронхиальных и бифуркационных лимфатических узлах, затем в шейных. Среди гематогенных метастазов наиболее характерны метастазы в печени, головном мозге, костях (особенно часто в позвонках) и надпочечниках. Прикорневой рак часто метастазирует лимфогенно, периферический - гематогенно.

Вторичные легочные изменения связаны с развитием ателектаза при прикорневом раке легкого, а также изменения, которые появляются в связи с некрозом опухоли: образование полости, кровотечение, нагноение и др.

Смерть больных раком легкого наступает от метастазов, вторичных легочных осложнений или от кахексии.

91.Рефлюкс-эзофагит и пищевод Барретта. Опухоли пищевода.

Эзофагит - воспаление слизистой оболочки пищевода, которое обычно развивается вторично при многих заболеваниях, редко - первично. Он бывает острым или хроническим.

Острый эзофагит возникает при действии химических, термических и механических факторов, при ряде инфекционных заболеваний (дифтерии, скарлатине, тифе), аллергических реакциях. Он может быть катаральным, фибринозным, флегмонозным, язвенным, гангренозным. Особая форма острого эзофагита - перепончатый эзофагит, который образуется при отторжении

106

Редактировано by R.A & A.P

слепка слизистой оболочки пищевода. После глубокого перепончатого эзофагита вследствие химического ожога образуются рубцовые стенозы пищевода.

При хроническом эзофагите, который связан с хроническим раздражением пищевода (алкоголем, курением, горячей пищей) или нарушением кровообращения в его стенке (венозный застой при сердечной декомпенсации, портальная гипертензия), слизистая оболочка гиперемирована и отечна, с участками деструкции эпителия, лейкоплакии и склероза. Для специфического хронического эзофагита при туберкулезе и сифилисе характерна морфологическая картина соответствующего воспаления.

рефлюкс-эзофагит, при котором находят воспаление, эрозии и язвы (эрозивный, язвенный эзофагит) в слизистой оболочке нижнего отдела пищевода в связи с регургитацией в него желудочного содержимого, - регургитационный, пептический эзофагит.

Синдром Барретта – патология пищевода, характеризующаяся желудочной метаплазией эпителия, обусловленная хроническим гастроэзофагеальным рефлюксом и воздействием соляной кислоты на слизистую оболочку. Является предраковым состоянием. Клинически проявляется отрыжкой, изжогой, болью за грудиной и признаками рефлюкс-эзофагита.

Рак пищевода

Рак пищевода часто возникает на границе средней и нижней его трети, что соответствует уровню бифуркации трахеи. Значительно реже - в начальной части пищевода и у входа в желудок. Рак пищевода составляет 2-5% всех злокачественных новообразований.

Этиология. К развитию рака пищевода предрасполагают хроническое раздражение его слизистой оболочки, рубцовые изменения после ожога, хронические желудочно-кишечные инфекции, структурные нарушения (дивертикулы), эктопия цилиндрического эпителия и желудочных желез. Среди предраковых изменений наибольшее значение имеют лейкоплакия и тяжелая дисплазия эпителия слизистой оболочки.

Патологическая анатомия. Макроскопические формы рака пищевода: кольцевидный плотный, сосочковый и изъязвленный. Кольцевидный плотный рак представляет собой опухолевое образование, которое циркулярно охватывает стенку пищевода на определенном участке. Просвет пищевода сужен. При распаде и изъязвлении опухоли проходимость пищевода восстанавливается. Сосочковый рак пищевода подобен грибовидному раку желудка. Он легко распадается, в результате чего образуются язвы, проникающие в соседние органы и ткани. Изъязвленный рак представляет собой раковую язву, которая имеет овальную форму и вытянута вдоль пищевода.

Среди микроскопических форм рака пищевода различают карциному in situ, плоскоклеточный рак, аденокарциному, железисто-плоскоклеточный, железисто-кистозный, мукоэпидермальный и недифференцированный рак.

Метастазирование рака пищевода преимущественно лимфогенное.

Осложнения связаны с прорастанием в соседние органы - трахею, желудок, средостение, плевру. Образуются пищеводно-трахеальные свищи, развиваются аспирационная пневмония, абсцесс и гангрена легкого, эмпиема плевры, гнойный медиастинит. При раке пищевода рано появляется кахексия.

92. Хронический гастрит. Причины и механизм развития. Типы хронического гастрита по этиологии и морфологии, их характеристика. Значение хронического гастрита в возникновении рака желудка и MALT - лимфомы.

Гастрит - воспаление слизистой оболочки желудка, различают острый и хронический гастрит.

Хронический гастрит

Этиология и патогенез. Хронический гастрит возникает при действии на слизистую оболочку желудка экзогенных факторов: нарушения режима и ритма питания, злоупотребления алкоголем, действие химических, термических и механических агентов, влияние профессиональных вредностей. Велика роль и эндогенных факторов: аутоинфекции (Helicobacter руlori), хронической аутоинтоксикации, нейроэндокринных нарушений, хронической сердечно-сосудистой недостаточности, аллергических реакций, регургитации дуоденального содержимого в желудок (рефлюкса). Важное условие развития хронического гастрита - длительное действие патогенных факторов экзогенной или эндогенной природы, способное «сломать» привычные механизмы

107

Редактировано by R.A & A.P

постоянного обновления эпителия желудка. Нередко длительно влияют не один, а несколько патогенных факторов.

Типы хронического гастрита. По этиологии:

1)Аутоиммунный хронический гастрит (гастрит типа А) характеризуется наличием антител

кпариетальным клеткам и к внутреннему фактору, поражением фундального отдела желудка, где много обкладочных клеток (фундальный гастрит). Слизистая оболочка антрального отдела интактна. Отмечают высокий уровень гастринемии. Среди париетальных клеток обнаруживают лимфоциты, встречаются очаги лимфоидных скоплений на месте разрушенных желез. Исход процесса - атрофия фундальных желез и ахилия. В связи с поражением обкладочных клеток секреция хлористоводородной (соляной) кислоты снижена.

2)При неиммунном хроническом гастрите (гастрит типа В) основные изменения происходят в антральном отделе (антральный гастрит). Гастринемия отсутствует, секреция хлористоводородной кислоты снижена умеренно. Гастрит типа В встречается в 4 раза чаще гастрита типа А.

Наиболее важным этиологическим фактором хронического гастрита типа В является микроб - Helicobacter pylori (НР). Менее значимы нестероидные противовоспалительные средства, алкоголь, регургитация дуоденального содержимого, аутоиммунные процессы.

*Колонизация слизистой оболочки очень специфична: НР фиксируется только на желудочном эпителии либо в участках желудочной метаплазии двенадцатиперстной кишки. Это взаимодействие играет очень важную роль в патогенезе. НР впрыскивает вакуолизирующий токсин в мукоциты, в которых возникают вакуоли, которые разрывают клеточную мембрану, и эпителиальные клетки гибнут. Кроме того, поврежденные эпителиоциты вырабатывают провоспалительные цитокины (ИЛ-8) и ряд других (хемоаттрактанты для нейтрофильных лейкоцитов), а также активируют апоптоз. Кислородный взрыв, характерный для фагоцитоза нейтрофильных лейкоцитов, приводит к их гибели, которая сопровождается выбросом лизосомальных гидролаз, протеаз, повреждающих слизисто-эпителиальный барьер желудка, и запуском свободнорадикальных механизмов активации перекисного окисления липидов, продукты которого тоже вызывают альтерацию эпителия.

3)Рефлюкс-гастрит (гастрит типа С) характеризуется минимальной воспалительной инфильтрацией и выраженной неопределенной дисплазией эпителия. Отмечают миграцию гладкомышечных клеток в собственную пластинку и даже в интерфовеолярную зону. В покровноямочном эпителии встречаются субнуклеарные, оптически пустые вакуоли. Как правило, НРколонизации слизистой оболочки не происходит. Аналогичные изменения характеризуются гастрит, вызванный применением нестероидных противовоспалительных средств.

Функциональная и структурная перестройка слизистой оболочки завершается ее атрофией и склерозом; клеточные реакции слизистой оболочки отражают активность процесса. Различают два морфологических типа хронического гастрита - поверхностный и атрофический.

Хронический поверхностный гастрит характеризуется дистрофией поверхностного (ямочного) эпителия. В одних участках он уплощен, приближен к кубическому и отличается пониженной секрецией, в других - высокий призматический с повышенной секрецией. Происходит транслокация добавочных клеток из перешейка в среднюю треть желез, уменьшается гистаминстимулированная секреция хлористоводородной кислоты париетальными клетками и пепсиногена - главными клетками. Собственный слой (пластинка) слизистой оболочки отечен, инфильтрирован лимфоцитами, плазматическими клетками, единичными нейтрофилами.

При хроническом атрофическом гастрите появляется новое и основное качество - атрофия слизистой оболочки, ее желез, которая определяет развитие склероза. Слизистая оболочка истончена, количество желез уменьшено. На месте атрофированных желез разрастается соединительная ткань. Сохранившиеся железы расположены группами, их протоки расширены, отдельные виды клеток в железах плохо дифференцированы. В связи с мукоидизацией желез секреция пепсина и хлористоводородной кислоты нарушена.

Морфология. Слизистая оболочка инфильтрирована лимфоцитами, плазматическими клетками, единичными нейтрофилами. К этим изменениям присоединяется перестройка эпителия, причем метаплазии подвержен поверхностный и железистый эпителий. Желудочные валики

108

Редактировано by R.A & A.P

напоминают ворсинки кишечника, они выстланы каемчатыми эпителиоцитами, появляются бокаловидные клетки и клетки Панета - кишечная метаплазия эпителия, «энтеролизация» слизистой оболочки. Главные, добавочные (слизистые клетки желез) и париетальные клетки желез исчезают, появляются кубические клетки, свойственные пилорическим железам; образуются так называемые псевдопилорические железы. К метаплазии эпителия присоединяется его дисплазия, степень которой различна. Изменения слизистой оболочки выражены умеренно (умеренный атрофический гастрит) или значительно (выраженный атрофический гастрит)

Извращение регенерации эпителия слизистой оболочки при хроническом гастрите выявляют электронно-микроскопическим исследованием гастробиопсийного материала. Недифференцированные клетки, занимающие в норме глубокие отделы желудочных ямок и шейки желез, при хроническом гастрите появляются на желудочных валиках, в области тела и дна желез. В незрелых клетках обнаруживают признаки преждевременной инволюции. Это свидетельствует о глубоких нарушениях координации пролиферации и дифференцировки эпителия желез в ходе регенерации слизистой оболочки желудка, что ведет к клеточной атипии и дисплазии. В связи с этим хронический гастрит нередко становится фоном, на котором развивается рак желудка.

Значение хронического гастрита чрезвычайно велико. В структуре гастроэнтерологических заболеваний он занимает второе место. Хронический атрофический гастрит с тяжелой дисплазией эпителия - предраковое заболевание желудка.

93.Язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки. Этиологическая роль H. рylori, патогенез. Патологическая анатомия в стадии обострения и ремиссии. Отличие язвы от эрозии. Осложнения.

Язвенная болезнь - хроническое, циклически текущее заболевание, основное клиническое и морфологическое выражение которого - рецидивирующая язва желудка или двенадцатиперстной кишки. В зависимости от локализации язвы и особенностей патогенеза болезни различают язвенную болезнь с локализацией язвы в пилородуоденальной зоне или теле желудка, существуют и сочетанные формы.

*язва также возникает при эндокринных заболеваниях (паратиреоз, тиреотоксикоз, синдром Золлингера-Эллисона), острых и хронических нарушениях кровообращения (дисциркуляторногипоксических язвах), экзо- и эндогенных интоксикациях (токсических язвах), аллергии (аллергических язвах), специфическом воспалении (туберкулезных, сифилитических язвах), после операций на желудке и кишечнике, в результате медикаментозного лечения.

Этиология. В развитии язвенной болезни основное значение имеют стрессовые ситуации, психоэмоциональное перенапряжение, ведущие к дезинтеграции функций коры головного мозга, которые регулируют секрецию и моторику гастродуоденальной системы, - кортико-висцеральным нарушениям. Велика роль алиментарных факторов (нарушения режима и характера питания), вредных привычек (курения и злоупотребления алкоголем), действия лекарственных средств (салицилатов, глюкокортикоидов). Возникновение язвенной болезни связывают с инфекционным агентом - Helicobacter pylori, который выявляют при дуоденальной язве у 90% больных, а при язве желудка - у 70-80% пациентов.

Патогенез: Различают общие и местные патогенетические факторы язвенной болезни. Общие факторы связаны с нарушениями нервной и гормональной регуляции деятельности желудка и двенадцатиперстной кишки, местные - с нарушениями кислотнопептического фактора, слизистого барьера, моторики и морфологическими изменениями слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки.

При язве пилородуоденальной зоны происходят возбуждение гипоталамо-гипофизарной области, центров блуждающего нерва и повышение его тонуса, активности кислотно-пептического фактора и усиление моторики желудка. При язве тела желудка, напротив, возникают подавление корой функции гипоталамо-гипофизарной области, снижение тонуса блуждающего нерва и угнетение моторики, при этом активность кислотно-пептического фактора в норме или снижена.

Из гормональных факторов в патогенезе язвенной болезни основную роль играют расстройства в гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой системе в виде повышения, а в последующем - истощения выработки АКТГ и глюкокортикоидов, которые усиливают активность блуждающего нерва и кислотно-пептического фактора.

109

Редактировано by R.A & A.P

Местные факторы в значительной мере реализуют превращение острой язвы в хроническую, определяют обострения и рецидивы болезни. При язве пилородуоденальной зоны - повышение активности кислотно-пептического фактора, тк увеличевается количество гастринпродуцирующих клеток, повышенной секрецией гастрина и гистамина. В этих случаях факторы агрессии (кислотно-пептическая активность) преобладают над факторами защиты слизистой оболочки (слизистый барьер), что определяет развитие или обострение пептической язвы. При язве тела желудка на фоне нормальной или пониженной активности кислотно-пептического фактора и угнетенной моторики слизистый барьер страдает в результате диффузии в желудочную стенку водородных ионов (теория обратной диффузии водородных ионов). Это определяет выброс гистамина лаброцитами, дисциркуляторные расстройства (шунтирование крови) и нарушения трофики ткани. Морфологические изменения слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки характеризуются картиной хронического гастрита и хронического дуоденита. В повреждении слизистой оболочки вероятно участие Helicobacter pylori.

Микроскопическая картина хронической язвы желудка в различные периоды течения болезни различна. В период ремиссии в краях язвы обнаруживают рубцовую ткань. Слизистая оболочка по краям утолщена, гиперплазирована. В области дна видны разрушенный мышечный слой и замещающая его рубцовая ткань, причем дно язвы может быть покрыто тонким слоем эпителия. Здесь же, в рубцовой ткани, много сосудов (артерий, вен) с утолщенными стенками. Просветы многих сосудов сужены или облитерированы за счет пролиферации клеток интимы (эндоваскулит) или разрастания соединительной ткани. Нервные волокна и ганглиозные клетки подвержены дистрофии и распаду. Иногда в дне язвы среди рубцовой ткани наблюдают разрастание нервных волокон по типу ампутационных невром.

В период обострения язвенной болезни в области дна и краев язвы выявляют широкую зону фибриноидного некроза, на поверхности которого расположен фибринозно-гнойный или гнойный экссудат. Зону некроза отграничивает грануляционная ткань с большим количеством тонкостенных сосудов и клеток, среди которых много эозинофилов. Глубже, вслед за грануляционной тканью, расположена грубоволокнистая рубцовая ткань. Об обострении язвы свидетельствуют не только экссудативно-некротические изменения, но и фибриноидные изменения стенок сосудов, нередко с тромбами в их просветах, а также мукоидное и фибриноидное набухание рубцовой ткани в дне язвы. В связи с этим размеры язвы увеличиваются, появляется вероятность разрушения всей стенки желудка, что приводит к тяжелым осложнениям. Если обострение сменяется ремиссией (заживлением язвы), воспаление стихает, в зону некроза прорастает грануляционная ткань, которая созревает в грубоволокнистую рубцовую ткань; нередко происходит эпителизация язвы. Исход фибриноидных изменений сосудов и эндартериита - склероз стенки и облитерация просвета сосудов.

Морфогенез и патологическая анатомия хронической язвы двенадцатиперстной кишки

принципиально не отличаются от таковых при хронической язве желудка.

Хроническая язва двенадцатиперстной кишки часто образуется на передней или задней стенке луковицы - бульбарная язва; лишь у 10% больных она расположена ниже луковицы - постбульбарная язва. Довольно часто встречаются множественные язвы двенадцатиперстной кишки, они расположены друг против друга по передней и задней стенке луковицы - «целующиеся» язвы.

Эрозия - дефект слизистой оболочки, который не проникает сквозь мышечную пластинку слизистой оболочки; как правило, возникает остро, редко имеет хроническое течение. Острые эрозии обычно поверхностные и образуются в результате некроза участка слизистой оболочки с последующим кровоизлиянием и отторжением мертвой ткани. В дне такой эрозии находят солянокислый гематин, а в ее краях - лейкоцитарный инфильтрат.

Осложнения язвенной болезни:

деструкция - кровотечение, прободение, пенетрация;

воспаление - гастрит, дуоденит, перигастрит, перидуоденит;

рубцовое сужение входного и выходного отделов желудка, деформация желудка, сужение просвета двенадцатиперстной кишки, деформация ее луковицы;

малигнизация - развитие рака из язвы;

комбинированные осложнения.

110