3 курс / Патологическая анатомия / ВСЯ_ЧАСТНАЯ_ПАТ,АНАТОМЯ_Лекции,_тесты_задачи,_препараты

хорионкарцинома (хорионэпителиома), которые по существу представляют собой последовательные взаимосвязанные заболевания, связанные с деструкцией и неконтролируемой пролиферацией трофобласта. Большую роль в разработке современной диагностики, пато - и морфогенеза трофобластических болезней сыграли совместные разработки Санкт-Петербургской и Саратовской школ патологоанатомов (член-корр. РАМН, заслуженным деятелем науки России Хмельницким O.K. и заслуженным деятелем науки России, академиком МАП и РАЕН, профессором Степановым С.А.).

Различают простой, пролиферирующий и инвазивный пузырный занос. Для простого пузырного заноса характерно увеличение объема ворсии хориона, которые представлены в виде пузырьков различной величины (от просяного зерна до вишни), напоминающих гроздья винограда и содержащих бесцветную прозрачную жидкость. Формирование таких структур происходит за счет гидропического и кистозного превращения ворсин хориона; в строме таких ворсин наблюдаются отек, ослизнение, кровеносные сосуды отсутствуют. Трофобласт представлен обычными двухрядными структурами, внугренний - крупными базофильными клетками Лангханса, наружный - синцитиальным слоем с большим количеством мелких гиперхромных ядер. В кистозно измененных ворсинах эпителий чаще всего с явлениями атрофии.

Пролиферирующий пузырный занос характеризуется выраженной гиперплазией хориального эпителия, отличающегося клеточным полиморфизмом и гиперхроматозом. Эти изменения особенно наглядны в якорных ворсинах хориона в области децидуальной пластинки.

Инвазивный (деструирующий) пузырный занос со1фовождается глубоким проникновением врастающих ворсин в миометрий вплоть до серозной оболочки и даже в толщу широкой связки матки, попадая в вены матки и малого таза. При этом возникают очаги метастатического роста во влагалище и даже в легких, багровокрасного цвета, состоящие из элементов отечного ворсинчатого хориона. Обычно эти метастазы спонтанно регрессируют. Гистологический метод исследования при инвазивной форме пузырного заноса не всегда позволяет правильно интерпретировать морфологические данные. Поэтому большое диагностическое значение приобретает исследование уровня хорионического гонадотропина в крови и моче. Цитогенетические исследования ткани полного пузырного заноса показали, что она имеет диплоидный набор хромосом отцовского происхождения за счет удвоения хромосомного набора сперматозоида при гибели ядра яйцеклетки. При частичном пузырном заносе кариотип триплоидный, причем также отцовского происхождения. Все это позволяет говорить о преобладании отцовских хромосом в кариотипе зародышей при формирующемся пузырном заносе.

Хорионкарцинома (хорионэпителиома)

Это злокачественная опухоль, развивающаяся из трофобластического эпителия. Впервые генез опухоли был раскрыт московским патологоанатомом профессором М.Н.Никифоровым в 1886 году. Он установил, что опухоль развивается из эпителия ворсин хориона, то есть плода, а не тканей матери, и назвал ее хорионэпителиомой. Эту опухоль называют еще опухолью Никифорова. Хорионкарцинома характеризуется тем, что в ней нет ворсин, нет собственных кровеносных сосудов, нет стромы, а есть клетки цитотрофобласта и полиморфные структуры синцитиотрофобласта, много митозов как типичных, так и атипичных (патологических). Атипичные формы хорионкарциномы характеризуются преобладанием пролиферации одного из элементов

эпителия хориона. Опухоль встречается редко по сравнению с другими опухолями матки, ее развитие приходится в основном на молодой возраст (25-35 лет). Патогенетически может быть связана с пузырным заносом, либо развивается после эктопической беременности, искусственного аборта, самопроизвольного выкидыша и даже после нормальных родов. Анатомически представляет собой узел губчатого строения, выбухающий в полость матки, красного цвета. За счет кровоизлияний опухоль имеет пестрый вид, а за счет некрозов - мягкую консистенцию. Клинически опухоль проявляет себя в зависимости от расположения (внутриматочно или экстрагенитально). Однако наиболее ранний и часто встречающийся признак развивающейся хориоккарциномы -маточные кровотечения. Опухоль метастазирует исключительно гематогенным путем, дает метастазы во влагалище и в 80% - в легкие, что нередко сопровождается дыхательной недостаточностью. Опухоль сопровождается высоким титром хорионического гонадотропина. Крайне редко встречается эктопическая хорионкарцинома (хорионэпителиома), которая никакой связи с беременностью не имеет и может быть даже у мужчин (в яичках), а у женщин - в печени, яичниках, обычно в сочетании с текалютеиновыми кистами. В данном случае опухоль представляет собой порок развития, то есть имеет тератогенное происхождение.

Кроме того, известны несколько опухолевидных образований собственно плацентарного ложа, растущих из единого клеточного элемента - промежуточного (интерстициапьного) цитотрофобласта: избыточное плацентарное ложе, узелки "ложа и трофобластические поражения.

Избыточное плацентарное ложе

При нормальной беременности инвазия промежуточного (интерстициального) цитотрофобласта обычно не достигает миометрия, хотя в нем постоянно диагностируются многоядерные клетки и внутрисосудистый цитотрофобласт. Для избыточного плацентарного ложа характерно проникновение промежуточного (интерстициального) цитотрофобласта в миометрий по соединительнотканным пространствам с расщеплением и фрагментацией миометрия на отдельные пучки и даже изолированные мышечные клетки. Достаточно часто избыточное плацентарное ложе встречается в соскобах из полости матки после спонтанных абортов и изредка с пузырным заносом.

Узелки плацентарного ложа

Данная морфологическая структура встречается только у женщин детородного возраста, обычно после родов или аборта, когда в связи с атипичным кровотечением производят диагностическое выскабливание полости матки, либо как находка при гистерэктомии по другому поводу. Они представляют собой узелки диаметром около 1 см, располагающиеся на границе эндометрия, либо в его глубине с формированием на поверхности плацентарного ложа кровоточащего «язвенного» дефекта. Гистологически - это небольшие скопления промежуточного (интерстициального) цитотрофобласта, заключенные в фибриноидную или

нормальной плаценты, что позволяет предположить, что участки персистенции промеисуточного (интерстициального) цитотрофобласта после родов или аборта имеют отношение к нарушениям инволюции плацентарного ложа.

Трофобластические поражения

Среди неопухолевых поражений матки выделяют понятие «синцитиома» или «синцитиальныЙ эндометрит», которыми раньше определяли неопухолевую инвазию синцитиотрофобласта в эндо- и миометрий. В настоящее время доказан комплексный характер инвазии как синцитиотрофобластом, так и промежуточным (интерстициальным) цитотрофобластом.

МИКРОПРЕПАРАТЫ

1. Печень при эклампсии.

Макро: печень увеличена, на разрезе тусклая, глинистого вида, с множественными кровоизлияниями различной формы и величины, расположенными субкапсулярно и по ходу венозной системы; в участках кровоизлияний видны бледные, матовые очаги некроза.

Микро: (окр. гем.-эоз.) видна дискомплексация балочного строения. В центрах печеночных долек гепатоциты в состоянии выраженной жировой дистрофии и некроза. Клетки, расположенные на периферии долек гипертрофированы. Встречаются участки кровоизлияний, а также участки некрозов - однородной, бесструктурной, безъядерной массы розового цвета.

Рис. 1 Печень при эклампсии (малое увеличение)

2. Трубная беременность с разрывом трубы.

Макро: маточная труба утолщена, стенка истончена и на одном участке разорвана. В резко расширенном просвете располагается небольшой плод среди сгустков крови и элементов ворсинчатой оболочки плода серого цвета.

Микро: (окр. гем.-эоз.) в слизистой оболочке маточной трубы расположены светлые децидуальные клетки, однако в маточной трубе децидуальная оболочка развита слабо. Гипертрофия мышечного слоя трубы нерезко выражена. Ворсины хориона глубоко

4. Децидуальная ткань. Ворсины хориона плаценты.

Макро: плацента – это мясистый диск диаметром около 20 см и толщиной 2-3 см. Имеет плодовую часть, покрытую оболочками и материнскую, которая прикрепляется к внутренней стороне матки.

Микро: (окр. гем.-эоз.) при доношенной беременности плацента состоит преимущественно из терминальных ворсин, имеются единичные промежуточные зрелые и стволовые ворсины. В межворсинчатом пространстве имеются очаги скопления фибриноида и единичные мелкие кровоизлияния. Сосуды ворсин умеренно полнокровны.

Рис. 4 Ворсины хориона (план)

ИЛЛЮСТАЦИОННЫЙ МАТЕРИАЛ (МАКРОПРЕПАРАТЫ)

Рис. 1 Острый гепатоз печени при гестозе

Рис. 2 Кровоизлияние в головной мозг при эклампсии

\Рис. 3 Прерывание беременности на раннем сроке

Рис. 4 Трубная беременность

Рис. 5 Пузырный занос

Рис. 6 Хорионэпителиома матки

СИТУАЦИОННЫЕ ЗАДАЧИ

Задача № 1

У молодой женщины после задержки менструального цикла в течение 2,5 месяцев (5 недель) внезапно появились сильные схваткообразные боли внизу живота, а затем кровянистые выделения из влагалища. Срочно была госпитализирована и прооперирована по поводу внематочной беременности. Удалена была правая маточная труба и доставлена в патологоанатомическое отделение.

Вопросы.

1.Какие изменения в маточной трубе обнаружит патологоанатом при гистологическом исследовании?

2.Какие ещё могут быть виды внематочной беременности?

3.Назовите наиболее частую локализацию внематочной беременности.

4.Что такое бумажный плод?

5.Каков механизм кровотечения?

Задача № 2

Женщина 25 лет поступила в хирургическое отделение с диагнозом: «Острый живот» (неясной этиологии). Состояние в стационаре оставалось среднетяжёлым. Была произведена лапаротомия и удалена правая маточная труба, брюшной отдел которой был значительно увеличен в объёме. Стенка маточной трубы была пропитана кровью, в просвете её виднелись свёртки крови, оболочки и фрагменты плодного яйца.

Вопросы.

1.По поводу какой патологии оперирована женщина?

2.Что обнаружит патологоанатом при гистологическом исследовании?

3.Что такое бумажный плод?

4.Что такое литопедион?

5.Что такое трофобласт?

Задача № 3

У женщины на 28 неделе беременности появились выраженные отёки, протеинурия, артериальная гипертензия до 180/110 мм рт. ст. Выявленные симптомы нарастали, несмотря на проводимую в клинике терапию. Ухудшалось зрение, беспокоили головные боли. Допплероскопическое исследование выявило выраженное нарушение кровотока в плацентарном русле. Установлена задержка внутриутробного развития плода и угроза его гибели. Было предложено немедленное прерывание беременности.

Вопросы.

1. Какая патология беременности выявлена у женщины?

2.Какая разновидность этой патологии?

3.Какой самый тяжёлый вид этой патологии мог бы развиться у беременной?

4.Какое самое тяжёлое осложнение этой патологии могло бы развиться в дальнейшем?

5.Назовите современные теории возникновения гестозов?

Эталоны ответов на ситуационные задачи.

Задача № 1

1.наличие в стенке трубы децидуальных клеток, ворсин хориона, элементов плода.

2.в яичнике или в брюшной полости.

3.трубная беременность.

4.погибший, мумифицированный плод, оказавшийся в брюшной полости при разрыве трубы.

5.разрыв стенки трубы.

Задача № 2

1.внематочная трубная беременность.

2.наличие в стенке трубы децидуальных клеток, ворсин хориона, элементов плода.

3.погибший, мумифицированный плод, оказавшийся в брюшной полости при разрыве трубы.

4.обызвествленный погибший плод.

5.слой клеток, образующих стенку бластоцисты, трофобласт принимает участие в образовании плаценты.

Задача № 3

1.гестоз (токсикоз беременных).

2.нефропатия.

3.эклампсия.

4.кровоизлияния в головной мозг, чаще в подкорковых ядрах.

5.иммунологическая, почечная, гормональная и др.

ТЕСТЫ

1. Выберите из нижеперчисленных пороки развития пуповины:

а) узкая пуповина, б) длинная пуповина, в) короткая пуповина, г) широкая пуповина

2. Выберите признаки, характеризующие хорионэпителиому: