4 курс / Оториноларингология / Ринортоз Воячек В.И
..pdfи задний этмоидальные нервы (из первой ветви тройничного нерва). Сосудистые и секреторные органы перегородки получают иннервацию от симпатической и парасимпатической систем, а обонятельные отделы являются местоположением перифериче ской части обонятельного анализатора.
В ф у н к ц и о н а л ь н о м отношении перегородка носа должна рассматриваться как часть носовой полости. Слизистая вы стилка перегородки обладает рядом свойств, характеризующих носовую полость вообще: обильное кровоснабжение, железистые органы, обонятельные снаряды. В качестве стенки, делящей по полам эту полость, перегородка может иметь значение распре делителя воздушной струи при вдохе, а нам известно, что регу лировка потока воздуха в носовой полости далеко не безраз лична для осуществления ее функций. Если при правильной циркуляции вдыхаемых порций воздуха необходимы известная форма ноздрей и расположение их отверстий в определенной плоскости, то нельзя сомневаться в том, что и перегородка играет определенную роль в барьерном и обонятельном меха низме верхних дыхательных путей. У тех видов животных, ко
торые обладают |
развитым якобсоновым органом, это |
значе |
ние перегородки |
еще более подчеркивается. Якобсонов |
орган |
у животных можно рассматривать как вынесенный на перифе рию обонятельный сигнализатор (Т. Н. Мильштейн, 1929, 1930).
Перегородка имеет значение и для речевой функции (И. Левидов, 1939). Считалось, что перегородка может играть роль деки в резонаторной коробке струнных музыкальных инструмен тов; после резекции перегородки может портиться тембр голоса. Благодаря некоторой подвижности кожной части, что обуслов ливается прикрепляющимися здесь мышечными пучками, пере городка принимает участие в м и м и к е л и ц а .
Четырехугольный хрящ служит одной из подпорок для спинки наружного носа и, таким образом, является элементом, придающим ей правильную форму и устойчивость в особенности ее нижнего участка.
Подобно другим местам носовой полости перегородка может быть з о н о й р е ф л е к т о р н о й ч у в с т в и т е л ь н о с т и . Раз дражением ее иногда удавалось вызывать нистагм и другие отдаленные симптомы. Некоторыми авторами предлагалось анестезировать перегородку при мигрени. На перегородке мо жно встретить и сексуальные точки; остается невыясненной связь с указанием некоторых больных, которые операцию на их перегородке считали причиной следовавшей за этим импо тенции.
Развитие перегородки носа. Хрящевая перегородка носа раз вивается из м е з е н х и м ы с р е д н е г о н о с о в о г о о т р о с т к а . От среднего лобного отростка по направлению к носоглотке вы растают две носовые пластинки, разделенные первоначально
50
щелыо. и постепенно сливающиеся. В дальнейшем эта общая пластинка превращается в хрящ, а начиная со второго месяца зародышевой жизни — в кость. Сошник имеет две пластинчатых точки окостенения; на третьем месяце они срастаются, образуя верхними своими краями ложбинку, в которую упирается остальная хрящевая часть перегородки Впоследствии окостене вает и перпендикулярная пластинка решетчатой кости, впрочем, окончательно только к б-му году жизни. Окостеневающее место постепенно приближается к сошнику, но нередко полного слияния не происходит, и между обеими костями остается на всю жизнь узкая хрящевая полоска — сфеноидальный отросток четырех угольного хряща. Может оставаться выраженной даже у взрос лых и ложбинка сошника. Подобную же ложбинку в конце вто рого месяца образуют парные костные пластинки (резцовые полугребешки), вырастающие на носовой поверхности между -
челюстной кости.
В прежнее время деталям деформаций перегородки прида валось большое значение. В некоторых работах (М. А. Самойленко, 1912) можно найти исчерпывающую статистику, детальное описание и классификацию встречающихся форм искривлений перегородки. В настоящее время интерес к этому в значительной степени уменьшился, так как в практическом от ношении, например, при выборе способа операций, мы теперь почти не руководствуемся морфологией перегородки, хотя, ко нечно, нельзя отрицать и того, что знание анатомии и эмбриоло гии перегородки облегчает освоение техники современных воз действий, применяемых для исправления деформаций.
Практически важно знать, что большинство деформаций от личается сложным видом. Например, почти никогда не бывает так, чтобы перегородка имела на одной стороне шип, а сама располагалась строго по срединной линии, или так, чтобы вы вих переднего края четырехугольного хряща не сопровождался искривлением соседних его частей в 'противоположную сторону. Чаще всего мы имеем дело с так называемыми S-образными искривлениями, когда на горизонтальном или вертикальном разрезе костно-хрящевой остов перегородки напоминает латин скую букву S. Часто встречаются комбинации горизонтальной и вертикальной S-образной изогнутости, а также наслоение на них других неправильностей — выступов (гребешки, осги) или разлитых утолщений. Большей частью, когда имеется выпук лость в одну сторону, в соответственном месте на другой сто роне находится впадинаВообще толщина деформированного скелета перегородки бывает весьма неравномерной, причем большой поперечник имеют большей частью передне-нижние отделы (область передней носовой ости) и линия спайки между отдельными костями и хрящом; здесь поперечный размер скеле та может достигать многих миллиметров. Наряду с этим, соеди нение части сошника и перпендикулярной пластинки нредстав-
4* |
51 |
Ляются Тонкими, как бумага. При травматических деформа циях наблюдаются нередко причудливой формы смещения отдельных пластинок, образующих скелет перегородки, напри мер, дислокации под более или менее острым углом, захожде ние края одной пластинки за край другой и т. д. Если обезобра живание скелета происходит за счет какого-либо костного или хрящевого патологического процесса, например рахита, то мо гут возникать значительные утолщения, нередко симметрично на обеих сторонах перегородки.
Статистика не показывает большой разницы в частоте слу чаев деформации вправо или влево, а также у того или другого пола. У маленьких детей деформация представляет большую ред кость (К. Г. Стадницкий, 1918), а по мере роста носового ске
лета |
процент кривых перегородок также возрастает, дости |
гая |
максимума ко времени полного сформирования костяка |
тела.
Поскольку в громадном большинстве случаев у новорожден ных перегородка бывает прямой, естественно было предпола гать, что ее деформации возникают от влияния механических факторов, например травмы, давления. Наружный нос, высту пающая часть лица, легче подвергается ушибам или прижатию, например при падении лицом вниз, что так часто случается, особенно, с детьми. Травма может привести к вывихам состав ных частей скелета перегородки и к переломам. Первоначаль ная деформация может обусловить дальнейшее неправильное развитие перегородки — еще большее увеличение угла перело ма, образование мозоли и т. п. Односторонние опухоли, разра стающиеся в носовой полости, например юношеские фибромы, могут своим односторонним давлением вызвать изгиб перего родки в противоположную сторону. То же наблюдается и при несимметричном развитии раковин, при пузыреобразном вздутии средней раковины или гипертрофии нижней. Однако является сомнение, нужно ли считать деформацию перегородки след ствием деформации боковой стенки носа, или обе эти аномалии возникают параллельно, в связи с несимметричным ростом лице вого скелета.
Здесь мы подходим к другому этиологическому моменту деформаций перегородки, а именно — к вопросу о механизме ее роста в зависимости от развития костной рамки. Если окру жающие кости лицевого черепа — верхняя челюсть, решетчатая и носовые кости — отстают в темпе роста от скелета перего родки, последняя поневоле коробится и приобретает изогнутую форму. Такие искривления в противоположность травматиче ским большей частью не имеют резких углов, а представляются на разрезах дугообразными. Так как описаны случаи искрив ления перегородки даже у новорожденных, то нужно принять, что иногда неправильность ее формы является врожденной. Ча сто удавалось наблюдать деформации перегородки у несколь-
52
кйх членов одной и той же семьи, что нередко сопровожда лось сходством других признаков; например одинаковыми или однородными болезнями отоларингологической сферы, типом строения черепа и прочее, и выдавало наследственное происхож дение рассматриваемой аномалии. Вариантами роста краев сош никовой борозды и скелета якобсонова органа объясняются странной формы выступы в передне-нижней части искривленной перегородки, нередко весьма затрудняющие планомерное про изводство подслизистой резекции.
Болезни самой перегородки также, очевидно, могут вызвать изменение ее формы. Воспалительные процессы (перихондриты и периоститы), участие скелета перегородки в общих заболева ниях костной системы (рахит), эндрокринной системы (акроме галия) или в инфекционных болезнях (волчанка, склерома, лепра), наконец, доброкачественные и злокачественные опухоли могут искажать в той или другой степени форму указанной части носа.
Деформации перегородки в зависимости от их степени обу словливают более или менее значительное расстройство дыха тельной функции носа, так как они суживают просвет одной или обеих носовых полостей либо непосредственно, либо кос венно в связи с неправильностями тока воздуха, завихрениями, наличием мест пониженного давления; от этого в свою очередь могут возникать неправильности кровообращения в слизистой оболочке носа, набухание раковин, и в результате — сужение просвета носа. Однако в качестве пародокса наблюдаются и та кие случаи, когда изгибы перегородки совсем не отражаются на дыхании. Это объясняют существованием одновременного изги ба боковой стенки носа, при котором соответственный носовой ход оказывается по общему направлению изогнутым, но по сво ему поперечному сечению («габариту») остается вполне доста точным для прохождения воздушной струи. (Подобные же яв ления, т. е. реально существующая проходимость воздушной струи гортани и трахеи при стенозах этих органов при ларин
госкопии |
может казаться нарушенной). При деформациях |
в самых |
передних отделах носа иногда наблюдается, при |
вдохе, присасывание соответственного крыла носа к перегородке, что временно исключает из акта дыхания одну носовую по лость.
На обонятельной функции также может отразиться затруд ненный доступ воздуха к обонятельным отделам носовой поло сти. Кроме того, от вторичных явлений (застой, катары) воз можно как респираторное, так и эссенциальное ослабление обо няния.
Рефлекторные симптомы зависят от раздражения нервных окончаний полости носа, вызываемого соприкосновением изогну тых частей перегородки с противоположной стенкой. Тем более такое раздражение возникает вследствие взаимного давления
53
этих частей б случае, если деформация достигает соответствен ной степени, или когда слизистая оболочка набухает, и это еще больше увеличивает стриктуру в данном месте. Здесь может образоваться заколдованный круг: выступ на перегородке раз дражает противолежащую стенку, а возникающая от этого при пухлость стенки еще более усиливает давление и, следователь но, раздражение. Рефлекторная дуга может иметь своим конеч ным пунктом ту же носовую полость, и тогда возникают вазо моторные расстройства, гиперсекреция, катаральное состояние слизистой оболочки. При конечном пункте рефлекторной дуги в более отдаленных органах (например в бронхиальной муску латуре) может иметь место бронхиальная астма; наблюдались спазмы гортани, слезоточение, пальпитация сердца, дисменорея, эпилепсия и т. д. Также нередко обнаруживалась связь чиха тельного спазма, рефлекторного кашля, пороков речи и прочего
сдеформациями перегородки.
Всвою очередь неправильная вентиляция носа и вторичные
риниты влекут за собой осложнения, свойственные этим процес сам: патологию евстахиевой трубы и вообще частей среднего уха, носоглотки и глубже лежащих дыхательных путей. Симпто мы со стороны речевой функции зависят от заложенности носа (закрытая ринолалия первичного или вторичного характера). Деформация в передних отделах перегородки может способст вовать привычной травме слизистой на выступающей части искривления и вследствие этого кровотечению из киссельбахова места.
Заметные снаружи дефекты (вывих четырехугольного хря ща или сколиоз спинки носа) дают повод к гем же неприятным переживаниям, как другие формы косметических недостатков лица.
При передней риноскопии сразу же обнаруживается асим метрия состояния перегородки, в особенности если сравнивать правую и левую стороны, быстро перекладывая носовой расшири тель из одной ноздри исследуемого в другую. При задней рино скопии также удается определить асимметрию просветов обеих носовых полостей, хотя по большей части и не столь ясно, так как задние отделы перегородки, выступающие здесь на первый план, обычно не участвуют в искривлении. Зато задняя рино скопия позволяет точнее ориентироваться в протяженности глу боких гребешков, а также дифференцировать простую дефор мацию от более редкой формы — атрезии или сужения хоан, — нередко комбинирующихся с общим изгибом перегородки и вообще с аномалиями устройства носоглотки и носовой по лости.
Далее, важным вспомогательным приемом являются зонди
рование и пробное смазывание каким-нибудь |
увлажняющим |
или сосудосуживающим веществом (раствор |
кокаин-адрена |
лина, ментола и т. п.). Нередко один только осмотр не позво-
54
ляет установить степени искривления и вообще взаимоотноше ния между перегородкой и другими органами носовой полости. Зондирование и смазывание дают возможность получить более
отчетливое впечатление о проходимости носовых ходов |
и о |
других деталях, например о том, зависит ли кажущееся |
суже |
ние от плотных частей перегородки или от набухания ее мягкой обкладки (бугорка перегородки) и т. д.
Рентгенограмма, полученная в сагиттальной проекции, также делает отчетливыми известные свойства деформированной пере городки (структура ее листков, соскальзывание отдельных пла стинок, существование костных пузырей в перегородке и т. и.). При наличии полной возможности определить деформацию путем обычной риноскопии применение рентгенографии, естест венно, не является обязательным.
Вульгарную деформацию скелета можно смешать с фор мами иного характера — с воспалительными процессами (пери-
хондрит четырехугольного хряща), |
инфекционными гранулема |
ми (гумма, лепрозные инфильтраты, |
склерома, волчанка и про |
чее), новообразованиями и деформациями, зависящими от гипертрофии или набухания мягкой оболочки (так называе мые «бугорки» и «подушки» перегородки). Способы диффе ренцирования совпадают с теми, которые применяют для ди агноза указанных болезней при локализации их в носовой полости.
Если у детей раннего возраста можно в известной степени рассчитывать на применение аппаратов для редрессации ско лиозов носа (рис. 42) или же на операцию Йозефа (пришива нием изогнутого хряща к краю грушевидной апертуры), то чем старше больной, тем чаще вместо указанных способов, высту пают на первый план сложные методы, а именно — разновидно сти подслизистых септум-операций (рис. 38).
В конце прошлого столетия были в ходу упрощенные прие мы вроде спиливания гребешков, разламывания перегородки без отслаивания слизистой, разрушение шипов электролизом и т. д. Теперь эти грубые способы оставлены отчасти вследствие того, что дают нежелательные последствия (например сквозные пер форации), отчасти же из-за их безрезультатности, так как деформация перегородки обычно захватывает почти всю ее
поверхность, и устранение одного только |
гребешка |
не |
может |
|||
дать удовлетворительный результат. |
септ |
могут |
быть |
бо |
||
Показания |
к |
современной |
лее широкими или более узкими. Некоторые считают, что опери ровать можно в любом возрасте и при любой степени деформа ции. Противники этого крайнего взгляда ограничивают показа ния только теми случаями, когда имеется явно патологическая степень искривления или когда деформация вызывает тяжелые рефлекторные либо катаральные расстройства, либо связана с дефектами наружной формы носа.
55
Конечно, п показаниях нужно соблюдать умеренность вслед ствие того, что деформаций, даже и заметно выраженные, не всегда являются настоящей причиной расстройств, беспокоящих больного, и что даже идеально проведенное оперативное воз действие далеко не всегда является безразличным для режима носа, не говоря уже о возможности послеоперационных ослож нений (например образование сквозной перфорации).
Нельзя |
думать, |
что |
травматизм, связанный с септум-оиера- |
цией, всегда бесследно |
проходит для функции такого органа |
||
как нос. |
Конечно, |
если |
сравнить вред от резекции перегородки |
н такой операции, как например, от ампутации раковин, то ре зультат будет не в пользу ампутации. Все-таки и септум-опера- ция имеет свои отрицательные стороны, и поэтому каждый слу
чай |
должен быть компенсирован теми преимуществами, кото |
рые |
желательно получить. Операция на перегородке показана |
в тех случаях, когда можно доказать, что существующая дефор мация служит причиной определенных расстройств. Чаще всего это бывает при затруднении носового дыхания, имеющем стой кий характер, т. е. не зависящем от набухания мягких тканей носа (проверяется опытом с кокаин-адренализацией носа), и при значительных косметических дефектах.
Показания при рефлекторных симптомах могут быть только условными, так как здесь причинная зависимость чаще всего бывает только более или менее вероятной. Особенно осторожно следует ставить показания у детей, так как форма перегородки может заметно изменяться под влиянием роста.
Особую группу показаний составляют случаи, когда прихо дится производить септум-операцию не в целях выпрямления самой перегородки, а как вспомогательный прием для расши рения носовых ходов, необходимый при некоторых вмешатель ствах на боковой стенке носа и в носоглотке, эндоназальных операциях на слезном мешке, придаточных пазухах, при носо глоточных опухолях.
Противопоказаниями, кроме общих (против какого бы то ни было хирургического воздействия), являются острые воспали тельные процессы верхних дыхательных путей и других сосед них органов (ангины,'отиты и прочес), недостаточно саниро ванное состояние ноздрей (дерматиты, сикоз, фурункулез), по лости рта, глотки. Хронические синуиты являются относитель ным противопоказанием, так как иногда для облегчения опера тивного вскрытия придаточных пазух приходится выпрямлять или мобилизировать перегородку. Таким же относительным про тивопоказанием нужно считать атрофические риниты и, в осо бенности, озену.
Современная техника септум-операции (по рекомендуемому нами «щадящему» способу) при чаще всего встречающейся S- образной форме искривления имеет целью сделать перегородку прямой, сохраняя все ее ценные свойства, т. е. устойчивость.
5§
целость слизистой оболочки и гарантии) от перфораций; Дру гими словами обеспечение наименьшего травматизма. При этом временно нарушается связь между отдельными частями скелета перегородки, но в то же время их оставляют в соединении либо с правым, либо с левым листком мягкой (мукоперихондраль ной или мукопериостальной) выстилки (см. рис. 38). В частно сти, поступают так:
1.Для этого делается разрез — бутоньерка в кожной части перегородки ноздри.
2.Отсепаровывают мягкие ткани от ближайшей к ноздрям части искривления с выпуклой стороны.
3.Разрезают четырехугольный хрящ, «о так, чтобы не по резать слизистой оболочки на другой стороне перегородки; раз резами хряща вычерчивают форму круга или многоугольника; очерченная часть хряща (диск) становится «хлябающей» и по висает на неотсепарованной оболочке другой стороны (но не удаляется, как при классической септум-операции).
4.Проникая распатором через задний разрез хрящевого дис
ка в глубину, отсепаровывают слизистую, на этот раз однако уже с другой стороны (см. рис. 38), от более глубоких отделов хряща (или даже от костных частей) и формируют тем же спо собом второй диск; он тоже начинает «болтаться», оставаясь фиксированным на слизистой оболочке первой исходной сто роны (т. е. где был сделан первый разрез). После этого пере городка становится полуподвижной, или как говорят «послуш ной», в чем мы можем удостовериться путем пробы с расшири телем Киллиана. Ту и другую половины носа удается при этом растянуть в желаемой степени.
5. Обычно в этот момент остается еще не устраненной ниж няя часть деформации, поэтому мы отсепаровываем с какойнибудь стороны слизистую от самой нижней части искривления и стараемся долотом отделить ее от дна носа так, чтобы и на этом месте образовалось подобие диска, сохраняющего связь с мягкими тканями одной стороны. В случае надобности вы краивают еще диски дополнительные и добиваются, чтобы пе
регородка сделалась вполне |
податливой, т. е. при раздви |
гании ветвями расширителя |
Киллиана свободно отходила |
в ту или другую сторону до соприкосновения с боковой стен кой носа.
6. Операция заканчивается накладыванием швов (волося ного, тонкого кетгутового или шелкового) на разрез. В ту поло вину носовой полости, которая раньше была более сужена, вво дят петлеобразный провазелиненный марлевый тампон, а внутрь этой петли — еще один или два узких сухих тампончика («хво стики»). В другую половину вводят либо небольшой провазе линенный марлевый «хвостик», либо, если перегородка уже ока зывается прижатой к раковинам этой стороны благодаря тампо наде первой стороны, только ватный фильтр.
57
?. Послеоперационный уход состоит в смене тампонов (пер вый раз — обычно через 48 часов с обезболиванием по на шему способу), смазывании носа раствором кокаин-адреналина, смягчающих мазей или капель, и наблюдении над состоянием выпрямленной перегородки в течение 10—12 дней.
Таков типичный вид щадящей или консервативной подсли зистой септум-операции.
Если проследить постепенное развитие методики септум-опе рации в течение последних пятидесяти лет, то мы заметим, что первые варианты этой операции были связаны с весьма значи тельными разрушениями. Например, одна из операций, приме нявшаяся в конце XIX столетия, состояла в том, что деформи рованное место перегородки захватывалось особыми щипцами— септокластом — и разламывалось; это влекло за собой нередко большое прободение. К 1900 году появилась операция Крига, при которой приносились в жертву часть скелета перегородки и часть слизистой оболочки (на выпуклой стороне искривле ния). Через несколько лет начала распространяться операция Киллиана, безусловно щадящая слизистые листки на обеих сто ронах, но связанная с удалением значительного участка скелета. Наконец, предложенная нами в 1917 г. так называемая консер вативная операция предусматривает только линейные разрезы и рассечение скелета, слизистая отсепаровывается с одной сто роны; окончательному удалению подлежали небольшие участки скелета, и то лишь в крайних случаях. Например, при удалении вывихнутого передне-нижнего ребра четырехугольного хряща
(рис. 39).
Техника септум-операции по способу Г. Киллиана отличается от предла гаемой нами тем, что в нашей «щадящей» модификации все скелетные участки перегородки по возможности оставляют на своих местах и питание их обеспечивается связью со слизистой оболочкой на одной стороне, которая
остается ненарушенной. |
оболочки отсепаровывают |
от скелетных частей |
По Киллиану же, мягкие |
||
с обеих сторон, после чего |
эти твердые образования |
нацело резецируются |
(удаляются). |
|
|
Для своей операции Киллиан применял специальный набор инструментов (особые распаторы, расширители, шприцы и др.). Впоследствии авторами были предложены различные видоизменения, например, распатор Фреера щипцы Брюнингса, вращающиеся ножи Болленджера и др. В настоящее время считаются не потерявшими своего практического значения расшири тели Киллиана и щипцы Брюнингса, удобные не только при септум-опера- циях, но и при других воздействиях в лор-специальности.
Н е к о т о р ы е д е т а л и с е п т у м - о п е р а ц и и . Больной поступает в стационар, подготавливается к оперативному воз действию по общим правилам; в частности, предпринимается санация ноздрей, полости носа, рта, горла и уха, если этого не удалось сделать до госпитализации.
Оперируемого укладывают на стол с высоким изголовьем. Обезболивание производится местное, кроме редких случаев, когда необходимо потенцирование обезболивания «ли даже об
58
щий наркоз (сопротивление больного, идиосинкразия к местно обезболивающим веществам). Обычно же обезболивание огра ничивается смазыванием перегородки и других стенок носа 10%-ным кокаином и подслизистых инъекций шприцем с длин ной иглой в обе стороны перегородки. Прежде рекомендовалось впрыскивать в определенные точки для достижения регионарности и экономии дозы анестезирующего вещества. После вве дения новокаин-адреналина (1%-ный раствор новокаина с при бавлением 1—2 капель адреналина 1 : 1000 на 1 см3 раствора новокаина) соображения экономии дозы и регионарности от пали и теперь обычно пользуются диффузным способом: впрыс кивают небольшие порции (0,5—1 см3) раствора в различные доступные для иглы места перегородки и выжидают несколько минут, пока не побелеют все видимые участки слизистой. Для гарантирования полной безболезненности я советую инъеци ровать в дно носа, доступное также со стороны преддверия рта. Большей частью можно ограничиться помощью одного ассистентна, который в начале операции расширяет больному ноздри и рану крючками; в дальнейшем, когда сам оперирую щий раздвигает рану расширителем, помощник вытирает или отсасывает кровь, или же помогает при некоторых других дей ствиях, например наносит удары молотком для рассечения
костиНеобходимый инструментарий: маленький скальпель, но
совой распатор, расширители Киллиана и носовые щипцы, крючки для ноздрей, узенькое плоское тисовское ушное долото, шприц для анестезии, носовые смазыватели или кохеры-шарико- держатели, иглодержатель с маленькими иглами, щипцами Люка.
Порядок применения этих инструментов: помощник расши ряет крючком ноздрю больного на стороне передней части ис кривления. Оператор делает скальпелем разрез через кожу ноздри или слизистую параллельно переднему краю четырех угольного хряща и отсепаровывает распатором мягкие ткани до ближайшего перегиба искривления в противоположную сто рону. Теперь помощник вводит крючок уже в самую рану и от тягивает отслоенную слизистую в сторону, чтобы можно было обозревать обнаженную часть хряща. Оператор скальпелем выкраивает первый диск (см. рис. 38, а), осторожно прорезывая хрящ так, чтобы не повредить слизистой на другой стороне; если диск не становится подвижным («послушным), то по его окружности вырезываются тонкие полоски хряща (этот момент называется циркулярной резекцией). Затем распатором отсла ивается слизистая от более глубоких отделов искривления, но уже не на стороне сепаровки первого лоскута, а с противопо ложной стороны. В виде исключения, если деформация имеет вид не S-образного, а простого изгиба в одну только сторону или при совершенно прямой перегородке (мобилизуемой для на-
59