4 курс / Оториноларингология / Отоларингологические_симптомы_у_больных_с_гастроэзофагальным_рефлюксом
.pdfдатчик должен располагаться на 5 см. выше нижнего эзофагального сфинктера, а проксимальный на 2 см. выше верхнего сфинктера. В норме рН не должен опускаться ниже 4 в течение 6% всего времени, проведенного в вертикальном положении; 1,2% времени, проведенного лежа на спине и 4,2% общего времени исследования. Ложно отрицательные результаты могут возникать из-за технических ошибок при размещении датчиков.
При выборе диагностического метода следует точно сформулировать задачи исследования. Собственно факт рефлюкса можно зарегистрировать с помощью контрастной бариевой эзофагографии, при этом рентгенолог может пытаться вызвать рефлюкс с помощью пробы Valsalva, повышения внутриабдоминального давления, определенных положений тела и т.д. Рефлюкс можно зафиксировать с помощью сцинтиграфии после введения в желудок изотопного материала и повышения внутрибрюшного давления.
Если целью исследования является установление связи между рефлюксом и беспокоящими больного симптомами, можно использовать пробу Bernstein (перфузия кислоты в нижние отделы пищевода и оценка возникающих симптомов). Наличие корреляции может говорить о ГЭР как причине жалоб, но в целом эта методика недостаточно надежна. Если врач хочет оценить выраженность эзофагита, образование стриктур или наличие в пищеводе метапластического эпителия, показана эзофагоскопия и биопсия слизистой.
ЛЕЧЕНИЕ
Большая часть пациентов с болезнью ГЭР нуждается просто в симптоматическом лечении. Однако, при выраженном эзофагите цель лечения - разорвать замкнутый круг - рефлюкс, раздражение и воспаление слизистой пищевода, нарушение функции сфинктера, рефлюкс.
Лечение рефлюкса базируется на модификации диеты и образа жизни пациента с периодическим назначением антацидов, желательно под наблюдением гастроэнтеролога. Лечение состоит из трех этапов.
Этап 1
Изменение диеты. Жир уменьшает тонус нижнего пищеводного сфинктера и приводит к позднему опорожнению желудка. Белковая пища, с другой стороны, увеличивает тонус НПС и ее употребление стоит увеличить. Больным рекомендуют исключить шоколад, мятные продукты, газированные напитки, кофеин и спиртные напитки. Следует также избегать переедания и горизонтального положения тела в течение трех часов после еды.
Необходимо бросить курить, не носить сдавливающей одежды, снизить вес тела при его избытке.
Поднятие головного конца кровати как минимум на 15 см. улучшит клиренс пищевода и защитит слизистую от кислоты в ночное время, когда глотательные движения и саливация сведены к минимуму. Высокие подушки не решат проблему, так как перегибание тела будет способствовать рефлюксу. Рекомендуется подкладывать под ножки
кровати бруски, конечно, с их надежной фиксацией.
Жидкие антациды назначаются через час после еды и это снижает выделение кислоты на три часа, что уменьшает активность пепсина. Мероприятий одного только первого этапа недостаточно для пациентов с выраженным заболеванием или осложнениями рефлюкса. Вероятность того, что пациент будет выполнять все назначения врача, прямо пропорциональна времени, затраченному врачом на беседы с больным.
Этап 2
Кроме вышеперечисленного, добавляются медикаменты, которые снижают выделение кислоты в желудке, усиливают тонус НПС и способствуют скорейшему опорожнению желудка. Кислотность эффективно и безопасно снижается H2 блокаторами. Они селективно ингибируют стимуляцию париетальных клеток гистамином. Наиболее распространенными Н2 блокаторами являются циметидин, ранитидин и фамотидин. Фамотидин, препарат третьего поколения, наиболее эффективен (в 40 раз эффективнее циметидина и в 8 раз эффективнее ранитидина). Он снижает как продукцию соляной кислоты, так и активность пепсина. Он не имеет побочных эффектов, характерных для других Н2 блокаторов и безопасен при длительном приеме. Холинэргические препараты также имеют ряд положительных качеств. Они увеличивают тонус НПС, увеличивают амплитуду пищеводной перистальтики и способствуют опорожнению желудка. Из препаратов этой группы доступны бетанекол, метоклопрамид и цисаприд. Применение старых прокинетических медикаментов ограничивалось их нежелательными побочными эффектами. Цисаприд (Cisapride), новый холинергический препарат, не оказывает таких побочных эффектов, как сухость рта, задержка мочи и нарушения внимания и зрения.
Наиболее многообещающим является применение ингибиторов H+K+ATФазы, которые блокируют последнюю фазу синтеза водорода в патогенезе секреции кислоты. В настоящее время доступен только один препарат этой группы, Omeprazole (Prilosec). Такое лечение полностью подавляет как стимулированный, так и базальный синтез иона водорода в течение 24 часов после приема.
Этап 3
Хирургическое лечение хиатальной грыжи, если она имеется, и восстановление НПС. Наиболее традиционная операция для лечения болезни ГЭР это фундопликация по Nissen. Эффективность этой операции приближается к 90% (летальность 0,4%, осложнения 5-20%, частота реопераций 8-18%). Общепринятыми показаниями к операции является наличие плохо переносимых пациентом симптомов, связанных с рефлюксом, не поддающихся полноценно проводимому лечению с максимальной медикаментозной антирефлюксной терапией, или развитие осложнений, требующих срочной операции.
ЗАКЛЮЧЕНИЕ:
Таким образом, патологический гастроэзофагальный рефлюкс является одной из частых причин воспалительных изменений слизистой оболочки верхних дыхательных путей. Традиционное отоларингологическое обследование таких пациентов как правило не позволяет выявить этиологию и патогенез заболевания, а следовательно, назначить адекватные лечебные мероприятия. Необходима настороженность отоларингологов в отношении связи патологического ГЭР с заболеваниями ЛОР органов. Пациенты с упорным, не поддающимся обычной терапии, течением хронического воспаления слизистых оболочек носа, глотки и гортани подлежат консультации гастроэнтеролога.