4 курс / Оториноларингология / Боли_в_области_спины_и_шеи,_Стояновский_Д_Н_
.pdf
соприкосновения остистых отростков грудных позвонков. В месте блока плавность перехода между ними нарушается, движение становится почти невозможным. При выполнении боковых наклонов движение должно осуществляться свободно, с образованием плавной дуги сколиоза. При блокаде в какомлибо грудном сегменте плавность перехода нарушается. При проверке ротации направо левую руку больного кладут на его колено, а правую отводят назад, при проверке налево — наоборот; таз при этом должен быть фиксирован.
Важно знать, что при максимальных переднезадних и боко вых наклонах спинной мозг смещается в сторону наклонов благодаря наличию резервных пространств и перерастяжения его не возникает. Во время ротации головы натяжение спинного мозга уменьшается благодаря винтообразному движению атланта со смещением его книзу.
Исследование во время движений. Необходимо исключить, насколько это возможно, движения в различных сегментах позвоночника, при этом обращать внимание на асимметрию, ограничение или боль при движении.
Тораколюмбальная ротация и движения в шейном отделе. Для этого фиксируют плечевой пояс (пациент охватывает себя руками перед грудью) и таз (прочно удерживают оба гребня подвздошных костей обеими руками), ноги больного расстав лены, а лучше посадить пациента верхом на стул. Больной должен повернуться в каждую сторону максимально, насколько он может (ротация — в основном грудной отдел). Затем, удер живая зафиксированные плечи, больной должен дотронуться подбородком до грудины (сгибание), взглянуть максимально вверх (разгибание), посмотреть вокруг, максимально повора чивая голову (ротация), и, наконец, положить каждое ухо на соответствующее плечо (боковое сгибание). Во время бокового сгибания боль, ощущаемая на стороне сгибания, указывает на поражение фасеточных суставов, если же она на противо положной стороне, то более вероятно, что это мышечный спазм.
Движения в поясничном отделе. Пациент стоит вертикально, врач кладет свои пальцы на остистые отростки поясничных позвонков, больной должен согнуться и достать пальцами пол. В норме поясничный лордоз сменяется плавной дугой: уровень подвижности определяется по расхождению пальцев врача. Если есть сколиоз, нужно отметить его динамику. Затем врач фикси рует таз пациента обеими руками и просит его прогнуться назад (разгибание), а после скользить обеими руками попеременно по боковым поверхностям ног (боковое сгибание — пояснич ный и грудной сегменты).
149
Рис. 31. Тесты дистракции крестцово-подвздошных суставов: а) пациент на спине, б) пациент на боку
150
При заболеваниях нижнего отдела спины таз может пол ностью не ротироваться вместе с передней ногой, оставаясь в одной плоскости с грудной клеткой. Это приводит к укоро чению шага, толчкообразным движениям, осторожности и неуклюжести при поворотах. Боль в крестцово-подвздошных суставах может усиливаться при нагрузке массой и особенно при стоянии на ипсилатеральной ноге.
Исследование крестцово-подвздошных суставов. Крестцовоподвздошные сочленения недоступны для пальпации и труд ны для клинической диагностики. Только воспаление, со провождающееся выпотом, или разрушение фиброзной части может вызвать локальную боль сзади (чаще эта боль связочного характера). Тесты, разработанные для нагрузки сочленения и провокации боли в ягодицах, неспецифичны и включают:
1. Дистракционные тесты. В положении больного на спине или на боку (рис. 31) сильно надавить вниз на боковые стороны таза, а в положении на боку надавить сверху.
2. Тест колено к плечу (рис. 32). Пациент лежит на спине. Согнуть ногу в колене и привести к тазобедренному суставу. Толкнуть согнутое колено к противоположному плечу, тем самым нагружая сочленение. Этот тест полезен только при нормальном тазобедренном суставе и непораженном пояснич ном отделе позвоночника.
Пальпация. Положение больного на кушетке лицом вниз, руки расслаблены и подложены под тело. Для удобства пальпации шейного отдела кладут подушку под верхний отдел груди, для грудного и поясничного отделов передвигают ее под живот — это помогает расслабить мышцы, поддерживать небольшое сгибание и разъединить остистые отростки. После довательность пальпации:
1. Кожа и подкожная основа. Пальпируют поочередно каждую сторону грудной клетки. Для выявления зон гиперестезии используют технику формирования кожного валика (рис. 33). Этот симптом указывает на возможную патологию в соседнем районе позвоночника (по аналогии с диффузной болез ненностью живота при аппендиците).
2.Параспинальные мышцы. Определяют повышение тонуса
иболезненность с одной или обеих сторон (рис. 34). Это указывает на локализирующий симптом.
3.Межостистые связки. Поочередно надавливают на каждую из них (рис. 35). Болезненность с воспроизведением ощущаемой пациентом боли указывает на локальное поражение связок или диска. Другие отклонения, на которые следует обратить внима ние во время пальпации, включают дефекты остистых отроет-
151
Рис. 32. Тест приведения колена к плечу
ков, или ступенчатую деформацию при спондилолистезе (обычно
L1V— Lv ), или ретролистез (более часто в
шейном отделе).
4. Фасеточные сус тавы. Сильное надав ливание большими пальцами непосред ственно рядом с остис тым отростком может вызвать боль, связан ную с фасеточным суставом, диском или повреждением связок.
5. Середина трапе циевидной мышцы. Пальпируют для выяв ления гипералгезии при фасцикуломиалгическом синдроме.
6. Подостная мыш ца лопатки. При паль пации определяют точ
ку гипералгезии при фасцикуломиалгическом синдроме.
7. Средняя часть гребня подвздошной кости. Это обычное место болезненности с воспроизведением ощущаемой паци ентом боли (подвздошно-поясничный синдром или синдром гребня подвздошной кости).
Исследование чувствительности проводят по классическим неврологическим методикам. Поверхностная боль часто соче тается с парестезиями.
Нередко возникает боль глубокая, грызущая, ноющая, с неприятным эмоциональным оттенком, более выраженная в проксимальных отделах конечностей (их источником являются кости или мышцы). Зоны склеротомов не совпада ют с дерматомами, они больше соответствуют сегментарным зонам иннервации надкостницы, связок и мест прикрепления мышц.
152
Рис. 33. Перекатывание кожного |
Рис. 34. Пальпация для |
валика для выявления гипералгезии |
выявления болезненности |
|
фасеточных суставов |
|
Рис. 35. Пальпация |
|
межостистых связок |
|
Исследуют следующие точ |
|
ки: |
|
1) супра- и интраорби- |
|
тальные — в месте выхода |
|
первой и второй ветвей |
|
тройничного нерва; |
|
2) верхнюю точку Эрба |
|
(надключичная) — на 2—3 см |
|
выше ключицы у наружного |
|
края грудино-ключично- |
|
сосцевидной мышцы; |
|
3) надэрбовские — попе |
|
речные отростки, расположен |
|
ные выше точки Эрба между |
|
грудино-ключично-сосце- |
|
видной мышцей и передни |
|
ми буграми поперечных от |
|
ростков шейных позвонков; |
153
4)шейных межпозвонковых дисков. Врач по переднебоковой поверхности шеи больного погружает II—III пальцы между передней поверхностью грудино-ключично-сосцевидной мыш цы и гортанью, отодвигает гортань и глубокие мягкие ткани медиально, нащупывая переднюю поверхность позвоночника;
5)передней лестничной мышцы. Пациент наклоняет голову
вбольную сторону. Врач отодвигает III или II пальцем левой руки ключичную часть грудино-ключично-сосцевидной мышцы вовнутрь. Больной делает глубокий вдох и поворачивает голову
вздоровую сторону. Врач углубляет III и II пальцы вниз и медиально, охватывает мышцу, определяя нижний конец лест ничной мышцы;
6)малого затылочного нерва — у сосцевидного отростка по заднему краю грудино-ключично-сосцевидной мышцы; ,
7)большого затылочного нерва — посредине линии, соединяющей сосцевидный отросток с I шейным позвонком;
8) области, захватывающей сосцевидный отросток, затылочную и теменную кости;
9) клювовидного отростка — в углублении над латеральным краем ключицы (нижняя точка Эрба);
10)верхнего внутреннего угла лопатки;
11)области гребня лопатки;
12)прикрепления дельтовидной мышцы к плечу — на гра нице верхней и средней трети плеча по наружной поверхности, между двуглавой и трехглавой мышцами;
13)области наружного и внутреннего надмыщелков плеча;
14)парастернальные точки;
15)переднюю точку Гара — около средней линии живота на уровне пупка (соответствует передней поверхности диска
L[V— Lv, а на 3—4 см ниже — Lv— SL);
16) задние точки Гара — соответствуют межостистым связкам LIV— Lv, Lv—S, паравертебрально на уровне LIU—Lv, по ходу седалишного нерва;
17) точка посредине крестцово-подвздошного сочленения и задневерхней подвздошной остью;
18) точки Балле: посредине седалищного бугра и большого вертела, под ягодичными мышцами, посредине бедра, в под коленной ямке, посредине икры, позади наружного мыщелка, позади головки малоберцовой кости, на подошве;
19) сосудисто-нервного пучка — по передней поверхности бедра;
20) гребня подвздошной кости;
21) капсулы крестцово-подвздошного сочленения;
22) большого вертела бедра;
154
23)грушевидной мышцы — на границе нижней и средней трети линии от седалищного бугра до большого вертела бедра;
24)обтураторную — между седалищным бугром и краем нижней части крестца;
25)паховой связки — в латеральном мышечном пространстве паховой складки;
26)выхода бокового кожного нерва бедра — на 10 см ниже передней верхней ости подвздошной кости;
27)переднего отдела капсулы тазобедренного сустава — на 2 поперечных пальца ниже передней нижней ости подвздошной кости;
28)длинной приводящей мышцы бедра — посредине или верхней трети мышцы;
29)внутреннего края средней трети двуглавой мышцы бедра;
30)наружной и внутренней головок трехглавой мышцы голени — в подколенной ямке;
31)передней болынеберцовой точки — на середине трети передненаружной поверхности голени;
32)малоберцовую — позади и ниже головки малоберцовой
кости;
33)внутреннего края камбаловидной мышцы — кпереди от внутренней головки икроножной мышцы — в верхней ее половине;
34)ахиллову точку Бирбраера — в месте перехода трехглавой мышцы голени в указанное сухожилие (чаще болезненна при поражении корешка Sj).
Неврологические исследования. 1. Провокационные тесты на повреждение нервных корешков. Симптом Ласега (подъем выпрямленной ноги) — наиболее часто используемый тест. Пациент лежит на спине, полностью расслабившись. Врач медленно поднимает разогнутую ногу на пораженной стороне до угла 70°, следя за выпрямлением коленного сустава, до появления боли или чувства натяжения по задней поверхности. Затем пациент, согнув шею, должен дотронуться подбородком до грудины или пассивно согнуть стопу поднятой ноги. Воспро изведение боли любым способом указывает на натяжение твер дой мозговой оболочки (при центральном пролапсе боль в спине сильнее, чем в ноге, при латеральном пролапсе — на оборот). Боль в поднятой ноге, невоспроизводимая этими двумя приемами, указывает на поражение в задней группе мышц бедра либо на поясничный или крестцовый генез (боль интенсивнее в спине, чем в ноге).
Во время подъема ноги от 0 до 40° натяжения корешков не происходит, однако устраняется провисание седалищного нерва.
155
Между 40 и 70° нервные корешки испытывают растяжение (в основном Lv, S, и Sn). При подъеме больше чем на 70° дальнейшей деформации корешков не происходит, а боль, возникающая после этого уровня, носит суставной характер. Далее необходимо сравнить обе нижние конечности. Воспро изведение боли на пораженной стороне при подъеме про тивоположной ноги (симптом перекреста) часто указывает на оболочечное сдавление большим образованием, расположен ным медиально по отношению к корешку (диск или опухоль). При подъеме обеих ног вместе происходит небольшое скручи вание корешков. Боль, возникающая при подъеме ног до 70°, вероятно, происходит из крестцово-подвздошного сочленения, боль, возникающая при подъеме более чем на 70°, — из поясничного отдела позвоночника.
2.Тест натяжения бедренного нерва — вызывает тракцию
нервных корешков L„—LIV. Больной лежит на пораженной стороне, слегка согнув ногу в тазобедренном и коленном сус тавах пораженной стороны, спина прямая, голова приведена
кгрудине. Врач аккуратно разгибает тазобедренный сустав и уве личивает сгибание колена. Боль по передней поверхности бедра означает положительный тест (рис. 36). Как и при симптоме Ласега, может быть положительный контралатеральный тест.
3.Исследование при поражении корешков. Основные нарушения чувствительности, силы и рефлексов, сопровождающие повреждения отдельных корешков (табл. 1,2).
4.Выявление поражения спинного мозга. Спастическая походка, атаксия нижних конечностей, повышенные рефлексы и ответ разгиба телей стопы (например, симптомы верхнего мото нейрона) указывают на сдав ление или повреждение спинного мозга. Уровень поражения устанавливают в основном по границе нор мальных и нарушенных реф лексов и уровню симптомов нижнего мотонейрона.
Рис. 36. Тест натяжения бедренного нерва
156
Таблица 1. Основные цервикальные корешковые синдромы (поражение дерматомов, миотомов и нарушение рефлексов)
Таблица 2. Основные поясничные корешковые синдромы (поражение дерматомов, миотомов и нарушение рефлексов)
5. Тесты на сдавление-растяжение межпозвоночных от верстий. Пассивно ротируют и сгибают шею в пораженную сторону, затем аккуратно надавливают на голову. Воспро изведение боли с ее распространением вниз по руке или во круг области лопатки указывает на ущемление корешка или
157
Рис. 37. Тест с нагрузкой |
Рис. 38. Тест с растяжением |
|
(по оси тела) |
||
|
поражение фасеточных суставов (тест сдавления отверстия; рис. 37). И, наоборот, тракция шеи вверх (одна рука под подбородком, другая — под затылком) может уменьшать боль, вызванную сдавлением корешка (дистракционный тест; рис. 38).
Наиболее часто гипалгезию определяют в дистальных частях дерматома, так как длинные чувствительные волокна легче подвергаются компрессии, чем короткие. Если гипалгезия выявлена в области I—III пальцев и не простирается проксимальнее запястья, то ее нельзя связать с корешковой патоло гией; необходимо также исключить компрессию срединного нерва в запястном канале.
Тест для дифференциации органической и функциональной боли.
Лежа на спине пациент должен активно поднять обе выпрям ленные ноги на высоту 20 см. Это значительно увеличивает оболочечное давление. Возможность удерживать конечности в этом положении длительно практически исключает значитель ную патологию оболочки.
Симптомы натяжения корешков и положения. В основе большинства из них лежит миофиксация (рефлекторная, под сознательная) пораженного двигательного сегмента позвоноч ника вследствие раздражения рецепторов его деформированных тканей.
Симптом Фенца — феномен «наклонного» вращения. Голову наклонить вперед и вращать в обе стороны. Возникновение боли указывает на наличие трущихся спондилотических разрастаний смежных позвонков.
158