4 курс / Оториноларингология / Neotlozhnaya_pomosch_pri_travmakh_i_zabolevaniakh_lo

21

Тампон укладывают петлями послойно, со дна полости носа, причём каждый последующий слой должен перекрывать предыдущий (змеевидно), плотно прижимая. Первую и последнюю петли необходимо уложить так, чтобы концы тампона выходили из ноздри больного (рис.6).

При правильно выполненной тампонаде в носовой полости умещается вся длина тампона.

5. При неэффективности проведенных мероприятий, кровотечении из задних отделов полости носа проводится задняя тампонада носа.

Размер тампона для носоглотки, сделанный из плотно скатанных марлевых салфеток, должен соответствовать концевым фалангам больших пальцев, сложенных вместе (рис.7). Данный тампон крест-накрест перевязывают двумя довольно толстыми шёлковыми нитями. Через кровоточащую половину носа в ротоглотку вводится резиновый катетер, конец которого с помощью корцанга выводится через рот наружу.

К выведенному концу катетера привязываются обе нити (рис.8). При вытягивании катетера из носа, тампон вводится в носоглотку (рис.9, 10).

22

Одновременно указательным пальцем правой руки тампон плотно прижимают к хоанам. Держа нити в натянутом состоянии, производят переднюю тампонаду носа (рис.11). Заканчивается тампонада фиксированием нитей над ватным тампоном. Третью нить тампона, которая остается в полости рта (без натяжения) фиксируют лейкопластырем на щеке или в области уха на стороне тампонады (рис.12). Задний тампон лучше удалить через 48 часов. Для удаления тампона из носовой части глотки его вытягивают за третью нить.

6.Назначают кровоостанавливающие препараты.

7.Симптоматическое лечение.

8.При неэффективности задней тампонады и рецидивировании кровотечения производят коагуляцию кровоточащего сосуда в полости носа при помощи биполярной коагуляции или перевязку наружной сонной артерии на стороне кровотечения.

Носовое кровотечение после аденотомии может быть остановлено при помощи синус-катетера ЯМИК по следующей методике. В ту половину носа, которая является наиболее широкой, вводится синускатетер ЯМИК-3. В задний баллон синус-катетера вводится от 6 до 12 мл воздуха, в зависимости от возраста пациента. В передний баллон вводится воздуха столько, сколько необходимо для обтурации ноздри.

Баллон синус-катетера, раздутый в носоглотке, прижимает кровоточащий участок и останавливает кровотечение. Синус-катетер ЯМИК оставляется в полости носа на 30 минут. Через указанный период времени воздух из заднего баллона удаляется и выполняется контрольная фарингоскопия. При отсутствии кровотечения воздух удаляется и из переднего баллона, и синус-катетер извлекается из полости носа.

Представленный выше метод остановки кровотечения из носоглотки прост в исполнении и надежен. Вместе с тем, использование его возможно только в случае, когда у хирурга имеется полная уверенность в том, что аденоидные вегетации удалены полностью.

23

Раздел III ИНОРОДНЫЕ ТЕЛА ЛОР-ОРГАНОВ

Инородные тела уха

Среди инородных тел следует различать живые и неживые; свободно лежащие, фиксированные, частично внедрившиеся в мягкие ткани, набухающие инородные тела, окалины. Серные, серно– эпидермальные и гнойно–эпидермальные пробки в наружном слуховом проходе, разбухающие холестеатомные массы в полости среднего уха также являются инородными телами.

Симптомы: заложенность уха, шум, ощущение давления в ухе, боли, иногда выделение крови, головокружение.

Неотложная помощь.

Тактика удаления инородного тела зависит от его места расположения. Основным способом удаления является промывание (при отсутствии сухой перфорации). Промывают антисептической жидкостью, температура которой не ниже 35° (рис.13).

Другим методом удаления инородного тела из наружного слухового прохода (только для находящегося до перешейка наружного слухового прохода), является удаление с помощью ушного крючка (рис.14).

Перед удалением живого инородного тела его необходимо умертвить. Для этого в слуховой проход заливают масло.

При вклинении инородного тела в костном отделе наружного слухового прохода и у барабанной перепонки производят оперативное вмешательство.

Инородные тела носа и околоносовых пазух

Инородные тела носа и околоносовых пазух чаще встречаются в детском возрасте. Как исключение – нахождение живых существ (глистов,

24

пиявок). В большинстве случаев инородные тела располагаются в нижнем носовом ходе, в передних отделах полости носа.

В околоносовые пазухи инородные тела попадают при огнестрельных ранениях, колотых ранах. Кроме того, инородное тело (например, пломбировочный материал) в верхнечелюстную пазуху может попасть со стороны лунки зуба, а также из нижнего носового хода через послеоперационное соустье (у лиц после наружной гайморотомии).

Мелкие инородные тела, длительно находящиеся в полости носа и превратившиеся в носовые камни, носят название «ринолиты».

Симптомы: Прежде всего, необходим тщательный сбор анамнеза. Больных с инородным телом носа или околоносовых пазух беспокоит односторонний гнойный насморк, затруднение носового дыхания. Может быть носовое кровотечение. При рентгеноконтрастных инородных телах диагноз подтверждается рентгенологически при обзорной рентгенографии (рис.15) или компьютерной томографии (рис.16).

Рис.15. Обзорная рентгенограмма (боковая) наружного носа. Инородное тело (дробь) преддверия носа.

Рис.16. Компьютерная томограмма полости носа и околоносовых пазух в аксиальной проекции. Инородное тело (дробь) преддверия носа.

25

Неотложная помощь.

Удаление инородного тела можно начать с высмаркивания или продувания полости носа с помощью баллона Политцера через противоположную половину носа.

При удалении округлого инородного тела применяют пуговчатый зонд (рис.17). Продолговатые или плоские тела захватывают носовыми или ушными щипцами. Шероховатые тела иногда удаляют с помощью носовой полипной петли. Ринолиты нередко приходится дробить.

Рис.17. Удаление инородного тела пуговчатым зондом.

Инородные тела ротовой части глотки

Самыми распространенными инородными телами глотки являются мелкие рыбьи и куриные кости, осколки костей и стекла, кусочки дерева, зерна, колосья, посторонние включения в хлебе, щетинки зубных щеток, кусочки проволоки, булавки, иголки, крючки и т.п. Чаще всего причинами попадания инородных тел в глотку являются поспешная еда, отсутствие зубов, болезни жевательного аппарата. Острые инородные тела часто застревают в области небных миндалин, передних и задних дужках. Кусочки лаврового листа, обертка от колбасы, таблетки могут фиксироваться у корня языка и в валекулах.

Симптомы: ощущение присутствия постороннего в горле, боли в горле, усиливающиеся при глотании, затруднение глотания.

Неотложная помощь.

Для удаления инородного тела используют длинные пинцеты, носовые щипцы Гартмана, гортанные щипцы.

Инородные тела гортани

Аспирация инородных тел в дыхательные пути наблюдается преимущественно в детском возрасте (93%). Причем чаще страдают дети до 2 лет (68%). Инородные тела в гортань, также как и в трахею, бронхи, попадают во время еды, плача, смеха, разговора, испуга, падения. Этому способствуют недостаточный надзор и уход за детьми, неправильный выбор игрушек и окружающих ребенка предметов, повышенный интерес ребенка к мелким предметам и привычка брать их в рот, отсутствие зубов

26

в первые 6 месяцев жизни ребенка. Излюбленным местом фиксации инородных тел являются грушевидные синусы.

Симптомы: Одышка, доходящая временами до асфиксии, чередование одышки со светлыми промежутками. Наблюдается стойкая охриплость или афония. Грубый голос указывает на травму гортани. Отмечается коклюшеподобный кашель с паузами разной продолжительности. В мокроте возможна примесь крови.

При непрямой ларингоскопии определяется скопление слизи в грушевидных синусах. Может отмечаться отек черпаловидных хрящей и черпалонадгортанных складок.

В легких отмечается жесткое дыхание и грубые проводные хрипы. Рентгенологически наблюдается повышенная прозрачность легочной ткани без очаговых и инфильтративных изменений.

При подозрении на инородное тело гортани необходимо провести рентгенологическое исследование (боковая проекция по Земцову и ее фронтальная томограмма). При отрицательных результатах проводят контрастную рентгеноскопию. Наличие воздуха в перифарингеальной и периэзофагальной клетчатке и средостении свидетельствует о перфорации гортани.

Инородные тела трахеи

Симптомы: Голос, как правило, не нарушен. Отмечается стенозирующее дыхание, которое сменяется периодически возникающим удушьем. Наблюдается приступообразный коклюшеподобный кашель, усиливающийся по ночам, при беспокойстве и плаче больного. Одышка менее выражена, чем при инородном теле гортани. Наблюдается цианоз и рвота, как правило, при приступе кашля (дифференциальная диагностика с коклюшем). Ведущим симптомом является баллотирование инородного тела.

Баллотирование инородного тела – это признак нефиксированного инородного тела трахеи. Определяется шум движения инородного тела в трахее, слышный на расстоянии. Отчетливо шум выслушивается при беспокойстве, кашле и плаче пациента. Для более четкого определения симптома необходимо произвести аускультацию трахеи. Баллотирование инородного тела опасно защемлением инородного тела в голосовой щели.

При рентгеноконтрастных инородных телах наличие инородного тела устанавливается рентгенологически (рис.18)

Расширение ретротрахеального пространства на рентгенограммах (увеличение расстояния между тенью воздушного столба шейной части трахеи и позвоночником) свидетельствует о воспалительном процессе в этой области.

27

Рис.18. Инородное тело (монета) трахеи у ребенка

Неотложная помощь.

Наиболее эффективным методом лечения является гипофарингоэзофагоскопия или бронхоскопия.

Инородные тела бронхов

Симптомы: признаки стеноза, как правило, отсутствуют, дыхание свободное за счет здорового бронха. Но у взрослых возможна одышка. Кашель у детей наблюдается редко. У взрослых, наоборот, присутствует резкий кашель.

При осмотре отмечается притупление перкуторного звука. Дыхание и голосовое дрожание на больной стороне ослаблено.

Рентгенологически характерным является ателектаз легкого на больной стороне и эмфизема легкого на здоровой стороне, а также симптом смещения средостения в больную сторону.

Неотложная помощь

Бронхоскопия (бронхоскопы жесткие и гибкие) (рис.19).

Рис.19. Инструменты для трахеобронхоскопии

28

Инородные тела пищевода

В просвете пищевода могут застревать разнообразные предметы – рыбные и мясные кости, куски мяса, монеты, значки, булавки, съемные зубные протезы и т.д. В 80% случаев инородные тела застревают в первом физиологическом сужении пищевода (шейная часть). Если инородное тело проталкивается ниже, то оно может вклиниться в области второго физиологического сужения (грудной отдел) или в области третьего физиологического сужения (во входе в желудок) пищевода.

Симптомы: Жалобы на боли в горле и за грудиной при глотании, отдающие в спину, руку, между лопатками. Гримаса на лице в момент глотании. Прохождение жидкости и пищи по пищеводу затруднено или невозможно. Отмечается дисфагия, вынужденное положение головы и повышенное слюноотделение, часто дисфония.

Рентгенологическое исследование позволяет выявить наличие и локализацию инородного тела (рис.20).

Рис.20. Боковая рентгенограмма шеи. Инородное тело (гвоздь) шейного отдела пищевода.

Неотложная помощь.

После уточнения расположения инородного тела производят фиброэзофагоскопию и извлекают инородное тело специальными щипцами.

Раздел IV РАССТРОЙСТВА ДЫХАНИЯ

Стеноз гортани

Стеноз гортани – это сужение просвета гортани, ведущее к затруднённому дыханию через неё. Стеноз гортани - состояние, которое может сопровождать различные заболевания гортани.

29

По степени развития стенозы различают:

1.Молниеносный стеноз – развивается в течение секунд, минут (например, при аспирации инородного тела).

2.Острый стеноз – развивается в течение нескольких часов, до суток (при гортанной ангине, ожогах, отёках).

3.Подострый стеноз – развивается в течение нескольких суток до недели (при дифтерии гортани, травмах, инфекционном перихондрите гортани, вне гортанных параличах обоих возвратных нервов).

4.Хронический стеноз – развивается в течение недель и дольше (опухоли и инфекционные гранулёмы гортани, опухоли щитовидной железы и струме, сдавливающих гортань снаружи, приобретённых мембранах и кистах гортани).

Стадии стеноза:

1-я стадия – стадия компенсированного дыхания. Отмечается углубление и урежение дыхания, уменьшение пауз между вдохом и выдохом, урежение пульса, инспираторная одышка только при физической нагрузке.

2-я стадия – стадия неполной компенсации дыхания. В этой стадии для вдоха требуется усилие, отмечается инспираторная одышка в покое, дыхание шумное, кожа бледная, больной беспокойный, в акте дыхания принимает участие мускулатура грудной полости. Отмечается втяжение ярёмной и надключичных ямок, межрёберных промежутков и эпигастрия.

3-я стадия – стадия декомпенсации дыхания. Состояние больного чрезвычайно тяжёлое, дыхание частое, поверхностное, кожные покровы бледно-синюшного цвета, больной занимает вынужденное положение - полусидячее с запрокинутой головой, гортань совершает максимальные экскурсии вниз при вдохе и вверх при выдохе. Отмечается потливость, пульс частый, слабого наполнения.

4-я стадия – терминальная (асфиксия). У больного наблюдается резкая усталость, безразличие, дыхание поверхностное, прерывистое, кожа бледно-серого цвета, пульс частый, нитевидный, зрачки расширены. Отмечается потеря сознания, непроизвольное мочеиспускание, дефекация

исмерть.

Неотложная помощь.

Выбор метода лечения определяется стадией стеноза и причиной, вызвавшей стеноз.

При первых двух стадиях стеноза лечение направлено на патологический процесс, вызвавший удушье, включает:

удаление инородного тела

дегидратацию

гипосенсибилизирующие и седативные препараты

отвлекающие процедуры (горячие ножные ванны, горчичники на грудную клетку и икроножные мышцы)

30

 эффективны ингаляции увлажнённого кислорода, а также со щелочными, гипосенсибилизирующими и спазмолитическими препаратами.

При 3 и 4 стадиях стеноза производится трахеотомия (трахеостомия). В экстремальных ситуациях – коникотомия или крикоконикотомия.

ТРАХЕОТОМИЯ Трахеотомия – это вскрытие трахеи с введением в ее просвет

специальной трубки.

Виды трахеотомий:

1)Верхняя – трахея рассекается выше перешейка щитовидной железы (уровень 2 и 3 кольца трахеи).

2)Средняя – вскрытие трахеи производится на месте перешейка, который перевязывается и рассекается между лигатурами (уровень 3 и 4 кольца трахеи).

3)Нижняя – осуществляется ниже перешейка щитовидной железы (уровень 4 и 5 кольца трахеи).

4)Крикотрахеотомия – рассекается перстневидный хрящ и первые кольца трахеи.

5)Трахеотомия трансверза – трахея рассекается поперек между

кольцами.

Чаще всего выполняется верхняя трахеотомия.

Больного укладывают на спину с валиком под плечами (рис.21).

Рис.21. Положение больного перед трахеотомией.

Анестезия местная (рис.22).