5 курс / ОЗИЗО Общественное здоровье и здравоохранение / инвестиции в здоровье

198Глава 5

и СНГ1. Приводимые здесь данные свидетельствуют, что, во пер вых, в регионе существуют большие возможности для наращива ния социального капитала и, во вторых, что по крайней мере неко торые показатели социального капитала имеют значение для здо ровья населения.

Социальный капитал — «учреждения, отношения, установки и цен ности, регулирующие взаимодействие между людьми и способст вующие экономическому и социальному развитию» (Grootaert & van Bastelaer, 2001) — все чаще признается как фактор, оказываю щий положительное воздействие на здоровье человека (Putnam et al., 1993; Wilkinson, 1996). Социальный капитал проявляется в виде формальных и неформальных сетей. Для объяснения наблюдаемой взаимосвязи между социальным капиталом и здоровьем предложен ряд механизмов, включая формальные сети, принадлежность к ко торым открывает доступ к социальному и медицинскому обслужи ванию, и неформальные сети, где человек может использовать кол лективные знания для получения доступа к скудным ресурсам, в том числе к информации, необходимой для выбора здорового об раза жизни (рамка 5.4).

Социальный капитал в странах с переходной экономикой

Переход стран региона от системы централизованного планирова ния к рыночной экономике, сопровождавшийся переходом от ав торитарного режима к демократии, отражает процесс крупномас штабных преобразований. Как формальные, так и неформальные организации вынуждены были приспосабливаться к требованиям демократии и рынка. Возникшая в результате неопределенность отрицательно сказалась на социальном устройстве, а следователь но, и на социальном капитале на всех трех уровнях, представлен ных в рамке 5.4. Чтобы стабилизировать перспективы и сделать по ведение реальных и потенциальных партнеров более предсказуе мым, необходимо было развивать отношения, выходящие за рамки формальных (Raiser et al., 2001; Wallace, Bedzik & Chmouliar, 1997)2.

Во многих странах ЦВЕ и особенно СНГ (за исключением стран Балтии) структурный социальный капитал на макроуровне, то есть

1Подборку публикаций, где рассматривается значение социального капитала для широкого ряда показателей развития, можно найти на сайте Всемирного банка www.worldbank.org/prem/poverty/scapital/ (по состоянию на 19 января 2006 г.).

2Подборка исследований, посвященных роли социального капитала в преобра зованиях, представлена на сайте http://www.socialcapitalgateway.org/NV eng transitionmarket.htm (по состоянию на 20 января 2006 г.).

Инвестирование в здоровье 199

Рамка 5.4. Как проявляется социальный капитал

Прежде чем рассматривать социальный капитал, требуется, во первых, опре делить, о каком его типе идет речь — структурном или когнитивном (Uphoff, 2000), а во вторых, исследовать его на соответствующем (микро , мезо или макро ) уровне.

Структурный капитал включает сравнительно объективные, поддающиеся внеш нему наблюдению социальные структуры — сети, ассоциации, учреждения, а также правила, на основании которых они действуют. Примерами этой формы социального капитала служат спортивные клубы, музыкальные кружки, домо вые и уличные комитеты и т. д. Когнитивный социальный капитал включает бо лее субъективные, «нематериальные» элементы, такие как общепринятые установки и нормы поведения, единые ценности, взаимная поддержка и дове рие. Хотя эти две формы социального капитала укрепляют друг друга, они могут существовать и порознь. Так, организации, получившие полномочия от государ ства, представляют структурный социальный капитал, где необязательно при сутствует когнитивный элемент. С другой стороны, многие «когнитивные» отношения взаимного доверия существуют без организационного оформления.

В работе Grootaert & van Bastelaer (2001) выделяются три уровня социального капитала: индивидуальный, или микроуровень; межгрупповой, или мезоуро вень (где существуют как вертикальные, так и горизонтальные отношения ме жду группами), и макроуровень в виде организационной и политической среды, которая служит фоном для всей экономической и социальной деятель ности и определяет качество проводимых государством мероприятий (Olson, 1982; North, 1990). Между этими тремя уровнями могут существовать отноше ния, дополняющие или замещающие друг друга: например, общенациональ ные структуры могут создавать условия для развития местных объединений. В то же время местные формы социального капитала могут возникать в ответ не только на положительные (Tendler, 1997), но и на отрицательные (Skocpol, 1992) действия правительства. Развал государственной системы в Россий ской Федерации в первые годы переходного периода стимулировал появление неформальных сетей на местном уровне (Rose, 1998). С другой стороны, чрез мерная этническая идентификация в местных объединениях может стать по мехой плодотворной политике на общенациональном уровне и иногда приводит к насилию (Bates, 1999).

качество государственного управления, еще не вполне сформиро вался, так что по ряду показателей эти страны отстают от других стран со сходным уровнем экономического развития (см. раздел «Государственное управление, расходы на здравоохранение и по казатели здоровья»).

Столь же пессимистичны оценки гражданской активности. Отсут ствие зрелого, активного гражданского общества в коммунистиче ских и посткоммунистических странах с сожалением отмечали вид ные диссиденты из Восточной Европы (в частности, Вацлав Гавел) и ведущие западноевропейские социологи. Высказывалось мне ние, что это обстоятельство служит серьезным препятствием на пу ти к политическим и экономическим преобразованиям (Smolar, 1996; Rose, 1993).

200Глава 5

Прежде чем исследовать влияние социального капитала на здо ровье на примере региона ЦВЕ—СНГ, определим, какое место за нимают страны региона по уровню социального капитала в разном его понимании (с использованием доступных количественных дан ных). Четвертый этап Исследования европейских и мировых цен ностей (EVS/WVS), проведенный в 1999—2002 гг., позволяет оце нить уровень социального капитала в более широком, мировом масштабе1. Главный вопрос, на который призван ответить этот эм пирический анализ: отстают ли страны ЦВЕ и СНГ по уровню со циального капитала от других стран с сопоставимым уровнем дохо да на душу населения?

Если ответ положителен, то имеются широкие возможности для наращивания социального капитала со всеми вытекающими отсю да положительными последствиями для здоровья населения и дру гих аспектов развития.

В табл. 5.2, составленной на основе данных четвертого этапа иссле дования EVS/WVS, приведены средние значения ряда показателей социального капитала по странам и регионам, отражающих сте пень: 1) доверия; 2) участия в местных организациях; 3) доверия к армии, прессе, профсоюзам, полиции и парламенту.

Большинство показателей свидетельствуют о том, что в странах с переходной экономикой уровень социального капитала значитель но ниже, чем в остальной выборке стран. Средняя степень участия в местных организациях в странах с переходной экономикой состав ляет 25%, что сопоставимо с показателем в странах со средненизки ми доходами, но существенно меньше, чем в странах со средневы сокими доходами (54%), а также меньше, чем в странах с низкими доходами (46%). По степени доверия (21%) страны с переходной экономикой занимают примерно такое же место, как и страны с низкими и средними доходами, но значительно отстают от стран с высокими доходами (36%). Что касается доверия к общественным и политическим институтам, то по этому показателю страны ЦВЕ и СНГ по всем пунктам отстают от стран со средним уровнем дохо дов. Аналогичные результаты получены отдельно по странам СНГ, за исключением того, что степень участия в местных организациях здесь заметно ниже, чем в ЦВЕ.

1При всей важности исследований EVS/WVS для оценки социального капитала самого по себе, их результаты не вполне применимы к более глубокому анализу связи между социальным капиталом и здоровьем, поэтому ниже мы использова ли данные другого опроса, хотя он охватил меньше стран.

Инвестирование в здоровье 205

интеграции. Проведенные с тех пор исследования неизменно пока зывают, что чем больше социальный капитал и социальная спло ченность, тем лучше здоровье населения. В последнее десятилетие эта связь стала предметом широких исследований, в которых уста новлена зависимость между низким уровнем доверия населения и высоким уровнем смертности (Baum, 1997)1.

Отмечается, что социальный капитал может влиять на здоровье по средством разных механизмов и на разных уровнях2.

На макроуровне социальный капитал способствует улучшению медицинского обслуживания. Эффективная социальная сеть, объ единяющая все заинтересованные стороны (государство, рынок, семью и общество), облегчает оказание действенной медицин ской помощи, например, когда люди предпочитают обращаться за консультацией к тем, кому они доверяют. Как в развивающих ся, так и в промышленно развитых странах важную роль в обслу живании больных играют общественные и волонтерские органи зации. Социальный капитал важен и в профилактической работе. Профилактика наиболее эффективна, если проводится при под держке формальных и неформальных сетей, через которые люди могут получить информацию и медицинскую помощь.

На мезо и микроуровне социальный капитал может способство вать улучшению здоровья путем принуждения к соблюдению со циальных норм или их изменения. Сплоченное общество с силь ным чувством групповой идентичности заботится об общем благе3. Это означает, что оно будет избегать действий, наносящих ущерб окружающей среде (загрязнение, ликвидация отходов с наруше нием экологических требований), а предприниматели будут стре миться к созданию безопасных и здоровых условий труда для сво их работников. В социально сплоченном обществе меньше веро ятность курения, антисанитарии и незащищенного секса, которые негативно отражаются на общественном здоровье. Наконец, об щие нормы и ценности влияют на уровень насилия в обществе, а следовательно, на частоту травм и насильственных смертей.

1Обзор и подборку исследований см., например, в работе Kawachi et al. (2004). Критическая оценка использования социального капитала для улучшения здо ровья населения дана в работе Lynch et al. (2000).

2Подробное исследование, посвященное определению и измерению социального капитала, а также его влиянию на здоровье, см. в работе Morgan and Swann (2004).

3Иногда высокий уровень социального капитала связывают с высокой степенью альтруизма, побуждающей человека при выборе поведения учитывать благопо лучие других членов референтной социальной группы; подробное обсуждение см. в работе Durlauf and Fafchamps (2004).

206Глава 5

Связь между разными типами социального капитала и здоровьем все чаще становится объектом эмпирических исследований. Одна ко количественных исследований социального капитала в странах с переходной экономикой пока мало; еще меньше работ, где изуча ется связь между социальным капиталом и здоровьем именно в ре гионе ЦВЕ—СНГ1.

Имеющиеся данные позволили исследовать только один тип соци ального капитала — когнитивный. Когнитивный социальный капи тал действует на микроуровне, и его влияние на здоровье реализуется через неформальное сотрудничество и обмен информацией. Актив ное сотрудничество между людьми может влиять на здоровье не сколькими способами. Помимо вышеупомянутых механизмов (сни жение вероятности курения, незащищенного секса, преступлений), можно отметить, что в неблагоприятных условиях и в отсутствие официальных рынков кредитов и страхования социальный капитал приобретает решающее значение для функционирования в общест ве жизнеспособных неформальных механизмов объединения и раз деления рисков. Эти механизмы часто основаны на взаимопомощи и доверии. Они позволяют людям справиться с потрясениями, вы званными болезнью или аварией, предоставляя ресурсы для покры тия прямых и косвенных затрат, необходимых для выздоровления. В подобных обстоятельствах возникают добровольные объединения, обеспечивающие уход за больными.

Для эмпирической оценки влияния социального капитала на здо ровье (по данным исследования «Условия жизни, образ жизни и здо ровье») используются три разных, но общепринятых показателя2.

Доверие к окружающим. Этот показатель определяется по ответам на вопрос, согласны ли опрошенные с тем, что большинству людей можно доверять. Степень доверия отчасти зависит от правовой сис темы, но также и от некоторых социально экономических характе ристик, таких как степень равенства доходов и социальная спло ченность (общий язык, нормы поведения, интересы и т. д.). Дове

1 Одно из исключений — работа Rose (2000).

2Разумеется, перечень показателей социального капитала, которые могут иметь значение для здоровья населения, этим не исчерпывается. При наличии надле жащих методик опроса дальнейший анализ позволит исследовать и другие типы социального капитала. Обратите внимание, что в настоящей работе используют ся не данные вышеупомянутых исследований EVS/ WVS, а данные исследования «Условия жизни, образ жизни и здоровье». Дело в том, что последнее дает гораздо больше возможностей для структурного анализа указанной связи, хотя и на меньшей выборке стран.