5 курс / Онкология / Минимальные_клинические_рекомендации_Европейского_Общества_Медицинской

Таблица №1. Классификация TNM (5-я версия, 1997 год).

Таблица №2. Классификация Haggitt для Т1 опухолей, развившихся в аденоматозных полипах на ножке.

Таблица №3. Классификация для Т1 опухолей, основанная на глубине инвазии в подслизистый слой.

sm

1Верхняя треть

2Средняя треть

3Нижняя треть

Лечение

Локальные стадии

Общая стратегия

•Важной задачей лечения является максимально возможное снижение риска развития локального рецидива (желательно до <5%) при минимальной острой

-131-

и отсроченной токсичности. Это возможно в большинстве случаев. Однако около 10% больных имеют фиксированные местно-распространенные нерезектабельные опухоли. Другой задачей лечения является сохранение функции сфинктера.

Необходимость контроль качества лечения

•Лечение рака прямой кишки требует большого опыта и квалификации и должно осуществляться мультидисциплинарной группой. Важными составляющими контроля качества лечения являются грамотное патоморфологическое исследование и длительное наблюдение за больными, включая аспекты качества жизни.

Выбор терапии в зависимости от стадии заболевания

•С практической точки зрения все раки прямой кишки могут быть разделены на четыре группы: очень ранние (некоторые cT1), ранние (сТ1-2, некоторые сТ3), более распространенные (сТ3, некоторые сТ4) и местно распространенные (сТ4). Другими факторами являются высота опухоли, близость к CRM, сNстатус, сосудистая и периневральная инвазия.

•В клинической практике и многих исследованиях к термину «местно распространенный» часто относят менее распространенные «промежуточного риска» опухоли, что не совсем правомерно.

Очень ранние опухоли/малигнизированные полипы (Haggit 1-3, Т1 sm1 (-2?) N0).

•Адекватным подходом является трансанальная эндоскопическая резекция [III, A]. Вмешательство должно быть радикальным (R0), отсутствовать сосудистая инвазия и низкодифференцированная опухоль. Также, в случае более глубо-

кой инфильтрации в подслизистый слой (Haggit 4, T1 sm2 (-3?) или Т2 опухоли риск поражения регионарных лимфоузлов составляет ≥10%, что требует назначения послеоперационной химиолучевой терапии [III, B] либо, что безопаснее, выполнение «большой» операции (с полным удалением мезоректальной клетчаки — TME) [II, A]. Если данные факторы высокого риска известны исходно, но имеется необходимость в выполнении трансанальной резекции, показано проведение предоперационной химиолучевой терапии [III, B].

•Альтернативой трансанальной резекции (одной или в комбинации с химиолучевой терапией) может быть локальная лучевая терапия в виде брахитерапии или контактного облучения (техника Papillon) [III, C]. Однако данная методика пока рассматривается как экспериментальная.

Ранние опухоли (cT1–2, некоторые ранние cT3, N0 [cT3a(–b) без поражения CRM (CRM–) по данным МРТ]).

•При локализации опухоли выше леваторов достаточно одного хирургического лечения с техникой TME [II,A], т.к. риск местного рецидива минимален. Роль TME для опухолей верхней трети прямой кишки до сих пор четко не определена. Однако дистальная граница резекции должна быть не менее 5 см.

При более распространенных опухолях (большинство T3(b)c+ без вовлечения CRM (CRM-) по данным МРТ, некоторые T4 [прорастание влагалища или брюшины], N+) показано проведение предоперационной лучевой терапии с последующей ТМЕ, что снижает риск развития местного рецидива [I;A].

•Предоперационная лучевая терапия (СОД 25 Гр, РОД 5 Гр) с последующим немедленным оперативным вмешательством удобна, проста в исполнении и малотоксична [I,A]. При низкой локализации опухоли данный подход рекомендуется даже при менее распространенных опухолях по данным МРТ (сТ2), так

-132-

как расстояние до мезоректальной фасции здесь мало. Равноэффективной, но более сложной альтернативой [II;A] является предоперационная лучевая терапия (СОД 46-50Гр, РОД 1,8-2Гр) в самостоятельном виде или (предпочтительное) с добавлением 5-фторурацила (струйно, длительные инфузии или прием капецитабина внутрь) [III;A].

•Добавление оксалиплатина приводит к увеличению токсичности, но не эффективности, что не позволяет рекомендовать к применению в рутинной практики. В любом случае, учитывая большую эффективность и меньшую токсичность, предоперационное лечение является более предпочтительным, чем послеоперационное [I,A].

При местнораспространенных, зачастую первично нерезектабельных случаях (Т3 CRM+, T4), показано проведение предоперационной химиолучевой терапии (СОД 50,4 Гр, РОД 1,8 Гр с химиотерапией на основе фторурацила [II;A].

•Хирургическое лечение выполняется через 6-8 недель после завершения химиолучевого лечения. У пожилых (>80 лет) или очень ослабленных пациентов альтернативой является проведение короткого курса лучевой терапии (5 дней по 5 Гр) с последующим хирургическим лечением через 8 недель может быть опцией, хотя и еще не до конца изученной [IV, A].

Полное удаление мезоректальной клетчатки (TME).

•TME в наши дни стала стандартом хирургического вмешательства и подразумевает под собой удаление всей мезоректальной клетчатки и лимфоузлов. В редких случаях TME может быть вариантом лечения при T1 или у ослабленных больных с более распространенными опухолями. Критично, чтобы во время операции не было повреждения фасции, окружающей мезоректум, т.к. это повышает риск местного рецидива.

Органосохранный подход

•Кроме ранних опухолей, которые могут быть вылечены одной трансанальной резекцией, в лечении более распространенных процессов для уменьшения первичной опухоли все чаще применяется предоперационная химиолучевая терапия. После химиолучевой терапии выполняются множественные биопсии. В случае достижения pCR пациенты остаются под частым наблюдением на протяжении не менее 5 лет. Несмотря на привлекательность такого подхода, данное лечение не изучалось в контролируемых проспективных исследованиях [IV. D].

Оценка эффективности предоперационной химиолучевой и лучевой терапии.

•Оценка эффективности предоперационной химиолучевой терапии несет важную информацию, необходимую для прогнозирования объема хирургического вмешательства и определения показаний к послеоперационной химиотерапии. В то же время нет большого опыта в применении МРТ и ПЭТ-КТ с целью рестадирования. Уменьшение опухоли по данным МРТ может маскироваться увеличением фиброза. Поэтому в настоящее время еще нет убедительных данных, поддерживающих изменение объема хирургии в зависимости от результатов рестадирования [IV, C].

Объем и дозы лучевой терапии

•Цели лучевой терапии при раке прямой кишки зависят от стадии заболевания: снизить риск развития рецидива при операбельных местнораспространенных опухолях и позволить выполнить хирургическое вмешательство при истинных неоперабельных местнораспространенных опухолях. На ложе опухоли обычно дополнительно подводится 4-6 Гр за две-четыре фракции. Оптимальная

-133-

суммарная доза точно не известна, но считается, что в комбинации с фторпиримидинами она должна составлять не менее 46Гр при стандартном фракционировании [III, A].

•Наибольшее число местных рецидивов локализуется в мезоректальной клетчатке, поэтому она обязательно должна включаться в клинический объем облучения (clinical target volume — CTV). Исключением могут быть высоко расположенные опухоли, где вполне достаточно расширить поле на 5-6 см дистальнее опухоли. Кроме лимфоузлов мезоректальной клетчатки в CTV включаются пресакральные узлы вместе с верхней прямокишечной артерией вплоть до уровня S1-2 и лимфоузлы вдоль внутренних подвздошных артерий вплоть до уровня бифуракции или уровня S1-2.

•При опухолях, локализующихся во внебрюшинной части прямой кишки (ниже 9-12см от анального канала) необходимо облучать и латеральные лимфоузлы вдоль нижних прямокишечных и обтураторных артерий, внутренние подвздошные лимфоузлы вплоть до бифуркации общей подвздошной артерии. Риск поражения «латеральных» лимфоузлов плохо изучен в Западной популяции, однако исследования из Азии свидетельствуют о низкой частоте метастазирования рТ1-2 опухолях нижне- и среднеампулярного отдела, а также при расположении опухоли в верхнеампулярном отделе независимо от стадии Т.

•Наружные подвздошные лимфоузлы включаются в поля облучения только в случаях прорастания в органы, расположенные кпереди — мочевой пузырь, простата, органы женской репродуктивной системы.

•Fossae ischiorectalis облучается только при поражении леватора, внутреннего или наружнего сфинктера.

•Паховые лимфоузлы необходимо облучать при прорастании опухоли ниже зубчатой линии.

•Если поражение регионарных лимфоузлов определяется по данным обследования, необходимо помнить о возможности ретроградного метастазирования, что может потребовать расширения CTV.

Послеоперационная химиолучевая терапия

•Послеоперационная лучевая терапия (СОД 50,4 Гр, РОД 1,8 Гр) с одновременной химиотерапией на основе 5-фторурацила, учитывая меньшую эффективность и большую токсичность, в настоящее время не проводится. Тем не менее, она показана всем больным с pT3-4 или N+, с наличием опухолевых клеток по краю резекции, при перфорации в зоне опухоли, а также во всех иных случаях повышенного риска рецидива, если не проводилась предоперационная лучевая терапия [I;А].

•Как и при раке ободочной кишки адъювантная химиотерапия показана больным III стадией (или II стадией с высоким риском рецидива), хотя по–прежне- му недостаточно убедительных доказательств о ее достаточной эффективности при раке прямой кишки [II,A]. Эффективность адъювантной химиотерапии, по-видимому, ниже у пациентов, не ответивших на предоперационную химио­ лучевую терапию [IV;A].

Местные рецидивы

•Больные с местными рецидивами, если лучевая терапия не проводилась на этапе первичного лечения, должны получать предоперационную химиолучевую терапию [II;A]. У ранее облученных пациентов необходимо рассмотреть вопрос о возможности проведения дополнительной лучевой терапии (дистанционной или интраоперационной) [IV,D]. Попытка радикального хирургического вмешательства должна быть предпринята через 6-8 недель после лучевой терапии [II,A].

-134-

•В неоперабельных случаях, если ранее уже была проведена лучевая терапия, возможно проведение системной химиотерапии [I,A].

Диссеминированные формы заболевания

•В случае первично диссеминированного заболевания (синхронные метастазы) до сих пор остается малоизученным вопрос об оптимальной последовательности локального и системного лечения. Возраст, сопутствующие заболевания, пожелания пациента, распространенность первичного и метастатического процесса должны учитываться при выборе режима.

•В отдельных случаях лечение может включать хирургическое удаление резектабельных печеночных или легочных метастазов [III,A]. Другие хирургические и стентирующие процедуры [III,A], а также лучевая терапия должны рассматриваться в качестве паллиативных мероприятий [II,A].

•Первая линия паллиативной химиотерапии должна быть начата как можно раньше и включать 5-фторурацил/лейковорин в комбинации с другими препаратами, в частности с оксалиплатином или иринотеканом с добавлением или без бевацизумаба [I,A], цетуксимаба или панитумумаба при отсутствии мутации гена K-RAS в опухоли [I,A].

•Химиотерапия второй линии показана больным при их общем удовлетворительном состоянии [I,A]. У отдельных пациентов при их общем удовлетворительном состоянии возможно проведение и третьей линии химиотерапии [II,A].

Наблюдение

•Цель наблюдения состоит в выявлении пациентов, нуждающихся в проведении паллиативной химиотерапии или хирургического лечения, а также в предупреждении случаев повторного колоректального рака. В настоящее время нет убедительных доказательств того, что систематическое наблюдение за больными после успешного первичного лечения способствует улучшению выживаемости.

•Рекомендации по наблюдению:

•выяснение жалоб и ректосигмоидоскопия каждые 6 мес. в течение 2 лет [V,D]. Если колоноскопия не была выполнена до операции (например, из-за непроходимости), то ее следует сделать в течение года.

•Колоноскопия каждые 5 лет с резекцией имеющихся полипов [I,В].

•Польза лабораторного и радиологического обследования не доказана. Подобные обследования рекомендуются для больных с наличием специфических симптомов [A].

Литература

1.Bipat S, Glas AS, Slors FJ et al. Rectal cancer: local staging and assessment of lymph node involvement with endoluminal US, CT, and MR imaging–a metaanalysis. Radiology 2004; 232: 773–783.

2.Smith N, Brown G. Preoperative staging in rectal cancer. Acta Oncol 2008; 47: 20–31.

3.Haggitt RC, Glotzbach RE, Soffer EE, Wruble LD. Prognostic factors in colorectal carcinomas arising in adenomas: implications for lesions removed by endoscopic polypectomy. Gastroenterology 1985; 89: 328–336.

4.Kikuchi R, Takano M, Takagi K et al. Management of early invasive colorectal cancer. Risk of recurrence and clinical guidelines. Dis Colon Rectum 1995; 38: 1286–1295.

5.aatrup G, Endreseth BH, Isaksen V et al. Preoperative staging and treatment options in T1 rectal adenocarcinoma. Acta Oncol 2009; 48: 328–342. 6. Valentini V, Aristei C, Glimelius B et al. Multidisciplinary Rectal Cancer Management: 2nd European Rectal Cancer Consensus Conference (EURE-

CACC2). Radiother Oncol 2009; 92: 148–163.

7.Glimelius B, Holm T, Blomqvist L. Chemotherapy in addition to preoperative radiotherapy in locally advanced rectal cancer — a systematic overview. Rev Recent Clin Trials 2008; 3: 204–211.

8.Pahlman L, Bohe M, Cedermark B et al. The Swedish rectal cancer registry. Br J Surg 2007; 94: 1285–1292.

9.Wibe A, Moller B, Norstein J, Carlsen E et al. A national strategic change in treatment policy for rectal

-135-

cancer–implementation of total mesorectal excision as routine treatment in Norway. A national audit. Dis Colon Rectum 2002; 45: 857–866.

10.Doornebosch PG, Tollenaar RA, De Graaf EJ. Is the increasing role of transanal endoscopic microsurgery in curation for T1 rectal cancer justified? A systematic review. Acta Oncol 2009; 48: 343–353.

11.Gerard JP, Ortholan C, Benezery K et al. Contact X-ray therapy for rectal cancer: experience in Centre Antoine-Lacassagne, Nice, 2002–2006. Int J Radiat Oncol Biol Phys 2008; 72: 665–670.

12.Sebag-Montefiore D, Stephens RJ, Steele R et al. Preoperative radiotherapy versus selective postoperative chemoradiotherapy in patients with rectal cancer (MRC CR07 and NCIC-CTG C016): a multicentre, randomised trial. Lancet 2009; 373: 811–820.

13.Folkesson J, Birgisson H, Pa° hlman L et al. Swedish Rectal Cancer Trial: long lasting benefits from radiotherapy on survival and local recurrence rate. J Clin Oncol 2005; 23: 5644–5650.

14.Kapiteijn E, Marijnen CAM, Nagtegaal ID et al. Preoperative radiotherapy in combination with total mesorectal excision improves local control in resectable rectal cancer. Report from a multicenter randomized trial. New Engl J Med 2001; 345: 638–646.

15.Bujko K, Nowacki MP, Nasierowska-Guttmejer A et al. Long-term results of a randomised trial comparing preoperative short-course radiotherapy vs preoperative conventionally fractionated chemoradiation for rectal cancer. Br J Surg 2006; 93: 1215–1223.

16.Gerard JP, Conroy T, Bonnetain F et al. Preoperative radiotherapy with or without concurrent fluorouracil and leucovorin in T3-4 rectal cancers: results of FFCD 9203. J Clin Oncol 2006; 24: 4620–4625.

17.Bosset JF, Collette L, Calais G et al. Chemotherapy with preoperative radiotherapy in rectal cancer. N Engl J Med 2006; 355: 1114–1123.

18.Sauer R, Becker H, Hohenberger W et al. Preoperative versus postoperative chemoradiotherapy for rectal cancer. N Engl J Med 2004; 351: 1731–1740.

19.Braendengen M, Tveit KM, Berglund A° et al. A randomized phase III study (LARCS) comparing preoperative radiotherapy alone versus chemoradiotherapy in non-resectable rectal cancer. J Clin Oncol 2008; 26: 3687–3694.

20.Radu C, Berglund A°, Pa° hlman L, Glimelius B. Short course preoperative radiotherapy with delayed surgery in rectal cancer — a retrospective study. Radiother Oncol 2008; 87: 343–349.

21.Nagtegaal ID, Quirke P. What is the role for the circumferential margin in the modern treatment of rectal cancer? J Clin Oncol 2008; 26: 303–312. 22. Dahlberg M, Glimelius B, Pa° hlman L. Changing strategy for rectal cancer is associated with improved outcome. Br J Surg 1999; 86: 379–384.

23.Lehander Martling A, Holm T, Rutqvist L-E et al. Effect of a surgical training programme on outcome of rectal cancer in the County of Stockholm. Lancet 2000; 356: 93–96.

24.Holm T, Ljung A, Haggmark T, Jurell G, Lagergren J. Extended abdominoperineal resection with gluteus maximus flap reconstruction of the pelvic floor for rectal cancer. Br J Surg 2007; 94: 232–238.

25.Quasar Collaborative Group. Gray R, Barnwell J, McConkey C et al. Adjuvant chemotherapy versus observation in patients with colorectal cancer: a randomised study. Lancet 2007; 370: 2020–2029.

26.Sakamoto J, Hamada C, Yoshida S et al. An individual patient data meta-analysis of adjuvant therapy with uracil-tegafur (UFT) in patients with curatively resected rectal cancer. Br J Cancer 2007; 96: 1170–1177.

27.Collette L, Bosset JF, den Dulk M et al. Patients with curative resection of cT3-4 rectal cancer after preoperative radiotherapy or radiochemotherapy: does anybody benefit from adjuvant fluorouracil-based chemotherapy? J Clin Oncol 2007; 25: 4379–4386.

28.Jeffrey G, Hickey BE, Hider P. Follow-up strategies for patients treated for nonmetastatic colorectal cancer (Cochrane review). Cochrane Library, Issue 2. Oxford: Update Software, 2002.

Утверждено группой по подготовке рекомендаций ESMO: август 2002 г. Обновленная версия: февраль 2010 г.

Перевод с английского: к.м.н. А. А. Трякин

-136-

Клинические рекомендации ESMO по диагностике, лечению и наблюдению

при раке анального канала.

R. Glynne-Jones1, J. M. A. Northover2 & A. Cervantes3

1Mount Vernon Centre for Cancer Treatment, Northwoo;

2St Marks Hospital, Harrow, UK;

3Department of Hematology and Medical Oncology, INCLIVA, University of Valencia, Valencia, Spain

Заболеваемость

•Эпителиальный рак анального канала является редко встречаемой патологией, требующей комплексного подхода квалифицированных специалистов. Ежегодная заболеваемость продолжает расти и составляет 1 случай на 100 тыс. чел. в год. Рак анального канала чаще всего выявляется среди женского населения. В 1980-х годах в США 5-летняя выживаемость составляла 62% и практически не изменилась за последние десятилетия.

Этиология и патогенез

•Заболеваемость раком анального канала тесно связано с инфицированием вирусом папилломы человека (ВПЧ). При проведении полимеразной цепной реакции (ПЦР), геном ВПЧ определяется в 80-85% случаев. Другими важными факторами риска являются наличие вируса иммунодефицита человека (ВИЧ), иммуносупрессия у реципиента после трансплантации органов и курение. Такие факторы, как диета, хронические воспалительные заболевания и геморрой, не приводят к развитию эпителиального рака анального канала.

•У больных раком анального канала чаще встречаются первичные (опухоли женских половых органов, лимфомы и лейкозы) и вторичные (легкого, мочевого пузыря, вульвы, влагалища и молочной железы) злокачественные опухоли. Вероятно, это связано с наличием генетических предпосылок к развитию этих новообразований, в тоже время доказано, что развитие многих синхронных и метахронных эпителиальных опухолей связано с инфицированием ВПЧ.

•Спектр опухолевых изменений в пределах анального канала и вокруг него включает 3 степени доброкачественной внутриэпителиальной неоплазии (AIN)и инвазивные злокачественные опухоли.

•Внутриэпителиальная неоплазия анального канала (AIN) условно подразделяют на 3 степени. AIN выявляется у 30%-40% мужчин, занимающихся гомосексуализмом. Последовательный переход анальной внутриинвазивной неоплазии 1-2 степени в 3 степень, так же как появление инвазивной злокачественной опухоли из AIN 3 у иммунокомпетентных больных встречается редко. В то время как развитие этих опухолей характерно для пациентов с иммуносупрессией, при выявлении серопозитивного ВИЧ, низком количестве CD4, присутствии в сыворотке антител к ВПЧ и при проведении терапевтической иммуносупресии.

•Анальный канал начинается аноректальным соединением и заканчивается переходной складкой. В середине анального канала располагается зубчатая линия, соединяющая плоскоклеточный и цилиндрический эпителий анального типа между собой. Непосредственно над зубчатой линией проходит зона переходного эпителия, ниже канал выстилает неороговевающий плоский эпителий, который далее переходит в кожу перианальной области. Переходная склад-

ка образована пигментированной кожей, окружающей отверстие анального кольца и распространяющейся вокруг этой зоны ≈ на 5 см.

-137-

•В разных отделах анального канала выделяют несколько путей лимфооттока. Проксимально лимфа оттекает в параректальные лимфатические узлы и по ходу нижней брыжеечной артерии. Лимфа из средних отделов выше зубчатой линии оттекает к внутренним половым лимфатическим узлам и к внутренним подвздошным. Лимфа ниже зубчатой линии и кожи перианальной области собирается в паховые, бедренные и наружные подвздошные лимфатические узлы.

Диагноз

•Ранний рак анального канала выявляется случайно при удалении полипа заднего прохода. При более распространенном процессе опухоль определяется

вдистальных отделах канала и характеризуется такими признаками, как наличие опухолевых масс, нелеченная язва, боли, кровотечения, зуд, выделения из заднего прохода и неудержание каловых масс. Часто опухоль обнаруживается при пальпации самим пациентом. Сомнительные участки должны всегда подвергаться биопсии.

•Значимые данные анамнеза обязательно должны быть тщательно собраны для выявления симптомов и предрасполагающих факторов. Ректоскопия и обследование под наркозом облегчают взятие биопсии и оценку связи с окружающими анатомическими структурами. Гистологическое подтверждение диагноза является обязательным.

•В большинстве случаев опухоли заднего прохода характеризуются высокой дифференцировкой в отличие от опухолей самого анального канала. Определение степени дифференцировки затруднено гетерогенностью клеточной популяции особенно в опухолях больших размеров. Именно поэтому биопсия опухолей в определенной зоне не всегда объективно отражает степень дифференцировки всей опухоли. Считается, что высокодифференцированные опухоли относятся к группе плохого прогноза, однако это не было подтверждено при проведении многофакторного анализа.

•По гистологической классификации выделяют базалоидный, переходноклеточный, перстневидноклеточный и клоакогенный варианты опухоли, которые не оказывают влияния на характер лечения. Некоторые авторы утверждают, что при базалоидном гистологическом варианте выше риск появления метастазов по сравнению с плосколеточным.

Стадирование и факторы риска

•Поскольку рак анального канала характеризуется медленным естественным течением и низкой частотой отдаленного метастазирования, то чаще всего основным видом лечения является локорегиональное.

•Для определения местоположения, размеров опухоли и вовлечения в процесс лимфатических узлов, общий осмотр больного обязательно должен включать пальцевое исследование прямой кишки и гинекологический осмотр у женщин. Внимательная клиническая оценка паховых лимфатических узлов имеет важное значение. Общий осмотр считается наиболее информативным, если проводится под общим наркозом; полный комплекс исследований для проведения адекватного стадирования описан ниже. Оценка первичного очага включает МРТ малого таза, отдаленные метастазы оцениваются по данным КТ грудной клетки и брюшной полости.

•Рак анального канала — достаточно редко встречаемое заболевание, поэтому выявить факторы, влияющие на результаты лечения и продолжительность жизни с помощью многофакторного анализа, оказались непростой задачей. Роль факторов прогноза при раке заднего прохода была изучена в одном из четырех рандомизированных исследований, где отметили, что изъязвление кожи, пол и поражение лимфатических узлов имеет прогностическое значе-

-138-

ние, в отличие от размера самой опухоли. Мы подчеркиваем, что требуется дальнейшее изучение и оценка прогностических факторов. В исследованиях EORTC 22861 и RTOG9811 было представлено несколько гипотез, базирующихся на оценке размера опухоли и поражения лимфатических узлов, которые могут оказывать влияние на прогноз больного, но все же, значение этих факторов должно быть подтверждено в других крупных исследованиях.

•Для оценки по клинической классификации TNM необходимо точное определение размера опухоли (T стадия), поражения региональных лимфатических узлов (N) и отдаленного метастазирования (M).

•При оценке регионарного метастазирования имеет значение расстояние, на котором располагаются пораженные лимфатические узлы, чем их количество (таблица №1). Характер лимфогенного метастазирования различен при раке самого анального канала и переходной складки.

•Резекция с отступом на 4-5 см от опухоли уменьшает риск развития рецидива.

•Регрессия опухоли более 80% после проведения первичного химиолучевого лечения может служить прогностически значимым признаком, влияющим на продолжительность жизни без колостомы и безрецидивную выживаемость.

•Антиген плоскоклеточной аденокарциномы (SCCAg) является опухолевым маркером, непосредственно экспрессируемый карциномой анального канала. Однако его клиническая значимость при диагностике и наблюдении остается спорной. В последнем исследовании, проведенном в Великобритании, предположили, что начальный уровень SCCAg до лечения зависит от размера опухоли и поражения лимфатических узлов и может оцениваться при планировании объема лучевой терапии.

•Пациенты обязательно должны быть обследованы для исключения инфекции, предрасполагающей к развитию рака анального канала и другим злокачественным опухолям.

•До начала лечения пациентам проводиться общий осмотр, оценка почечной функции и других сопутствующих заболеваний.

•Больным женщинам обязательно проводиться обследование шейки матки, влагалища и вульвы и скрининговые обследования для выявления рака шейки матки, вульвы и влагалища (для мужчин — рака полового члена) в связи с канцерогенным воздействием ВПЧ при этих видах опухоли.

•Тест для выявления ВИЧ-инфекции рекомендовано проводить больным, образ жизни которых может привести к заражению ВИЧ инфекцией.

•Курение усиливает явления токсичности и может привести к снижению времени до прогрессирования и продолжительности жизни без колостомы. Необходимо попытаться убедить пациентов бросить курить до начала лечения.

•Для сохранения фертильности следует обсудить вопрос о консервации спермы у больных мужского пола до начала лечения.

•Женщин в пременопаузальном периоде следует информировать о возможной потере фертильности; у женщин в раннем менопаузальном периоде может быть проведена адекватная гормонозаместительная терапия.

•Наложение колостомы показано больным с трансмуральным поражением влагалища (при риске развития заднепроходно-влагалищного свища) или неудержанием кала.

•К доступным инструментальным методам обследования относятся КТ, МРТ, транс-анальное ультразвуковое обследование и позитронно-эмиссионную томографию (ПЭТ). Комплексное обследование позволяет оценить размер первичного очага, включая вовлечение в процесс других структур, пораженные лимфатические узлы и отдаленные метастазы.

•Стоит отметить, что определение точного числа пораженных локорегиональных лимфатических узлов оказывается непростой задачей. Обычно пораже-

-139-

ние лимфатических узлов определяется клинически при пальпации, но при использовании так называемой техники просветления при исследовании гистологического препарата, почти половина всех пораженных лимфатических узлов <5 см в диаметре.

•Пациентам необходимо выполнить КТ грудной клетки, брюшной полости и малого таза для выявления отдаленных метастазов болезни.

•В настоящее время МРТ считается методом выбора для оценки локорегионарных проявлений болезни, однако, при очагах небольшого размера эффективно проведение ультразвукового исследования.

•В действующем руководстве Национальной Онкологической Сети (NCCN) рекомендовано выполнение ПЭТ/КТ с использование фтордезоксиглюкозы [F18], поскольку данный метод является высокочувствительным для выявления пораженных лимфатических узлов и высокоспецифичным у иммунокомпетентных больных.

Первичное лечение

Хирургическое лечение

•До середины 1980-х годов хирургия являлась основным методом лечения рака анального прохода. Местное иссечение опухолевой ткани до сих пор используется при опухолях анального края небольшого размера, которые имеют сходство с опухолями кожи других областей тела. Однако этот метод не показал своей эффективности при опухолях небольшого размера в области самого анального канала. Брюшно-анальная резекция являлась основным методом хирургического лечения для всех остальных типов опухоли. Оперативное лечение приводило к неблагоприятным исходам больше чем в половине случаев, и 5-летняя выживаемость составляла около 50%-70%.

•Хирургическое иссечение опухоли остается стандартом для T1 опухолей анального края (то есть при выполнении адекватного хирургического вмешательства не затрагивается функция сфинктера).

Лучевая и системная терапия

•Данные рекомендации основываются на результатах трех исследований I фазы, 13 — II фазы и 6 исследованиях III фазы (EORTC 22861, UKCCCR ACT I, RTOG 87-04, RTOG 98-11, ACCORD-03, CRUC ACT II).

•Для опухолей небольшого размера (Т1) некоторые исследователи предлагают использовать дистанционную лучевую терапию, с последующим локальным облучением ложа опухоли или проведение внутритканевой брахитерапии.

•В противоположность выше сказанному, Nigro с соавт. и Cummings с соавт. сообщили об эффективном использовании химиолучевой терапии c добавлением митомицина С и 5-фторурацила при опухолях небольшого размера.

•Последующее исследование второй фазы с использованием химиолучевого лечения продемонстрировало эффективность при относительно низких суммарных дозах (СОД 30-45 Гр) в комбинации с митомицином и 5-фто­рура­ци­лом­.

•Рандомизированные контролируемые исследования, проводимые в Европе, показали, что одномоментное проведение химиолучевого лечения эффективнее использования только одной лучевой терапии.

•Европейские исследования рекомендуют 6-недельный интервал между окончанием химиолучевого лечения с СОД 45 Гр и дополнительным облучением ложа опухоли (СОД 15 Гр).

•В дальнейшем исследовании EORTC использовались продленные венозные инфузии, с сокращением интервала между курсами до 2 недель.

-140-