5 курс / Онкология / Гемагиомы печени, Полысалов В.Н

140

размерами гемангиом до 5 см при бессимптомном течении заболевания и без

тенденции к их увеличению подлежат динамическому наблюдению.

Показания к хирургическому лечению гемангиом печени В.А.Янченко с соавт. (1995) определялись с учетом размеров гемангиомы, темпов ее роста,

обширности поражения и характера ультразвуковой структуры гемангиом,

предложена клинико-ультразвуковая их классификация, определяющая лечебно-диагностическую и хирургическую тактику в отношении этих больных. Из 185 наблюдавшихся ими больных с гемангиомами печени оперировано 108 (58,3%). Из-за опасности разрыва, выраженных нарушений печеночной гемодинамики, резекции печени были показаны прежде всего у больных с обширными гемангиомами, захватывающими половину и более органа. При гемангиомах до 5 см оперативное лечение не производилось,

однако за больными устанавливали динамическое наблюдение.

S.Schwartz (1987) не считает размер гемангиомы критическим фактором для определения показаний к операции. В частности он пишет: «Если бы я увидел гемангиому в 8,0 или 10,0 см в куполе правой доли печени, которая была бессимптомной, то я не стал бы предлагать резекцию до тех пор, пока

не появилось какой-либо еще причины».

По утверждению M.Adson (1981) существуют две проблемы, связанные

с лечением кавернозных гемангиом печени. Трудно принять решения

касающиеся:

1). больших опухолей, которые не вызывают симптомов, но, при дальнейшем увеличении, могут быть удалены лишь с большим риском;

2). очень больших симптоматичных опухолей у молодых пациентов,

которые могут быть удалены лишь с риском, значительно большим, чем

141

риск рутинной печеночной лобэктомии.

Благодаря усовершенствованию диагностической аппаратуры, сейчас выявляются те небольшие бессимптомные патологические образования,

которые не определялись в прошлом. J.Bruneton (1983), S.Schwartz (1987) не рекомендуют удалять опухоли менее 4 см даже если они выявлены во время лапаротомии; эти патологические образования редко увеличиваются в размере или разрываются.

По мнению P.Bornman (1987) удаление бессимптомных гемангиом должно производится только в тех случаях, когда необходимо применять диагностическую лапаротомию или, когда резекция пораженного участка проста в хирургическом плане. При опухолях, требующих трудоемкого и обширного вмешательства (небольшие опухоли в хвостатой доле печени),

необходима выжидательная тактика.

За 5 лет F.Nichols (1989) была осуществлена 41 резекция печени с кавернозными гемангиомами. 25 резекций было выполнено пациентам, у

которых отмечались симптомы заболевания, при этом у 21 из них имелись обширные гемангиомы. Показанием для резекции служили патологические образования сопровождаемые симптомами, а также те случаи, когда опухоли не были точно диагностированы, несмотря на тщательно проведенное предоперационное обследование.

По данным V.Trastek (1983), в течение 20 лет (1960-1980 г.) в клинике Мейо кавернозные гемангиомы печени обнаружены у 122 больных, при этом в 49 случаях опухоли варьировали в размерах от 4,0 до 22,0 см (в среднем - 9,5 см). 36 больных наблюдалось без оперативного лечения. Причина отказа от операции были следующими: 17 пациентов имели минимальные симптомы, у 9 опухоли оценивались либо как нерезектабельные, либо риск резекции был неоправданно высоким; в 5 случаях имелись тяжелые сопутствующие заболевания, у 3 опухоли обнаружены во время других

142

больших операций, имеющих большее значение для больных.

По мнению Y.Adam (1970), когда массивная опухоль является тонкостенной и напряженной и, таким образом, предрасположенной к спонтанному разрыву, лечение является обязательным.

Б.И.Альперовичем (1983, 1989, 1990) выполнены резекции печени у 18

больных с гемангиомами печени и высказывается мнение о необходимости оперативного лечения любых опухолей печени. Показанием к операции при очаговых поражениях печени является сам факт наличия подобного заболевания, т.к. в этом случае больному рано или поздно угрожает развитие осложнений, опасных для жизни. Резектабельность при доброкачественных опухолях (включая 4 случая аденом печени) составила 81,5%.

М.Ш.Израелашвили (1986) считает, что даже небольшие гемангиомы нельзя считать безобидными, так как эти объемные образования печени нередко дают серьезные осложнения, и все больные с доброкачественными новообразованиями, в том числе с гемангиомами, подлежат операции при отсутствии противопоказаний.

По мнению K.Hobbs (1990) утверждение, что хирургическая резекция всегда показана, является бездоказательным.

В более поздней работе А.А.Орешина и Б.И.Альперовича (1994)

конкретизируются показания к оперативному лечению гемангиом печени.

Оперативное лечение, по возможности радикальная резекция, показаны при гемангиомах превышающих 3,0 см в диаметре. При размерах опухоли более

15 см и невозможности выполнения радикальной операции рекомендуется проведение паллиативных вмешательств.

Я.Н.Шойхет (1990, 1991, 1994) считает гемангиому печени показанием к операции у больных молодого и среднего возраста, а также при наличии полости распада и быстрого ускорения роста гемангиомы.

Из 114 больных с кавернозными гемангиомами печени, наблюдавшихся

143

Sh.Iwatsuki (1990), у 32 пациентов удаление гемангиом было выполнено из-за сильных болей, возникших в связи с разрывом опухоли или кровоизлиянием в центральных ее отделах. Умеренные или сильные болевые ощущения послужили показанием к резекции печени в 51 случае. Основным показанием к хирургическому вмешательству у 17 пациентов явилось длительное присутствие неспецифических симптомов, вызванных новообразованием брюшной полости больших размеров. К этим симптомам относились одышка,

ощущение полноты, распирания и тупой боли в области желудка, раннего насыщения, тошнота, рвота, ночная потливость, усталость, повышение температуры и потеря веса. Основанием для операции в 11 случаях при бессимптомных гемангиомах послужило наличие у больных в анамнезе злокачественной опухоли, когда постановка диагноза с достаточной степенью достоверности была невозможна, несмотря на широкое применение диагностических процедур.

Показаниями к хирургическому вмешательству в наблюдениях

S.Schwartz (1987) служили пальпируемая опухоль, особенно когда существует потенциальная опасность получения травмы, быстрый рост, боль или дискомфорт в эпигастрии, явная тромбоцитопения и разрыв с внутрибрюшным кровотечением. Синдром Kasabach-Merritt послужил показанием для резекции большой гемангиомы только у 2 пациентов

(Kawarada Y., 1984).

Среди опубликованных M.Sinanan (1989) 12 случаев кавернозных гемангиом печени показаниями для операции служили неопределенность диагноза, клинические проявления заболевания, большие размеры образования (6 и более см) и гипопролиферативная анемия.

M.Balasegaram (1981) считает, что выполнять резекции печени следует в тех случаях, когда гемангиомы имеют большие размеры, располагаются в пределах одной из долей, вызывают болевые ощущения и сдавление

144

соседних органов, а также при существовании опасности разрыва или

кровотечения.

В наблюдениях S.Schwartz (1987) оперировано 16 из 28 пациентов с кавернозными гемангиомами печени. Размер опухолей в этой группе варьировал от 4,0 до 32,0 см (средний - 10,0 см). Оперативные вмешательства

состояли из 2 правосторонних лобэктомий, 2 трисегментэктомий, 3

левосторонних лобэктомий, 5 левосторонних сегментэктомий, 2 энуклеаций и

2 анатомических сегментэктомий (классификация Couinaud). Летальных исходов не наблюдалось. В группе 12 не оперированных больных размер образований варьировал от 3,0 до 8,0 см (средний - 4,7 см).

M.Montorsi (1988) оперировал 13 (36%) из 36 больных с кавернозными гемангиомами. Размер удаленных опухолей в 11 наблюдениях превышал 9,0

см. Умер один больной. Автор считает, что операция при гемангиомах печени

радикальные операции выполнил в 10 случаях (резектабельность составила

83%). Правосторонняя расширенная гемигепатэктомия произведена 3

пациентам, правосторонняя гемигепатэктомия - 5 и левосторонняя кавальная лобэктомия - 2. После операции наблюдалось 3 летальных исхода.

T.Starzl (1980) оперировал 15 больных с гемангиомами. Опухоли варьировали в размерах от 2,5 до 20,0 см. По мнению автора большинство бессимптомных гемангиом не требует удаления, если диагноз достоверно определен. Опухоли, имеющие клинические проявления удаляются, если риск операции не считается чрезмерным из-за общесоматического состояния больного или анатомических соображений.

По мнению M.Sinanan (1989) хирургическая резекция показана при:

1) анатомически благоприятном расположении опухолей с

145

неопределенным диагнозом;

2)поверхностно расположенных опухолях, особенно, если они увеличиваются в размерах;

3)опухолях с инфекционными осложнениями, разрывом и нарушениями свертываемости.

Из 43 больных, которым в нашей клинике выполнено 44 резекции печени (у 1 повторная через год), в картине заболевания болевой синдром отмечен у 32 (74,4%) пациентов, синдром инородного тела - у 8 (18,6%),

диспепсический - у 9 (20,9%) и синдром общего недомогания у 5 (11,6%)

пациентов. Жалобы отсутствовали у 7 (16,2%) больных. При первичном осмотре увеличение печени выявлено в 13 (30%) наблюдениях, болезненность в проекции печени - в 16 (37%), пальпируемая опухоль - в 10 (23%).

Сопутствующими заболеваниями, повлиявшими на выбор способа лечения, являлись сахарный диабет в 2 случаях, гипотиреоз, гипертиреоз,

гормонозависимая бронхиальная астма - по 1 случаю, хронический калькулезный холецистит в 3 случаях, перенесенный инфекционный гепатит -

в 5 случаях, удаленные злокачественные опухоли других локализаций (почка,

молочная железа) - в 2, выявленная во время обследования в клинике опухоль желудка (лейомиома) - в 1, мешотчатая аневризма селезеночной артерии - в 1

случае. Осложненное течение гемангиоматоза печени со сдавлением выходного отдела желудка и нарушением проходимости отмечено у 1

больного.

Жалобы, обусловленные наличием заболевания печени отсутствовали у

7 пациентов, которым была выполнена резекция. Необходимость выбора такого способа лечения диктовалась отсутствием достоверных данных о доброкачественной природе очаговых образований в 2 случаях, краевом расположении больших гемангиом в 5 наблюдениях.

С учетом доброкачественной природы заболевания и относительно

146

редким развитием осложнений при спонтанном его течении, показания к оперативному вмешательству при гемангиомах печени можно разделить на абсолютные и относительные.

К первой группе относится осложненное течение заболевания (разрыв опухоли с кровотечением, обтурационная желтуха, портальная гипертензия,

тромбоз опухоли с развитием септических осложнений, перекрут опухоли на

Рис.28 ножке и т.п.)(рис. 28).

По относительным показаниям оперировались больные, имевшие стойкие клинические признаки заболевания (боли в верхних отделах живота,

пищевой дискомфорт, общее недомогание сопровождавшееся снижением трудоспособности), опухоли, размеры которых превышали 5,0 см,

располагавшиеся в отдалении от портальных и кавальных ворот печени (II, III, V, VI, VII сегменты), выстоявшие более чем на 1/2-2/3 своего объема за контуры печени и вызывавшие функциональные нарушения со стороны близлежащих органов (желудок, двенадцатиперстная кишка, ободочная кишка, желчный пузырь, правая почка и т.п.), затруднявшие портальный кровоток.

Противопоказаниями к резекции являются вовлечение в патологический процесс нижней полой вены или основного ствола воротной вены, так как при этом риск резекции явно превышал бы риск спонтанного течения заболевания (Blumgart L., 1979; Aseni P., 1987; Riesener K., 1990). Желтуха как правило является противопоказанием к проведению обширной резекции печени, особенно если у пациентов отсутствуют какие-либо признаки обструкции основного желчного протока или холангита (Ong G., 1975). По общему мнению основным препятствием к проведению резекции несомненно является цирроз (Joishy S., 1980).

По мнению Я.Н.Шойхет (1990, 1991, 1994) операция не показана при капиллярных, поверхностных гемангиомах небольших размеров, особенно

147

при локализации в VIII сегменте, при распространении образования на магистральные сосудистые структуры другой доли печени.

По утверждению Ю.М.Лубенского (1980) и А.А.Орешина (1994)

выполнение радикальных операций не представляется возможным в следующих ситуациях:

1). при распространенности единого патологического процесса на обе анатомические половины печени;

2). тотальном или субтотальном поражении одной анатомической половины печени и отсутствии компенсаторной гипертрофии непораженных отделов;

3). при прорастании сосудистых элементов портальных или кавальных ворот;

4). наличие тяжелых сопутствующих заболеваний.

В редких случаях диффузного поражения обеих долей, осложненного фиброзом оставшейся части печеночной паренхимы, повторяющимся внутрибрюшным кровотечением или упорными болями, может быть предусмотрена трансплантация печени (Готье С.В., 1994; Reading N., 1988; Vicente E., 1996). Критериями отказа от выполнения резекции в пользу трансплантации печени являлись: 1) невозможность сохранения непораженного опухолью участка паренхимы печени, имеющего самостоятельное адекватное кровоснабжение и венозный отток; 2) поражение нижней полой вены и/или трех основных печеночных вен опухолью; 3)

выраженная функциональная недостаточность непораженного опухолью участка паренхимы.

Выбор оперативного доступа

По мнению S.Schwartz (1987) почти все патологические образования печени могут быть удалены посредством лапаротомии.

148

При очаговом поражении в пределах I-V сегментов радикальная операция выполнялась из верхне-срединного разреза (Топчибашев М.А., 1982; Цыбырнэ К.А., 1990; Полуэктов Л.В., 1990). В.Д.Затолокин (1990) при

резекции левой кавальной доли пользовался расширенным правосторонним

подреберным доступом с пересечением реберной дуги у грудины. По данным Н.Н.Блохина (1981) все оперативные вмешательства на печени, включая 15

резекций при опухолях, были выполнены из абдоминального доступа с использованием срединного разреза или поперечного по Шпренгелю.

Если в силу локализации и распространенности патологического

процесса необходима резекция правой половины органа, оптимальным

оперативным доступом Р.А.Нихинсон (1983) считает

торакофренолапаротомию. При правосторонних резекциях Л.В.Полуэктовым

(1990) использовался доступ Рио-Бранко с торакофренолапаротомией.

В наблюдениях H.Thompson (1983) часто используемым доступом был правый подреберный (71%). В 51% операций было выполнено торакальное продление разреза через восьмое межреберье.

При правосторонней поддиафрагмальной локализации очагового поражения печени К.А.Цыбырнэ (1990) использовался доступ параллельно реберной дуге.

При обширных резекциях правой доли J.Quattlebaum (1952) выполнял большие поперечные разрезы непосредственно под реберным краем. При необходимости производилось рассечение правой половины диафрагмы.

H.Wilson (1952) считает, что лучшая экспозиция для резекции печени может быть достигнута через поперечный перевернутый U-образный разрез,

расположенный подреберно.

S.Iwatsuki (1983) в большинстве случаев применялся двухсторонний подреберный разрез с верхним срединным расширением, через который удалялся мечевидный отросток.

149

Среди оперативных доступов к диафрагмальной поверхности печени и поддиафрагмальной области заслуживает внимания абдоминодиафрагмальный, предложенный М.А.Топчибашевым в 1952 г. Один из вариантов торакоабдоминального доступа, обеспечивающего хороший подход к верхнезадней поверхности и кавальным воротам органа независимо от типа телосложения и положения печени, предложен Б.С.Гудимовым (1983).

По мнению Б.И.Альперовича (1983) трансабдоминальные доступы в чистом виде непригодны для осуществления обширных резекций печени. При удалении участков VII-VIII с. из такого доступа действия хирурга ограничены малым углом действия и значительной глубиной раны при малых ее размерах.

Это чрезвычайно усложняет манипуляции хирурга при необходимости работы на задних отделах диафрагмальной поверхности печени, в зоне печеночных вен и нижней полой вены. Для свободного подхода к глиссоновым и кавальным воротам органа Б.И.Альперовичем предложен модифицированный доступ M.Reifferscheid.

По оценке В.М.Буянова (1983) комбинированные доступы к печени могут быть с успехом заменены подреберными доступами с применением ранорасширителя-подъемника реберных дуг конструкции М.З.Сигала и И.В.Кабанова.

Мы являемся сторонниками выполнения резекций печени из лапаротомного доступа. При локализации опухолей в левой половине печени использовали верхнесрединную лапаротомию. У пациентов гиперстенического телосложения при распространении опухоли на IV

сегмент печени, когда планировалось выполнение левосторонней гемигепатэктомии, предпочтение отдавали поперечному двухподреберному доступу. При локализации опухолей в V, VI сегментах в качестве оперативного доступа избиралась правосторонняя подреберная лапаротомия.

В тех случаях, когда гемангиома располагалась в VII-VIII сегментах с