5 курс / Онкология / Агаев И.Н. Онкология

ЧАСТНАЯ ОНКОЛОГИЯ

ГЛАВА 1.

ЗЛОКАЧЕСТВЕННЫЕ ОПУХОЛИ ГОЛОВЫ И ШЕИ

ÐÀÊ ÃÓÁÛ

Заболеваемость и смертность. Рак губы составляет 25-30 % от числа всех злокачественных опухолей полости рта и приблизительно 0,6-1,0 % от числа всех новообразований, встречающихся у человека. В то же время эпидемиологические исследования рака губы во всем мире выявляют зна- чительную вариацию его распространения. Встречаются страны, где выявляется высокий уровень заболеваемости (Канада) и страны, где доля этой формы рака очень мала (Япония). Рак губы в 85-90 % случаев поражает нижнюю губу, причем в подавляющем большинстве случаев охватывает мужское население. В общей структуре онкологической заболеваемости в различных провинциях Канады рак губы составляет от 4 до 9 % всех случаев рака, в бывшем СССР - 3 % , в Японии - 0,16 % (Стуконис М. К.). Рак губы относится к категории тех злокачественных новообразований, которая имеет четкую тенденцию к снижению частоты заболевания. Например, за период с 1970-1980 гг. заболеваемость населения в бывшем

СССР раком губы снизилась на 11,5 %, а с учетом постарения населения частота этого показателя для мужчин уменьшилась на 21,5 %, для женщин на 17,7 % (Н.П.Напалков и др.).

Относительно часто заболеваемость раком губы на 100 тыс. населения встречается на Украине (7,3 случая), РФ (6.0), реже в Узбекистане (1,2), Туркменистане (1,2) случая. В Азербайджане также регистрируется низкий уровень заболеваемости раком губы на 100 тыс. населения (1.8 случая).

Рак губы среди сельских жителей встречается в 2 раза чаще, чем среди городских.

В целом за последние 10 лет темп снижения уровня заболеваемости раком губы был почти одинаковым как среди городских, так и сельских жителей.

За период с 1985 по 1988-1989 гг. среди населения бывшего СССР раком губы мужчины болели в 6 раз чаще, чем женщины. Это соотношение было выше в Белоруссии (1:7.4), Эстонии (1:7.7), Молдове (1:8.6), Латвии (1:9), значительно ниже -в Туркмении (1:4), Таджикистане (1:2), Узбекистане (1:2.5).

Пропорциональное соотношение частоты поражения раком губы мужского и женского населения за последнее 10-летие остается нестабильной: поражение раком губы мужчин по сравнению с женщинами в среднем

превосходило по обычным показателям- в 5 раз, а по стандартизованным показателям в 6,4 раза.

Возрастной анализ заболеваемости раком губы показывает, что начи- ная от 50 лет рак губы резко возрастает; наиболее высокий пик заболевания падает на возраст старше 70 лет.

Снижение заболеваемости раком губы способствовало заметному снижению смертности от данной формы рака. В то же время отмечается заметный рост вылеченных больных раком губы, составляющих III клиническую группу.

Риск и профилактика. Большинство исследователей считают, что наибольшее значение в возникновении рака губы имеет воздействие факторов внешней среды. Среди них важное место отводится инсоляции, обветриванию губы. Гуслицер Л.Н. основными причинами рака губы считает ультрафиолетовое солнечное излучение. Многие другие наблюдения также свидетельствуют в пользу данной гипотезы. Рак губы чаще встречается среди светлокожих людей, он более распространен среди сельского, чем городского населения, а также у лиц, по долгу профессии, занятых на открытом воздухе (рыбаков, работников сельского хозяйства). Мужчины подвергаются этому заболеванию чаще, чем женщины, и это связывается с курением табака (Linguist). Сочетание курения табака с ультрафиолетовой солнечной радиацией увеличивает риск возникновения рака губы.

Профилактикой рака губы является устранение упомянутых факторов внешней среды и заболеваний хронического характера (дискератозов, папиллом, кератоакантом, хейлитов, хронических язв и др.) красной каймы губы.

ПРЕДРАКОВЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ НИЖНЕЙ ГУБЫ

Предраковые заболевания нижней губы составляют определенную группу патологических процессов, которые часто переходят в рак. К ним относят: эритро- и лейкоплакию, ограниченный гиперкератоз, незаживающие трещины, папилломы, хронический хейлит. Указанные предраковые заболевания представляют очаги поражения местного характера и развиваются в подавляющем большинстве случаев на фоне диффузного характера общих изменений красной каймы. Причем наблюдаемые изменения в красной кайме носят фазный характер. При этом красная кайма теряет свой блеск, становится мутной, тусклой, сухой. Эпителиальный покров ее грубеет, утолщается, слегка трескается, шелушится. Подобную картину обозна- чают термином «диффузный дискератоз-дегенеративно-пролиферативный процесс», подвергающийся изменению малпигиевого слоя с увеличением объема клеток, учащением митозов (Рис. 1). На фоне диффузного дискератоза возникают ограниченные или локализованные дискератозы. Последний клинически проявляется в двух формах: продуктивной и деструктивной.

Продуктивный дискератоз клинически выражается на небольшом участке красной каймы избыточного ороговения с образованием бляшки, струпа или рога, периоди- чески отпадающего и вновь образующегося вследствие пролифирации эпителия.

Деструктивная форма дискератоза характеризуется источением или образованием дефекта эпителиального покрова красной каймы на ограниченном участке в виде эрозии, язвы или щелевидного углубления.

Папилломы (бородавчатые разрастания ) представляют собой

ограниченное возвышение на поверхности красной каймы, погруженной основанием в подслизистую ткань, имеющую плотную, ороговевшую или шероховатую поверхность.

В группу хронического хейлита следует отнести эритроплакию, незаживающие трещины и неспецифические, хронически протекаюшие язвенные процессы. Указанные процессы создают в красной кайме дефекты, по краям которых всегда имеются явления пролиферации с образованием эпителиальных выростов, погружающихся в подлежащую ткань.

Клинически не всегда представляется возможным определить переход вышеописанных разновидностей локализованного дискератоза красной каймы в рак, и только гистологическое исследование кусочка ткани может установить истинный характер процесса. Поэтому в диагностике патологии губы морфологическому исследованию придается решающее значение.

ПАТОЛОГИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ РАКА НИЖНЕЙ ГУБЫ

Необходимо отметить, что рак нижней губы чаше всего исходит из красной каймы ее и лишь вторично переходит на кожу и слизистую. Различают две клинические формы рака нижней губы: папиллярную и язвенную.

Папиллярная форма обычно развивается из продуктивной формы локализованного дискератоза, а язвенная из деструктивных поражений красной каймы. Для папиллярной формы характерен экзофитный рост, а для язвенной – эндофитный рост (Рис. 2).

На определенном этапе развития папиллярная форма опухоли изъязвляется и внешнее различие между папиллярной и язвенной формой стирается.

Рак губы в язвенной форме нередко приобретает инфильтративный характер и потому обозначается как язвенно-инфильтратив- ная форма (Рис. 3).

При папиллярном раке губы поверхность опухоли эрозирована или изъязвлена, а основание инфильтрировано, границы нечетки и вначале захватывают только слизистый и подслизистый слой губы. Дальнейшее раз-

витие опухоли выявляет инфильтрацию глубоких слоев вплоть до мышеч- ного слоя и частично разрушает его (Рис. 4).

Язвенная форма рака губы возникает на месте незаживающей трещины, эритроплакии в виде язвы, неровным, изьеденным дном и вывернутыми инфильтрированными, несколько приподнятыми над поверхностью губы краями. Основание язвы уплотнено, инфильтрировано и теряется в окружающих тканях.

Изьязвившаяся папиллярная форма опухоли отличается от язвенной формы тем, что при второй деструктивные процессы преобладают над пролиферативными, и разрушение тканей идет более быстрыми темпами и приводит к образованию обширного инфильтрата, дефекта мышечного кольца.

По гистологической структуре наиболее часто встречается плоскоклеточный рак с ороговением, который имеет медленный рост и поздно дает метастазы. Сравнительно реже наблюдается плоскоклеточный рак без ороговения. Эта форма опухоли быстро изъязвляется, растет в глубь ткани и рано дает метастазы. Изредка встречается базально-клеточный рак губы.

Наиболее характерным для рака губы является лимфогенное метастазирование. При локализации опухоли в средней части губы в первую оче- редь поражаются подбородочные лимфоузлы, а при латеральном (боковом) расположении опухоли метастазирование идет сначала в подчелюстные, а затем в глубокие шейные лимфатические узлы. Редко встречаются гематогенные и контактные метастазы.

ÃÓÁÀ

TNM КЛИНИЧЕСКАЯ КЛАССИФИКАЦИЯ. АНАТОМИЧЕСКИЕ ОБЛАСТИ ЧАСТИ ГУБЫ

1.Верхняя губа, красная кайма

2.Нижняя губа, красная кайма

3.Углы губы, рта (комиссуры)

Т- первичная опухоль ТХнедостаточно данных для оценки первичной опухоли

ТОпервичная опухоль не определяется.

Tisпреинвазивная карцинома (Carcinoma insitu)

Ò1- опухоль до 2-х см в наибольшем измерении

Ò2- опухоль до 4-х см в наибольшем измерении

Ò3- опухоль более 4-х см в наибольшем измерении

Ò4- опухоль распространяется на соседние структуры - кость, язык, кожу и шею.

N РЕГИОНАРНЫЕ ЛИМФАТИЧЕСКИЕ УЗЛЫ

Регионарными лимфатическими узлами являются шейные лимфати- ческие узлы.

NXнедостаточно данных для оценки регионарных лимфатических уз-

ëîâ.

N0нет признаков метастазирования поражения регионарных лимфатических узлов.

N1метастазы в одном лимфатическом узле на стороне поражения до 3-х см в наибольшем измерении.

N2метастазы в одном лимфатическом узле на стороне поражения до 6-ти см в наибольшем измерении или метастазы в нескольких лимфатичес-

ких узлах на стороне поражения до 6-ти см в наибольшем измерении, или метастазы в лимфатических узлах шеи с обеих сторон или с противоположной стороны до 6-ти см в наибольшем измерении.

N2aметастазы в одном лимфатическом узле на стороне поражения до 6-ти см в наибольшем измерении.

N2бметастазы в нескольких лимфатических узлах на стороне поражения до 6-ти см в наибольшем измерении.

N2сметастазы в лимфатических узлах с обеих сторон или с противоположной стороны до 6-ти см в наибольшем измерении.

N3метастазы в лимфатических узлах более 6-ти см в наибольшем измерении.

МОТДАЛЕННЫЕМЕТАСТАЗЫ

МХ недостаточно данных для определения отдаленных метастазов. МО нет признаков отдаленных метастазов.

МI имеются отдаленные метастазы.

ГРУППИРОВКА ПО СТАДИЯМ

Диагностика рака губы. Диагностику рака губы определяют прежде всего его клинические формы, описанные выше. Для этого необходимо пользоваться приемами клинической диагностики, и они сводятся к обыч- ному ощупыванию патологического процесса.

Осмотр позволяет установить внешний вид поражения, размеры, местоположение, отношение к поверхности, форму и цвет опухоли, наличие изъязвлений, состояние окружающих тканей, степень распространения на слизистую и кожу губы, увеличение лимфатических подчелюстных узлов и др.

В начальных стадиях рака губы выявляется утолщение образования, круглой формы, а в центре опухоли имеется язва с неровным, некротическим дном, со скудным отделяемым. Края язвы валикообразные, неровные, бугристые. Небольшие язвы покрываются корками. В поздних стадиях при осмотре определяется глубокая язва, достигающая мышечного слоя. Раковая инфильтрация распространяется также в ширину, поражая слизистую

оболочку и кожу губы с разрушением их, что создает большой дефект тканей губы, через который постоянно течет смока. Кожа вокруг язвы мацерируется, отмечается припухлость губы с гнойным отделяемым. Возможны еще более глубокие разрушения ткани губы опухолевым процессом.

Ощупывание проводят большим и указательным пальцами правой руки, при этом следует нежно, осторожно охватить губу. На ощупь определяется плотное безболезненное образование с утолщенными краями. При этом удается также установить степень инфильтрации подлежащих тканей, уточняются размеры и границы поражения губы. Наличие краевого валика инфильтрации обычно указывает на малигнизацию процесса.

С целью верификации диагноза необходимо взятие биопсии из патологического очага на предмет гистологического исследования. Биопсию производят под 0,5 % раствором новокаина и выбирают для иссечения наиболее плотный участок поражения по периферии, и клиновидно иссекается ткань из опухоли губы. Рекомендуется производить биопсию после 2-3-х сеансов рентгенотерапии с целью предотвращения влияния биопсии опухоли на процесс метастазирования.

Дифференциальная диагностика. Непременно нужно провести дифференциальную диагностику рака губы, чтобы отличить его от предраковых заболеваний губы, о которых сказано выше. Диагностические сомнения между ними могут быть разрешены путем биопсии. В то же время из заболеваний губы, имеющих сходную клиническую картину, следует упомянуть.

1.О кератоакантоме (роговой моллюск), которая по внешнему виду весьма напоминает рак губы. Отличительными признаками кератоакантомы являются следующие характерные признаки: появление на неизмененной по- чве ткани, быстрый рост (они растут быстро и через 4-6 недель, достигнув максимальных размеров, перестают увеличиваться), тенденция к самоизле- чению, отсутствие изменений в регионарных лимфатических узлах.

Для рака губы характерны следующие признаки – появление опухоли на измененной почве (наличие в анамнезе предраковых заболеваний губы), медленный рост, изъязвление, тенденция к прогрессированию, изменение в регионарных лимфатических узлах (метастазов).

2.О туберкулезе и сифилисе. Для туберкулезной гранулемы характерны: образование гранулемы из мелких узелков, распадающихся и сливающихся друг с другом и возникновение язвы неправильной формы, с неровным зернистым дном и мягкими, подрытыми краями, окруженными ярко-красным венчиком гиперемии.

Отличие туберкулезный язвы от раковой состоит в том, что первая всегда поверхностная в основании, болезненная и часто располагается по заднему краю красной каймы.

Что касается сифилитического поражения губы, то оно встречается крайне редко. Для него характерно наличие поверхностной язвы с четки-

ми контурами со специфичным для сифилиса сальным дном, локализующимся на плотном дисковидном инфильтрате, выступающим над поверхностью красной каймы с резко выраженной воспалительной реакцией. Правильное заключение о сифилитическом характере поражения губы можно дать на основании анамнеза, положительной реакции Вассермана, быстрого увеличения инфильтрата, раннее одновременное вовлечение в процесс регионарных лимфоузлов.

Отличить рак губы от его доброкачественных заболеваний (слизистая киста, лимфангиома, гемангиома и др.) не представляет особых трудностей, так как при втором эпителиальный покров не изменяется.

Лечение. Выбор метода лечения рака губы зависит от стадии процесса

èклинической формы. Наиболее эффективным является комбинированный метод лечения, который состоит из двух этапов: излечения опухолевого очага на губе и удалени шейной клетчатки.

Âзависимости от степени распространенности процесса рак губы I стадии можно лечить хирургическим или лучевым способом.

Оперативный метод заключается в следующем: от края инфильтрации на 1,5-2 см производят квадратную или трапециевидную (но не клиновидную) резекцию губы. Дефект закрывают по Н.Н. Блохину, хотя применяют и операции Брунса или Мальгеня. При лучевом методе используют или внутритканевое введение радиоактивных игл или короткофокусную рентгенотерапию (на аппаратах РУМ -7, ТУР - 60, РТ - 100 и др.). Суммарная очаговая доза при лучевом методе составляет около 60 Гр, при разовом 4-5 Гр.

Применением оперативного и лучевого методов при раке губы I стадии можно добиться 100 % излечения.

Большинство авторов при раке губы I стадии регионарные лимфатические узлы не удаляют, а устанавливают динамическое наблюдение. Однако хирурги - онкологи являются сторонниками их удаления. В этом случае при подтверждении диагноза метастазирования производят фасциально - футлярное иссечение клетчатки подчелюстных и подбородочных областей вместе с поверхностной мышцей шеи (или делают типичную операцию Ванаха).

Лечение рака губы II стадии в большинстве случаев проводят лучевым методом. Через 2-3 недели после окончания лучевого лечения первичного очага производят верхнее фасиально-футлярное иссечение шейной клет- чатки: подбородочной и подчелюстных областей с одновременным иссе- чением глубоких шейных узлов в области развилки обшей сонной артерии

èлимфатических узлов нижнего полюса околоушной слюнной железы. Лечение первичной опухоли рака губы III стадии проводят сочетан-

ным лучевым методом. Облучение проводят обычно на гамма-терапевти- ческих установках («кобальт 60 С0»), а при его отсутствии используют близфокусную рентгенотерапию в сочетании с контактным облучением остатка опухоли (внедрением в ложу опухоли радиоактивных препаратов). При наличии в регионарных лимфатических узлах метастазов одновременно про-

изводят предоперационную гамма-терапию этих узлов (30-40 Гр. суммарная доза). Остатки неизмененной опухоли удаляют путем квадратной резекции губы спустя 3-6 недель после облучения. Второй этап лечения заключа- ется в удалении шейной клетчатки; производят фасциально-футлярное иссечение шейной клетчатки с обеих сторон одновременно.

В лечении рака губы используют также криогенный метод.

Хорошие результаты достигаются при первичной опухоли губы I и II стадии, а также у больных с ограниченными рецидивами и радиорезистентными опухолями. При раке губы с регионарными метастазами криовоздействие на первичный опухолевый очаг можно производить одномоментно с иссечением шейной клетчатки (А. И. Пачес. Л. И. Трушкевич и соавт.).

ОПУХОЛИ СЛЮННЫХ ЖЕЛЕЗ

Доброкачественные и злокачественные опухоли слюнных желез составляют около 1 % всех новообразований. Наиболее часто опухоли развиваются в околоушных железах. Опухоли слюнных желез встречаются с одинаковой частотой как у мужчин, так и у женщин, поражая преимущественно людей среднего и пожилого возраста.

Опухоли околоушной и подчелюстной слюнных желез обычно развиваются с одной стороны, одинаково часто располагаются справа и слева. Двустороннее расположение опухоли наблюдается очень редко. Новообразования слюнных желез могут быть первично множественными, ограниченными, что представляет большой интерес на практике. Первично множественные опухоли характерны для смешанных опухолей.

Причинные факторы возникновения опухолей слюнных желез в настоящее время пока остаются дискутабельными. Хотя в литературе имеются данные, указывающие на происхождение опухолей слюнных желез из эмбрионально смешанных зачатков слюнного эпителия.

МЕЖДУНАРОДНАЯ ГИСТОЛОГИЧЕСКАЯ КЛАССИФИКАЦИЯ

1. Эпителиальные опухоли

А. Аденомы

1.Полиморфная аденома (смешанная опухоль).

2.Мономорфные аденомы: а) аденолимфома; б) оксифильная аденома; в) другие типы.

Б. Мукоэпидермоидная опухоль.

В. Ацинозоклеточная опухоль.

Г. Карциномы.

1.Аденокистозная карцинома (цилиндрома).

2.Аденокарцинома.

3.Эпидермоидная карцинома.

4.Недифферинцированная карцинома.

5.Карцинома в полиморфной аденоме (злокачественная опухоль).

II. Неэпителиальные опухоли

Доброкачественные:

Гемангиома

Гемангиоперицитома

Неврилеммома

Нейрофиброма

Липома

Злокачественные: Ангиогенная саркома Рабдомиосаркома

Веретеноклеточная саркома (без уточнения гистогенеза)

III. Неклассифицированные опухоли

IV. Родственные состояния (заболевание неопухолевой природы, которые клинически принимаются за опухоль)

1.Добракачественное лимфоэпителиальное поражение.

2.Сиалоз.

3.Онкоцитоз.

Наиболее часто в слюнных железах встречаются эпителиальные опухоли (в 90-95 %). Чаще опухоли слюнных желез бывают доброкачественными (около 60 %). Злокачественные новообразования наблюдаются в 10-46 %. Такая большая разница обусловлена тем, что исследователи придерживаются различных классификаций опухолей слюнных желез. Среди приведенной классификации опухолей слюнных желез чаще встречаются смешанные опухоли. Причем в 80-90 % случаев они развиваются в околоушной слюнной железе (А.И. Пачес; J. Cannel.). Соотношение опухолей околоушной и подчелюстных желез составляет по данным различных авторов, от 6:1 до 15:1.

Метастазирование злокачественных опухолей слюнных желез происходит лимфогенно и гематогенно, причем интенсивность процесса метастазирования при различных опухолях неодинакова. Она зависит от гисто-

логической структуры рака и локализации опухоли. Например, при раке подчелюстной слюнной железы метастазирование наступает значительно раньше, чем при раке околоушной железы. Цилиндромы отличаются более выраженными инфильтративными свойствами и гематогенным метастазированием, чаще в легкие. Необходимо отметить, что злокачественные новообразования, развившиеся на почве превращения смешанных опухолей, обладают способностью метастазировать чаще в регионарные лимфати- ческие узлы; для слюнных желез регионарными лимфатическими узлами являются поверхностные и глубокие лимфатические узлы шеи (Рис. 5). Термин «Смешанная опухоль» является условным, однако в литературе всех стран находит широкое применение. Полагают, что различные структуры смешанной опухоли образуются в результате взаимодействия паренхимы и стромы новообразования. Эпителиальные клетки, рассеянные среди элементов стромы, контактируют с последними, следствием этого является усиленная продукция промежуточного вещества, которое уплотняется и окон- чательно изолирует дистофически измененные эпителиальные клетки (А. И. Пачес).

СЛЮННЫЕ ЖЕЛЕЗЫ

Классификация применена только для рака (необходимо гистологическое подтверждение).

TNM КЛИНИЧЕСКАЯ КЛАССИФИКАЦИЯ

Т- первичная опухоль ТХнедостаточно данных для оценки первичной опухоли

Т0первичная опухоль не определяется Т1опухоль до 2 см в наибольшем измерении

Т2опухоль до 4 см в наибольшем измерении Т3опухоль до 6 см в наибольшем измерении

Примечание: все категории подразделяются: а) нет местного распространения; б) имеется местное распространение. Местное распространение клинически или макроскопически означает инвазию кожи, мягких тканей, костей, нервов. Только микроскопическое проявление местного распространения не является поводом для классификации.

N РЕГИОНАРНЫЕ ЛИМФАТИЧЕСКИЕ УЗЛЫ

Регионарными лимфатическими узлами являются шейные лимфатические узлы.

NXнедостаточно данных для оценки регионарных лимфатических узлов. N0нет признаков метастатического поражения регионарных лимфа-

тических узлов.

N1метастазы в одном лимфатическом узле на стороне поражения до 3-х см в наибольшем измерении.

N2метастазы в одном лимфатическом узле на стороне поражения до 6-ти см в наибольшем измерении; или метастазы в нескольких лимфатических узлах на стороне поражения до 6-ти см в наибольшем измерении или метастазы в лимфатических узлах шеи с обеих сторон, или с противоположной стороны до 6 см в наибольшем измерении.

N2aметастазы в одном лимфатическом узле на стороне поражения до 6 см в наибольшем измерении.

N2б - метастазы в нескольких лимфатических узлах на стороне поражения до 6 см в наибольшем измерении.

N2с -метастазы в лимфатических узлах с обеих сторон или с противоположной стороны до 6 см в наибольшем измерении.

N3 - метастазы в лимфатических узлах более 6 см в наибольшем измерении.

М ОТДАЛЕННЫЕ МЕТАСТАЗЫ

МХ - недостаточно данных для определения отдаленных метастазов. М10 - нет признаков отдаленных метастазов.

М1 - имеются отдаленные метастазы.

G ГИСТОПАТОЛОГИЧЕСКАЯ ДИФФЕРЕНЦИРОВКА

GХ - степень дифференцировки не может быть установлена. G1 -высокая степень дифференцировки

G2 - средняя степень дифференцировки

G3 - низкая степень дифференцировки

G4 - не дифференцированные опухоли

рТ, рN и рМ категории соответствуют Т, N и М категориям.

ГРУППИРОВКА ПО СТАДИЯМ

ДИАГНОСТИКА ОПУХОЛЕЙ СЛЮННЫХ ЖЕЛЕЗ

Диагноз опухоли слюнных желез ставится на основании клинических данных, а также с использованием вспомогательных методов диагностики (цитологического, рентгенологического и др.).

Клиническое течение опухолей слюнных желез зависит от вида новообразования, локализации, распространенности процесса.

Доброкачественные опухоли слюнных желез. К этим опухолям относятся: а) эпителиальные опухоли (полиморфная аденома, аденолимфомы, оксифильная аденома и др.); б) неэпителиальные опухоли (гемангиома, фиброма, невринома и др.), они обнаруживают себя при достижении размеров более 1,5-2 см, течение этих образований медленное, безболезненное. Они могут достигать огромных величин и не вызывать у больного нарушений функций лицевого нерва и не причинять болей (кроме неврином). Чаще всего встречаются полиморфные аденомы (смешанные опухоли); среди всех опухолей слюнных желез на их долю приходится 47.3 %, среди эпителиальных 50,2 %, среди доброкачественных эпителиальных новообразований 87,3% (А. И. Пачес). Подобные опухоли сохраняют подвижность, имеют гладкую или крупнобугристую поверхность, кожа над опухолью не изменена и свободно смещается. Смешанные опухоли обычно развиваются в виде одного узла, иногда достигая значительных размеров. Консистенция опухоли чаще плотная, иногда тугоэластичная. Опухоль имеет дольчатое строение, окружена фиброзной капсулой, легко рвется.

Однако иногда капсула бывает нецельная, и тогда опухолевая ткань прилежит непосредственно к паренхиме слюнной железы (Паникоровский В.В.).

На разрезе напоминает хрящ с участками кистозной или желтоватокоричневой ткани, иногда опухоль имеет вид крошащейся полупрозрачной массы.

При микроскопическом исследовании наблюдается своеобразная смесь хрящевой, соединительной и железистой ткани с преобладанием эпителиальной ткани. Иногда в процессе своего развития смешанные опухоли превращаются в злокачественные. По данным Г.И.Александровой и Г.А.Блиновой, доброкачественными опухолями следует считать: 1) эпителиомы смешанного типа; 2) эпителиомы с миксоматозом. К потенциально злока- чественным они относят: 1) железистые и солидные эпителиомы; 2) цилин-

дромы; 3) эпителиомы из светлых клеток. В этой группе опухолей рецидивы встречаются чаще (Рис. 6. См. цветную вкладку).

Аденолимфомы наблюдаются в 4 % всех опухолей слюнных желез и около 7 % доброкачественных эпителиальных новообразований. Развиваются они обычно у мужчин старше 40 лет. При возникновении этой опухоли у больных определяется внешне одутловатость лица, общая пастоезность или ожирение. Такие опухоли обычно локализуются в околоушной железе под мочкой уха, однако всегда толще железы (называют их внутрижелезистыми).

На разрезе аденолимфомы бледно-желтого цвета, ткань отличается ломкостью и наличием мелких кист.

Доброкачественные опухоли неэпителиального гистогенеза (гемангиома, фиброма, невринома) встречаются редко и не представляют большого практического интереса.

Злокачественные опухоли слюнных желез. Различают первичные злокачественные опухоли слюнных желез и вторичные, возникающие из первоначальных доброкачественных форм, а также вторичные (метастатические) опухоли.

К первичным злокачественным опухолям эпителиального гистогенеза относятся: мукоэпидермоидная опухоль, аденокистозные карциномы, аденокарциномы, эпидермоидная карцинома, недифференцированная карцинома.

Мукоэпидермоидная опухоль. Среди всех опухолей слюнных желез эта форма составляет 8-10 %. Чаще наблюдается у женщин (3:1) в возрасте 40-60 лет, причем в большинстве случаев поражает околоушную железу. На разрезе эти опухоли не имеют дольчатого строения, они бело-серого цвета. Определяются кисты разного размера и полости распада, заполненные вязким веществом или (чаще) гноением.

Клиническое течение мукоэпидермидной опухоли вначале мало чем отличается от смешанной опухоли, особенно при доброкачественных процессах. В пользу первого указывает наличие небольшой отечности, фиксации кожи над новообразованием, отсутствие четкой границы, ограниченной подвижности, сопровождающееся болями. Мукоэпидермоидные опухоли неподвижны, инфильтрируют кожу, плотные на ощупь и болезненные. Иногда наблюдаются свищи с отделяемым, напоминающим густой гной (отмечается прорастание опухоли в нижнюю челюсть).

Злокачественное течение мукоэпидермидной опухоли наблюдается у 1/3 больных, у 25 % больных отмечается метастазирование в регионарные лимфатические узлы (Рис. 7. См. цветную вкладку).

Наиболее радиочувствительны малодифференцированные формы опухоли.

Аденокистозные карциномы (цилиндромы). Эта форма опухоли среди всех новообразований слюнных желез встречается у 12-14 % больных. В

отличие от других видов опухолей они чаще развиваются в малых слюнных железах (Белоус Т. А., Максимова А. И.). Опухоль одинаково часто поражает мужчин и женщин. Цилиндрома имеет плотную капсулу, почти всегда спаянную с окружающими тканями. На разрезе цилиндромы напоминают саркому.

Метастазирование в регионарные лимфатические узлы при цилиндроме наблюдается в 8-10 % случаях. Кроме того, для цилиндромы характерно и гематогенное метастазирование, которое наблюдается в 40-45% слу- чаях, чаще метастазы бывают в легкие и кости. Клиническое течение цилиндромы крайне разнообразно; у одних они сходны с клинической картиной смешанной опухоли, а у других протекает болями, параличом мими- ческой мускулатуры; опухоль пальпаторно имеет плотную консистенцию, малоподвижную.

Аденокарцинома, эпидермоидная карцинома, недифференцированная карцинома. Среди всех опухолей желез эти формы составляют около 12 %. Из них чаще встречается аденокарцинома (6 %), менее - недифференцированная карцинома(3,5-4 %) и эпидермоидная карцинома (2 %). Опухоли возникают как в околоушной, так и в подчелюстной слюнных железах.

По внешнему виду опухоли имеют нечеткие границы, на разрезе рисунок чаще однородный или слоистый. Метастазирование в регионарные лимфатические узлы наблюдается в 48-50 % случаях. Иногда метастазы растут значительно быстрее, чем первичная опухоль. Имеет место также и гематогенное метастазирование карциномы в легкие и кости.

Âначале болезни опухоль на ощупь плотная, совершенно безболезненная, в большинстве случаев смещаемость не нарушена. Однако по мере роста опухоли ее подвижность ограничивается, появляются боли в области слюнной железы, отмечается инфильтрация кожи и поражение лицевого нерва. Все эти признаки свидетельствуют о злокачественности новообразования.

Вторичные злокачественные опухоли, развившиеся в полиморфной аденоме (смешанной опухоли) по своей клинической картине отли- чаются от течения первично-злокачественных опухолей, прежде всего, более длительным анамнезом. Средний период развития рака из смешанной опухоли обычно превышает 10 лет: по данным А. И. Пачес это время составляет 12,5 лет, по данным E. L. Frazell -11 лет. Чем длительнее существуют смешанные опухоли, тем больше шансов к их малигнизации. Частота превращения смешанной опухоли в рак колеблется от 3 до 30%.

Âначале развития смешанной опухоли, клиническое течение напоминает доброкачественное новообразование и является инкапсулированным процессом. В последующем признаками злокачественного превращения являются: боль, односторонний парез или паралич мимической мускулатуры в результате прорастания рака в одну или несколько ветвей лицевого нерва.

Метастатические опухоли околоушной железы развиваются в лимфатических узлах внутри паренхимы железы и околожелезистых лимфатических узлах. В околоушную железу чаще всего метастазируют меланомы с первичной локализацией в области кожи головы и уха. По микроскопическому строению метастазы напоминают меланому или плоскоклеточный рак, саркому и другие злокачественные опухоли. В околожелезистые лимфатические узлы метастазирование происходит в 80 % случаях. Плоскоклеточный рак уха, слизистой оболочки полости рта и глотки чаше метастазируют во внутрижелезистые лимфатические узлы. Чаще всего метастазам околоушной слюнной железы сопутствуют метастазы в глубоких шейных лимфоузлах.

Диагностика. Диагностика опухолей слюнных желез заключается, прежде всего, в установлении характера новообразования (процесс доброкаче- ственный или злокачественный). В этом главном вопросе основное значе- ние имеет клиническое течение. Оно складывается из следующих моментов: 1) выяснение жалоб больного (история болезни часто помогает правильно решить вопрос о виде новообразования); 2) осмотр и пальпация образования (они дают представление о консистенции и болезненности опухоли, о ее размерах, о глубине расположения и смещаемости, четкости границ, отношения к окружающим такням).

Путем пальпации устанавливают также состояние (метастазов) регионарных лимфатических узлов на шее, причем пальпацию производят с различных сторон шеи. Определяют состояние лимфатических узлов, расположенных в надключичных областях, у нижнего полюса околоушной железы, вдоль внутренней яремной вены, у наружного края трапециевидной мышцы.

Необходимо отметить, что на основании клинических данных не всегда представляется возможным установить вид новообразования, так как доброкачественные и злокачественные опухоли слюнных желез часто имеют сходное клиническое течение. Поэтому в диагностике опухолей слюнных желез широко используют дополнительные и специальные методы диагностики (цитологический, рентгенологический, биохимический и др.).

Цитологическая диагностика слюнных желез основана на взятие пунктата из опухолевой массы. Этим методом удается в более чем 80 % случаев дифференцировать опухолевые и неопухолевые процессы, доброкачественные и злокачественные новообразования, судить о тканевой принадлежности опухоли.

Рентгенологическое исследование - проведение контрастной рентгенографии слюнных протоков (сиалография), а также обычной рентгенографии черепа. Сиалографию применяют при патологии околоушных и под- челюстных слюнных желез (в устье протока этих желез вводят эластичный катетер и вводят йодолипол). Снимки производят в двух проекциях. При

сиалографии можно использовать двойное контрастирование: сиалографию и пневмографию, сиалографию и томографию. Сиалография позволяет определить степень заполнения протоков контрастной массой, устанавливать отношение протоков контрастной массой, устанавливать отношение протоков к мягким тканям и костям. При доброкачественных опухолях структура протоков не меняется, они оттесняются опухолью. Злокачественные опухоли выявляются на снимках в виде дефекта наполнения протоков и ткани железы, образовавшиеся в результате разрушения ткани слюнной железы новообразованием.

В случаях сомнения в диагнозе прибегают к биопсии опухоли (только во время операции) на предмет гистологического исследования.

Дифференциальная диагностика. Дифференциальная диагностика проводится: между различными опухолями слюнных желез (чаще между смешанной опухолью и цилиндромой); с кистами, воспалительными процессами и туберкулезом; хроническим лимфаденитом.

О признаках дифференцирования между различными опухолями слюнных желез сказано выше.

Кисту слюнных желез можно выявить на основании пункций (нали- чие жидкости в содержимом указывает в пользу кисты); при поверхностном расположении они распознаются легко, а при глубоком следует произвести цитологическое исследование пунктата.

Воспалительные заболевания (паротит, сиалоаденит) можно отличить от опухолей слюнных желез по следующим признакам: анамнез короткий, воспалительный процесс сопровождается болями, повышением температуры как общим так и местным, проведенная противовоспалительная терапия оказывает хороший эффект; на сиолограмме при опухоли определяется дефект наполнения, а при воспалении различной степени расширение протоков. Необходимо отметить, что сиалоаденит является следствием закрытия протока камнем. При этом клиническая картина и все признаки напоминают воспалительные заболевания. Однако наличие опухоли требует дифференцировать эти заболевания от новообразований слюнных желез.

Правильной постановке диагноза помогает правильно собранный анамнез и данные рентгенографии. При калькулезном сиалоадените в области локализации процесса выявляется камень.

Туберкулез околоушной железы, преимущественно инкапсулированные формы, клинически и рентгенологически не отличимы от доброкаче- ственной опухоли. Только цитологическое исследование позволяет дифференцировать эти заболевания.

Хронический лимфоаденит, локализующийся рядом со слюнными железами, часто приходится дифференцировать от опухолей околоушной и подчелюстной желез. Постановке правильного диагноза помогают цитологическое и рентгенологическое исследования.

Лечение. При доброкачественных опухолях слюнных желез (кроме смешанной опухоли) применяют хирургическое лечение, опухоль удаляют вместе с капсулой. Что касается полиморфных аденом околоушной слюнной железы (смешанная опухоль) для выполнения хирургического лечения необходимо исходить из следующих принципиальных положений. I) Больных надо оперировать под наркозом, чтобы свободно манипулировать с ветвями лицевого нерва в неизмененных тканях; местная анестезия значительно затрудняет ориентацию хирурга в тканях при введении новокаина; 2) необходимо удалить опухоль вместе с окружающей здоровой тканью железы, учитывая, что капсула смешанной опухоли не всегда цельная; 3) операцию следует начинать с обнажения у сосцевидного отростка основного ствола лицевого нерва и вести выделение в направлении основных ветвей (иначе имеется возможность пересечения ветвей лицевого нерва, и поэтому необходимо четко представлять анатомию лицевого нерва); 4) следует дифференцированно подходить к выбору хирургического вмешательства в зависимости от локализации и размера смешанной опухоли.

У больных со смешанной опухолью производят следующие виды операций: 1) резекцию околоушной слюнной железы при опухолях размером до 2 см, расположенных в полюсах или заднем крае железы; 2) субтотальную резекцию железы выполняют при расположении смешанной опухоли в толще железы или когда опухоль занимает значи- тельную долю поверхностной части железы; 3) паротитэктомию выполняют при смешанных опухолях больших размеров, рецидивах, в том числе многоузелковых, а также при смешанных опухолях глоточного отростка слюнной железы (ветви лицевого нерва сохраняются); 4) резекцию глоточного отростка околоушной слюнной железы; операцию выполняют при расположении опухоли в глоточном отростке и выбухании ее в глотку.

Рецидивы смешанной опухоли околоушной слюнной железы также подлежат хирургическому лечению; в едином блоке иссекают околоушную слюнную железу и рецидивную опухоль с окружающими тканями и кожей (рубцовую ткань после первичной операции).

В послеоперационном периоде могут наблюдаться некоторые осложнения - временный парез мимических мышц лица; образование слюнного свища (закрывается самостоятельно при тугом бинтовании; появление пота и гиперемии в области околоушной слюнной железы во время приема пищи). В литературе это известно как: синдром ушно-височно- го нерва, «околовисочный гипергидроз», «синдром Фрея».

Следует отметить, что смешанные опухоли не чувствительны к луче- вой терапии.

Лечение мукоэпидермоидной опухоли (малодифференцированные формы) и цилиндромы проводят комбинированным методом (дистанционная гамма-терапия+операция). Этим же методом осуществляют лечение