Наличие противоестественного заднего прохода больные переносят мучительно. Естественно стремление хирургов использовать более физиологичные оперативные вмешательства. Однако, несмотря на неудовлетворительные функциональные возможности, хирурги вынуждены прибегать к брюшно-промежностной экстирпации не только при опухолях дистального отдела кишки, но и при высоко расположенных новообразованиях. Необходимость экстирпации возникает при поздней диагностике, когда из-за прорастания опухолью окружающих тканей или технических затруднений другие операции невозможны.
Вынужденной является также операция Гартмана. Ее производят при опухолях, расположенных на расстоянии не менее 10 см от заднего прохода. Она показана у лиц старше 65-70 лет с тяжелыми сопутствующими заболеваниями, препятствующими выполнению передней резекции. Ее нередко выполняют у больных раком прямой кишки, осложненным непроходимостью кишечника, при необходимости быстрого завершения операции или значительных трофических нарушениях кишечной стенки, когда наложение анастомоза опасно. В подобных случаях после стихания воспалительного процесса больных нередко оперируют повторно, восстанавливая непрерывность кишечной трубки путем наложения соустья между проксимальным и дистальным отрезками кишки.
Экономные операции. При малых размерах опухоли, малигнизированных полипах, когда поражение ограничено слизистой оболочкой и подслизистым слоем, особенно у ослабленных больных, которым противопоказаны полостные вмешательства, допустимо выполнение трансанальных экономных операций иссечения, электроэксцизии или электрокоагуляции опухоли. Отдаленные результаты после таких операций при раннем раке вполне удовлетворительны, однако из-за опасности рецидива диспансерное наблюдение за излеченными должно осуществляться с особой тщательностью.
Паллиативные операции. При технически удалимых запущенных опухолях одну из описанных выше операций производят с паллиативной целью. Это позволяет продлить жизнь больных и облегчить их существование.
При неудалимых суживающих просвет кишки или распадающихся опухолях накладывают противоестественный задний проход. Для этого пересекают сигмовидную кишку выше сужения и оба конца ее вшивают в брюшную стенку в левой подвздошной области в виде двуствольного ануса.
Лучевая терапия применяется самостоятельно в качестве паллиативного метода лечения больных с местно-распространенным раком прямой кишки, а также в сочетании с радикальной операцией при раке II и III стадий. Используют телегамматерапию.
При самостоятельном применении с паллиативной целью ее назначают мелкими фракциями по 2,0 Гр с двух или четырех полей. Суммарно — 50— 60 Гр. В последнее время лечение нередко проводят расщепленным курсом. При местно-запущенном раке в случае хорошего эффекта после лучевого лечения иногда удается осуществить радикальную операцию.
При комбинированном лечении лучевую терапию проводят в предоперационном периоде укрупненными фракциями по 4,5— 6,5 Гр на поле с суммарной дозой 20,0— 30,0 Гр. Операцию выполняют через 1—2 дня после окончания лучевого лечения.
Химиотерапия при раке прямой кишки имеет второстепенное значение. Опухоли малочувствительны к лекарственному лечению, поэтому химиотерапию проводят только при невозможности, хирургического и лучевого лечения. Обычно используют 5- фторурацил и фторафур, обладающие противоопухолевой активностью в 20—25 % случаев. Эффективность других препаратов (митомицин С, производные нитрозомочевины, сарколизин и др.) еще ниже. Назначение комбинации препаратов к улучшению результатов лечения не приводит.
Химиотерапию нередко используют в сочетании с лучевым лечением. Эффективность сочетания выше, чем каждого из указанных методов в отдельности.
Адъювантная химиотерапия, назначаемая в дополнение к оперативному вмешательству, при раке прямой кишки оказалась недостаточно эффективной. Обнадеживающих результатов при ее применении не получено.
Лазерное излучение в последние годы находит применение для производства экономных операций и в качестве паллиативного метода лечения при неоперабельном раке. Используют неодимовый лазер, луч которого подводят к опухоли через ректороманоскоп. Метод, эффективен при стенозирующих и осложненных кровотечением новообразованиях. Кровотечение удается остановить у 85-89 % больных. У 80% заболевших восстанавливается проходимость кишечника. Недостатком метода являются перфорации и свищи, возникающие из-за неконтролируемого распада новообразования.
Отдаленные результаты лечения. Пятилетняя выживаемость при радикальном хирургическом лечении рака прямой кишки составляет 45 - 65 %. На отдаленные результаты оказывает влияние наличие метастазов в регионарные лимфатические узлы, степень прорастания кишечной стенки, размер опухоли, а также место расположения новообразования. При прочих равных условиях операция по поводу опухолей небольших размеров приводит к пятилетнему выздоровлению 85 - 88% больных. При поражений, ограниченном слизистой оболочкой и подслизистой основой, выздоравливают 95 % больных, при отсутствии метастазов в лимфатические узлы — 65— 70 %. 'тогда как при наличии метастазов в живых остаются лишь 50—40"% больных. Высокое расположение опухоли прогностически более благоприятно, чем низкое. Так у больных, оперированных по поводу рака верхнеампулярного отдела, пятилетнее выздоровление наблюдается в 65 % случаев, тогда как при анальных и нижнеампулярных опухолях — лишь в 46—47 %.
Медицинская реабилитация. После сфинктеросохраняющих операций возможны рубцовые стриктуры, недостаточность наружного сфинктера заднего прохода и функциональные нарушения толстой кишки.
Задача врача общего профиля, фельдшера сводится к раннему выявлению нарушений, советам больному по подбору продуктов, способствующих формированию более плотных каловых масс, назначению препаратов, усиливающих регенераторные процессы в нервной и мышечной тканях (АТФ, прозерин, витамины и т. д.), своевременному обнаружению и лечению дисбактериоза, колита и атонии толстой кишки.
Реабилитация больных с колостомами сложнее как в психологическом, так и в терапевтическом аспекте. Кроме перечисленных мер, больному следует ограничивать прием газированных напитков, лука, чеснока, пива, так как они вызывают выделение дурнопахнущих газов из колостомы. Предупреждение застоя каловых масс и регулирование акта дефекации достигается промыванием кишечника 600— 800 мл фурацилина или 1 % раствора соды через зонд, введенный в колостому.
Диспансеризацию излеченных от рака прямой кишки осуществляют онкологи: сроки диспансеризации соответствуют таковым при других злокачественных новообразованиях. В процессе диспансеризации, а также при обращении больного на амбулаторный прием врач общего профиля выясняет наличие вновь появившихся симптомов, указывающих на возможность рецидива заболевания. К ним относятся кровотечение из прямой кишки, нарушение акта дефекации и вздутие живота, приступообразные боли в животе, боль в правом подреберье или в промежности, упорный кашель, головная боль и мышечная слабость. Обследование больных заключается в пальцевом исследовании прямой кишки, которое производится при каждом обращении больного, пальпации печени и других органов брюшной полости, а также лимфатических узлов. Женщинам производят влагалищное исследование. Кроме того, выполняют исследование кала на скрытую кровь, делают общий анализ крови, ежегодно производят рентгенологическое исследование грудной клетки, дважды в год — ректороманоскопию. В отдельных клиниках исследуют РЭА в сыворотке крови. Повышенное содержание подозрительно на наличие рецидива опухоли. Другие исследования выполняют в зависимости от жалоб, предъявляемых больными.
Болезнь Крона — хроническое рецидивирующее заболевание пищеварительного тракта, характеризующееся особым гранулематозным воспалением подслизистого слоя и изъязвлением слизистой. Может поражать прямую кишку. Малигнизация наступает редко.
Брюшно-анальная резекция с низведением (протягиванием) — радикальная операция, при которой удаляется вся прямая кишка, за исключением анального канала, а сигмовидная кишка протягивается через задний проход и подшивается к оставшейся части прямой кишки. Применяется при раке, расположенном на расстоянии от 7 до 12 см от заднего прохода.
Брюшно-промежностная экстирпация — удаление всей прямой кишки с наложением противоестественного заднего прохода. Применяется при низко расположенных опухолях и при раке, прорастающем в окружающие ткани.
Ворсинчатая опухоль — мягкое полиповидное образование с дольчатой поверхностью, напоминающей малину, и широким основанием. Легко кровоточит и часто малигнизируется. Факультативный предрак.
Диффузный полипоз — семейное наследственное заболевание толстой и прямой кишки. Облигатный предрак, на почве которого, почти как правило, развивается рак. Проявляется трудно устранимыми поносами с кровью и слизью. Малигнизация полипов возникает в молодом возрасте (20—25 лет).
Неспецифический язвенный колит — хронический воспалительный или дистрофический процесс толстой кишки, сопровождающийся изъязвлением слизистой. Характеризуется длительными запорами, сменяющимися поносами с выделением слизи и крови. При длительном течении может привести к развитию рака.
Пальцевое исследование — ощупывание стенки прямой кишки указательным пальцем, введенным через задний проход. Обязательный метод исследования при любых нарушениях со стороны прямой кишки.
Передняя резекция — радикальная операция при раке верхних отделов прямой кишки. Заключается в резекции пораженного участка и наложении прямого анастомоза между концами кишки.
Полипы — гладкие мягкие очаговые образования, растущие на ножке в просвет кишки. Возникают в результате усиленной пролиферации эпителия. Являются факультативным предраком. Различают одиночные и множественные полипы. Разновидностью полипа является ворсинчатая опухоль. Чаще малигнизируются ворсинчатые опухоли, множественные полипы и полипы диаметром более 2 см.
Ректороманоскопия — осмотр прямой и сигмовидной кишки с помощью ректороманоскопа. Обязательный метод обследования при патологических состояниях прямой кишки. При обнаружении опухоли производится биопсия.
ТЕМА «РАК ПЕЧЕНИ»
Печень часто поражается метастазами, особенно при злокачественных новообразованиях органов брюшной полости. Первичные злокачественные опухоли печени встречаются в 10— 20 раз реже, чем метастазы. Среди первичных злокачественных новообразований ведущее место занимает рак. Другие злокачественные опухоли (гемангиоэндотелиомы, гепатобластомы, карциносаркомы) встречаются редко. Удельный вес рака печени достаточно высок и по отношению ко всем злокачественным опухолям человека. Он входит в десятку наиболее распространенных новообразований.
Длительное бессимптомное течение, сложность распознавания и малая эффективность лечения заставляют уделять особое внимание вопросам этиопатогенеза и разработке мер профилактики опухоли. В этом направлении сделаны достаточно перспективные шаги. Установлена причинная связь между длительным носительством вируса гепатита В и гепатоцеллюлярным раком печени. В ряде стран проводится крупномасштабный эксперимент по ликвидации носительства вируса и профилактике гепатоцеллюлярного рака путем вакцинации. Значительные успехи достигнуты в иммунодиагностике гепатоцеллюлярного рака. Предложенная советскими учеными И. И. Абелевым и Ю. С. Татариновым реакция на альфа-фетопротеин (АФП) позволяет диагностировать новообразование задолго до появления клинических симптомов.
Успехи в изучении другой распространенной опухоли — холангиоцеллюлярного рака печени — более скромны. Установлена связь её с некоторыми видами внутрипеченочных гельминтов.
Излечение гельминтозов уменьшает риск развития опухоли. Однако механизм канцерогенеза в печени при гельминтозах окончательно не изучен. Предложенные гипотезы нуждаются в серьезных подтверждениях. В связи с этим меры профилактики опухоли пока еще недостаточно разработаны.
Лечение рака печени — проблема нерешенная. Излечение может быть достигнуто только хирургическим путем, однако хирургическое вмешательство подавляющему большинству больных выполнить не удается.
Целевой задачей обучения студентов является знание 5 основных положений и усвоение 2 практических навыков.
ЦЕЛЕВЫ Е УСТАНОВКИ
Знать
1.Современные представления об этиопатогенезе первичного рака печени.
2.Формы роста и гистологическую классификацию рака печени.
3.Жалобы и объективные признаки первичногорака печени.
4.Клинические формы рака.
5.Специальные методы обследования.
Уметь
1.Собрать анамнез и провести физикальное обследование больного с подозрением на
ра к печени.
2.Наметить рациональную тактику обследования больного.
КЛИНИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ
1.Размеры печени по Курлову в среднем равны: 10—9— 8 см.
2.Широкоразветвленная капиллярная сеть и замедленный кровоток создают условия для поражения печени метастазами злокачественных опухолей.
3.Первичныйрак печени возникает из гепатоцитов и из клеток желчных протоков.
Разберитесь
1.У больногоразмер печени по Курлову: 22—16— 16 см. Бывает ли такое прираке?
2.В печень или в легкие чаще метастазирует рак: а) желудка; б) молочной железы; в) прямой кишки? Объясните, почему.
3.Рак печени чаще возникает из печеночных клеток или из эпителия протоков?
Печень расположена в правом поддиафрагмальном пространстве таким образом, что в горизонтальном положении у здорового человека среднего роста нижний край ее по среднеключичной линии находится на уровне реберной дуги. Верхняя граница по этой же линии проецируется на уровне 5-го реберного хряща. Расстояние между этими точками характеризует размер правой доли печени. Его определяют перкуторно, оно равно в среднем 10 см. По средней линии нижний край левой доли печени проецируется на середине расстояния между пупком и основанием мечевидного отростка. Отрезок между горизонтальной линией, проведенной на уровне верхней границы печени, и нижним краем последней по средней линии характеризует величину левой доли. В норме она составляет 9 см. Отрезок между той же верхней точкой и местом пересечения нижнего края печени с левой реберной дугой служит дополнительным критерием для суждения о размере левой доли. Он равен 8 см. Определение трех описанных величин называют определением размеров печени по Курлову. Неравномерноеувеличение любого из этихразмеров свойственно очаговым поражениям печени и часто встречается при новообразованиях.
В печени различают правую и левую половины, 4 доли и 8 сегментов по количеству довольно постоянных стволов воротной вены, разветвляющихся в паренхиме органа. Доли и сегменты имеют обособленное крово- и лимфообращение, а также систему оттока желчи, что позволяет при лечении очаговых и опухолевых заболеваний производить так называемые анатомические резекции печени.
Кровоснабжение. В воротную вену поступает кровь из всех непарных органов брюшной полости. Стволы воротной вены, постепенно делясь на все более мелкие сосуды, в конце концов разветвляются на широкие капилляры (гемосинусоиды), находящиеся в толще печеночных долек. Площадь поперечного сечения капилляров достигает 400 м . Вследствие этого, а также из-за наличия мышечных клапанов в венах кровоток в печеночных дольках осуществляется медленно, что создает условия для прикрепления попавших в сосуды раковых клеток и объясняет частоту поражения этого органа метастазами.
Во внутриутробном периоде в портальную систему кровь поступает через пупочную вену. В дальнейшем дистальная часть пупочной вены облитерируется, а в проксимальной части стенки спадаются, но просвет не зарастает и может быть легко восстановлен бужированием. Такая возможность используется на практике для трансумбиликального введения в воротную вену рентгеноконтрастных и лекарственных препаратов.
Лимфоотток от печени осуществляется через печеночные лимфатические узлы, расположенные в непосредственной близости к воротной вене, печеночной артерии и общему желчному протоку. Кроме того, лимфа поступает в лимфатические узлы,
расположенные над диафрагмой и в средостении. Это отрицательно сказывается на результатах радикальных операций при раке печени.
Гистологическое строение. Печень состоит из множества долек, образованных печеночными балками и гемокапиллярами. Кровь в гемо-капилляры поступает из воротной вены, а оттекает в систему печеночных вен. Между клетками эндотелия в капиллярах рассеяны многочисленные звездчатые (купферовские) клетки.
Печеночные балки состоят из гепатоцитов, в которых синтезируется желчь, гликоген, белки крови и ряд других веществ. Продуцируемая желчь выделяется из печени в кишечник по системе постепенно увеличивающихся в диаметре внутрипеченочных желчных протоков. Первичный рак печени может возникнуть из гепатоцитов (гепатоцеллюлярный рак) или из проточного эпителия (холангиоцеллюлярный рак). Указанные опухоли существенно различаются не только по морфологическому строению, но и по эпидемиологическим и клиническим особенностям.
Физиология. Продуцируемая гепатоцитами желчь содержит холестерин, билирубин, первичные желчные кислоты, фосфолипиды, электролиты и другие компоненты. За сутки выделяется около 600 мл желчи. Количество желчи и концентрация в ней желчных кислот возрастают при приеме пищи, богатой жирами и белками. Первичные желчные кислоты (холевая и хенодезоксихолевая) и их соли поступают в кишечник, где под влиянием ферментов бактерий преобразуются во вторичные, литохолевую и дезоксихолевую кислоты. Около 85— 90 % желчных кислот всасываются в кровь из тонкой кишки преимущёственно из подвздошной. Остальные 10-15 % выводятся с каловыми массами. Доказано токсическое, мутагенное и промоторное действие вторичных желчных кислот на эпителий слизистой оболочки толстой кишки, что способствует возникновению рака. Не исключено, что в определенных условиях они могут оказывать подобное воздействие на эпителий желчных протоков.
ЭПИДЕМИОЛОГИЯ
Запомните
1.Первичныйрак печени является одной из наиболее распространенных злокачественных опухолей.
2.Гепатоцеллюлярныйрак имеет вирусную природу. Этиологическим фактором является вирус гепатита В. Кроме него, играют роль афлатоксины и злоупотребление алкоголем.
3Холангиоцеллюлярный рак связан с описторхозной инвазией. Хронический описторхоз является предраком печени.
4. Первичная профилактика рака печени заключается в иммунизации населения эндемическихрайонов, борьбе с афлатоксинами и алкоголизмом, профилактике и лечении описторхоза.
Разберитесь
1.Реальна ли опасность роста заболеваемости раком печени, если не будут приняты меры профилактики?
2.Какие злокачественные опухоли, кромерака печени, имеют вирусную этиологию?
3.Почему холангиоцеллюлярныйрак с одинаковой частотой встречается у мужчин и
уженщин?
4.Какие меры первичной профилактикирака печени были бы рациональны врегионе, в котором Вы проживаете?
Заболеваемость. Первичный рак печени занимает 7— 8-е место по частоте среди злокачественных опухолей человека. По ориентировочным данным ВОЗ, этой опухолью в мире ежегодно заболевают около 250 тыс. человек. Рак печени особенно широко распространен в развивающихся странах, в которых на его долю приходится более 8 % от общего числа злокачественных опухолей у мужчин и 3,5 % — у женщин. Наиболее высокий уровень заболеваемости (более 30,0 на 100 000 населения) зарегистрирован на юге Африки: в Мозамбике, Нигерии, Южно-Африканском Союзе, где он является самой частой злокачественной опухолью. Другой зоной высокой заболеваемости являются страны юго-восточной Азии: Япония, юго-восточный Китай, о. Сингапур, Новая Зеландия
идр.
Вевропейских странах и на американском континенте эта опухоль встречается редко
(2— 5 на 100 000 населения). Различия в уровне заболеваемости между отдельными странами очень велики. Так, например, заболеваемость раком печени в Мозамбике в 100 раз выше, чем в Англии.
В СССР данных официальной статистики о заболеваемости раком печени не существовало. Материалы вскрытий и исследования, проводившиеся в некоторых областях, показывают, что, за исключением отдельных регионов, в большинстве областей страны первичный рак печени встречается редко. Высокая заболеваемость обнаружена только на территории Тюменской области, южной зоны Казахстана и ряда среднеазиатских республик.
Возрастно-половые особенности. Первичный рак печени возникает чаще у мужчин. Такая закономерность характерна для гепатоцеллюлярного рака, при котором соотношение заболевших мужчин и женщин равняется 3—4 к 1. Эта закономерность отсутствует при холангиоцллюлярном раке, поражающем лиц обоего пола с одинаковой частотой.
Заболеваемость раком печени повышается в старших возрастных группах, однако опухоль нередко возникает у лиц молодого и даже детского возраста. Опухоли печени у детей в настоящее время не считаются редкостью. На их долю приходится 3—4 % от общего числа злокачественных новообразований у детей до 15 лет.
Этиология и способствующие факторы. Точно установлена вирусная природа гепатоцеллюлярного рака печени. Причинная связь обнаружена между вирусом гепатита
Ви раком печени. Подобной зависимости рака от вируса гепатита А не существует. Вирусом гепатита В в мире заражено около 200 млн человек. Хроническими
носителями этого вируса, нередко с детского возраста, являются от 10 до 90 % населения юго-западной Африки и юго-восточной Азии. Риск возникновения рака печени при хроническом вирусоносительстве в 150-200 раз выше, чем у здоровых людей. По значимости вирус гепатита В занимает третье место после курения и характера питания среди всех канцерогенных влияний на человека.
Вевропейских странах и США количество хронических носителей этого вируса значительно меньше (0,2— 0,5%), тем не менее и там роль вируса гепатита В в возникновении гепатоцеллюлярного рака печени велика.
Другим твердо установленным этиологическим фактором является загрязнение пищи афлатоксинами — токсическими продуктами жизнедеятельности плесневых грибков Азрегдііііз йауш. Они образуются в заплесневевший муке, кукурузе, рисе, соевых бобах и других продуктах. В эксперименте кормление животных заплесневевшим зерном приводит к развитию опухолей печени. Это совпадает с клиническими наблюдениями в ряде стран Африки (Уганда, Кения, Мозамбик и др.). У людей, употребляющих в пищу заплесневевшие зерновые продукты, рак печени возникает чаще, чем у лиц с более высоким уровнем жизни, имеющих возможность питаться доброкачественной пищей.
Вразвитых странах загрязнение пищи афлатоксинами не играет существенной роли в этиопатогенезе рака печени. Большее значение придают злоупотреблению алкоголем.
Среди лиц, заболевших гепатоцеллюлярным раком печени, число злоупотреблявших алкоголем достоверно выше, чем среди здорового населения.
Цирроз печени в прежние годы рассматривали как предраковое заболевание. Сочетание цирроза с гепатоцеллюлярным раком обнаруживают часто. У больных циррозом рак печени встречается в 5—25 % случаев. Еще чаще (50— 80 %) находят цирротические изменения в печени при гепатоцеллюлярном раке. Тем не менее в настоящее время цирроз не считают предраком печении. Вероятнее, что оба заболевания обусловлены одинаковыми этиологическими факторами и протекают параллельно.
Не подтвердилось и предположение о важной роли в генезе рака печени квашиоркора. Квашиоркор — заболевание, распространенное в африканских странах. Оно возникает у детей раннего возраста в результате белкового голодания. При этом заболевании развивается белковая и жировая дистрофия печени вплоть до некрозов печеночной ткани. Предполагалось, что это создает условия для развития опухоли. От такого представления в настоящее время отказались. Доказано, что в большинстве случаев квашиоркор с течением времени излечивается и изменения в печени бесследно исчезают.
Носительство вируса гепатита В, влияние афлатоксинов и злоупотребление алкоголем играют роль в генезе гепатоцеллюлярного рака печени. На возникновение холангиоцеллюлярного рака они не оказывают никакого влияния. Холангиоцеллюлярный рак равномерно распространен на земном шаре, за исключением регионов, эндемичных по гельминтозам класса трематод, паразитирующих во внутрипеченочных желчных протоках. Эти гельминты (Өрізіһогсһіз Геііпеиз, Өрізіһогсһіз уіуеГгіпі, Сіопогсһіз зіпепзіз) широко распространены среди населения некоторых прибрежных районов нашей страны, Китая, Таиланда, Гонконга и др. Люди заражаются описторхозом при употреблении в пищу сырой или недостаточно обработанной рыбы карповых пород. Хроническая описторхозная инвазия обусловливает высокую заболеваемость населения холангиоцеллюлярным раком печени. В нашей стране наиболее крупный эндемический очаг описторхоза расположен в Обь-Иртышском бассейне на севере Тюменской области. Заболеваемость первичным раком печени в этом регионе в 10 и более раз выше, чем на остальной территории страны. Повышенная заболеваемость зарегистрирована также среди населения стран Азии, в которых имеются эндемические очаги описторхоза или клонорхоза.
Профилактика. На протяжении нескольких лет в Японии, на Тайване, в ряде стран южной Африки проводится вакцинация новорожденных детей вакциной против вируса гепатита В. Создание активного иммунитета позволит снизить количество носителей вируса гепатита и явится реальной мерой профилактики гепатоцеллюлярного рака. Другим используемым в настоящее время методом первичной профилактики является введение иммуноглобулина против вируса гепатита. Важное значение имеет улучшение условий хранения зерновых продуктов в эндемичных районах, а также борьба с алкоголизмом. Реальной мерой предупреждения холангиоцеллюлярного рака печени в эндемичных районах служит отказ от употребления в пищу рыбы в сыром виде, а также своевременное излечение описторхозной инвазии.
ПАТОЛОГОАНАТОМИЧЕСКАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА
Запомните
1. |
По внешнему виду рак печени делится на узловую, массивную и диффузную формы. |
2. |
По гистологическому строению различают гепатоцеллюлярный, |
холангиоцеллюлярный, смешанный и недифференцированныйрак печени.
Разберитесь
