3 курс / Общая хирургия и оперативная хирургия / Шахназарян_А_М_Экстренная_хирургическая_реваскуляризация_каротидного

91

более низкий процент применения ВВШ при эверсионной КЭЭ и сочетании ее с редрессацией ВСА объясняется возрастанием технических трудностей при установке ВВШ и, особенно, при формировании сосудистого анастомоза во время выполнения данных видов артериальных реконструкций.

Обе методики каротидной эндартерэктомии широко используются в настоящее время в хирургии сонных артерий. С развитием каротидной хирургии выбор оптимальных показаний к той или иной технике КЭЭ на основании комплексного исследования состояния сонных артерий составляет перспективы лечения ишемической болезни головного мозга при стенозирующем поражении экстракраниальных сосудов.

В исследовании выбор методики каротидной реконструкции осуществлялся после предварительного анализа данных инструментальных методов исследования и окончательной интраоперационной (перед артериотомией) комплексной оценки ряда факторов. Определяющее значение при этом имели следующие критерии:

1.характер поражения сонных артерий

2.степень компенсации церебральной гемодинамики

3.сопутствующая патология (сахарный диабет)

4.опыт и предпочтения хирурга

Наиболее значимым критерием выбора методики операции на каротидной бифуркации у симптомных пациентов обеих исследуемых групп является характер поражения сонных артерий. При этом учитывались: протяженность стеноза сонных артерий, диаметр ВСА, наличие/отсутствие сопутствующей патологической деформации ВСА.

Протяженность стеноза

В исследовании изучено влияние протяженности атеросклеротического стеноза сонных артерий на выбор метода каротидной реконструкции.

92

Протяженность стеноза сонных артерий определяли при УЗДС БЦА и интраоперационно. При этом за атеросклеротическую бляшку при ультразвуковом исследовании принимали участок утолщения комплекса интима-медиа, стенозирующий просвет артерии более чем на 20%. Поражение менее 20% по площади относили к нестенозирующему. К протяженным атеросклеротическим бляшкам были отнесены бляшки длиной более 1,5см, к непротяженным – менее 1,5см. По данным УЗДС БЦА, из 165 исследованных ВСА непротяженные бляшки выявлены в 54 (32,7%) случаев и протяженные атеросклеротические бляшки выявлены в 111 (67,3%) случаев. Средняя протяженность атеросклеротической бляшки составила 2,6±0,13см.

Изолированно критерий протяженности атеросклеротической бляшки напрямую влиял на выбор метода каротидной реконструкции у пациентов обеих групп независимо от сроков операции (таблица25):

Таблица 25.

Вид каротидной реконструкции в зависимости от протяженности бляшки

93

Приведенные данные показывают, что по критерию протяженности стеноза ВСА в группах с применением классической КЭЭ преобладали протяженные стенозы, а в группах с использованием эверсионной КЭЭ и эверсионной КЭЭ с редрессацией преобладали короткие стенозы ВСА. При наиболее пролонгированных поражениях (более 3,0см) мы старались воздерживаться от выполнения КЭЭ по эверсионной методике.

Диаметр ВСА

В протоколе ультразвукового дуплексного сканирования брахиоцефальных артерий отмечались диаметры сонных артерий на экстракраниальном уровне. Имея в распоряжении данную информацию, уже в предоперационном периоде можно было прогнозировать предполагаемый способ операции. В исследовании средний диаметр внутренней сонной артерии составил 4,6±0,9мм, минимальный 3,3мм, максимальный 6,5мм.

С целью профилактики рестенозов при малом диаметре ВСА (менее 5,0мм) каротидную эндартерэктомию выполняли по классической методике с пластикой расширяющей заплатой. В основной группе в 21(23,3%) случаев выполняли ангиопластику синтетической заплатой, а в 8(8,9%) случаев - аутовенозной заплатой, среди пациентов контрольной группы в 15(20%) и 3(4%) случаев соответственно. При этом с целью профилактики нарушения геометрии каротидной бифуркации и связанной с ней турбулентности кровотока применяли заплаты шириной не более 3мм.

Принимая во внимание преимущества эверсионной КЭЭ, предпочтения к ее выполнению отдавали при отсутствии гипоплазии ВСА и других противопоказаний (таблица 26):

выполнения каротидной эндартерэктомии по классической методике при малом диаметре внутренних сонных артерий.

Патологическая деформация ВСА

По данным УЗДС БЦА, нередко встречается сочетание атеросклеротического стеноза ВСА с деформацией ее хода, выраженной в той или иной степени. В исследовании легкая пологая извитость ВСА без локального гемодинамического сдвига при УЗДС была отмечена в 58 (35,1%) случаях. При этом данная деформация хода ВСА рассматривалась как гемодинамически незначимая. Атеросклеротический стеноз в сочетании с гемодинамически значимой извитостью экстракраниального отдела ВСА имел место в 15 (9,1%) наблюдениях.

В ходе проведения каротидных реконструкций нами было отмечено, что в том случае, когда при наличии небольшой сопутствующей извитости ВСА проводилась классическая КЭЭ с пластикой заплатой, отмечалось

95

некоторое усугубление деформации ВСА, иногда с переводом ее в остроугольную форму. Аналогичная ситуация возникала при высокой циркулярной мобилизации ВСА из окружающих тканей. В 4 (2,4%) случаях даже возникла необходимость в повторном отжатии сонных артерий с новой пластикой. С целью профилактики развития описанного выше конфигурационного дефекта мы придерживались следующей тактики. При наличии незначимой извитости и относительно коротких устьевых стенозах ВСА и отсутствии противопоказаний предпочтение отдавали эверсионной технике каротидной эндартерэктомии. При этом операцию дополняли резекцией избытка артерии, обычно длиной до 3-5мм. В тех же случаях, когда другим причинам необходимо было выполнить классическую КЭЭ, мы старались ограничивать мобилизацию ВСА из окружающих тканей, обеспечивающих более прямолинейный ход артерии.

В работе в 15 наблюдениях (9,1%) имелись оба самостоятельных поражения ВСА: локальная атеросклеротическая бляшка устья ВСА сочеталась с элонгацией и гемодинамически значимой патологической извитостью экстракраниального отдела ВСА, что позволило произвести резекцию участка ВСА с бляшкой с редрессацией ВСА. В этом случае проведение КЭЭ по эверсионной методике – единственный и безальтернативный способ.

Таким образом, при прочих равных условиях особенности патологической анатомии каротидной бифуркации имеют решающее значение в определении показаний к определенной технике каротидной эндартерэктомии. При стенозах сонных артерий большой протяженности в области дистального сегмента, бифуркации ОСА и устья ВСА, а также при отсутствии сопутствующей патологической извитости ВСА, требующей ее симультантной коррекции, необходимо выполнять одну из методик классической каротидной эндартерэктомии. В случаях приустьевой локализации стенозирующей бляшки бифуркации сонной артерии небольшой протяженности (до 15 - 20мм), а также

96

при сочетании патологической извитости сонной артерии и ее приустьевого атеросклеротического стеноза рационально выполнение эверсионной каротидной эндартерэктомии. Необходимо отметить, что морфологическое составляющее стенозирующего процесса в сонных артериях – эмбологенность атеросклеротических бляшек – при решении вопроса о технике операции не играет определяющей роли.

Степень компенсации церебральной гемодинамики

В предоперационном периоде степень компенсации церебральной гемодинамики оценивали клинически и с использованием транскраниального дуплексного сканирования, проводя модифицированную пробу Матаса (см. главу 3). Интраоперационно на этапе пережатия сонных артерий обращали внимание на интенсивность ретроградного кровотока, позволяющего косвенно судить о развитости коллатерального мозгового кровообращения. Исходя из полученных данных выбирали тот или иной способ каротидной реконструкции. При этом классическую КЭЭ выполняли при исходно низком цереброваскулярном резерве и низкой толерантности к пережатию сонных артерий, плохом ретроградном кровотоке, когда необходимо было быстрое восстановление кровотока или использование ВВШ. Так, все случаи применения ВВШ – 10 (11,1%) в основной группе и 7(9,3%) в контрольной - ассоциировались с выполнением классической каротидной эндартерэктомии.

При удовлетворительной и высокой степени толерантности головного мозга к ишемии в случаях, когда не предусматривалось использование временного шунта, КЭЭ осуществляли по эверсионной методике.

Сахарный диабет

В ходе проведения исследования нами было отмечено, что при наличии у больного сахарного диабета имеет место определенная особенность атеросклеротического процесса в сонных артериях. Речь идет о структуре атеросклеротической бляшки у данной категории больных, а именно о ее

97

повышенной слоистости, представляющей определенные трудности во время эндартерэктомии. Всего в работе из 165 пациентов сахарным диабетом страдали 23 (13,9%), из них получали инсулин 7(4,2%) пациентов. Компенсированный сахарный диабет имели 18 (78,2%), субкомпенсированный

– 5 (21,8%). Классическая КЭЭ была выполнена 21 больному с сахарным диабетом, эверсионная КЭЭ – 2 пациентам (имеющим сопутствующую патологическую деформацию ВСА). При выполнении каротидных реконструкции пациентам с сахарным диабетом в 100% случаев независимо от сроков операции с момента ОНМК была выявлена «мягкая» слоистая атеросклеротическая бляшка. Наличие слоистости препятствовало сходу бляшки «на нет». Отсутствовала прочная фиксация остаточной ступеньки бляшки к стенке дистального сегмента ВСА. Это обстоятельство потребовало в 4 случаях (в 2 при эверсионной КЭЭ и в 2 при классической КЭЭ) осуществления фиксации остаточной ступеньки бляшки к стенке ВСА дополнительными прецизионными швами с целью профилактики расслоения ВСА в ближайшем послеоперационном периоде.

По нашему мнению, наличие сахарного диабета можно рассматривать как относительное противопоказание к выполнению эверсионной каротидной эндартерэктомии в связи с высоким риском расслоения ВСА. Хотя мы отдаем себе отчет в том, что при столь малом числе наблюдений не представляется возможным утверждать высказанное предположение с высокой степенью достоверности.

Опыт и предпочтения хирурга

Малый хирургический опыт является, по данным зарубежной литературы, одним из наиболее значимых факторов риска развития послеоперационных осложнений. Для реконструктивных операций на ветвях дуги аорты малым хирургическим опытом считается выполнение менее 30 операций в год (вне зависимости от возраста и квалификации оператора) [160]. Оперативные вмешательства на экстракраниальном сегменте сонных артерий, вошедшие в

98

настоящее исследование, выполнялись хирургами равной квалификации и выполняющими более 30 операций в год. Однако опыт выполнения эверсионной КЭЭ среди операторов был неодинаков, в силу чего одни хирурги преимущественно использовали классическую КЭЭ, в то время как другие с одинаковой частотой применяли обе методики каротидной эндартерэктомии.

Таким образом, при выборе наиболее оптимальной техники исполнения каротидной эндартерэктомии должны учитываться результаты инструментальных методов исследования вместе с интраоперационными данными. При этом срок реваскуляризации сонных артерий с момента ОНМК не оказывает прямого влияния на выбор методики каротидной реконструкции.

99

Г Л А В А 5 РЕЗУЛЬТАТЫ КАРОТИДНЫХ РЕКОНСТРУКЦИИ,

ВЫПОЛНЕННЫХ В РАЗЛИЧНЫЕ СРОКИ С МОМЕНТА ОНМК. АЛГОРИТМ ХИРУРГИЧЕСКОЙ ТАКТИКИ ПРИ ОНМК

5.1 Непосредственные результаты

Периоперационный период объединяет предоперационный, интраоперационный и ближайший послеоперационный период. В сравнительных исследованиях результатов каротидных эндартерэктомий ближайший послеоперационный период принимают равным 30 суткам с момента операции. Отдельно выделяют также непосредственный послеоперационный период, продолжающийся в течение первых суток после операции.

Несмотря на то, что каротидная эндартерэктомия проводится с целью вторичной профилактики повторного инсульта, она имеет и лечебный эффект, улучшая неврологический статус пациентов уже в ближайшем послеоперационном периоде.

Висследовании в обеих группах пациентов уже к концу первой недели послеоперационного периода отмечалась положительная динамика общесоматического и неврологического статуса: наблюдалось уменьшение выраженности неврологического дефицита, постепенный регресс центрального прозо-, гемипареза, нарушений в координаторной и чувствительной сферах, нарушений речи. Пациенты субъективно отмечали улучшение состояния.

Вработе было изучено значение хирургической реваскуляризации каротидного бассейна на неврологический статус пациентов. При этом вычислялась разность значений степени неврологического дефицита пациентов по шкале NIHSS при поступлении в стационар и в ближайшем послеоперационном периоде. Отмечено, что большинство пациентов (63,6%) после каротидной эндартерэктомии имели регресс неврологического дефицита

Рис. 12. Регресс неврологического дефицита

Исследование клинического эффекта каротидных реконструкций в зависимости от сроков операций после ишемического инсульта показало, что чем раньше была выполнена операция, тем больше положительная динамика. Статистический анализ показал, что в группе раннего хирургического лечения показатели динамики неврологического дефицита значимо отличаются (выше по NIHSS) от группы отсроченной хирургии (таблица 27):