3 курс / Общая хирургия и оперативная хирургия / Хирургия_повреждений_сердца_при_раневой_политравме_и_шоке_Замятин
.pdf54
Таблица 4.6
Распределение пострадавших по объему гемоперикарда
Объем перикарда, мл |
Число больных |
% |
50-100 |
2! |
21,6 |
100-200 |
25 |
25,8 |
200-300 |
19 |
19,7 |
300 и более |
32 |
32,9 |
Всего |
97 |
100 |
|
|
|
У всех 97 больных ранения сопровождались тампонадой сер дца, выраженной в различной степени. Важно подчеркнуть, что у 32,9% пострадавших были выявлены большие объемы гемо перикарда с количеством крови в полости перикарда 300 мл и более.
Гемоторакс — один из типичных симптомов ранения сердца. В группе множественных и сочетанных ранений сердца постра давшие по объему гемоторакса распределялись следующим образом (табл. 4.7).
|
|
Таблица 4.7 |
Распределение пострадавших по объему гемоторакса |
||
|
|
|
Объем гемоторакса, мл |
Число больных |
% |
До 500 |
19 |
19,6 |
500-1000 |
13 |
13,4 |
1000-1500 |
29 |
29,9 |
1500 и более |
36 |
37,1 |
Всего |
97 |
100 |
|
|
|
Из приведенных в табл. 4.7 данных следует, что в 37,1% наблюдений отмечены обильные внутриплевральные кровоиз лияния.
Обращает на себя внимание тяжесть состояний пострадав ших анализируемой группы. Распределение больных по степени тяжести и исходам представлено в табл.4.8.
55
Таблица 4.
Распределение пострадавших по степени тяжести и исходам
|
Число |
|
Исходы |
|
|
|
% |
|
|
|
|
Тяжесть состояния |
больных |
Число умерших |
|
леталь |
|
|
|
|
ность, % |
||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Без шока |
11 |
11,3 |
— |
|
— |
Шок I степени |
13 |
13,4 |
3 |
|
23,1 |
Шок II степени |
16 |
16,5 |
2 |
|
12,5 |
Шок III степени |
31 |
31,9 |
11 |
|
35,5 |
Терминальное |
26 |
26,9 |
19 |
|
73,1 |
состояние |
|
|
|
|
|
Всего |
97 |
100 |
35 |
|
36,08 |
|
|
|
|
|
|
Большинство больных — 57 (58,8%) поступали в терминаль ном состоянии или в шоке III степени. Из них 31,9% находился в состоянии шока III степени и 26,9% — в терминальном состо янии, что повлекло за собой высокий уровень летальности в этих группах — 35,5 и 73,1% соответственно. Шок I степени наблю дался у 13,4%, а уровень летальности составил 23,1%.
В качестве иллюстрации приводим наблюдения реанимаци онных торакотомий у пострадавших, доставленных в состоянии клинической смерти.
Больная К., 45 лет, история болезни № 4756, доставлена в операционную 23.12.1985 г. Сознание отсутствует, выраженная бледность кожных покровов, зрачки широкие. Пульс на лучевых артериях не определяется, артериальное давление — 60/0 мм рт.ст., сердечные тоны не выслушиваются, дыхание слева резко ослаб лено. В проекции сердца — колото-резаная рана 1 х 0,5 см. Ди агноз: ранение сердца, гемоперикард, тампонада сердца. Терми нальное состояние. Операция: реанимационная левосторонняя переднебоковая торакотомия. В плевральной полости до 1000 мл жидкой крови, сгустки. Реинфузия. Перикард резко напряжен, сердечные сокращения отсутствуют. Широко вскрыт перикард, эвакуировано около 400 мл крови и сгустков. Асистолия. Пря мой массаж сердца с внутрисердечным введением хлористого
56
кальция 10% р-ра —10 мл + адреналина гидрохлорида 0,1% р-ра
— 1,0 мл + атропина сульфат 0,1% р-ра — 1,0 мл.
Сердечная деятельность восстановлена. У верхушки сердца в области левого желудочка обнаружена рана, длиной 2 см, про никающая в полость сердца. Рана ушита капроновыми швами на тефлоновых прокладках. Больная переведена в реанимационный зал в состоянии медикаментозного сна с относительно стабиль ными показателями гемодинамики.
Послеоперационное течение гладкое. Выписана на 12-е сут ки в удовлетворительном состоянии. После выписки возврати лась к труду.
Больной Л., 33 лет, история болезни № 4224/85 г., доставлен линейной бригадой СМП через 40 минут после получения ноже вых ран груди, в крайне тяжелом состоянии, без сознания. Кож ные покровы резко бледные, выраженный акроцианоз. Пульс и артериальное давление не определяется. Учитывая локализацию ран в проекции сердца, тяжесть состояния, заподозрено ранение сердца. На фоне противошоковой терапии произведена реани мационная торакотомия слева. При ревизии в плевральной по лости до 2000 мл крови в виде сгустков, незначительное количе ство алой крови. Перикард имбибирован кровью, напряжен. В проекции левого желудочка — рана диаметром 2,5 см, которая временно тампонирована пальцем. После рассечения перикарда эвакуировано 300 мл жидкой крови со сгустками.
На фоне продолжающейся гипотензии (70/30 мм рт.ст.) и брадикардии (частота сердечных сокращений 50 ударов в мину ту), рана левого желудочка ушита двумя П-образными швами на атравматических иглах и прокладках из тефлонового войлока. После ревизии задней стенки сердца на заднебоковой поверхно сти перикарда оставлена контрапертура. Перикард ушит редки ми швами. Плевральная полость дренирована. В послеопераци онном периоде отмечались явления перикардита, левосторонней нижнедолевой пневмонии.
Выписан из клиники на 18-е сутки. Осмотрен через 1,5 года: чувствует себя удовлетворительно, жалоб не предъявляет, выхо дит на работу.
Приведенные примеры наглядно демонстрируют роль реа нимационной торакотомии в спасении жизни терминальных по страдавших.
57
Проведенный анализ опыта лечения пострадавших с множе ственными и сочетанными ранениями сердца позволяет сфор мулировать следующие положения:
•множественные и сочетанные ранения сердца являются одним из наиболее тяжелых и опасных вариантов повреж дений сердца, однако сегодня значительная часть таких больных может выживать и сохранять трудоспособность;
•повреждение множества жизненно важных органов и со судов сопровождается развитием ранней первичной по лиорганной и полисистемной функциональной недоста точности, в структуре которой наиболее часто фигурирует сердечно-легочная (легочно-сердечная) недостаточность и шок, нередко наблюдается церебральная недостаточ ность, нарушения системы свертывания крови (коагулопатии) и другие расстройства. В более позднем пери оде развиваются септические осложнения, легочная, печеночно-почечная недостаточность;
•тяжелое состояние больного имеет тенденцию к про грессивному ухудшению в течение ближайших часов и даже минут. Критическое состояние может сохраняться сутками;
•ранняя диагностика ранений сердца на фоне раневой политравмы значительно затруднена в связи с жестким дефицитом времени, ограничением возможности при менения всего арсенала диагностических методов из-за тяжести состояния больных. Диагностика осложняется пестротой симптоматики в связи с множеством интраторакальных, а также экстраторакальных ранений. В одних случаях экстракардиальные симптомы затуше вывают клиническую картину ранений сердца, в дру гих — провоцируют ее;
•главными причинами тяжести состояния пострадавших в остром периоде являются многоочаговые интраторакальные (интраперикардиальные, интраплевральные), экстраторакальные (часто интраабдоминальные) и наруж ные кровотечения, тампонада сердца, шок, острая дыха тельная недостаточность. Церебральная недостаточность (гипоксическая кома, тяжелое алкогольное опьянение,
58
а также развитие делирия у части больных) усугубляет их состояние;
•операция — единственный метод лечения опасных для жизни кровотечений в условиях раневой политравмы — сама является фактором высокого риска, поскольку со провождается неизбежной кровопотерей;
•система неотложной хирургии, созданная много лет на зад, ориентирована на выполнение экстренного опера тивного вмешательства в течение первых часов, уже не может удовлетворить хирургов. Раневая политравма сер дца и других органов сегодня вносит свои коррективы и диктует необходимость создания такой системы быст родействия, которая позволила бы выполнять хирурги ческое вмешательство в течение первого часа, а нередко
ив первые минуты с момента поступления пострадав шего («золотые минуты»).
Таким образом, раневая политравма с повреждением сердца и других органов и сосудов предъявляет высокие требования для решения многих вопросов как организации, так и диагностики, хирургической тактики и самой техники оперативного вмеша тельства. Одним из девизов хирургов прошлого был: «Нож хи рурга должен опередить инфекцию». Перефразируя его приме нительно к ранениям сердца следует сказать: «Нож хирурга должен опередить смертельную кровопотерю и тампонаду сердца».
Принципы организации специализированного отделения и задачи операции
Отличительной особенностью организации специализирован ного отделения политравмы и шока явилось создание широкопрофильного комбинированного реанимационно-хирургического отделения с унификацией подходов к диагностике и лечению пострадавших с политравмой и шоком, в том числе и с ранени ями сердца, целенаправленно доставляемых службой скорой по мощи в общем потоке пострадавших с проникающими ранения ми грудной клетки [257].
Специализированная медицинская помощь пострадавшему в отделении оказывается бригадным методом. В состав бригады
59
входят хирургическая и реанимационно-анестезиологические группы. Такая бригада уже в первые минуты пребывания постра давшего в клинике способна проводить несколько манипуляций одновременно.
Вся бригада должна осознать главную цель операции: макси мально быстро, ценой минимальной кровопотери и травматичности, с минимальным риском остановки сердца обеспечить все этапы хирургического вмешательства. Прогнозирование худших и более сложных, чем кажется на первый взгляд, повреждений и осложнений, и понимание того, что наркоз и операция — пик угрозы смерти для пострадавшего, — является одним из страте гических организационных и тактических положений.
Важным организационным принципом качественной нео тложной помощи пострадавшему с ранением сердца является ма териально-техническое обеспечение. Уже в приемном отделении может возникнуть необходимость в интубации трахеи и искусст венной вентиляции легких, пункции перикарда или внутрисердечного введения адреналина и других фармакологических пре паратов.
Поэтому в приемном отделении необходимо иметь в нали чии ларингоскоп с набором интубационных трубок, портатив ный аппарат для искусственной вентиляции легких, стерильные шприцы, иглы для внутрисердечного введения лекарственных средств, бикарбонат натрия в растворе, адреналин, хлористый калий, норадреналин.
Требуется соблюдать следующие принципы:
•высокий уровень организации;
•подбор достаточного числа компетентных членов реа нимационно-хирургической бригады;
•достаточное материально-техническое обеспечение с уче том выполнения самых сложных задач, возникающих по ходу операции;
•быстродействие бригады на основе взаимопонимания.
Многолетний опыт хирургического лечения ранений сердца в клинике института позволяет выделить две группы ошибок, опасностей и осложнений, связанных преимущественно с орга низационными упущениями и недостатками.
60
Недостатки, связанные с работой специалистов: неполная компетенция одного из членов бригады (хирурга, анестезиолога или операционной сестры), или же недостаточное число членов бригады. В критические минуты особо опасные ситуации возни кают в случае отсутствия второго ассистента. «Нехватка рук* хи рурга часто не позволяет справиться с такими грозными ослож нениями, как кровотечение или остановка сердца.
Недостатки, связанные с материально-техническим обеспе чением: нередко в критической ситуации обнаруживается отсут ствие необходимого инструмента, аппарата, инфузионных сред или лекарственных препаратов.
Потеря времени — одна из универсальных опасностей пере численных ошибок и упущений. Поскольку критическая ише мия и гипоксия миокарда являются главной причиной останов ки сердца в этих ситуациях, остановка кровотечения, а за ней и биологическая смерть наступает в считанные минуты. Потеря времени в критических ситуациях — потеря жизни больного. Вот почему борьба за экономию и выигрыш времени в минутах — одна из главнейших стратегических задач организации, ответ ственность за которую лежит прежде всего на руководителе реа нимационно-хирургической бригады — хирурге.
Анестезиолог-реаниматолог также обязан действовать преж де всего как организатор. Однако он должен уметь руководить и подчиняться. Крайне опасны разногласия между хирургом и ане стезиологом в вопросе о сроке начала операции, когда постра давший находится в критическом состоянии. Ранение сердца относится к такой категории поражений, при которой должен соблюдаться единый хирургический принцип: чем тяжелее со стояние больного, тем раньше и оказана операция. Реанимация и операция в этих ситуациях не противопоставляются друг дру гу, а сочетаются.
Таким образом, необходимость оказания квалифицирован ной хирургической и реанимационной помощи пострадавшему с ранением сердца может возникнуть в любом стационаре хи рургического профиля, что диктует необходимость организации постоянной готовности всех звеньев хирургической службы.
Сложность решения проблемы оказания экстренной меди цинской помощи связана с быстрым развитием терминального
61
состояния. Ранения сердца — проблема не только хирургичес кая, но и реанимационная.
Организационная, профессиональная и материально-техни ческая готовность хирургического отделения к выполнению опе рации высшей срочности является одной из основных проблем хирургии ранений сердца.
Хирургическое лечение пострадавших с ранениями сердца по материалам клиники
Немедленная операция является основным звеном комплек са реанимационных мероприятий госпитального этапа. Из 175 пострадавших с ранениями сердца оперированы 174 человек (99,49%). Не был оперирован один больной (больной В., 32 лет, история болезни № 3930/80 г.). Поступил в состоянии средней тяжести на пятые сутки после ранения груди. Адинамичен, бле ден. Пульс 120 ударов в минуту, слабого наполнения. АД 110/80 мм рт.ст. Тоны сердца глухие. В 3 межреберье слева по парастернальной линии имеется рана длиной 1,5 см. Дыхание слева не сколько ослаблено. При рентгеноскопии грудной клетки в сину се обнаружено небольшое количество жидкости (крови). Размеры сердечно-сосудистого пучка резко расширены, пульсация едва заметна. На электрокардиограмме отмечается нарушение крово обращения в задне-перегородочно-верхушечной области. В свя зи с категорическим отказом от операции ему произведена пун кция и дренирование перикарда по Ларрею. При контрольной рентгеноскопии сердце уменьшилось в размерах. Пульсации рит мичны, малой амплитуды. На контрольной электрокардиограм ме — синусовая тахикардия, признаки субэпикардиальной гипок сии миокарда в сравнении с предыдущими данными — значительное улучшение. Проводилась интенсивная консервативная терапия. Выписан на 18-е сутки в удовлетворительном состоянии.
Исход операции у пострадавших с ранением сердца во мно гом определяется хирургическим доступом. Основным хирурги ческим доступом является стандартная левосторонняя торакотомия в 5 межреберье. Ограниченный доступ к сердцу, невозможность обеспечить его экспозицию, выполнить эффек тивный открытый массаж сердца, малейшее стеснение в момент
62
ушивания раны сердца являются показанием к мгновенному рас ширению операционной раны.
В условиях левосторонней торакотомии в ряде случаев воз никали непредсказуемые ситуации, что требовало расширения раны как по горизонтали (влево-вправо), так и по вертикали (вверх-вниз) и отражено на рис. 4.1.
Наиболее быстрым и эффективным является расширение до ступа по вертикали —пересечение одного-двух реберных хрящей выше и ниже раны, что произведено двум больным. Расширение латеральной части раны по горизонтали до задней подмышеч ной линии произведено пяти больным.
Важным моментом в расширении торакальной раны являет ся отслаивание широчайшей мышцы спины и рассечение меж реберных мышц боковой и задней поверхности грудной стенки.
Рис. 4.1. Варианты расширения хирургического доступа при ранении сердца: 1 — по вертикали, с пересечением одного-двух реберных
хряшей вверх; 2 — вниз; 3 — по горизонтали, расширение латераль ной части раны до задней подмышечной линии; 4 - поперечный чрезплевральный доступ с пересечением грудины.
63
У трех больных после левосторонней перед небоковой тора котомии выявлены ранения в проекции правых отделов сердца,
всвязи с чем осуществлен поперечный чрезплевральный доступ
спересечением грудины.
Всвязи с опасностью профузного смертельного кровотече ния, после продольного рассечения перикарда использовали спо соб выведения сердца в операционную рану: максимально быст ро с помощью зажимов подтягивали правую половину листка перикарда, обращенного к грудине и перегибали его над груди ной. После этого сердце как бы «выкатывается» из-под грудины и несколько поворачивается вокруг своей оси справа налево и вперед (Рацпредложение № 394 от 3.05.89 г., выданное ХИОНХ АМНУ). (рис. 4.2).
Проникающие раны сердца выявлены у 148 больных (85,1%), у остальных 26 больных (14,9%) раны оказались непроникающи ми в полость сердца.
В 167 случаях (95,9%) швы на рану сердца накладывались через прокладки из тефлонового войлока. Пластика сердечных ран аутоперикардом использована у 7 пострадавших (4,1%).
Рис 4.2. Способ выведения сердца в операционную рану.
64 |
|
|
|
— — |
— |
. |
. |
Раны сердца ушивались: с предварительной тампонадой паль цем — у 172 больных (98,8%) (рис. 4.3), обтурацией раны с по мощью баллонного катетера (Фолея или Фогарти) — у двух боль ных (рис. 4.4).
При ранах сердца больших размеров у четырех больных при менялся способ ушивания, заключающийся в следующем: указа тельный палец левой руки под углом вводится через рану в по лость сердца и как бы заклинивается в ране, обтурируя ее. При этом важно кончиком пальца «выпятить» участок миокарда и приподнять угол раны. Это позволяет фиксировать и обездви жить рану, что создает удобство для наложения шва и уменьшает кровопотерю (Рацпредложение № 393 от 17.04.89 г., выданное ХИОНХ АМНУ). Последовательно ушивается верхний, а затем
— нижний угол раны и в последнюю очередь — средняя треть раны сердца (рис. 4.5).
При ранах вблизи коронарных сосудов накладывали П-об- разные швы параллельно сосуду с проведением лигатур под со судом — семь наблюдений (рис. 4.6).
Ушивание нижнего угла раны сердца
Рис. 4.5. Способ ушивания ран сердца больших размеров.
1
/
Рис. 4.3. Ушивание раны сердца |
Рис. 4.4. Ушивание раны сердца |
|
с предварительной тампонадой |
с помощью баллонного катетера, |
Рис. 4.6. Ушивание раны сердца вблизи коронарных сосудов. |
пальце |
|
|
_ |
_ |
При ранах в зоне предсердия или магистрального сосуда пред варительный гемостаз достигался с помощью зажима типа Сатинского — у пяти больных (рис. 4.7).
Крайне опасными считаем рекомендуемое некоторыми авто рами наложение предварительных швов-держалок на верхушку сердца для временного сведения краев раны, а также подтягива ние сердца за концы нитей после наложения швов. Перечислен ные приемы могут вызвать прорезывание швов и неуправляемое профузное кровотечение. Во многих случаях уже после наложе ния первого шва обеспечивали значительное уменьшение кро вотечения, реже наблюдали полный гемостаз. Это первый и глав ный этап операции.
После ушивания раны сердца, обеспечения гемостаза и ста билизации сердечной деятельности выполняли второй (реани мационный) этап операции — реинфузию крови. Ее осуществ ляли при наличии кровопотери более 500 мл. Противопоказанием для реинфузии считали истечение срока более 12 часов с момен та ранения, а также торакоабдоминальные и абдоминоторакальные ранения с установлением повреждения полого органа брюш ной полости.
Заключительный этап операции — санация и дренирование плевральной полости. Тщательно осушиваем плевральную полость и повторно контролируем полноту гемостаза раны грудной стен ки. Малейшее кровотечение требует его остановки. Это особенно
Рис. 4.7. Ушивание ран сердца в зоне предсердия или магистрального сосуда
67
важно в случаях, когда операционную рану приходится уши вать в условиях нестабильной гемодинамики и артериальной гипотензии, большой анемии, гемодилюции или коагулопатии. «Сухость» раны в таких случаях бывает обманчивой. Восстанов ление артериального давления приводит к повторному внутриплевральному кровотечению, что может явиться показанием к реторакотомии. Реторакотомия потребовалась двум больным: в одном случае отмечалось кровотечение из тканей грудной стенки на фоне введения гепарина, в другом — в связи с подозрением на повторную тампонаду сердца. Последний случай требует более подробного освещения.
На фоне прогрессивного ухудшения состояния больного, сни жения показателей гемодинамики, нарастающей анемии в ран нем послеоперационном периоде произведена экстренная рето ракотомия (больной П., 38 лет, история болезни № 5032 от 5.11.86 г.). Крови в плевральной полости и перикарде не обнару жено. Швы раны сердца состоятельны. Заподозрено внутрибрюшное кровотечение. Торакотомная рана ушита. После вскрытия брюшной полости обнаружено около 2000 мл крови и сгустков. При ревизии выявлены множественные разрывы селезенки. Спленэктомия.. Гемостаз. Диагноз после операции: политравма. Про никающее колото-резаное ранение грудной клетки слева. Про никающее ранение левого желудочка сердца. Тампонада сердца. Гемоперикард. Левосторонний гемоторакс. Закрытая травма жи вота. Множественные разрывы селезенки. Массивное внутрибрюшное кровотечение. Шок 111 степени.
Приведенное наблюдение еще раз подчеркивает, что комби нированное повреждение органов груди и закрытая травма жи вота с повреждением внутренних органов является крайне ред ким и грозным казуистическим наблюдением и представляет определенные трудности для своевременной диагностики внутрибрюшного кровотечения.
Таким образом, немедленная операция при ранении сердца является основным звеном комплекса реанимационных мероп риятий. Существенным для исхода лечения пострадавших с ра нением сердца является адекватный хирургический доступ к сер дцу. Левосторонняя переднебоковая торакотомия является одним из основных оперативных доступов. Разработанный нами способ
выведения сердца в операционную рану и способ ушивания ран сердца больших размеров способствуют улучшению результатов хирургического лечения ранений сердца.
Весьма важным представляется выполнение первого (и глав ного) этапа операции — наложения первого шва на рану сердца, чем обеспечивается значительное уменьшение кровотечения, реже
— полный гемостаз. Не менее серьезным является второй (реа нимационный) этап — реинфузия крови, а также заключитель ный этап операции — санация и дренирование плевральной по лости, после чего необходим контроль полноты гемостаза самой операционной раны грудной стенки. Это является крайне важ ным особенно в условиях нестабильной гемодинамики и артери альной гипотензии, поскольку после восстановления ее возмож но повторное кровотечение.
•
Глава 5.
ОСОБЕННОСТИ ИНТЕНСИВНОЙ ТЕРАПИИ В ПОСЛЕОПЕРАЦИОННОМ ПЕРИОДЕ
—
Особенностью послеоперационного периода больных с ра нением сердца является тяжелое течение его, что обусловле но циркуляторными расстройствами, кровопотерей и шоком, которые в свою очередь являются причиной угрожающих форм гипоксии и нарушений метаболических процессов [46, 104, 199, 252].
Коррекция гемодинамических и дыхательных расстройств
Показатели системной гемодинамики, несмотря на относительную стабилизацию артериального давления, не сразу нормализуются к моменту выведения больного из состояния шока и сохраняются еще длительное время [123].
Несмотря на проводимую терапию, степень выраженности анемии и другие показатели гомеостаза у большинства постра давших не нормализуются окончательно в течение всего этого периода. Указанные явления и обусловливают развитие различ ных осложнений, частота которых заметно коррелирует с тяжес тью и продолжительностью шока [76].
Существенным звеном в комплексном лечении больных с ра нением сердца является адекватная компенсация нарушений ге модинамики не только во время операции, но и в раннем после операционном периоде [252]. Основные показатели гемодинамики отражают состояние сократительной функции миокарда, сосу дистого тонуса, скорости кровотока, волемических нарушений и позволяют более полно раскрыть патогенетические механизмы нарушений при ранении сердца.
Состояние гемодинамики изучено нами у 19 больных с проникающими ранениями грудной клетки в течение первых семи суток послеоперационного периода. В двух группах изучали по казатели центрального венозного давления (ЦВД), гемоглобина (НЬ), гематокрита (Ht), эритроцитов (Эр), минутного объема кровообращения (МОК), ударного объема сердца (УОС), сер дечного индекса (СИ), общего периферического сопротивления (ОПС), объема циркулирующей крови (ОЦК), частоты сердеч-
70
ных сокращений (ЧСС), среднего артериального давления (САД) и ударного индекса (УИ) в первые, вторые, третьи, пятые и седь мые сутки после операции.
12 пострадавших оперированы по поводу проникающих ра нений груди без повреждения сердца. Они составили контрольную группу (К). 7 человек, оперированных по поводу ранения серд ца, вошли в исследуемую группу (И).
Полученные данные обработаны методом вариационной статистики и приведены в табл. 5.1.
Данные, приведенные в табл. 5.1, свидетельствуют, что на протяжении всего периода наблюдения в исследуемой группе отмечалось некоторое снижение концентрации гемоглобина и количества эритроцитов, хотя объем циркулирующей крови был выше, чем в контрольной группе. Достоверное отличие наблю далось только в первые сутки после операции.
Показатели гематокрита также были ниже в исследуемой груп пе, чем в контрольной, что обусловлено наличием исходной и субоперационной кровопотери, а также преимущественным вос полнением кровопотери декстранами и кристаллоидами, приме нение которых преследовало цель улучшения реологических свойств крови.
Минутный объем был снижен в исследуемой группе, хотя стати стически значимое снижение этого показателя отмечено лишь на пятые сутки. Сердечный индекс также был ниже в исследуемой группе. Более высокие величины частоты сердечных сокращений в исследуемой группе носят компенсаторный характер.
Среднее артериальное давление в исследуемой группе пре вышало этот показатель в контрольной группе за счет повыше ния общего периферического сопротивления, хотя различие было статистически недостоверным.
Ударный объем и ударный индекс в исследуемой группе на протяжении всего периода наблюдения были ниже, чем в конт рольной группе.
Основываясь на проведенном исследовании, мы предлагаем следующую примерную схему комплексной корригирующей те рапии в раннем послеоперационном периоде.
Глобулярный объем поддерживается гемотрансфузиями до уровня гемоглобина не менее 90-100 г/л и эритроцитов до
71
3,5—3,7.10|2/л при адекватных реологических свойствах крови (гематокрит в пределах 30-33%). Общий объем инфузионнотрансфузионной терапии адекватно восполняет физиологичес кие и патологические потери организма. Для уменьшения пост нагрузки сердца и улучшения периферической микроциркуляции использовали препараты, направленные на уменьшение общего периферического сопротивления: пентамина 5% раствор мето дом тахифилаксии, а также трентал до 300 мг 3—4 раза в сутки, или компламин по 300 мг 4 раза в сутки, или сермион по 4 мг 2 раза в сутки, или курантил по 50 мг 2 раза в сутки. Для восста новления функции поврежденного миокарда применяли сердеч ные гликозиды, преимущественно коргликон по 0,3 мг 2 раза в сутки, периферические вазодилятаторы — нитроглицерин по 2 мг на 100 мл глюкозы внутривенно капельно (под контролем показателей системного кровообращения — частоты сердечных сокращений, артериального давления, центрального венозного давления), молсидомин по 4 мг внутрь 3—4 раза в сутки, антаго нист кальция — финоптин по 5 мг 2 раза в сутки, кокарбоксилазу по 100 мг 2 раза в сутки, витамины группы В и С. Для умень шения зоны локального воспаления мышцы сердца желательно использовать вольтарен — внутрь по 25 мг 3 раза в сутки. С целью профилактики тромбообразования назначается гепарин по 5000 единиц 6 раз в сутки с последующим переходом на непря мые антикоагулянты. Правильность избранной нами схемы ком плексной медикаментозной терапии подтверждается данными литературы [274, 275].
Таким образом, качество и объем интенсивной терапии в ран нем nepnoxie после ушивания ран сердца существенно зависит от состояния гемодинамики. Предложенный подход к оценке со стояния гемодинамики позволяет спланировать режим инфузи- онно-трансфузионной терапии и фармакотерапии, направлен ных на коррекцию гемодинамических и реологических расстройств.
В раннем послеоперационном периоде необходимо также тщательно оценивать не только общее состояние пострадавше го, но и интенсивно воздействовать на все органа и системы организма.
72
Сравнительная характеристика показателей ранениями сердца и проникающими ранениями
П/о сутки |
I п/о сутки |
11 п/о сутки |
|
||||
|
|
|
|
|
|
|
|
Контрольная, исследу |
К |
|
|
|
|
|
|
емая |
И |
Р |
К |
И |
Р |
|
|
группы, р |
|
|
|
|
|
|
|
Показатели гемодина |
п = 12 |
а = 7 |
|
п = 12 |
п = 7 |
|
|
мики, п |
|
|
|
||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
ЦВД, мм рт. ст |
57,4 ± |
65 ± 5 |
0,05 |
79.4 ± |
100,0 ± |
< 0.05 |
|
|
5,1 |
|
|
6,2 |
10,0 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Гемоглобин, г/л |
129,4 ± |
ПО ± |
< 0.05 |
34,6 ± |
31,0 ± |
< 0,05 |
|
5,9 |
5.5 |
|
|||||
|
|
2.3 |
2,9 |
|
|
||
|
|
|
|
|
|
|
|
Гсматокрит, % |
36,33 ± |
35,3 ± |
0,05 |
34,6 ± |
31,0 ± |
> 0,05 |
|
2,18 |
|
||||||
|
1,1 |
|
2,3 |
2,9 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Эритроциты, 1/л |
4,44 ± |
3,66 ± |
< 0,05 |
4,36 ± |
3,92 ± |
> 0,05 |
|
|
0,27 |
0,16 |
|
0,28 |
0,12 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
МОК , мл/мин |
5463 ± |
4928 ± |
< 0,05 |
5008 ± |
4667 ± |
> 0,05 |
|
599 |
|
||||||
|
550 |
|
551 |
805 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
УО, мл/сек |
55,43 ± |
44,6 + |
< 0,05 |
50,77 ± |
43,67 ± |
> 0,05 |
|
5,72 |
5,01 |
|
6,94 |
7,45 |
|
||
|
|
|
|||||
|
|
|
|
||||
|
|
|
|
|
|
|
|
СИ, л/(мин. • м2) |
3,025 ± |
2,723 ± |
< 0,005 |
2,767 ± |
2,578 ± |
> 0.05 |
|
0,305 |
|
||||||
|
0.299 |
|
0,287 |
0,448 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
ОПС, дин. -с-см -5 |
1424 ± |
1658 ± |
0.05 |
1639 ± |
1895 ± |
> 0,05 |
|
|
161 |
273 |
203 |
365 |
|
||
|
|
|
|
||||
|
|
|
|
|
|
|
|
ОЦК, л |
4,86 ± |
5,47 ± |
< 0.05 |
4,70 ± |
5,26 ± |
> 0,05 |
|
|
0,16 |
0,19 |
|
0,14 |
0.28 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
ЧСС, мин |
99.57 ± |
109,7 ± |
< 0,05 |
91,4 ± |
110,3 ± |
> 0,05 |
|
|
5,19 |
6,4 |
|
10,6 |
9,45 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
АД ср., мм рт. ст. |
90,1 ± |
92,75 ± |
< 0.05 |
86,14 ± |
94.9 ± |
> 0,05 |
|
|
3.05 |
4.59 |
|
10,51 |
2,9 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
У И, мл/м2 |
30,7 + |
24,73 ± |
< 0,05 |
28,9 ± |
24,23 ± |
> 0,05 |
|
3,02 |
|
||||||
|
2,91 |
|
3,29 |
4,31 |
|
||
|
|
|
|
|
|
|
|
73
Таблица 5.1
гемодинамики у пострадавших с проникающими груди в раннем послеоперационном периоде (М ± т)
|
III п/о сутки |
V п/о сутки |
VII п/о сутки |
|
|||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
К |
И |
Р |
К |
И |
Р |
К |
И |
Р |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
п = 12 |
8 = 1 |
|
п = 12 |
п = 7 |
|
п = 12 |
п = 7 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
93 ± 7.2 |
120,0 ± |
< 0,05 |
102 ± |
130 ± |
< 0,05 |
90,5 ± |
107,0 ± |
< 0,05 |
|
|
10,0 |
|
3,5 |
6,2 |
|
6.2 |
2,4 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
42,6 ± |
32,3 ± |
> 0,01 |
38,12 ± |
27,3 ± |
< 0,05 |
35,75 ± |
32,5 ± |
> 0,05 |
|
1,29 |
2,10 |
|
1,82 |
3,9 |
|
3,79 |
1.8 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
42,6 ± |
32,3 ± |
< 0,01 |
38,12 ± |
27.3 ± |
< 0,05 |
35,75 ± |
32,5 ± |
< 0,05 |
|
1,29 |
2,10 |
|
1,82 |
3,9 |
|
3,79 |
1,8 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
4,28 ± |
3,95 ± |
> 0,05 |
4,28 ± |
3,16 ± |
< 0,05 |
5,2 ± |
4,3 ± |
> 0,05 |
|
0,18 |
||||||||
|
0,15 |
0,27 |
|
0,39 |
0,11 |
|
0,28 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
4698 ± |
3993 ± |
> 0,05 |
3925 ± |
4997 ± |
> 0,05 |
4468 ± |
4143 ± |
> 0,05 |
|
386 |
321 |
|
397 |
862 |
|
515 |
731 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
50,68 ± |
34,45 ± |
< 0,01 |
44,52 ± |
42,38 ± |
> 0.05 |
52,63 ± |
44,49 ± |
< 0,05 |
|
3,35 |
4,08 |
|
4,16 |
6,01 |
|
5,17 |
8,91 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
2,445 ± |
2,199 ± |
> 0,05 |
1,540 ± |
2,859 ± |
< 0.01 |
2,418 ± |
2,377 ± |
> 0,05 |
|
0,197 |
0,388 |
|
0,353 |
0,539 |
|
0,313 |
0,372 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
1588 ± |
2234 ± |
> 0,05 |
1447 ± |
1749 ± |
> 0,05 |
1654 ± |
2196 ± |
> 0,05 |
|
114 |
441 |
|
287 |
325 |
|
170 |
516 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
4,65 ± |
5,19 ± |
> 0,05 |
4,80 ± |
5,3 ± |
> 0.05 |
4,69 ± |
6,25 ± |
> 0.05 |
|
0,94 |
||||||||
|
0,24 |
0,16 |
|
0.21 |
0,37 |
|
0,18 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
93,51 ± |
118,04 |
< 0,05 |
89,84 ± |
114,8 ± |
< 0.05 |
88,5 ± |
95.5 ± |
> 0,05 |
|
6.28 |
± 6,42 |
5,90 |
6,21 |
4.8 |
3,9 |
|
||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
91,48 ± |
98,92 ± |
> 0,05 |
3,22 ± |
92,75 ± |
> 0,05 |
82,24 ± |
95,3 ± |
< 0,05 |
|
5.54 |
5,54 |
|
2,36 |
5,35 |
|
2,55 |
5.03 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
26.36 ± |
19,01 ± |
< 0,05 |
23,3 ± |
24,74 ± |
> 0.05 |
27,74 ± |
25,16 ± |
> 0.05 |
|
1,66 |
2,59 |
|
2,08 |
3,05 |
|
3,05 |
4,89 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|