3 курс / Общая хирургия и оперативная хирургия / Хирургия_пищевода_Шалимов_А_А_,_Саенко_В_Ф_,_Шалимов_С_А_

34.Схема образования трансплантата для толстокишечной эзофагопластики по Лафаргс.

Толстокишечную пластику начали применять не только как пер­ вичную операцию, но и для замены тонкокишечного трансплантата в слу­ чаях возникновения в нем пептичеекой язвы (Friedlander, 1925). К 1935 г. были опубликованы сообщения о 21 толстокишечной эзофагопластике. Затем в течение 15 лет о ней в литературе не было упоминаний, и лишь в 50-х годах эта операция вновь получила распространение и хорошо применяется в настоящее время. Начало этому положило сообщение Orsoni и Toupet (1950) об успешном применении эзофагопластики левой половиной толстой кишки в антиперистальтическом положении.

В 1951 г. Lafargue и соавторы предложили с целью удлинения транс­ плантата включать в его состав из правой половины толстой кишки участок подвздошной кишки с питанием трансплантата за счет средней ободочной артерии (рис. 34). Операция была успешно выполнена в двух случаях. Мобилизованную кишку проводили изоперистальтически под­ кожно на шею, где ее анастомозировали с пищеводом. Дистальный конец трансплантата соединяли с желудком. Lortat-Jacob (1951) использовал данную методику для пластики пищевода после резекции его по поводу рака. Толстокишечный трансплантат был проведен через заднее средо­ стение на шею, где и был соединен с пищеводом. Дистальный конец трансплантата был соединен с тощей кишкой. Rudler и Monod-Broca (1951) наложили обходной анастомоз в случае неоперабельного рака пищевода, используя правую половину толстой кишки с участком под­ вздошной кишки, проводя трансплантат загрудинно. Maccas (1953) вы­ полнил аналогичную операцию при рубцовом сужении пищевода. В

СССР эту операцию первыми начали применять Б. А. Петров и П. И. Ан­ дросов.

Техника операции. Положение больного на спине, с подло­ женным под нее валиком. Брюшную полость вскрывают средин­ ным разрезом, начинающимся на 1,5—1 см выше мечевидного

168

отростка, и далее обходя пупок справа и ниже его еще на 6— 8 см. После ревизии брюшной полости осматривают все отделы толстой кишки, предварительно определяют пригодность правой половины толстой кишки для замещения пищевода и приступа­ ют к ее мобилизации.

Рассекают париетальную брюшину под слепой кишкой и по наружному краю восходящего отдела толстой кишки. Тупо от­ деляют кишку от забрюшинной клетчатки, выводят в рану. Кишку в области печеночного угла оттягивают кнутри, а забрюшинную клетчатку расслаивают тупым и острым путем до места отхождеяия основных сосудов толстой кишки от верхней брыжеечной артерии. Затем отсекают большой сальник от попе­ речной ободочной кишки, начиная в бессосудистой части. В об­ ласти печеночной кривизны ободочной кишки пересекают пра­ вую диафрагмалыю-ободочпую связку. Перед выкраиванием трансплантата нужно изучить особенности строения основных сосудов — подвздошно-ободочной, правой ободочной и средней ободочной артерий и вен, связей между ними и особенно выра­ женность краевого сосуда. Измеряют длину подлежащего моби­ лизации трат иплантата и сравнивают с расстоянием от верхнего края брыжейки поперечной ободочной кишки до угла нижней челюсти при предгрудинном и загрудияном расположении тран­ сплантата и до ключицы — при внутриплевральном его располо­ жении. Нередко удается использовать для тотальной эзофагопластики только правую половину толстой кишки с питапием трансплантата за счет средней ободочной артерии даже без включения сегмента подвздошной кишки. Однако наиболее ча­ сто при тотальной эзофагопластике, когда расстояние от угла нижней челюсти больше длины мобилизованной правой полови­ ны толстой кишки с питанием за счет средней ободочной арте­ рии, приходится или дополнительно мобилизовать терминаль­ ную часть подвздошной кишки, если дуга Риолана не развита и оставление питания за счет левой ободочной артерии опасно, или чаще всего при хорошей дуге Риолана возможно оставить слепую кишку питаться за счет подвздошно-ободочной артерии, а выкроить трансплантат из восходящей, поперечной и частично нисходящей с питанием трансплантата за счет левой ободочной артерии.

В связи с тем что невозможно менять методику операции уже после выделения трансплантата, следует перед окончатель­ ным выбором методики пережимать мягким зажимом сосуды, которые подлежат пересечению.

Толстая кишка реагирует на ишемию не столь бурной пе­ ристальтикой, как тонкая кишка. Самым достоверным призна­ ком хорошего кровоснабжения является отчетливая пульсация концевых артерий у верхнего отдела трансплантата. Если такой пульсации нет, то зажимы на сосудах следует держать в течение 10—15 мин и следить за состоянием трансплантата. Если сероз-

169

ная оболочка приобретает матовый оттенок, кишка становится серо-бурой, дряблой при нормальном артериальном давлении, то эту кишку нельзя использовать в качестве трансплантата.

Иногда в отдаленной от питающего сосуда части кишки пульсация мелких сосудов может быть и не выражена, но сохра­ нение цвета и тонуса кишки свидетельствует о сохранении пи­ тания трансплантата. Исчезновение пульсации в некоторых случаях возникает из-за спазма сосудов, который проходит по­ сле согревания кишки салфеткой, смоченной теплым физиоло­ гическим раствором.

Появление цианотичного оттенка кишки, расширение веноз­ ных сосудов, появление венозного кровотечения из мелких вет­ вей указывают на недостаточность кровоснабжения.

Э. И. Ванцян и А. П. Крепдаль применили термометрию трансплантата для оценки его жизнеспособности. При измере­ нии электротермометром, по их данным, если температура ди~ сталыюго отдела мобилизованного сегмента толстой кишки сни­ жается на 3°С по сравнению с температурой нормальной кишки, то это предупреждает об опасности омертвения трансплантата.

При пластике правой половиной ободочной кишки с питани­ ем трансплантата за счет средней ободочной артерии перевязы­ вают и пересекают подвздошно-ободочпую артерию на 2—3 см проксимальиее ветвления этого сосуда, а затем брыжейку рас­ секают до средней ободочной артерии. Для питания трансплан­ тата оставляют лишь краевой сосуд, являющийся анастомозом подвздошно-ободочной артерии со средней ободочной артерией. Подвздошную кишку пересекают у слепой кишки (обычно с помощью аппарата УКЛ-40); дистальный конец ее инвагинируют. Производят аппендэктомию. Затем пересекают поперечную ободочную кишку на уровне ветвления средней ободочной арте­ рии в бессосудистом участке с помощью аппарата УКЛ-60. На дистальный конец пересеченной поперечной ободочной киш­ ки дополнительно накладывают кисетный шелковый шов или отдельные серозно-мышечные шелковые швы.

В малом сальнике делают отверстие и через пего позади же­ лудка проводят мобилизованную кишку так, чтобы не перекру­ тилась сосудистая ножка.

Нижний конец трансплантата анастомозируют с передней стенкой желудка в антральном его отделе. Для этого серозномышечные швы накладывают отступя 2—3 см от края губы толстой кишки и на желудок, а затем стенку желудка рассекают на длину просвета кишки. Накладывают непрерывный кетгутовый шов через все слои кишки и желудка. Иногда мы наклады ваем отдельные кетгутовые швы с завязыванием узелков на слизистой оболочке. Окончательно формируют переднюю губу анастомоза путем наложения серозно-мышечных швов. Затем формируют соустье между подвздошной кишкой и дистальпым отделом толстой кишки.

170

Наиболее надежен в таких случаях анастомоз бок в бок, но для сокращения времени операции можно применять ипвагинациопный анастомоз Кимбаровского, усовершенствованный А. М. Ганичкиным (1951). Для этого конец подвздошной кишки вместе с брыжейкой инвагинируют на 3—4 см в разрез попереч­ ной ободочной кишки по tenia libera, отступя 8—10 см от культи поперечной ободочной кишки. Сшивают только серозно-мышеч- ные слои кишок. Получается инвагипационный анастомоз, предупреждающий регургитацию толстокишечного содержимого в подвздошную кишку. Мы испытали эту методику. Каких-либо осложнений не наблюдали. Этот анастомоз с успехом применяет И. М. Матянган (1971). Я. Д. Витебский (1968) разрез в толстой кишке делает поперечным, считая, что при этом не повреждают­ ся циркулярные мышечные волокна, играющие роль наподобие сфинктера в момент перистальтики кишки.

В последующем трансплантат из правой половины толстой кишки проводят загрудинным или иным описанным выше путем и изоперистальтически соединяют с пищеводом. В описанном способе эзофагопластики в трансплантат включают илеоцекальный угол, что имеет положительные и отрицательные стороны. Положительной стороной является наличие баугиниевой заслон­ ки вблизи пищеводно-кишечпого анастомоза, что препятствует поступлению пищи и воздуха обратно в полость рта (А. А. Бо­ чаров, 1961; Ю. Ф. Исаков, Э. Л. Степанов, 1967; Б. А. Петров, 1967). Отрицательной стороной следует считать то, что включе­ ние в трансплантат массивной слепой кишки часто создает опасность частичного его некроза. Кроме того, илеоцекальный угол играет в физиологическом отношении важную роль в пище­ варении (Н. Д. Стражеско, 1904; Ф. И. Валькер, 1930; М. А. Кимбаровский, 1950; А. М. Ганичкин, 1951; Е. А. Дыскин. 1960; Я. Д. Витебский, 1964; И. П. Степанов, 1965).

Предложенные варианты инвагинационных анастомозов (М. А. Кимбаровский, 1950; А. М. Ганичкин, 1951; Я. Д. Витеб­ ский, 1964; И. М. Матяшип, 1962) пе могут заменить сложнорефлекторного механизма этого отдела и лишь в какой-то сте­ пени компенсируют его отсутствие. По данным Е. А. Дыскина (1960), Я. Д. Витебского (1964) и других авторов, при отсут­ ствии илеоцекального аппарата содержимое толстой кишки легко забрасывается в топкую кишку, где имеются другие усло­ вия переваривания пищи. Это ведет к илеиту, проявляющемуся болями и урчанием в животе, жидким стулом, особенно при на­ рушении диеты. Неустойчивая компенсация с периодическими обострениями может протекать годами, хотя отдельные хирурги отмечают довольно быструю компенсацию организма после уда­ ления илеоцекального угла (С. Д. Берник, Б. А. Волчок, 1960; А. А. Васильев, 1962; Н. И. Третьяков, 1963; Б. Е. Руруа, Л. К. Закревский, 1965). Кроме того, включение в трансплантат баугиниевой заслонки иногда осложняется баугиноспазмом,

171

35. Схема образования трансплантата для толстокишечной озофагопластики из поперечной кишки.

36.Схема образования трансплантата для толстокишечной эзофагопластики по Шалимову.

. м, т&м,

даже требующим повторных оперативных вмешательств (А. Н. Мачабели, 1962; А. М. Белозерцев, 1967).

Montenegro и Gutait в 1952 г. сообщили об изоперистальтической пластике с включением в трансплантат поперечной ободоч­ ной кишки с небольшими участками восходящей и нисходящей кишок с питанием за счет левой ободочной артерии. Слепую кишку сшивают с нисходящей или сигмовидной кишкой анасто­ мозом конец в конец. Montenegro и Gutait проводили кнгаку внутриплевралыю на шею, где приводящий конец соединял с оральным отделом пищевода, а отводящий в брюшной полости вшивал в стенку желудка, а при отсутствии его соединял с то­ щей двенадцатиперстной кишкой или отводящей петлей после резекции желудка (рис. 35).

Для тотальной эзофагопластики из правой половины тол­ стой кишки мы чаще всего пользуемся следующей методикой, выполненной А. А. Шалимовым в 1956 г. (рис. 36) независимо от Montenegro и Gutait. Трансплантат выделяют из восходящей, поперечной ободочной и части нисходящей кишок. При этом необходимо, чтобы левая ободочная артерия была достаточно крупной, риоланова дуга хорошо выражена и имелся сосуди­ стый анастомоз между средней и правой ободочными артериями.

Оставляют илеоцекальный угол для анастомоза с нисходя­ щей кишкой, в результате чего сохраняется функция баугипиевой заслонки.

Операцию начинают с мобилизации илеоцекалыгого угла вместе с восходящей, поперечной ободочной кишками и частью нисходящей кишки. При выкраивании трансплантата толстую кишку пересекают на границе слепой и восходящей кишок с пе­ ресечением восходящей ветви a. ileocolica. Нисходящую кишку пересекают тотчас же ниже развилки ствола левой ободочной артерии. При формировании трансплантата последовательно пе­ ресекают восходящую ветвь подвздошно-ободочной артерии, правую и среднюю ободочные артерии и вены. Питание тран­ сплантата осуществляется левой ободочной артерией, сохраня­ ется и одноименная вена, полностью дуга Риолана, в то время как при использовании левой половины толстой кишки для эзо­ фагопластики изоперистальтически в ряде случаев происходит разрыв дуги Риолана.

Непрерывность толстой кишки восстанавливают, накладывая анастомоз между слепой и нисходящей кишкой конец в конец. Для лучшего функционирования трансплантата его проводят позади желудка, через окно в малом сальнике и помещают в загрудинном тоннеле изоперистальтически (рис. 37). Дистальный конец его анастомозируют с передней стенкой тела желуд­ ка, следя за сосудистой ножкой трансплантата, находящейся позади желудка, чтобы не было ни натяжения, ни перегибов ее. Оральный конец трансплантата соединяют с пищеводом (или глоткой) Г-образным анастомозом или конец в конец (рис. 38).

173

Эзофагопластика правой половиной толстой кишки в анти­ перистальтическом направлении выполняется относительно редко. Впервые о подобной операции упомянули Scanlon и Staley (1958). В клинике ее успешно применили Jezioro (1961), Я. В. Волколаков (1962) (рис. 39).

Хотя расположенный антиперистальтически трансплантат уступает по своим функциональным качествам изоперистальтическому, по в связи с особенностями архитектоники сосудов

174

проведения трансплан­ тата.

38.Законченный вид толетокишечпой эзофагоплаетики.

голстой кишки иногда во время операции в нем может возник­ нуть необходимость.

Трансплантат из правой половины толстой кишки с антипе­ ристальтическим расположением образовывается тогда, когда связи между правой ободочной и подвздошно-ободочной арте­ риями выражены лучше, чем связи между правой и средней ободочной артериями, а использование левой половины также невозможно (сосудистая архитектоника и другие причины).

175

39.Схема выкраивания трансплатата для антиперистальтической ззофагопластики правой половины толстой кишки по Скснлону и Стейли.

40.Схема выкраивания антиперистальтически расположенного транс­ плантата из левой половины толстой кишки по Орсони и Тупе.

^^^^^^в^нт^^нш^н

41. Схемы создания трансплантатов для эзофагопластики.

1 — по Кристофу; 2 — по Eiyiopu.

12 Заказ № 1669