терапию проводят под контролем свертывающей системы крови (времени свертывания крови и протромбинового индекса). Сначала назначают антикоагулянты прямого действия - гепарин (1 мг гепарина на 1 кг массы тела, в среднем 25-75 мг гепарина внутривенно каждые 4 ч, или 200 мг гепарина в 1000 мл физиологического раствора хлористого натрия). Одновременно применяют антикоагулянты непрямого действия, инкубационный период которых составляет 48-72 ч. Лечение гепарином осуществляют в течение 1-2 дней, после чего продолжают терапию только антикоагулянтами непрямого действия (дикумарин, неодикумарин). Дозировка антикоагулянтов контролируется протромбиновым индексом, уровень которого должен быть доведен до 30-40%, после чего доза антикоагулянта уменьшается. Средняя продолжительность антикоагулянтной терапии составляет 10-12 дней. При глубоких тромбофлебитах антикоагулянты следует применять в течение нескольких месяцев (4-6), чтобы предупредить развитие посттромбофлебитического синдрома.

В процессе лечения гнойных тромбофлебитов с успехом могут быть использованы протеолитические ферменты, в частности стрептокиназа.

При развитии осложнений тромбофлебита показано оперативное лечение. Применяются следующие виды операций: перевязка вены выше места расположения тромба (например, перевязка большой подкожной вены в месте ее впадения в бедренную вену при распространяющемся тромбозе большой подкожной вены бедра), венэктомия (удаление вены вместе с тромбом и прилежащими к ней воспаленными тканями), установление фильтров-ловушек в магистральные венозные стволы.

ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ ОСТРОГО ВОСПАЛЕНИЯ ПАРАРЕКТАЛЬНОЙ КЛЕТЧАТКИ

Острое воспаление клетчатки вокруг прямой кишки -

парапроктит (paraproctitis; от греч. para - около, proctos -

прямая кишка). Чаще всего возбудителем заболевания явля-

307

ется кишечная палочка, реже - смешанная флора. Микроорганизмы в параректальную клетчатку попада-

ют из прямой кишки вследствие ранения ее слизистой оболочки, трещин слизистой заднепроходного отверстия. Однако главной причиной развития острого парапроктита является гнойное воспаление анальных желез. Реже причиной парапроктита бывают гнойные заболевания кожи околоанальной области (фурункулы, инфицированная рана), а также острое гнойное воспаление костей таза или предстательной железы.

Гнойное воспаление параректальной клетчатки имеет две формы: диффузную (флегмонозную) и ограниченную (абсцедирующую). Первая форма развивается чаще при обширных травмах таза, сопровождающихся открытыми повреждениями костей и большими повреждениями мягких тканей промежности. Флегмона параректальной клетчатки может быстро распространяться диффузно и выйти за рамки параректального пространства, проникая в область промежности, ягодицы, мошонки, бедра, а также в брюшную полость и забрюшинное пространство.

Ограниченные парапроктиты - абсцессы параректальной клетчатки располагаются, как правило, в трех частях параректального пространства: в подкожной жировой клетчатке области ануса - подкожный парапроктит, в ишиоректаль-

ном пространстве (spatium ischiorectale) - ишиоректальный

парапроктит и в пельвиоректальном пространстве (spatium pelviorectale) - пельвиоректальный парапроктит (рис. 113).

Клиническая картина при парапроктите определяется местом локализации патологического процесса в параректальном пространстве.

При подкожном парапроктите воспалительный процесс характеризуется появлением инфильтрата около анального отверстия. Кожа над инфильтратом краснеет, больной отмечает выраженную боль в области заднего прохода. Местные явления нередко сопровождаются симптомами общей интоксикации. У больных повышается температура до 38°-39°С.

308

Рис. 113. Схема расположения

гнойников при остром парапроктите:

1 - подкожном; 2 - ишиоректальном;

3 - пельвиоректальном

По мере прогрессирования воспалительного процесса в параанальной области образуется абсцесс.

Ишиоректальная форма парапроктита проявляется чувством тяжести и тупой болью в глубине ягодицы или промежности. Температура тела быстро повышается до 40°С, часто она сопровождается ознобами. Появляется слабость, пропадает аппетит, нарушается сон. При акте дефекации боли в области промежности усиливаются.

Местно в самом начале заболевания отмечается легкая отечность соответствующей ягодицы. При давлении на нее больной отмечает глубокие боли. Пальцевое исследование прямой кишки обнаруживает на стороне поражения болезненное при давлении уплотнение стенки прямой кишки. Если гнойник занимает всю ишиоректальную ямку, определяется выпячивание в просвет кишки соответствующей расположению гнойника стенки кишки.

309

Пельвиоректальная форма парапроктита является самой тяжелой по течению и наиболее трудной для диагностики. Клинические признаки ее во многом схожи с таковыми при ишиоректальной форме парапроктита. Больные ощущают чувство постоянного давления «на низ». Боли иррадиируют в область мочевого пузыря, отмечаются дизурические явления. Из-за особенности локализации патологического процесса внешних проявлений заболевания выявить не удается. В некоторых случаях патологический процесс можно обнаружить при пальцевом исследовании прямой кишки. Нередко одним из первых признаков заболевания оказывается развитие флегмоны мошонки.

Рис. 114. Схема операции вскрытия

пельвиоректального абсцесса

Лечение острого парапроктита является объектом неотложной хирургии. Оно должно быть комплексным. В ранних стадиях заболевания применяется консервативное лечение (тепло, теплые ромашковые микроклизмы, физиолечебные процедуры, антибиотики). Возможности консервативно-

310

го лечения значительно ограничиваются особенностями локализации патологического процесса, а также видом возбудителей инфекции, обладающих высокой вирулентностью.

При появлении клинических признаков прогрессирования воспалительного процесса, а тем более при установлении фазы абсцедирования показано оперативное лечение. Цель его - вскрыть полость гнойника, дренировать ее (рис. 114).

Воспалительный процесс при парапроктите иногда рецидивирует, принимая хроническое течение. Вследствие появления глубоких некротических очагов нередко развиваются свищи, которые часто соединяются с просветом кишки и требуют оперативного лечения.

ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ ОСТРОГО ЛАКТАЦИОННОГО МАСТИТА

Лактационный мастит - воспалительный процесс в паренхиме или соединительной ткани молочной железы, возникающий в период кормления ребенка. Чаще всего он развивается в первые недели кормления. Возбудителем инфекции в 80% случаев является золотистый стафилококк.

Различают два пути проникновения инфекций в ткань молочной железы: лактогенный - через сосок и молочные ходы и лимфогенный - по лимфатическим путям с поверхности кожи и альвеолы. Исключительно редко наблюдается гематогенный путь инфицирования молочной железы.

Входными воротами для инфекции могут быть трещины сосков, мацерация кожи в области ареолы, пиодермии кожи, обусловленные потертостью ее, ссадины и расчесы кожи. Благоприятным условием для развития инфекции является недостаточно полное опорожнение молочной железы

впериод лактации.

Впрофилактике лактационного мастита важную роль играет специальная подготовка сосков женщины в предродовом периоде, которая включает гигиенические, механиче-

311

ские, физиотерапевтические и антисептические методы. Различают две формы острого лактационного мастита:

серозную и гнойную.

Острый серозный лактационный мастит развивает-

ся на фоне задержки оттока молока, что приводит к набуханию отдельных участков молочной железы. Присоединение инфекции проявляется ощущением боли и возникновением болезненного уплотнения, занимающего более или менее значительные участки молочной железы. Температура тела быстро повышается до 38-39°С. При дальнейшем распространении воспалительного процесса появляется гиперемия кожи над зоной расположения инфильтрата. Ухудшается общее состояние. Отмечаются слабость, общее недомогание, озноб, бессонница, в некоторых случаях обнаруживается увеличение регионарных подмышечных лимфоузлов.

Лечение серозной формы мастита проводится по принципу лечения инфильтративной фазы воспаления - консервативными методами. Обязательным является максимальное опорожнение молочной железы путем сцеживания молока. Применяются тепловые процедуры: согревающий компресс, масляно-бальзамические повязки по Вишневскому, физиотерапевтические процедуры. Если инфильтрат плохо рассасывается, рекомендуется введение 0,25% раствора новокаина в ретромаммарное пространство (новокаиновая блокада по А. В. Вишневскому). При стойкой высокой температуре назначаются антибиотики широкого спектра действия. Применение холода не рекомендуется, так как это приводит к образованию в молочной железе плотных нерассасывающихся инфильтратов, вызывающих снижение функции молочной железы.

Своевременно начатое консервативное лечение, как правило, приводит к выздоровлению, однако нередко серозная форма воспаления переходит в гнойную форму.

Острый гнойный лактационный мастит имеет сле-

дующие виды: интерстициальный, паренхиматозный, субареолярный абсцесс, премаммарный (подкожный) абсцесс,

312

Рис. 115. Расположение гнойников при остром

мастите:

1 - ретромаммарное; 2 - интерстициальное; 3 - субареолярное; 4 - премаммарное; 5 - паренхиматозное

ретромаммарный мастит (рис. 115).

При интерстициальном мастите образуются множественные, часто обособленные гнойники в междольковой соединительной ткани. Для паренхиматозного мастита характерным является гнойное расплавление ткани железы, скопление гноя с образованием полостей. При ретромаммарном мастите гнойник локализуется позади молочной железы, отслаивая ееотповерхностнойфасциибольшойгрудноймышцы.

В некоторых случаях развиваются поверхностно расположенные гнойники, которые образуются на месте мелких воспалительных очажков кожи, локализуются в подкожной клетчатке и не распространяются на паренхиму железы - премаммарный и субареолярный абсцессы.

313

Диагностика гнойного мастита основывается на обнаружении в ткани молочной железы ограниченной припухлости с местной гиперемией кожи и отчетливым симптомом флюктуации.

Общее состояние больной при гнойном мастите тяжелое. Ее беспокоят сильные боли в молочной железе, температура тела достигает 39-40°С, выражены симптомы общей интоксикации.

Лечение гнойного лактационного мастита считается одной из трудных задач в разделе гнойной хирургии. Сложность лечения таких больных связана с тем, что в отделение гнойной хирургической инфекции не может быть госпитализирован ребенок, что нарушает нормальный режим кормления и еще больше увеличивает застойные явления в молочных железах. Сцеживание же молока самой больной производится, как правило, неполноценно. Все это приводит к тому, что в ряде случаев приходится преждевременно прекращать лактационную функцию, что наносит ущерб и матери и ребенку.

Решающая роль в лечении гнойного мастита принадлежит своевременно выполняемой операции, которую лучше производить под наркозом. Радиальным (чтобы не повредить крупные кровеносные сосуды и молочные ходы железы) разрезом достаточной длины через зону припухлости и участка размягчения ткани производится вскрытие полости гнойника (рис. 116). После этого пальцем обследуется полость гнойника и разъединяются все имеющиеся между гнойниками соединительнотканные перемычки, с тем, чтобы получилась еди ная полость. Эта полость промывается раствором перекиси водорода, обрабатывается спиртом и заполняется марлевым дренажем, пропитанным мазью Вишневского. Если после операции нет признаков задержки гноя (температура снижается, боли уменьшаются, улучшается общее состояние больной), смена дренажей должна производиться не ранее 4-5-го дня. За это время появляются грануляции в области дна и краев раны, отграничивающие гнойную полость. В тех слу-

314

Рис. 116. Радиальные и дугообразные разрезы

при гнойном мастите

чаях, когда состояние больной не улучшается, смена дренажей должна производиться раньше.

При вскрытии гнойника зона ареолы не должна повреждаться и разрез следует начинать на расстоянии 2-3 см от нее. Грубые манипуляции в зоне ареолы приводят к нарушению целостности главных молочных ходов и образованию молочных свищей.

Ретромаммарный абсцесс вскрывается дугообразным разрезом у основания молочной железы. При этой форме мастита дренирование гнойной полости лучше проводить мягкими резиновыми дренажами, через которые можно осуществлять промывание гнойной полости растворами антисептиков.

Субареолярный абсцесс следует вскрывать дугообразным разрезом на границе с ареолой. При этом рассекаются только кожа и подкожная клетчатка, после чего с помощью тупого предмета осторожно вскрывается полость гнойника. После эвакуации гноя из полости она дренируется перчаточной резиновой полоской. Явления интоксикации купируются инфузионной, антибактериальной терапией, а в некоторых случаях применяется специфическая иммунотерапия (ис-

315

пользование сывороточного полиглобулина, стафилококкового анатоксина).

ОСТРОЕ ГНОЙНОЕ ВОСПАЛЕНИЕ ОКОЛОУШНОЙ ЖЕЛЕЗЫ

Острое гнойное воспаление околоушной железы – гнойный паротит (parotitis purulenta) развивается в результате проникновения инфекционного начала в околоушную железу из полости рта. Возбудителями воспалительного процесса являются стафилококки и стрептококки.

Нередко причиной паротита становится плохая гигиеническая обработка полости рта больного в послеоперационном периоде, особенно когда больному не разрешают пить.

Различают три формы острого паротита: катаральную (инфильтративную), гнойную и гангренозную. Гнойная форма паротита встречается наиболее часто.

Местные симптомы острого паротита выражаются в уплотнении и болезненном увеличении железы. Кожа над ней становится гиперемированной и отекает. Ввиду того что железа находится в плотной фасциальной капсуле, даже при образовании в железе гноя симптом флюктуации не наблюдается.

Слизистая оболочка полости рта в зоне расположения железы становится отечной, а около отверстия ее канала краснеет. На 3-4-й день от начала заболевания начинается выделение гноя из канала околоушной железы. Нередко отмечается наличие тризма.

Среди осложнений гнойного паротита встречаются: переход воспалительного процесса на парафарингеальное пространство, откуда воспаление может перейти на средостение, а также тромбозы яремных вен и синусовых пространств с развитием менингита.

Лечение катаральной формы паротита консервативное - антибиотики, уход за полостью рта, диета. В отдельных случаях показано применение рентгенотерапии.

При наличии гнойного процесса необходимо немедленно применить оперативное лечение. Оно заключается во

316