3 курс / Общая хирургия и оперативная хирургия / Хирургическая анатомия головы

скуловой дуге, а снизу продолжается в поверхностную пластинку собственной фасции шеи (2 фасция шеи по Шевкуненко). Внутренняя пластинка более тонкая и имеет два слабых места . Один из них расположен у места контакта верхнего края железы с хрящевой частью наружного слухового прохода,

второй - медиальный край, глоточный отросток, где железа сообщается с передним боковым окологлоточным пространством и прилежит к боковой стенке глотки. Внутренняя пластинка фасции прикрепляется к шиловидному отростку височной кости, нижней челюсти и срастается с фасциальными влагалищами близлежащих мышц. Утолщенная часть внутренней пластинки фасции, находящаяся между шилонижнечелюстной связкой, отделяет околоушную железу от поднижнечелюстной.

Околоушная железа, glandula parotidea, на кожные покровы проецируется в пределах линии, которая начинается от уровня височно-

нижнечелюстного сустава и доходит до середины жевательной мышцы,

откуда она направляется к точке, расположенной на 2 см книзу и сзади от угла нижней челюсти. Из этой точки проекционная линия поднимается вверх,

пересекает мочку уха, доходит до сосцевидного отростка и направляется в обратном направлении в сторону головки нижней челюсти. На уровне скуловой дуги, сверху от выводного протока железы, на поверхности жевательной мышцы нередко (у 20 % людей) находится добавочная околоушная железа.

Железа расположена большей частью в занижнечелюстной ямке. В случае вирусного паротита отек железы сглаживает занижнечелюстную ямку,

формируя припухлость за углом нижней челюсти, что отражает народное название болезни – «свинка». В толще железы проходят: лицевой нерв, n.facialis, ушно-височный нерв, n. auriculotemporalis, наружная яремная

вена, v. jugularis externa, занижнечелюстная вена, v.retromandibularis,

наружная сонная артерия, a.carotis externa, верхнечелюстная артерия,

a.maxillaris, поверхностная височная артерия, a. temporalis superficialis,

41

поперечная артерия лица, a. transversa faciei, задняя ушная артерия. a. auricularis posterior.

N.B.! При гнойном паротите возможно повреждение гноем стенки одного из артериальных или венозных стволов с последующим развитием аррозивного кровотечения.

Проток околоушной железы, ductus parotideus, идет в горизонтальной плоскости на передней поверхности жевательной мышцы, поворачивает на 90

градусов, идет сквозь толщу жирового комка и щечной мышцы, открывается в преддверие рта на уровне 1-2 верхних моляров, либо на уровне 2 моляра.

Парасимпатическая иннервация околоушной железы. Преганглионарные парасимпатические нейроны находятся в нижнем слюноотделительном ядре, nucleus salivatorius inferior, расположенном в покрышке продолговатого мозга. Преганглионарные парасимпатические волокна идут сначала в составе

языкоглоточного нерва, n.glossopharyngeus (IX), затем в его ветви –

барабанном нерве, n. tympanicus. Барабанный нерв через барабанный каналец, canaliculus tympanicus, проникает в барабанную полость. Входное отверстие барабанного канальца – его нижняя апертура, apertura inferior canaliculi tympanici, – находится на нижней поверхности пирамиды височной кости в глубине каменистой ямочки, fossula petrosa. В барабанной полости нерв образует барабанное сплетение, plexus tympanicus, из которого преганглионарные парасимпатические волокна выходят уже в виде малого каменистого нерва, n. tympanicus minor. Малый каменистый нерв выходит из полости черепа в подвисочную ямку через безымянный каналец Арнольда и

входит в ушной узел, ganglion oticum, расположенный ниже овального отверстия. Постганглионарные парасимпатические нейроны находятся в

ушном узле, ganglion oticum. Преганглионарные парасимпатические волокна переключаются на нейронах этого узла. Постганглионарные парасимпатические волокна выходят из узла, присоединяются к ушно-

височном нерву, n. auriculotemporalis (ветвь V пары), вместе с его ветвями

42

входят в околоушную слюнную железу. Эффекты парасимпатической иннервации: усиление секреции слюны – слюнотечение, саливация .

Симпатическая иннервация. Преганглионарные симпатические нейроны находятся в промежуточно-латеральном ядре, n. intermediolateralis, на уровне Th1-2 сегментов спинного мозга. Преганглионарные симпатические волокна идут в передних корешках спинномозговых нервов, затем в составе

белых соединительных ветвей, rr. communicantes albi входят в симпатический ствол, в симпатическом стволе они, не переключаясь на своем уровне, следуют через межузловые волокна, rr. interganglionares, к верхнему шейному узлу, g. cervicale superius. Постганглионарные симпатические нейроны расположены в верхнем шейном узле симпатического ствола. Здесь преганглионарные симпатические волокна образуют с ними синапсы

(переключаются). Постганглионарные симпатические волокна отходят от верхнего шейного узла в составе наружного сонного нерва, n. caroticus externus, который образует сплетение наружной сонной артерии, plexus caroticus externus. От наружного сонного сплетения отходят дочерние сплетения по ходу ветвей наружной сонной артерии. До околоушной слюнной железы постганглионарные симпатические волокна доходят вместе с ветвями

поверхностной височной артерии, a.temporalis superficialis. Эффекты симпатической иннервации: регуляция кровотока, уменьшение секреции – сухость во рту.

Жевательная мышца, m. masseter, начинается от скуловой дуги и заканчивается на жевательной бугристости, tuberositas masseterica, угла нижней челюсти. Функция жевательной мышцы: поверхностная часть выдвигает нижнюю челюсть вперед, промежуточная и глубокая — поднимают ее.

Кровоснабжение мышцы осуществляется ветвью верхнечелюстной

артерии - жевательной артерией, a. masseterica.

Венозный отток происходит в крыловидное венозное сплетение, plexus

venosus pterygoideus, в занижнечелюстную вену, v. retromandibularis.

43

Лимфатический отток в околоушные, n. parotidei, и глубокие боковые

шейные лимфатические узлы, nn.cervicales laterales profundi.

Мышца иннервируется жевательным нервом, n.massetericus,

(нижнечелюстной нерв, n. mandibularis, (третья ветвь тройничного нерва, n. trigeminus, V).

Под жевательной мышцей располагается поджевательное или

жевательно-нижнечелюстное, пространство. Пространство представляет сагиттальную щель, ограниченную снаружи – внутренней поверхностью жевательной мышцы, изнутри – ветвью нижней челюсти, ramus mandibulae.

Вверху щель проходит между скуловой дугой и ветвью нижней челюсти и продолжается в субфасциальное пространство височной области, между височной фасцией и височной мышцей, прикрепляющейся к венечному отростку нижней челюсти. Снизу жевательно-нижнечелюстная щель ограничена прикреплением жевательной мышцы к жевательной бугристости угла нижней челюсти.

В щель через вырезку нижней челюсти проникают жевательная артерия,

вена и нерв, a.,v., n.massetericus входящие в одноименную мышцу с ее внутренней стороны. По ходу упомянутых сосудов и нервов жевательно-

нижнечелюстное пространство сообщается с клетчаточными пространствами глубокой области лица.

Ветвь нижней челюсти, ramus mandibulae, отделяет околоушно-

жевательную область от глубокой области лица.

Артериальное кровоснабжение околоушно-жевательной области осуществляется артериями бассейна наружной сонной артерии: лицевая артерия, поверхностная височная артерия, задняя ушная артерия, поперечная артерия лица, жевательная артерия (ветвь верхнечелюстной артерии ().

Венозный отток: лицевая вена, занижнечелюстная вена, наружная яремная вена, внутренняя яремная вена.

44

Лимфоотток: внутри околоушной железы расположены поверхностные и глубокие лимфатические узлы. Первые принимают лимфу от кожных покровов лица, ушной раковины, наружного слухового прохода, а вторые - от задних отделов полости носа и слизистой оболочки мягкого нёба.

Глубокие отделы лица

В глубоком отделе лица между ветвью нижней челюсти и бугром верхней челюсти и крыловидным отростком клиновидной кости располагается описанная ещё Н.И. Пироговым межчелюстная область, состоящая из височно-крыловидного и межкрыловидного клетчаточных пространств и привлекающая к себе самое пристальное внимание клиницистов из-за тяжелых гнойных процессов, возникающих в этом отделе.

Височно-крыловидная щель.

Границы:

латерально ограничена височной мышцей,

сверху - подвисочной поверхностью большого крыла клиновидной кости,

медиально – латеральной крыловидной мышцей, латеральной пластинкой крыловидного отростка клиновидной кости,

спереди - бугром верхней челюсти,

сзади - мыщелковым отростком нижней челюсти.

Височно-крыловидная щель содержит клетчатку, крыловидное венозное сплетение, plexus venosus pterygoideus, верхнечелюстную артерию, a.

maxillaris, ветви нижнечелюстного нерва, n.mandibularis (третьей ветви тройничного нерва, V).

Сверху и медиально между верхним краем латеральной крыловидной мышцы и подвисочной поверхностью большого крыла клиновидной кости височно-крыловидная щель сообщается с подвисочной ямкой и подвисочным пространством. На наружном основании черепа в подвисочную ямку открывается овальное и остистое отверстия. Через первое проходит

45

нижнечелюстной нерв, n.mandibularis, через второе – средняя

менингеальная артерия, a.meninges media, ветвь верхнечелюстной артерии.

Снизу между височной мышцей и латеральной крыловидной мышцей щель переходит в пространство между ветвью нижней челюсти латерально и медиальной крыловидной мышцей медиально называемое крыловидно-

нижнечелюстной щелью. Внизу эта щель замыкается прикреплением медиальной крыловидной мышцы к крыловидной бугристости на медиальной поверхности угла нижней челюсти.

Клетчатка височно-крыловидного пространства медиально сообщается по ходу ветвей верхнечелюстной артерии – с межкрыловидным пространством,

подвисочной ямкой и клетчаткой крыловидно-небной ямки, латерально - по ходу жевательных сосудов и нерва с жевательно-челюстным

(поджевательным) клетчаточным пространством, сверху - по ходу височных сосудов и нервов с глубоким височным пространством.

Крыловидно-нижнечелюстное пространство spatium pterygomandibulare) является костно-фиброзным и ограничено медиально медиальной крыловидной мышцей и латерально ветвью нижней челюсти.

Спереди располагается жировой комой щеки, сзади пространство ограничивает околоушная слюнная железа Сообщается с передним окологлоточным пространством, височно-крыловидным и межкрыловидным пространством.

Внижней части челюстно-крыловидной щели проходят ветви

нижнечелюстного нерва, n.mandibularis, V пары черепных нервов, которые затем уходят в щечную, подъязычную области и канал нижней челюсти.

У нижней границы щели нижнеальвеолярный сосудисто-нервный пучок выходит из толщины межкрыловидной фасции, которая таким образом отделяет язычный нерв от нижнеальвеолярного. Этим объясняется факт, что при мандибулярной анестезии у нижнечелюстного отверстия обезболивается только нижнеальвеолярный нерв.

46

Межкрыловидное пространство, spatium interpterygoideum -

межмышечный промежуток, который расположен между крыловидными мышцами. Латерально располагается латеральная крыловидная мышца,

Медиально - медиальная крыловидная мышца. Сверху переходит в

подвисочное пространство подвисочной ямки. Спереди межкрыловидное

пространство сообщается с жировом телом щеки. Медиально через крыловидно-челюстную щель переходит в крылонебную ямку.

Содержит верхнечелюстную артерию, a.maxillaris, ветви

нижнечелюстного нерва, n.mandibularis, венозное крыловидное сплетение,

plexus pterygoideus, ушной узел, g.oticum.

Распространение гнойных и воспалительных процессов происходит по ходу клетчатки через жировое тело щеки в глубокое височное пространство, в

крыловидно-нёбную ямку, в клетчатку щеки. По ходу верхнечелюстной артерии клетчаточное пространство между крыловидными мышцами сообщается с крыловидно-нёбной ямкой, через овальное и остистое отверстия

– со средней черепной ямкой, через рваное отверстие - с пещеристым

венозным синусом, sinus cavernosus.

Топография верхнечелюстой артерии

Верхнечелюстная артерия (a. maxillaris) — вместе с поверхностной височной артерией является конечной ветвью наружной сонной артерии.

Отходит в толще околоушной слюнной железе под углом 90º к наружной сонной артерии на уровне шейки мыщелкового отростка нижней челюсти и далее идет в поперечном направлении медиальнее ветви нижней челюсти по наружной поверхности m. pterygoideus lateralis, проходит через мышцу и через подвисочную ямку доходит до крыло-небной ямки.

Топографически верхнечелюстная артерия делится на три отдела:

челюстной, крыловидный и крыловидно-нёбный.

47

Челюстной отдел располагается за шейкой мыщелкового отростка

нижней челюсти. Здесь от артерии отходят глубокая ушная артерия,

передняя барабанная артерия, средняя менингеальная артерия, нижняя

альвеолярная артерия.

1.Глубокая ушная артерия (a. auricularis profunda) кровоснабжает височно-челюстной сустав, наружный слуховой проход, барабанную перепонку;

2.Передняя барабанная артерия (a. tympanica anterior) - слизистую оболочку барабанной полости;

3.Средняя менингеальная артерия (a. meningea media) проходит через остистое отверстие основания черепа, идёт к твёрдой оболочке головного мозга, отдает верхнюю барабанную артерию (a. tympanica superior) к

слизистой барабанной полости.

4.Нижняя альвеолярная артерия (a. alveolaris inferior) отдаёт зубные ветви (rr. dentales), подбородочную артерию (a. mentalis),

кровоснабжающую мимические мышцы и кожу подбородка, челюстно-

подъязычную артерию (a. mylohyoideus), которая кровоснабжает переднее

брюшко двубрюшной мышцы и челюстно-подъязычную мышцу (диафрагма

рта);

Крыловидный отдел располагается на уровне вырезки нижней челюсти incisura mandibulae, и венечного отростка нижней челюсти, processus

coronoideus.

Ветви крыловидного отдела: передняя и задняя глубокие височные

артерии, жевательная артерия, щечная артерия, крыловидные ветви,

задние верхние альвеолярные артерии.

1.Щёчная артерия (a. buccalis) кровоснабжает щечную мышцу и слизистую рта;

2.Жевательная артерия (a. masseterica) - жевательную мышцу;

48

3.Глубокая височная артерия (a. temporale profunda) - височную мышцу;

4.Крыловидные ветви (rr. pterygoidei) – латеральную и медиальную крыловидные мышцы

5.Верхняя задняя альвеолярная артерия (a. alveolaris superior posterior)

кровоснабжает слизистую оболочку верхнечелюстной пазухи, отдаёт зубные ветви (rr. dentales), которые кровоснабжают зубы и дёсны верхней челюсти;.

Кыловидно-небный отдел верхнечелюстной артерии находится в пределах крыловидно-небной ямки. От артерии отходят следующие ветви: передние

верхние альвеолярные артерии, подглазничная артерия, нисходящая

небная артерия, клиновидно-небная артерия.

1.Подглазничная артерия (a. infraorbitalis) проходит через нижнюю глазничную щель, по подглазничной борозде, подглазничному каналу выходит через подглазничное отверстие в клыковую ямку щечной области.

2.Нисходящая нёбная артерия (a. palatina descendens) отдаёт артерию крыловидного канала (a. canalis pterygoidei), кровоснабжающую верхнюю часть глотки, слуховую трубу, твёрдое и мягкое нёбо. Нисходящая нёбная артерия анастомозирует с восходящей нёбной артерией — веточкой лицевой артерии;

3.Клиновидно-нёбная артерия (a. sphenopalatina) через одноименное отверстие попадает в полость носа и отдаёт латеральные задние носовые артерии (aa. nasales posteriores laterales) и задние перегородочные ветви (rr. septales posteriores) к задней части перегородки носа и к слизистой носа.

Нижнечелюстной нерв, п. mandibularis, (рис.6.) выходит из полости черепа через овальное отверстие. В его составе имеются двигательные и чувствительные нервные волокна. При выходе из овального отверстия от нижнечелюстного нерва отходят двигательные ветви к одноименным жевательным мышцам.

49

Двигательные ветви: жевательный нерв, п. massetericus, глубокие височные нервы, пп. tempordles profundi, латеральный и медиальный крыловидные нервы, пп. pterygoidei laterdlis et medidlis, нерв мышцы,

напрягающей небную занавеску, п. musculi tensoris veil palatini, нерв мышцы, напрягающей барабанную перепонку, п. musculi tensoris tympani.

Чувствительные ветви: менингеальная ветвь, r.meningeus, возвращается в полость черепа через остистое отверстие foramen spinosum, (сопровождает среднюю менингеальную артерию) для иннервации твердой оболочки головного мозга в области средней черепной ямки; щечный нерв, n.buccalis,

вначале идет между головками латеральной крыловидной мышцы, затем выходит из-под переднего края жевательной мышцы, ложится на наружную поверхность щечной мышцы, прободает ее и заканчивается в слизистой оболочке щеки, а также в коже угла рта; ушно-височный нерв, п. auriculotempordlis, начинается двумя корешками, которые охватывают среднюю менингеальную артерию, а затем соединяются в один ствол. Пройдя по внутренней поверхности венечного отростка нижней челюсти, нерв обходит сзади ее шейку и поднимается кпереди от хряща наружного слухового прохода, сопровождая поверхностную височную артерию a. temporalis superficialis. От ушно-височного нерва отходят передние ушные нервы, пп. auriculdres anteriores, к передней части ушной раковины, нервы наружного слухового прохода, п. meatus acustici externi, ветви барабанной перепонки, rr. membranae tympani, к барабанной перепонке, поверхностные височные ветви, rr. tempordles superficiales, к коже височной области, околоушные ветви, rr.parotidei, содержащие послеузловые парасимпатические секреторные нервные волокна к околоушной слюнной железе. Эти волокна присоединились к ушно-височному нерву в составе соединительной ветви (с

ушно-височным нервом), r. communicans (cum n. auriculotempordlis).

50