3 курс / Общая хирургия и оперативная хирургия / Федченко_Я_О_Применение_методов_рентгенохирургии_в_лечении_ТЭЛА

Для прогнозирования отсутствия реперфузии после селективной тромболитической терапии мы использовали метод множественного логистического регрессионного анализа. Факт отсутствия реперфузии представлен в виде в виде бинарной переменной, где 0 – наступление реперфузии у пациента, 1 – ее отсутствие.

Среди исследуемых пациентов в качестве возможных предикторов позволяющих прогнозировать отсутствие реперфузии рассматривались:

наличие проксимальной культи, ампутация сегментарной ветви ЛА,

внутрипросветные дефекты контрастирования, подвижные дефекты контрастирования, дефекты контрастирования главных ветвей ЛА,

отсутствие дистального кровотока, извитость сегментарных ветвей ЛА пристеночные дефекты контрастирования, замедление контрастирования ветвей ЛА, дефекты контрастирования сегментарных ветвей ЛА.

Математически модель логистической регрессии выражает зависимость логарифма шанса (логита) от линейной комбинации факторных переменных:

где, р – вероятность прогнозируемого события, е – математическая константа 2,72, b0 –константа модели, b1 – коэффициент при предикторной переменной х1, показывающий изменение логарифмических шансов,

вызванное единичным изменением независимых переменных.

Предикторы, включенные в уравнения прошли проверку на

коллинеарность и автокорреляцию.

Построение логистической регрессионной модели осуществлялось методом пошагового исключения прогностических факторов с определением минимального набора предикторов по оценке квадрата Нейджелкерка

(значения R2, показывающего долю влияния всех предикторов модели на дисперсию зависимой переменной).

Соответствие модели использованным данным характеризовали с помощью критерия согласия Хосмера-Лемешева. Проверка значимости

84

модели осуществлялась при помощи критерия хи-квадрат. При значении р<0,05, гипотеза о незначимости модели отвергалась.

Интерпретация параметров логистической регрессии производилась на основе величины exp(b): если коэффициент b положительный, то exp(b)

больше 1 и шансы возрастают, если коэффициент отрицательный – шансы снижаются.

Была получена логистическая регрессионная модель, выраженная следующим уравнением:

где, р – вероятность отсутствия реперфузии,

х1- внутрипросветные дефекты контрастирования (есть -1, нет - 0) (b1= - 4,54),

х2- извитость сегментарных ветвей ЛА (есть -1, нет - 0) (b2= 4,68),

константа b0 = - 1,21.

Модель является статистически значимой. Значимость модели на втором шаге включения предикторов соответствовала р<0,001.

Процент корректных предсказаний при этом реперфузии составил –

99,0%, для отсутствия реперфузии - 69,4%. Общий процент корректных предсказаний – 91,3 %.

Таблица 13 – Сводные данные по модели

85

При этом для данной модели коэффициент детерминации R2=0,752, что указывает что данные факторы статистически значимо объясняют вероятность отсутствия реперфузии у исследуемой группы пациентов на

75,2%.

Таблица 14 – Оценка шансов развития реперфузии среди больных

ТЭЛА при наличии ряда ангиопульмонографических диагностических

признаков

В таблице представлены отношения шансов достижения реперфузии у пациентов при наличии определенных ангиопульмонографических,

диагностических признаков по сравнению пациентами у которых данные признаки отсутствовали.

Признаками, при наличии которых статистически значимо повышается вероятность развития реперфузии, на основании оценки отношения шансов,

86

являются: «ампутация» сегментарной ветви ЛА, внутрипросветные дефекты контрастирования отсутствие дистального кровотока (таблица 14). Наиболее значительное повышение шансов на достижение реперфузии возможно при наличии «ампутация» сегментарной ветви ЛА и внутрипросветных дефектов контрастирования. Близкая к значимым значениям оценка признака, как повышающего вероятность реперфузии получена для наличия подвижных дефектов контрастирования.

Признаками, статистически значимо снижающими шансы достижения реперфузии, являются извитость сегментарных ветвей, замедление контрастирования ветвей ЛА и пристеночные дефекты контрастирования. На значимое снижение шансов на реперфузию указывает нахождение в диапазоне ниже единицы оценки шансов и их доверительного интервала для каждого из этих признаков. Произведена оценка увеличения шансов на отсутствие реперфузии при наличии данных признаков (то есть расчет шансов, обратных, указанным в таблице). При наличии пристеночных дефектов контрастирования вероятность отсутствия реперфузии резко возрастает, и отношение шансов составляет 73,2 (ДИ 95% 9,6-557,5). Для пациентов с наличием признака извитости сегментарных ветвей ЛА шансы отсутствия реперфузии возрастают, и отношение шансов составляет 36,2 (ДИ

95% 12,8-102,5). У пациентов с признаком замедления контрастирования ветвей ЛА шансы на отсутствие реперфузии возрастают в 9 раз, отношение шансов – 9,3 (ДИ 95% 3,9-22,1).

4.2 Сравнительная оценка эффективности методов лучевой диагностики в прогнозировании результатов реперфузионной тромболитической терапии у больных тромбоэмболией легочной

артерии

На протяжении последних лет значительный прогресс в методах лучевой диагностики тромбоэмболии легочной артерии привел к значительному изменению приоритетных диагностических приемов у этих

87

больных. Мультиспиральная компьютерная томография (МСКТ) с

применением исследования заинтересованного региона организма с введением контрастного вещества – МСКТ-ангиография – получили широкое распространение в клинической практике, благодаря меньшей инвазивности и высокой диагностической результативности методики. Метод компьютерной томографии на сегодняшний день вследствие усовершенствования технологического процесса и повышения разрешающей способности сканеров является основной диагностической методикой скрининга у больных с подозрением на тромбоэмболию легочной артерии,

особенно при недоступности метода прямой ангиопульмонографии в лечебном учреждении.

С другой стороны, остается актуальным применение существующих методов лучевой диагностики ТЭЛА – прямой ангиопульмонографии и МСКТ-ангиопульмонографии – в прогнозировании исходов специфического лечения заболевания (тромболитической терапии) и, как следствие, всего комплекса лечебных мероприятий у больных тромбоэмболией легочной артерии.

В предпринятом исследовании, после определения значимых прогностических диагностических критериев реперфузии тромбоэмболии легочной артерии с помощью ТЛТ, мы подвергли сравнительному анализу эффективность двух диагностических методик, применяемых нами в клинической практике, в прогнозировании исходов лечения. Сравнительное изучение прогностической ценности диагностических методов проводилось у больных, включенных в первую группу исследования, с учетом систематического выполнения им обоих методов исследования.

Сравнительное исследование проводили с учетом разработанных определений описания результатов двух видов исследования. Окончательное заключение принималось на основе консенсуса мнений между, как минимум,

двух специалистов по рентгеноэндоваскуляярным методам диагностики и лечения и двух специалистов в области компьютерной томографии. Анализу

88

подвергалась частота встречаемости в заключениях разработанных определенных дефиниций. В определенных случаях проводилась дополнительная экспертная оценка результатов исследования для сопоставления данных. Результаты сравнительного анализа выявления прогностических признаков реперфузии у больных ТЭЛА при использовании двух методов лучевой диагностики – прямой ангиопульмонографии и МСКТ-

ангиопульмонографии – приведены в таблице 15.

Таблица 15 – Сравнительная эффективность методов лучевой

диагностики в прогнозировании реперфузии у больных ТЭЛА.

При прямой ангиопульмонографии достоверно чаще, чем при МСКТ-

ангиопульмонографии выявлялись такие прогностические параметры реперфузии ТЭЛА, как внутрипросветные дефекты контрастирования (73,5%

против 50%, соответственно, р<0,001), подвижные дефекты контрастирования (16,7% против 0, соответственно, р<0,001) и замедления контрастирования ветвей легочной артерии (17,6% против 0,

соответственно,<0,001). Одинаковую чувствительность оба метода лучевой диагностики имели при определении наличия «культи» главной ветви

89

легочной артерии, «ампутации» сегментарной ветви легочной артерии,

дефектов контрастирования главных ветвей легочной артерии, отсутствия дистального кровотока, извитости сегментарных ветвей легочной артерии,

пристеночных дефектов контрастирования и дефектов контрастирования сегментарных ветвей легочной артерии (рисунок 25, 26 а, б).

Рисунок 25 – МСКТА прогностически-значимые признаки.

Рисунок 26 – АПГ прогностически-значимые признаки.

90