3 курс / Общая хирургия и оперативная хирургия / Расписанные вопросы по хирургии

Стадия II — опухоль, занимающая не более полуокружности кишечной стенки (ТЗ, Т4), не выходящая за ее пределы и не переходящая на соседние органы (N0, МО) (возможны единичные метастазы в лимфатические узлы).

Стадия III — опухоль занимает более полуокружности стенки кишки, прорастает всю толщу стенки, распространяется на брюшину соседних органов (любое Т (без метастазов) N0) или любое Т с множественными мета­ стазами в лимфатические узлы (N1, N2), без отдаленных метастазов (МО). Стадия IV — большая опухоль (любое Т), прорастающая в соседние ор­ ганы с множественными регионарными метастазами (любое N), с отдален­ными метастазами (Ml). При опухолях правой половины толстой кишки рано возникают общие симптомы — недомогание, слабость, умеренно выраженная анемия, тупые боли в правой половине живота. Нередко в сравнительно ранней стадии пальпируется опухоль. Боли в животе. Они связаны с воспалительным процессом в зоне распадающейся опухоли и переходом его на брюшину, они могут быть незначительными (тупыми, тянущими), но при развитии непроходимости кишечника становятся очень интенсивными, схваткообразными. Кишечная диспепсия проявляется потерей аппетита, отрыжкой, тошно той, чувством тяжести в эпигастральной области. Кишечные расстройства бывают вызваны воспалительными изменениями в стенке кишки, нарушениями ее моторики и сужением просвета. Они проявляются запорами, по носами, их чередованием, урчанием в животе и его вздутием. При резком сужении просвета кишки развивается обтурационная непроходимость кишечника (частичная или полная). Пальпацию живота нужно проводить целенаправленно в различных положениях тела больного (стоя, лежа на спине, на правом и левом боку). Пальпация живота у 20 % больных позво ляет выявить опухоль, определить ее размеры, подвижность.

При перкуссии живота устанавливают наличие или отсутствие свободной жидкости в брюшной полости (асцита), увеличение печени. В известной ме ре этим и определяют операбельность больного. Пальцевое исследование прямой кишки позволяет выявить метастазы в клетчатке малого таза, исключить наличие второй опухоли в прямой кишке (синхронный рак). Рентгенологическое исследование должно включать ирригографию тол стой кишки с двойным контрастированием, при котором в кишку вводят воздух после опорожнения ее от бариевой взвеси. Исследование позволяет выявить степень сужения просвета кишки, локализацию опухоли, ее размеры, наличие изъязвления. Ценным методом диагностики является колоноскопия, при которой можно не только выявить опухоль, расположенную на любом участке тол стой кишки, но

ивзять биопсию для морфологической верификации диагноза. Дополнительными методами исследования, направленными на выявление метастазов, являются УЗИ (при необходимости сочетается с тонкоигольной аспирационной биопсией печени), лапароскопия, компьютерная томография. Перед хирургическим вмешательством на ободочной кишке больные нуждаются в предоперационной подготовке, направленной на очищение кишечника. При раке правой половины ободочной кишки производят правостороннюю гемиколэктомию (удаляют терминальный отдел подвздошной кишки протяженностью 15—20см, слепую кишку, восходящую

иправую половину поперечной ободочной кишки), завершая операцию наложением илеотрансверзоанастомоза по типу конец в бок или бок в бок.

9. Рак слепой кишки. Клиника. Дифференциальный диагноз. Лечение

Одним из первых симптомов рака слепой кишки является выделение кала с кровью. Позднее у пациентов появляются и другие симптомы рака слепой кишки:

•Чувство тяжести и вздутия в области желудка;

•Нарастающая слабость и усталость;

•Изменения режима дефекации;

•Резкое похудение;

•Боли в нижней части живота;

•Отсутствие аппетита;

•Бледность кожи;

•Головокружения.

При распространении метастаз в печень у больных нередко наблюдаются симптомы механической желтухи: кожа и склер глаз приобретают желтый оттенок. Помимо этого отмечаются симптомы – тошнота, нарушение аппетита, метеоризм. На поздних стадиях заболевания начинают развиваться признаки интоксикации организма при раке. В отличие от рака толстого кишечника и других органов желудочно-кишечного тракта, для опухоли слепой кишки не характерна непроходимость. Это обусловлено тем, что она имеет достаточно широкий просвет, а кал еще не до конца сформирован и имеет жидкую текстуру. В плане дифференциации с острым аппендецитом кроме кишечных признаков рака слепой кишки — отсутствия болезненности определяемого опухолевидного образования в правой подвздошной области, напряжения мышц брюшной стенки, симп­томов раздражения брюшины, болевых симптомов Ровзинга, Бартомье, Воскресенского — большое значение следует придавать рентгеноконтрастному исследованию толстого кишечника, при котором в случае опухоли оп­ределяются неровность стенки и дефект наполнения сле­пой кишки. При исследовании кала на скрытую кровь реакция Грегерсена положительна. В анализе крови не­редко определяются анемия и ускоренная СОЭ. Сходство рака с геморроем заключается в выделении крови со стулом. Однако если кровь при геморрое завершает акт дефекации, то при раке она открывает его. Кроме того, геморроидальная кровь имеет неизменный вид, а при раке кровь обычно перемешана со слизью, гноем и нередко с калом, часто обладает неприятным запахом. Лечение рака слепой кишки применяют радикальное: оперативным хирургическим вмешательством удаляют орган после определения объема работы. Место поражения слепой кишки отсекают, захватывая участок здоровой ткани. Соединяют две полые кишки посредством накладывания анастомоза при невозможности удалить онкоопухоль до здоровых тканей. Опухоль обходят, и это избавляет от формирования колостомы,

ивывода ее в качестве искусственного ануса на живот. Колостому выводят при обнаружении прободения кишечника – осложнения, что проявляется медиастинитом или перитонитом, увеличенным выделением крови или непроходимостью кишечника. Запущенный онкопроцесс с развитыми метастазами в соседних органах и/или ЛУ требует удаления здоровых частей толстого

итонкого кишечника вместе с поврежденной слепой кишкой. Облучение:Облучают область слепой кишки до операции, чтобы уменьшить объем онкоопухоли. Чтобы исключить риск рецидивов лучевую терапию проводят после операции. Нулевая стадия -«рак in situ» или «рак на месте». Преинвазивная опухоль, которая поражает только верхние слои стенки кишечника, характеризуется небольшими размерами.Патология не затрагивает близко находящиеся лимфатические узлы, а также не имеет отдаленных метастазов. Лечение такого образования может выполняться путем применения колоноскопии, в ходе которой удаляется опухоль. Первая стадия рака предполагает наличие у пациента небольшого злокачественного образования с диаметром 2 см. Такая опухоль образуется за счет тканей подслизистого слоя и слизистой оболочки, она имеет четкие границы и является подвижной. На этой стадии развития метастазы еще не распространяются в региональные лимфоузлы. 2ст – опухоль на данном этапе прорастает сквозь стенку кишки, но пока ограничивается пределами больного органа. 3 – метастазы опухоли проникают в ткани соседних органов. Патологические изменения касаются и лимфатических узлов.4 стадия – раковая опухоль распространяется на все соседние органы. В данном случае сильно поражена лимфатическая система.

10. Рак сигмовидной кишки. Клиника. Дифференциальная диагностика. Лечение.

В развитии аденокарциномы сигмовидной кишки принято выделять следующие стадии:

I стадия характеризуется формированием новообразования на поверхности слизистой оболочки и тканях подслизистого слоя: его диаметр не превышает полутора сантиметров, метастазы отсутствуют. Опухоль II стадии несколько увеличивается в размерах, но занимает менее 50% кишечного просвета.III стадии прорастает толщу кишечной стенки и занимает более половины кишечного просвета. С этого момента опухоль начинает метастазировать в расположенные поблизости лимфатические узлы и внутренние органы. Злокачественное новообразование IV стадии блокирует просвет сигмовидной кишки, дает большое количество отдаленных метастазов, прорастая в стенки соседних органов. симптомы проявляются на последних стадиях. В начальной стадии недуга больные жалуются на повышенный метеоризм, их беспокоит урчание в животе и нестабильность стула, характеризующегося чередованием диареи и запоров.

Прогрессируя, аденокарцинома провоцирует возникновение стойких и продолжительных запоров. Из-за постоянного травмирования опухоли твердыми каловыми массами происходит ее изъязвление, вследствие чего в испражнениях появляется примесь кровянистых, слизистых или гнойных выделений. Опухолевый процесс, достигший II-III стадии, характеризуется появлением тупых или схваткообразных болей в левой подвздошной зоне, обусловленных прорастанием опухоли в толщу кишечной стенки и частичным перекрытием кишечного просвета тканями разросшегося новообразования (вплоть до возникновения непроходимости кишечника).

У всех пациентов, страдающих раком сигмовидной кишки, отмечается наличие диспепсических расстройств: регулярной отрыжки, постоянной тошноты и изнуряющих приступов рвоты. Раковая интоксикация становится причиной появления целой группы симптомов: повышенной слабости, быстрой утомляемости, сероватой, желтой или бледной окраски кожных покровов,

отсутствия аппетита, резкого снижения массы тела, стойкого повышения температуры, увеличения окружности живота.Кишечная непроходимость сопровождается приступами схваткообразных болей, мучающих больного каждые десять-пятнадцать минут. При этом у него происходит вздутие живота, стойкая задержка газов и стула.Разрушение кишечной стенки чревато развитием перитонита (воспаления брюшины, сопровождающегося тяжелейшими абсцессами брюшной полости).На последних стадиях развивается кахексия (предельное истощение), сильно увеличивается печень, развивается желтуха и анемия. Лечение аденокарциномы сигмовидной кишки чаще всего бывает комбинированным, предусматривающим оперативное вмешательство, химио- и радиотерапию. Объем хирургической операции зависит от того, насколько далеко зашел опухолевый процесс. Удаление аденокарцином, выявленных на ранних (I-II) стадиях развития, осуществляют путем применения малоинвазивных эндоскопических хирургических методик.

При удалении более зрелого новообразования выполняют резекцию пораженной кишки вместе с частью брыжейки и рядом прилегающих лимфатических узлов. Чтобы предотвратить рецидив, пораженный участок сигмовидной кишки удаляют вместе с пятисантиметровыми отрезками здоровых тканей. Хирургические операции по резекции сигмовидной кишки могут быть выполнены в один или в два этапа. При отсутствии кишечной непроходимости показано выполнение одноэтапной операции, в конце которой хирург восстанавливает непрерывность толстого кишечника путем накладывания анастомоза (сшивая концы полых органов). Если аденокарцинома привела к развитию кишечной непроходимости, хирург формирует колостому: выводит ближайший участок кишки на брюшную стенку. Через это отверстие, соединенное с

калоприемником, из организма прооперированного пациента будут поступать каловые массы. Несколько месяцев спустя может быть выполнен второй этап операции, направленный на восстановление естественного заднего прохода. В плане дифференциации с острым аппендецитом кроме кишечных признаков рака сигмовидной кишки — отсутствия болезненности определяемого опухолевидного образования в правой подвздошной области, напряжения мышц брюшной стенки, симптомов раздражения брюшины, болевых симптомов Ровзинга, Бартомье, Воскресенского — большое значение следует придавать рентгеноконтрастному исследованию толстого кишечника, при котором в случае опухоли определяются неровность стенки и дефект наполнения слепой кишки. При исследовании кала на скрытую кровь реакция Грегерсена положительна. В анализе крови не­редко определяются анемия и ускоренная СОЭ. Сходство рака с геморроем заключается в выделении крови со стулом. Однако если кровь при геморрое завершает акт дефекации, то при раке она открывает его. Кроме того, геморроидальная кровь имеет неизменный вид, а при раке кровь обычно перемешана со слизью, гноем и нередко с калом, часто обладает неприятным запахом. Болезнь Крона, НЯК: Чаще – хронические кровотечения в виде примеси крови в кале Запоры, диарея Боли в животе (по всей поверхности или слева внизу), артриты, дерматиты При колоноскопии – обширные или локальные язвенные поражения кишечника

11. Радикальные и паллиативные операции при раке прямой кишки. Современные принципы комбинированного лечения.

Радикальные операции при раке прямой кишки направлены на удаление опухоли и регионарных лимфатических узлов. Наиболее часто используют брюшно-промежностнуюэкстирпацию прямой кишки, переднюю резек цию прямой кишки;брюшно-анальнуюрезекцию прямой кишки с низве дением сигмовидной ободочной (или поперечной ободочной) кишки, опе рацию Хартманна (обструктивная резекция).Выбор метода радикальной операции при раке прямой кишки определя ется главным образом отдаленностью опухоли от заднепроходного отвер стия. При локализации опухоли на расстоянии менее 6—7см от заднего прохода прибегают кбрюшнопромежностнойэкстирпации прямой кишки. Расположение опухоли на расстоянии более 6—7см от заднего прохода де лает возможным выполнение сфинктеросохраняющих операций (брюшноанальная резекция с низведением сигмовидной ободочной кишки). При расположении опухоли выше10—12см от заднего прохода целесообразна передняя резекция прямой кишки. Трансабдоминальную резекцию прямой и сигмовидной ободочной кишки с наложением одноствольной колостомы (операция Хартманна, обструктивная резекция) производят при расположении опухоли выше10—12см от заднего прохода и невозможности выпол нения по тем или иным причинам передней резекции прямой кишки (на пример, при экстренной операции, выполняемой в связи с непроходимостью кишечника, когда вмешательство производят на неподготовленной кишке). Брюш н о - п р о м е ж н о с т н а я э к с т и р п ац и я п р я м о й к и ш к и ( о п е р а ц и я К е н ю — М а й л с а ) заключается в удалении всей прямой кишки и части

сигмовидной ободочной кишки с наложением одноствольной колостомы в левой половине подвздошной области. П е р е д н ю ю р е з е к ц и ю п р я м о й к и ш к и выполняют из нижней срединной лапаротомии. После мобилизации прямой кишки ее пересекают на 4—5см ниже опухоли. Пересекают сигмовидную ободочную кишку (удаляя тем самым подлежащий резекции участок кишки) и накладывают анастомоз между сигмовидной ободочной кишкой и культей прямой кишки. При б р ю ш н о - а н а л ь н о й р е з е к ц и и п р я м о й к и ш к и с низведением сигмовидной, нисходящей или поперечной ободочной кишки про изводят нижнюю срединную лапаротомию. Мобилизуют прямую, сигмовидную и нисходящую ободочную кишку. Рану брюшной стенки зашивают. П а л л и а т и в н ы е о п е р а ц и и преследуют целью лишь

продление жизни больного и уменьшение его страданий. Их выполняют при развитии выраженных симптомов кишечной непроходимости и невозможности выполнения радикальной операции. Они заключаются в наложении двуствольной колостомы либо сигмостомы на передней брюшной стенке в ле вой подвздошной области. К о м б и н и р о в а н н о е л е ч е н и е . Применение предоперационной лучевой терапии в настоящее время считают целесообразным при местно распространенном раке прямой кишки. В этом случае оно позволяет увели чить операбельность и улучшить результаты хирургического лечения, повы шая частоту пятилетней переживаемости больных. Выход опухоли за пределы стенки кишки, инвазия параректальной клетчатки, метастазы в регионарные лимфатические узлы являются показания ми для проведения послеоперационной лучевой терапии и химиотерапии. Стандартным лечением рака прямой кишки, выходящего за пределы ее стенки, или метастазов в ближайшие регионарные лимфатические узлы считают радикальную резекцию с последующей адеквантной терапией облучением и химиотерапией. При раке прямой кишки, ограниченном слизистой оболочкой, в последние годы стали применять трансанальное эндоскопическое удаление опухоли с последующей лучевой и химиотерапией. Применяют также внутриполостную лучевую терапию.

12. Кровотечение из ободочной и прямой кишки. Причины Клиника. Диагностика. Временная и окончательная остановка кровотечения

Причины кровотечения из кишки:

1.Геморрой. Обычно кровь появляется после дефекации. Цвет крови алый, кровь с калом не смешана. Кровотечение в этом случае может быть обильным или умеренным в течение длительного времени, что нередко приводит к анемии.

2.Анальная трещина. Кровь из прямой кишки идет небольшими порциями, наблюдается после дефекации, сопровождается болевыми ощущениями жжения непосредственно после стула. Кровь может быть, как поверх кала, так и на туалетной бумаге. С калом не смешана.

3.Проктит. Изъязвление слизистой прямой кишки с последующим воспалением. Кровь сопровождается слизью, смешана с каловыми массами.

4.Полипы. Объем кровотечения зависит от расположения и размера полипа, и может быть как слабым, так и обильным. В большинстве случаев кровь смешана с калом.

5.Рак прямой кишки. Кровотечение в этом случае похоже на кровотечение из прямой кишки при образовании полипов.

6.Колит. При этом заболевании возникает воспаление и изъязвление в любом отделе ЖКТ, чаще всего в толстой кишке. На появление колита указывает жидкий стул с кровью и слизью.

7.Язва желудка и 12-перстной кишки. Сопровождаются обильным кровотечением одновременно с выделением дегтеобразного стула (т.н. мерены). Первый признак такого заболевания — рвота кровью. Может возникнуть коллапс.

8.Гастрит любого характера. Возникает обильное кровотечение. Стул оформленный.

9.Дивертикулез — образование дивертикул (карманов и выпячиваний на слизистой кишки).

Дивертикулы образуются в местах расположения кровеносных сосудов в стенке кишки. При их травмировании в момент дефекации выделяется кал, смешанный с кровью.

Кровотечение характеризуется появлением крови из ануса и наблюдается чаще всего при акте дефекации. Характер кровотечения из прямой кишки может быть слабым, умеренным или сильным. Слабое кровотечение характеризуется вытеканием нескольких капель крови, не сопровождающимся болевыми ощущениями. При умеренном кровотечении пациенты жалуются на темно-красные редкие сгустки крови, выходящие вместе с калом. При сильном кровотечении

Под выпадением прямой кишки понимают выхождение кишки наружу за пределы заднего прохода. Клиническая картина и диагностика. Выпадение прямой кишки развивается постепенно. Вначале при акте дефекации выпадает только слизи­ стая оболочка, которая легко самостоятельно вправляется. Затем при каждой последующей дефекации происходит выпадение большего или меньшего участка кишки, который больной должен вправлять рукой. В поздних стадиях заболевания кишка выпадает не только при дефекации, но да­ же при вертикальном положении тела больного. В таком случае вправление кишки больным не дает устойчивого результата: она тут же вновь вы­ падает. У таких больных возникает недостаточность сфинктера заднего прохода.Выделяют три степени недостаточности сфинктера: I степень — недержание газов; II степень — недержание газов и жидкого кала; III степень — недержание плотного кала.При частых выпадениях слизистая оболочка прямой кишки травмируется, стенка кишки легко кровоточит, иногда наблюдают изъязвление слизи­ стой оболочки и развитие воспаления. При выпадении прямой кишки с со­ хранением тонуса сфинктера возможно ущемление выпавшего участка с по­ следующим некрозом и перфорацией стенки кишки.Диагностика основывается на жалобах больного и данных объективного его обследования. При натуживании больного, особенно в положении на корточках, выпадают слизистая оболочка или все слои стенки кишки в виде конуса. При пальцевом исследовании прямой кишки оценивают тонус сфинктера. Кроме того, выполняют ирригоскопию и ректороманоскопию. Лечение. У детей для излечения выпадения прямой кишки обычно достаточно применения консервативных мероприятий, направленных на предотвращение запора, поноса, кашля. Аналогичное лечение у взрослых в начальной стадии заболевания дает значительно худшие результаты. У них применяют хирургическое лечение. Наиболее эффективна операцияЗеренина—Кюммелля,при которой стенку прямой кишки фиксируют к передней продольной связке позвоночника в области крестцовых сегментов позвоночника, начиная с области промонтория(Lv—S,).При сочетании недостаточности анального сфинктера с выпадением прямой кишки эту операцию дополняют тем или иным вмешательством, направленным на укрепление мышц тазового дна (сфинктеропластика). При не­ большом выпадении прямой кишки, а также у лиц с повышенным риском выполнения операцииЗеренина—Кюммелля внутрибрюшинным способом выполняют операцию Тирша (подкожную имплантацию вокруг зад­ него прохода серебряной проволоки). Иногда вместо проволоки используют лоскут широкой фасции бедра, шелковую нить, узкую полоску деэпителизированной кожи.

14. Эпителиальные копчиковые кисты и ходы. Этиология. Клиника. Лечение

Киста копчика – это остаток хорды эмбриона. Копчиковая киста является рудиментарным остатком хвоста, проявляется в качестве атавизма, врожденной патологии у некоторых людей. Причины, обуславливающие развитие воспалительной реакции в эпителиальном копчиковом ходе:-Анатомически ЭКХ расположен таким образом, что его дистальный конец располагается близко к анальному отверстию, в связи с чем появляется дополнительный риск инфицирования кисты копчика условно-патогенной микрофлорой (кишечная палочка, стрептококки, стафилококки и др.), в норме обитающей на коже и в кишечнике человека. Важным фактором является также адекватная гигиена области ануса.-Состояние иммунитета. При снижении собственных защитных сил организма условно-патогенная микрофлора способна проявлять свои патогенные свойства и вызывать развитие инфекционного заболевания. - Сопутствующие заболевания. При некоторых соматических патологиях инфекционно-воспалительные заболевания развиваются чаще и протекают длительнее и тяжелее. К таким патологиям относятся сахарный диабет вне зависимости от его типа, системные заболевания соединительной ткани, аутоиммунные заболевания, врожденные иммунодефициты. К-ка:Первоначально киста копчика себя никак не проявляет и не имеет никаких клинических симптомов, за исключением обнаружения при

внимательном осмотре отверстия чуть выше ануса либо нескольких отверстий по срединной линии или чуть в стороне (см. рисунок 3). Из этого отверстия могут быть видны пучки волос. Размеры отверстий могут варьироваться от 2 до 7 мм. При обтурации входа-выхода ЭКХ продуктами выделения клеток эпителия и сальных и потовых желез развивается стадия инфильтрации. Внешне эта стадия выглядит как плотный малоболезненный тяж длиной до 5 см. Кожа над ним в этот момент не изменена. При попадании инфекции развивается гнойное воспаление, формируется абсцесс. Внешние признаки на этой стадии – болезненность этой зоны при ходьбе, сидении, при надавливании в крестцово-копчиковой области, ограниченное с ровными краями покраснение кожи и отек. Выход гнойного содержимого за пределы копчиковой кисты и формирование свищевого хода происходит при хронизации воспалительного процесса. Свищ на копчике – это своего рода канал, который образуется из полости, содержащей гнойное отделяемое, на поверхность кожных покровов. Изнутри он может быть выстлан либо грануляциями, либо эпителием. Самостоятельное заживление свищевого хода происходит крайне редко. Лечить копчиковую кисту предлагается, как правило, оперативным путем, иногда используют некоторые методы консервативного лечения для подготовки больного к операции. Виды операциий, применяемые при данной патологии:Иссечение ЭКХ с ушиванием раны наглухо. Операция производится под местной либо общей внутривенной анестезией. При этом выполняется удаление ЭКХ вместе с кожей и прилежащими тканями единым блоком, после чего края наглухо ушиваются. Считается, что при таком способе ведения пациента с неосложненным ЭКХ меньше риск возникновения рубцовых деформаций.Иссечение ЭКХ, края раны подшиваются ко дну. Данная операциия является модификацией первой, только края раны не ушиваются между собой, а подшиваются ко дну раны. ткрытый способ ведения применяется при выраженном гнойном процессе, когда полное ушивание способно вызвать прогрессирование воспаления. Однако оставление краев раны, как было изучено, приводит к формированию грубых рубцов и требует длительного послеоперациионного периода. В связи с этими недостатками открытого способа было предложено подшивать края ко дну раны. В данном случае остается возможность дренирования гнойной раны (оттока гноя) и уменьшается раневая поверхность. Двухэтапное лечение ЭКХ, открытые операции. Двухэтапное лечение эпителиального копчикового хода производится при выраженных глубоких абсцессах крестцово-копчиковой области. Сначала производится его пункция и отсасывание шприцом, электроотсосом гнойного содержимого, а затем рассечение полости абсцесса и его дренирование. После стихания острой воспалительной реакции производится иссечение ЭКХ и окружающих тканей, далее рана ведется открыто.

15. Острый парапроктит. Этиология. Клиника. Классификация. Хирургическое лечение. Осложнения.

Этиология: Парапроктит возникает в результате попадания в параректальную клетчатку микрофлоры (стафилококк, грамотрицательные и грамположительные палочки). При обычном парапроктите чаще всего выявляют полимикробную флору. Воспаление с участием анаэробов сопровождается особо тяжелыми проявлениями заболевания — газовой флегмоной клетчатки таза, гнилостным парапроктитом, анаэробным сепсисом. В развитии парапроктита определенную роль могут играть травмы слизистой оболочки прямой кишки инородными телами, содержащимися в кале, геморрой, анальные трещины, неспецифический язвенный колит, болезнь Крона, иммунодефицитные состояния. Клиническая картина и диагностика. Клинически парапроктит проявля ется довольно интенсивными болями в области прямой кишки или промеж ности, повышением температуры тела, сопровождающимся ознобом, чувст вом недомогания, слабости, головными болями, бессонницей, исчезнове нием аппетита. Обширная флегмона

параректальной клетчатки ведет к выраженной интоксикации, развитию синдрома дисфункции жизненно важных органов, угрожающей переходом в полиорганную недостаточность и сепсис. Больные испытывают недомогание, слабость, головные боли, бессонницу, исчезновение аппетита. Нередко появляются задержка стула, тенезмы, дизурические явления. По мере скопления гноя боли усиливаются, становятся дергающими, пульсирующими. Если своевременно не произво дят вскрытие гнойника, то он прорывается в смежные клетчаточные пространства, прямую кишку, наружу через кожу промежности.Прорыв гнойника в прямую кишку является следствием расплавления ее стенки гноем п р и п е л ь в и о р е к т а л ь н о м п а р а п р о к т и т е . Образуется сообщение полости гнойника с просветом прямой кишки (неполный внутренний свищ).При прорыве гноя наружу (на кожу промежности) формируется наружный свищ. Боли стихают, снижается температура тела, улучшается общее состояние больного. Р е ц и д и в и р у ю щ и й п а р а п р о к т и т проявляется наличием ремис сий, когда наступает, казалось бы, полное выздоровление больного (исчезают боли, нормализуется температура тела, рана заживает). Затем возникает обострение с клинической картиной острого параректального абсцесса.

П о д к о ж н ы й п а р а п р о к т и т :Характерны острые, дергающие боли, усиливающиеся при движении, натуживании, дефекации; наблюдается дизурия. Температура тела достигает 39 "С, часто возникают ознобы. При осмотре выявляют гиперемию, отечность и выбухание кожи на ограниченном участке вблизи ануса, деформацию анального канала. И ш и о р е к т а л ьн ый п а р а п р о к т и т - Вначале появляются общие признаки гнойного процесса, характерные для синдрома системной реакции на воспаление с резким повышением тем пературы тела, ознобом, тахикардией и тахипноэ, высоким содержанием лейкоцитов в крови. Наряду с этим отмечаются слабость, нарушение сна, признаки интоксикации. Тупые боли в глубине промежности становятся острыми, пульсирующими. Они усиливаются при кашле, физической на грузке, дефекации. При локализации гнойника спереди от прямой кишки возникает дизурия. Лишь через5—7дней от начала болезни отмечают умеренную гиперемию и отечность кожи промежности в зоне расположения гнойника. П о д с л и з и с т ы й п а р а п р о к т и т - Боли при этой форме заболевания весьма умеренные, несколько усиливаются при дефекации. Температура тела субфебрильная. Пальпаторно определяют выбухание в просвете кишки, в зоне гнойника, резко болезненное. После самопроизвольного прорыва гнойника в про свет кишки наступает выздоровление. П е л ь в и о р е к т а л ь н ы й п а р а п р о к т и т —Вначале отмечаются общая слабость, недомогание, повышение температуры те ла до субфебрильной, озноб, головная боль, потеря аппетита, ноющие боли в суставах, тупые боли внизу живота. При абсцедировании инфильтрата пельвиоректальной клетчатки (через7—20дней от начала заболевания) t тела становится гектической, выражены симптомы гнойной интоксикации. Боли становятся более интенсивными, локализованными, отмечаются тенезмы, запор, дизурия. Болезненности при пальпации промежности нет. Р е т р о р е к т а л ь н ы й п а р а п р о к т и т-Характерны интенсивные боли в прямой кишке и крестце, усиливающиеся при дефекации, в положении сидя, при надавливании на копчик. Боли иррадиируют в область бедер, промежность. При пальцевом исследовании прямой кишки определяют резко болезненное выбухание ее задней стенки. Операция заключается во вскрытии и дренировании гнойника, ликвидации входных ворот инфекции. Операцию выполняют под общим обезболиванием. После обезболивания (наркоз) устанавливают локализацию пораженной пазухи (осмотр стенки кишки с помощью ректального зеркала после введения в полость гнойника раствора метиленового синего и раствора перекиси водорода). Если прорыв абсцесса произошел наружу через кожу, то хорошего его дренирования, как правило, не наступает. При подкожном парапроктите его вскрывают полулунным разрезом, гнойную полость хорошо ревизуют пальцем, разделяют перемычки и ликвидируют гнойные

затеки. Пуговчатым зондом проходят через полость в пораженную пазуху и иссекают участок кожи и слизистой оболочки, образующие стенку полости вместе с пазухой (операция Габриэля).

При подкожно-подслизистом парапроктите разрез можно произвести в радиальном направлении

— от гребешковой линии через пораженную анальную крипту (входные ворота инфекции) на перианальную кожу. Затем иссекают края разреза, пораженную крипту вместе с внутренним отверстием свища. На рану накладывают повязку с мазью, вводят газоотводную , трубку в просвет прямой кишки.

16. .Геморрой. Классификация. Клиника. Диагностика Лечение.

Геморрой — варикозное расширение вен в области заднего прохода, обусловленное гиперплазией кавернозных телец прямой кишки. Клиническая картина и диагностика. Вначале больные отмечают неприятные ощущения в области заднего прохода (ощущение инородного тела).Эти явления усиливаются при нарушении диеты, расстройствах функции кишечника (запор, понос). Затем появляются кровотечения, выпадение и ущемление узлов.Кровотечение является главным симптомом геморроя. Оно возникает в момент дефекации или тотчас после нее (выделяется кровь алого цвета, иногда при натуживании — струйкой); кал не перемешан с кровью, она по крывает его сверху. Геморроидальные кровотечения могут быть интенсивными и приводить к анемизации больных вследствие своей продолжительности.Боль не является характерным симптомом хронического геморроя. Она наблюдается при присоединении воспаления, тромбоза узлов или их ущемлении, при появлении анальной трещины, возникает в момент дефекации и продолжается некоторое время после нее.Зуд в области заднего прохода ощущается в связи с мацерацией кожи при слизистых выделениях из кишки, что может вести к развитию экземы.Различают 4 стадии развития заболевания (выпадение внутренних геморроидальных узлов). При I стадии узлы выступают в просвет кишки (но не выпадают), во время дефекации выделяется кровь из анального канала. На II стадии узлы выпадают при дефекации и вправляются самостоятельно. При III стадии узлы выпадают даже при незначительной физической нагрузке, самостоятельно не вправляются, необходимо вправлять их рукой. В IV стадии выпавшие за пределы анального канала узлы не вправляются.Для геморроя характерна смена периодов ремиссий и обострений. В период ремиссий больные жалоб не предъявляют. При погрешности в диете (прием алкоголя, острой пищи), физическом перенапряжении могут возникать кровотечения. Осматривают больного в коленнолоктевомположении и в положении на корточках при натужива нии. Осмотр дополняют пальцевым исследованием прямой кишки, аноскопией и ректоскопией.

Дифференцируют геморрой от полипа и рака прямой кишки, трещины заднего прохода, выпадения слизистой оболочки прямой кишки. Для диф ференциальной диагностики с раком толстой кишки применяют ирригоскопию, колоноскопию. Больные с подкожно-подслизистым парапроктитом могут жаловаться на дискомфорт в анальном канале, умеренную болезненность, усиливающуюся при дефекации. К указанным симптомам быстро присоединяется нарушение общего самочувствия больного (интоксикация, субфебрильная или высокая температура тела). При проведении проктологического обследования отмечаются локальная гиперемия кожи с выраженной болезненностью при пальпации, инфильтрация подкожной клетчатки с возможной флуктуацией. При полипах анального канала появляются жалобы, свойственные хроническому геморрою. Кровотечение при дефекации вследствие травмы полипа, ощущение инородного тела в анальном канале, характерные выпадения во время дефекации и необходимость мануального вправления - идентичны и при полипе анального канала, и при геморрое. Для проведения дифференциальной диагностики геморроя требуется выполнение полноценного проктологического осмотра и ректоромамоскопии и фиброколоноскопии для исключения