3 курс / Общая хирургия и оперативная хирургия / Прогноз_хирургической_и_эндоваскулярной_коррекции_коронарного_атеросклероза
.pdfент, с неблагоприятным результатом хирургической реваскуляризации 19 больных. Для математической обработки фактического материала был использован пошаговый дискриминантный анализ, который позволил решить поставленную задачу классификации и определить линейную разделяющую функцию между группами.
В результате проведенного математического анализа были рассчитаны коэффициенты и константы разделяющей прямой для групп с благоприятным и неблагоприятным прогнозом (табл. 33).
Таблица 33
Коэффициенты и константы разделяющих функций для групп с положительным и отрицательным прогнозом гемодинамической эффективности КШ
|
Показатель |
Группа А |
Группа Б |
|
|
|
|
X0 |
Константа |
–801,8 |
–891,6 |
X1 |
ИРКС |
424 |
452 |
X2 |
ИРФВ |
169 |
152,9 |
X3 |
ИРE/A |
145 |
158,6 |
X4 |
ИРPEP |
85,9 |
104,9 |
X5 |
ИРКДО |
–63,1 |
–79,7 |
X6 |
КАВСА |
51,3 |
62,2 |
X7 |
И. Кетле |
23,3 |
25,1 |
X8 |
ФВНТГ |
2,76 |
1,79 |
X9 |
ФВПокой |
0,28 |
–0,66 |
X10 |
ИРPV-S |
0,12 |
0,04 |
В модель вошло 10 показателей, характеризующих систолическую, диастолическую функцию левого желудочка и мозговой кровоток как в состоянии покоя, так и при нагрузочном тестировании.
ГруппаА=Инд.Кетле*23,3+IRКДО*(–63,1)+IRКС*424+…+IRPV-S.*0,12–801,8.
ГруппаБ=Инд.Кетле*25,1+IRКДО*(–79,7)+IRКС*452+…+IRPV-S.*0,04–891,6.
Обучающая выборка была распознана полностью. Модель прошла клиническое испытание на 25 пациентах, из которых 13 человек принадлежали группе А, а 12 — группе Б. Из всех больных с благоприятным результатом АКШ модель правильно распознала 10 и 3 человек отнесла в группу с неблагоприятным исходом операции реваскуляризации. Из 12 лиц группы Б 9 были распознаны корректно, а 3 — неправильно.
211
Таким образом, чувствительность и специфичность разработанной нами прогностической модели составили 77,0 и 75,0 % соответственно, при диагностической точности 76,0 %.
Следовательно, исходя из полученных данных, прогноз результата операции можно считать благоприятным, если значение функции для группы А больше значения функции для группы Б. Отнесение в группу с неблагоприятным прогнозом исхода операции производится, если значение функции для группы А меньше значения функции для группы Б.
В качестве примеров могут служить следующие случаи:
Пример 1. Больной Ж., 59 лет. Поступил в отделение сердечно-сосуди- стой хирургии НИИ кардиологии 21.02.2001 г. с жалобами на загрудинные боли при подъеме на 1 этаж, одышку при незначительной физической нагрузке. Диагноз: ИБС, стенокардия напряжения III функциональный класс. В 1999 году пациент перенес передне-боковой крупноочаговый инфаркт миокарда. Рост — 178 см, вес — 86 кг, индекс Кетле — 27,1. По данным коронаровентрикулографии от 05.03.01 г.: правый тип кровоснабжения, окклюзия передней нисходящей артерии в проксимальной трети, стеноз правой коронарной артерии в дистальной трети — 75 %. При ультразвуковом исследовании сонных артерий выявлены атеросклеротические бляшки в устье ОСА слева — 15 %, справа — 20 %, коэффициент асимметрии объемной скорости кровотока в ВСА составил 0,82.
Результаты эхокардиографического фармакологического теста с сублингвальным приемом нитроглицерина представлены в таблице 34.
Исходно наблюдался гипокинез передне-бокового, верхушечнобокового и верхушечно-перегородочного сегментов. На пике нитроглицериновой пробы регистрировалось улучшение сократимости асинергичных сегментов.
Подставляя значения, полученные при обследовании пациента, в таблицу с весовыми коэффициентами, получили значения для групп с благоприятным и неблагоприятным прогнозом оперативного вмешательства (табл. 35).
По данным прогнозной модели, у пациента Ж. ожидается благоприятный результат операции КШ, так как сумма баллов для группы А больше таковой для группы Б. В ходе послеоперационного ультразвукового обследования сердца через 10 дней у этого больного фракция выброса составила 64 %, со значительным приростом кинеза в верхушечных и передне-боковом сегментах.
212
Таблица 34
Изменения показателей внутрисердечной и центральной гемодинамики в условиях пробы с нитроглицерином у больного Ж.
Показатель |
Покой |
НСЛ |
IR |
КДО (мл) |
101 |
120 |
1,19 |
КСО (мл) |
43 |
40 |
0,93 |
ФВ ( %) |
57 |
66 |
1,16 |
Е (см/с) |
63 |
53 |
0,84 |
А (см/с) |
104 |
96 |
0,92 |
Е/А у. е. |
0,61 |
0,55 |
0,91 |
РЕР (с) |
0,1 |
0,1 |
1 |
ЕТ (с) |
0,31 |
0,25 |
0,80 |
ФИР (с) |
0,09 |
0,13 |
1,44 |
КС (у. е.) |
0,32 |
0,4 |
1,24 |
ЧСС мин–1 |
60 |
78 |
1,3 |
САД мм рт. ст. |
150 |
120 |
0,8 |
ДАД мм рт. ст. |
90 |
90 |
1 |
PVS см/с |
120 |
98 |
0,82 |
Таблица 35
Значения баллов разделяющей функции по результатам пробы с сублингвальным приемом нитроглицерина у больного Ж.
Показатель |
Баллы |
||
|
|
||
А |
Б |
||
|
|||
|
|
|
|
Инд. Кетле |
23,3*27,1=631,43 |
25,1*27,1=680,21 |
|
|
|
|
|
IRКДО |
–63,1*1,19=–75,09 |
–79,7*1,19= –94,84 |
|
IRКС |
424*1,24=525,76 |
452*1,24=560,48 |
|
IRE/A |
145*0,91=131,95 |
158,6*0,91=144,33 |
|
IRФВ |
169*1,16=196,19 |
152,9*1,16=177,36 |
|
IRPEP |
85,9*1=85,9 |
104,9*1=104,9 |
|
ФВНТГ |
2,76*66,7=184 |
1,79*66,7 =119,3 |
|
ФВПокой |
0,28*57,4=16,08 |
–0,66*57,4= –37,9 |
|
КАВСА |
51,3*0,82=42,07 |
62,2*0,82=51,0 |
|
IRPV-S. |
0,12*0,82=0,098 |
0,04*0,82=0,033 |
|
Константа |
–801,8 |
–891,6 |
|
|
|
|
|
Сумма |
936,52 |
813,38 |
|
|
|
|
213
Пример 2. Больной Г., 44 года. Поступил в отделение сердечно-со- судистой хирургии НИИ кардиологии 12.04.2001 г. с жалобами на загрудинные боли при подъеме на 1 этаж, одышку при незначительной физической нагрузке. Диагноз: ИБС, стенокардия напряжения, III ФК, постинфарктный кардиосклероз. В 1998 году пациент перенес задний крупноочаговый инфаркт миокарда. Рост — 180 см, вес — 93 кг, индекс Кетле — 28,7. По данным КВГ от 15.04.01 г.: левый тип кровообращения, окклюзия правой коронарной артерии в проксимальной трети, первая диагональная артерия — стеноз 75 % в проксимальной трети, огибающая артерия — стеноз до 50 % в проксимальной трети. При УЗИ сонных артерий в устье ОСА справа выявлена атеросклеротическая бляшка 30 %, коэффициент асимметрии объемной скорости кровотока в ВСА составил 0,72.
Результаты эхокардиографической пробы с сублингвальным приемом НГ представлены в таблице 36. Исходно наблюдался гипокинез передне-бокового, верхушечного и задне-нижнего сегментов. На пике нитроглицериновой пробы отмечалось улучшение сократимости асинергичных сегментов.
Таблица 36
Изменения показателей внутрисердечной и центральной гемодинамики в условиях пробы с нитроглицерином у больного Г.
Показатель |
Покой |
НТГ |
IR |
|
|
|
|
КДО (мл) |
148 |
119 |
0,80 |
|
|
|
|
КСО (мл) |
71 |
40 |
0,56 |
|
|
|
|
ФВ ( %) |
52,0 |
66,4 |
1,28 |
|
|
|
|
Е (см/с) |
80 |
57 |
0,71 |
А (см/с) |
48 |
41 |
0,85 |
|
|
|
|
Е/А у. е. |
1,67 |
1,39 |
0,83 |
|
|
|
|
РЕР (с) |
0,11 |
0,13 |
1,18 |
|
|
|
|
ЕТ (с) |
0,31 |
0,33 |
1,06 |
|
|
|
|
ФИР (с) |
0,11 |
0,12 |
1,09 |
КС (у. е.) |
0,35 |
0,39 |
1,11 |
ЧСС мин–1 |
50 |
67 |
1,34 |
САД мм рт. ст. |
140 |
120 |
0,86 |
|
|
|
|
ДАД мм рт. ст. |
100 |
90 |
0,9 |
|
|
|
|
PVS см/с |
110 |
107,8 |
0,98 |
214
Подставляя значения, полученные при обследовании пациента Г., в таблицу с весовыми коэффициентами, получили значения для групп с благоприятным и неблагоприятным прогнозом оперативного вмешательства (табл. 37).
По данным прогнозной модели у пациента Г. ожидается неблагоприятный результат операции коронарного шунтирования, так как сумма баллов для группы Б больше таковой для группы А. В ходе послеоперационного ультразвукового обследования сердца через 12 дней у этого больного фракция выброса составила 40,2 %, хотя наблюдалась положительная динамика регионарной сократимости в задне-нижнем и передне-боковом сегментах по сравнению с дооперационным состоянием.
Итак, наши данные свидетельствуют, что проведение фармакологических тестов под контролем эхокардиографии и измерение перечисленных показателей и расчет функции для групп А и Б позволяет прогнозировать гемодинамическую эффективность операции аортокоронарного шунтирования.
Таблица 37
Значения баллов разделяющей функции по результатам пробы с сублингвальным приемом нитроглицерина у больного Г.
Показатель |
Баллы |
||
|
|
||
А |
Б |
||
|
|||
|
|
|
|
Инд. Кетле |
23,3*28,7=668,71 |
25,1*28,7=720,37 |
|
|
|
|
|
IRКДО |
–63,1*0,80= –50,73 |
–79,7*0,80= –64,08 |
|
IRКС |
424*1,11=472,46 |
452*1,11=503,66 |
|
IRE/A |
145*0,82=119,41 |
158,6*0,82=130,61 |
|
IRФВ |
169*1,27=214,5 |
152,9*1,27=194,06 |
|
IRPEP |
85,9*1=101,52 |
104,9*1=123,97 |
|
ФВНТГ |
1,79*66=118,14 |
2,76*66=182,16 |
|
ФВПокой |
0,28*52=14,56 |
–0,66*52= –34,32 |
|
КАВСА |
51,3*0,72=36,94 |
62,2*0,72=44,78 |
|
IRPV-S. |
0,12*0,98=0,118 |
0,04*0,98=0,039 |
|
Константа |
–801,8 |
–891,6 |
|
|
|
|
|
Сумма |
906,35 |
923,37 |
|
|
|
|
215
3.3. Функциональные фармакологические пробы в оценке состояния проксимальных сегментов магистральных коронарных артерий и аутоартериальных аортокоронарных трансплантатов у больных ИБС до и после коронарного шунтирования по данным чреспищеводного ультразвукового
исследования
Исследование коронарного резерва стало важным дополнением
крезультатам других исследований.
Вданном фрагменте работы проведено изучение влияния НСЛ на коронарный резерв у больных ИБС. Обследовано 70 пациентов с ИБС СН III ФК до и после операции КШ. Все пациенты были разделены на 2 группы. В группу А вошло 48 пациентов с ФВ>45 %, в группу Б — 22 пациента с ФВ<45 %. Средний возраст больных в группе А составил 55,4±7,6 лет. Среднее количество шунтов на 1 пациента 2,7±0,3. В группе Б средний возраст составил 58,2±6,8 лет. Количество шунтов на 1 пациента — 3,5±0,6. Коронарный резерв оценивали как отношение максимальной пиковой диастолической скорости кровотока и объемной скорости коронарного кровотока на высоте инотропного эффекта НТГ (на 3—5-й минуте приема) к исходным значениям. Коронарный резерв определяли в проксимальных отделах трех основных коронарных артерий: передней нисходящей, огибающей и правой. До КШ на пике ФПНСЛ у больных группы А происходил прирост не менее чем на 50 % пиковой диастолической и объемной скорости коронарного кровотока, а у больных группы Б прирост составлял относительно исходного не более 35 %. После хирургического вмешательства в условиях ФП-НСЛ у больных группы Б отмечались более значимые изменения коронарного резерва, чем в группе А (табл. 38). Таким образом, КШ у больных со стенозирующим коронарным атеросклерозом способствует более существенному приросту коронарного резерва у пациентов с более низкой ФВ ЛЖ.
Внастоящем фрагменте работы представлены данные по изучению возможностей чреспищеводного ультразвукового исследования в визуализации аортокоронарных трансплантатов и количественной оценки их функционального состояния. Дизайн исследования представлен на рис. 28.
216
Таблица 38
Динамика коронарного и миокардиального резервов до и после реваскуляризации у больных коронарным атеросклерозом
Показатель |
Группа А |
|
Группа Б |
|||
|
|
|
|
|
||
Д/оп |
П/оп |
|
Д/оп |
П/оп |
||
|
|
|
||||
|
Передняя нисходящая артерия |
|
|
|||
|
|
|
|
|
|
|
Пиковая диа- |
Исход |
50,2±14,5 |
59,9±16,0 |
|
43,1±13,9 |
42,4±22,9 |
|
|
|
|
|
|
|
столическая |
НТГ |
80,8±18,7 |
78,2±18,7 |
|
57,0±16,4 |
68,0±14,4 |
скорость, см/c |
|
|
|
|
|
|
IR |
1,59 |
1,49 |
|
1,32 |
1,64 |
|
|
|
|||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Огибающая артерия |
|
|
||
Пиковая диа- |
Исход |
35,2±3,7 |
34,2±10,1 |
|
29,5±12,7 |
29,6±8,8 |
|
|
|
|
|
|
|
столическая |
НТГ |
52,8±2,3 |
51,5±2,3 |
|
38,5±10,1 |
44,5±12,1 |
скорость, см/c |
|
|
|
|
|
|
IR |
1,68 |
1,48 |
|
1,30 |
1,63 |
|
|
|
|||||
|
|
|
|
|
|
|
|
Правая коронарная артерия |
|
|
|||
|
|
|
|
|
|
|
Пиковая диа- |
Исход |
37,4±10,9 |
42,1±13,5 |
|
28,4±4,8 |
32,0±7,3 |
столическая |
НТГ |
56,2±13,8 |
54,4±13,8 |
|
36,0±17,7 |
45,4±16,8 |
скорость, см/c |
|
|
|
|
|
|
IR |
1,62 |
1,5 |
|
1,27 |
1,59 |
|
|
|
|||||
|
|
|
|
|
|
|
Ⱦɨ ɨɩɟɪɚɰɢɢ
ɑɉɗɯɨɄȽ ɦɚɝɢɫɬɪɚɥɶɧɵɯ ɤɨɪɨɧɚɪɧɵɯ ɚɪɬɟɪɢɣ ɫ ɇɌȽ ɢɥɢ ɧɢɮɟɞɢɩɢɧɨɦ
Ɋɟɧɬɝɟɧɨɤɨɧɬɪɚɫɬɧɚɹ ɤɨɪɨɧɚɪɧɚɹ ɚɧɝɢɨɝɪɚɮɢɹ
ɄɈɊɈɇȺɊɇɈȿ ɒɍɇɌɂɊɈȼȺɇɂȿ
ɉɨɫɥɟ ɨɩɟɪɚɰɢɢ
ɑɉɗɯɨɄȽ ɦɚɝɢɫɬɪɚɥɶɧɵɯ ɤɨɪɨɧɚɪɧɵɯ ɚɪɬɟɪɢɣ ɢ ɚɭɬɨɚɪɬɟɪɢɚɥɶɧɵɯ ɤɨɪɨɧɚɪɧɵɯ ɲɭɧɬɨɜ ɫ ɇɌȽ ɢɥɢ ɞɢɮɟɞɢɩɢɧɨɦ
Ɋɟɧɬɝɟɧɨɤɨɧɬɪɚɫɬɧɚɹ ɤɨɪɨɧɚɪɨɲɭɧɬɨɝɪɚɮɢɹ
Рис. 28. Дизайн исследования
Исследование проводилось в два этапа: предоперационный и послеоперационный. За неделю до оперативного вмешательства всем пациентам было проведено дуплексное сканирование проксимальных сегментов венечных артерий с помощью ЧПЭхоКГ, что на послеоперационном этапе позволило четко дифференцировать субэпикардиальные артерии и коронарные трансплантаты. Ультразвуковое сканирование, проведенное через 2—3 недели после операции прямой реваскуляризации
217
миокарда, включало визуализацию аутоартериального графта в В-ре- жиме и регистрацию скоростных показателей кровотока в них в состоянии покоя и в условиях теста с приемом таблетированной формы нитроглицерина или нифедипина. Во время проведения исследования добивались хорошей визуализации устьев и проксимальных сегментов магистральных венечных артерий (рис. 29). В импульсноволновом режиме регистрировали допплеровский спектр кровотока по шунту и измеряли его скоростные показатели (рис. 30).
Далее получали изображение аортокоронарных анастомозов и проксимальных сегментов аутоартериальных трансплантатов и измеряли скоростные показатели допплеровского спектра в них (рис. 31, 32).
Рис. 29. Чреспищеводное УЗИ: поперечный срез корня аорты (А) и ЛКА (Б): ПКС — правый коронарный синус аорты, ЛКС — левый коронарный синус аорты; НКС— некоронарный синус аорты; СтЛКА — ствол левой коронарной артерии; ПМЖВ— передняя межжелудочковая ветвь; ОА — огибающая артерия
218
Рис. 30. ЧПЭхоКГ, проксимальный сегмент ПМЖВ: в сдвиге допплеровского спектра частот преобладает диастолическая фаза (Д)
Рис. 31. ЧПЭхоКГ, сагиттальная проекция: ЛП — левое предсердие; ВТЛЖ — выносящий тракт левого желудочка; ПЖ — правый желудочек; ЛКС — левый коронарный синус; ПКС — правый коронарный синус; ВАо — восходящая аорта; ПКА — правая коронарная артерия; АКШ — аортокоронарный шунт
Рис. 32. ЧПЭхоКГ, проксимальная треть АКШ к диагональной ветви: в сдвиге допплеровского спектра частот преобладает диастолическая фаза (Д)
219
Кровоток в субэпикардиальных артериях оценивали, используя нормативы, разработанные А. В. Врублевским с соавт.[63]. К критериям окклюзии венечных артерий или кондуитов относили: «обрыв» цветовой картограммы, отсутствие допплеровского спектра и наличие ретроградного или антеградного кровотока в фазу поздней диастолы.
Из всех АКШ (51), нормальная проходимость которых была верифицирована посредством селективной рентгеноконтрастной коронарошунтографии, при ультразвуковом исследовании удалось визуализировать 45, что составило 88,2 %. Следовательно, ЧПЭхоКГ позволяет оценивать проксимальные сегменты магистральных коронарных артерий и аортокоронарных шунтов с определением коронарного резерва в условиях ФФП с НСЛ или нифедипином.
Таблица 39
Динамика ультразвуковых показателей в аортокоронарных шунтах в условиях пробы с нитроглицерином и нифедипином (n=45)
Показатель |
Исходно (1) |
Нитроглицерин (2) |
Нифедипин (3) |
Р1-2 |
Р1-3 |
PSV, см/с |
17,5-22,1-27,7 |
17,2-20,6-24,2 |
17,8-21,2-23,8 |
0,6831 |
0,8442 |
PDV, см/с |
29,1-42,0-47,0 |
27,6-33,3-45,7 |
26,6-32,5-46,1 |
0,2207 |
0,2207 |
|
|
|
|
|
|
MV, см/с |
12,4-16,2-21,6 |
19,0-26,4-30,2 |
17,6-26,1-29,4 |
0,2207 |
0,2207 |
|
|
|
|
|
|
D, мм |
2,3-2,8-3,2 |
2,9-3,5-4,4 |
2,8-3,3-4,0 |
0,2207 |
0,2207 |
|
|
|
|
|
|
FV, мл/мин |
40,5-53,5-85,0 |
64,0-150,5-179,0 |
72,5-155,7-168,3 |
0,0412 |
0,0342 |
|
|
|
|
|
|
SDI, у. е. |
0,470-0,580-0,600 |
0,490-0,540-0,690 |
0,570-0,680-0,790 |
0,2207 |
0,2207 |
Из таблицы видно, что в условиях теста с нитроглицерином или нифедипином объемная скорость кровотока увеличилась почти в два раза. Изменения остальных показателей не имели статистической достоверности.
Итак, чреспищеводное ультразвуковое исследование позволяет визуализировать аортокоронарные трансплантаты и измерять в них скоростные показатели. Точность количественного измерения скоростных характеристик в аортокоронарных шунтах при этом сопоставима с данными рентгеноконтрастной шунтографии.
Чувствительность чреспищеводного ультразвукового исследования в диагностике проходимости аутоартериальных графтов составила 88,2 %, специфичность — 90,9 %. Прирост объемной скорости кровотока по аортокоронарным трансплантатам в условиях фармакологического теста с таблетированным нитроглицерином составил 190,7 %.
220