3 курс / Общая хирургия и оперативная хирургия / Неотложная_хирургия_органов_брюшной_полости
.pdfПриложение |
91 |
Приложение
Найменування міністерства, іншого органу ви конавчої влади, підприємства, установи, органі
Медична документація
зації, до сфери управління якого належить заклад
Форма первинної облікової документації
охорони здоров’я
№ 003-6/О
Найменування та місцезнаходження (повна по штова адреса) закладу охорони здоров’я, де
Затверджено
заповнюється форма
Наказом МОЗ України
Код за ЄДРПОУ
14 лютого 2012 року, № 110
Інформована добровільна згода пацієнта на проведення діагностики, лікування та на проведення операції та знеболення
Я,__________________________________________________________________
одержав(ла) у _____________________________________________________ інформацію
(найменування закладу охорони здоров'я)
про характер мого (моєї дитини) захворювання, особливості його перебігу, діагности ки та лікування.
Я ознайомлений(а) з планом обстеження і лікування. Отримав(ла) в повному обся зі роз’яснення про характер, мету, орієнтовну тривалість діагностично-лікувального процесу та про можливі несприятливі наслідки під час його проведення, про необ хідність дотримання визначеного лікарем режиму в процесі лікування. Зобов’язуюсь негайно повідомляти лікуючого лікаря про будь-яке погіршення самопочуття (стан здоров’я дитини). Я проінформований(а), що недотримання рекомендацій лікуючого лікаря, режиму прийому призначених препаратів, безконтрольне самолікування мо жуть ускладнити лікувальний процес та негативно позначитися на стані здоров’я.
Мені надали в доступній формі інформацію про ймовірний перебіг захворювання
інаслідки у разі відмови від лікування.
Ямав(ла) можливість задавати будь-які питання, які мене цікавлять, стосовно ста
ну здоров’я, перебігу захворювання і лікування та одержав(ла) на них відповіді.
Ядаю згоду на внесення до локальної інформаційної госпітальної системи, яка ве деться закладом охорони здоров’я, моїх (моєї дитини) персональних даних, у тому числі даних щодо стану мого здоров’я, поставлених мені діагнозів, призначеного лі кування та його перебігу.
Япогоджуюсь із використанням та обробкою моїх персональних даних за умови дотримання їх захисту відповідно до вимог Закону України «Про захист персональних даних».
Інформацію надав лікар_____________________________________________________
«_____ »_______________ 20___ року Підпис лікаря_______________
Я , __________________________________________ , згодний(а) із запропонованим
планом лікування. |
|
«_____ »_______________ 20___ року |
Підпис пацієнта_____________ |
92 Часть I. Организационные и правовые основы хирургической деятельности
Продолжение
Найменування міністерства, іншого органу ви конавчої влади, підприємства, установи, органі
Медична документація
зації, до сфери управління якого належить заклад
Форма первинної облікової документації
охорони здоров’я
№003-6/о — продовження
Найменування та місцезнаходження (повна по штова адреса) закладу охорони здоров’я, де
Затверджено
заповнюється форма
Наказом МОЗ України
Код за ЄДРПОУ
14 лютого 2012 року, № 110
Інформована добровільна згода на операцію та знеболення Я,_____________________________________________________________________________________ ,
підтверджую, що отримав(ла) зрозумілу для мене інформацію про характер виявленого у мене (у моєїдитини) захворювання, яке потребує лікування шляхом здійснення оперативного втручання.
Я отримав(ла) інформацію про___________________________ у мене (у моєї дитини) супутніх (наявність/відсутність)
захворювань, які можуть впливати на перебіг операції та післяопераційного періоду. Я отримав(ла) пояснення про можливі варіанти хірургічного лікування та про те, що операція буде виконуватись за _________________________________________________________показаннями.
(відносними/абсолютними)
У процесі обговорення з лікуючим лікарем ми дійшли висновку, що найбільш оптимальним методом хірургічного втручання може бути операція в обсязі:________________________________
_______________________ , виконання якої планується під знеболенням (необхідне відзначити):
—інфільтраційною регіонарною анестезією,
—внутрішньовенною анестезією,
—загальною анестезією з міорелаксацією та штучною вентиляцією легень,
—регіонарною (спинномозковою/епідуральною) анестезією,
—комбінованою анестезією (загальною + регіонарною).
Яусвідомлюю, що операція та знеболення — це складні медичні втручання, під час вико нання яких можуть виникнути непередбачувані обставини, внаслідок яких може бути змінено хід операції та знеболення, на що я надаю згоду. У виняткових випадках кінцевий клінічний діагноз та обсяг необхідних медичних послуг можуть бути визначені під час операції. Крім того, я розумію, що під час операції може виникнути потреба в переливанні крові, на що я
____________________згоду. (даю/не даю)
Інформацію надав лікар, який лікує або буде оперувати мене (мою дитину):
П.І.Б. лікаря___________________________________________________________________
«_____ » ______________ 20___ року |
Підпис лікаря____________________________ |
Інформацію довів лікар-анестезіолог |
|
П.І.Б. лікаря___________________________________________________________________________
«_____ » ______________ 20___ року Підпис лікаря____________________________
Підтверджую, що я мав(ла) можливість поставити всі питання стосовно операції і знебо лення, які мені (моїй дитині) запропоновано, та можливих їх наслідків. У мене немає недовіри щодо інформації, яку я отримав(ла), та мені були надані можливість і час на обміркування.
________________________ згоду на операцію і доручаю виконати її лікарю (П.І.Б.): (даю/не даю)
_________________________________________________________, а знеболення —лікарю (П.І.Б.):
_______________________________________________________ , що підтверджую своїм підписом.
«_____ »______________20_____року |
Час: «________ » год «_________ » хвилин |
Підпис пацієнта__________________________________________
Копію інформованої згоди отримав: пацієнт (законні представники)_____________________
Приложение |
93 |
Ф. 1
Наименование лечебного учреждения
ИНФОРМ ИРОВАННОЕ СОГЛАСИЕ НА ВЫ ПОЛНЕНИЕ М ЕДИ Ц И Н СКОГО
ВМЕШАТЕЛЬСТВА: ДИАГНОСТИЧЕСКОЙ ЛАПАРОСКОПИИ
Я(пациент),
(Ф.И.О. полностью)
В случае если пациенту менее 14 лет либо он признан судом недееспособным, согласие дает любой из перечисленных: отец, мать, дочь, сын, брат, сестра, муж, жена, внук, внучка, дед, бабушка, опекун, попечитель — нужное подчеркнуть.
Я(законный представитель),________________________________________________________________
(Ф.И.О. полностью) пациента__________________________________________________________________________________
(Ф.И.О. полностью)
получил(а) понятную мне информацию о характере выявленного у меня заболевания, прогнозе его развития, возможных рисках и осложнениях, в т.ч. наличии риска для жизни и здоровья.
Я в доступной форме информирован(а) лечащим врачом о цели проведения пред ложенных методов диагностики и лечения. Предлагаемая мне диагностическая ла пароскопия заключается в осмотре органов брюшной полости с помощью специаль ного оборудования, проводится с целью диагностики заболеваний органов брюшной полости и выбора тактики и методов лечения.
Впериод проведения диагностического исследования пациент обязан:
—строго выполнять указания врача.
Впериод проведения диагностического исследования и в течение ближайших 3 суток после исследования врезких случаях возможны следующие неблагоприятные последствия:
—повреждение сосудов передней брюшной стенки;
—повреждение органов брюшной полости;
—повреждение крупных сосудов брюшной полости и забрюшинного пространства;
—инфекционные раневые осложнения;
—другие осложнения.
Информацию предоставил врач, который меня лечит или будет выполнять меди цинскую манипуляцию:
Ф.И.О. врача______________________________________________________________
«_____ » ______________ 20____ г. Подпись врача______________________
Подтверждаю, что я имел(а) возможность получить ответы на все заданные мной вопросы относительно медицинского вмешательства, которое мне предложено, и о возможных его последствиях.
У меня нет недоверия к информации, которую я получил(а), и мне были предо ставлены возможность и время на обдумывание.
Я судом дееспособности не лишен(а) и добровольно даю согласие на выполне ние медицинского вмешательства: диагностической лапароскопии, что подтверждаю своей подписью.
« |
» |
20 |
г. |
Подпись пациента |
94Часть I. Организационные и правовые основы хирургической деятельности
Ф.2
Наименование лечебного учреждения
ИНФОРМИРОВАННОЕ СОГЛАСИЕ НА ВЫПОЛНЕНИЕ МЕДИЦИНСКОГО ВМЕШАТЕЛЬСТВА: ФИБРОЭЗОФАГОГАСТРОДУОДЕНОСКОПИИ
Я (пациент),
(Ф.И.О. полностью)
В случае если пациенту менее 14 лет либо он признан судом недееспособным, согласие дает любой из перечисленных: отец, мать, дочь, сын, брат, сестра, муж, жена, внук, внучка, дед, бабушка, опекун, попечитель — нужное подчеркнуть.
Я (законный представитель),________________________________________________________________
(Ф.И.О. полностью) пациента__________________________________________________________________________________
(Ф.И.О. полностью)
получил(а) понятную мне информацию о характере выявленного у меня заболевания, прогнозе его развития, возможных рисках и осложнениях, в т.ч. наличии риска для жизни и здоровья.
Я в доступной форме информирован(а) лечащим врачом о цели проведения пред ложенных методов диагностики и лечения. Предлагаемая мне фиброэзофагогастродуоденоскопия заключается в осмотре пищевода, желудка и начального отдела двенадцати перстной кишки с помощью специального оборудования и проводится с целью диагно стики заболеваний пищевода, желудка и начального отдела двенадцатиперстной кишки.
Впериод проведения диагностического исследования пациент обязан:
— строго выполнять указания врача.
Впериод проведения диагностического исследования и в течение ближайших 3 суток после исследования вредких случаях возможны следующие неблагоприятные последствия:
— повреждение стенки пищевода, желудка, двенадцатиперстной кишки вплоть до возникновения кровотечения или появления сквозного отверстия;
— обострение сопутствующей патологии;
— аспирационная пневмония;
— другие осложнения.
Информацию предоставил врач, который меня лечит или будет выполнять меди цинскую манипуляцию:
Ф.И.О. врача______________________________________________________________
«_____ » _____________ 20____ г. |
Подпись врача______________________ |
Подтверждаю, что я имел(а) возможность получить ответы на все заданные мной вопросы относительно медицинского вмешательства, которое мне предложено, и о возможных его последствиях.
У меня нет недоверия к информации, которую я получил(а), и мне были предо ставлены возможность и время на обдумывание.
Я судом дееспособности не лишен(а) и добровольно даю согласие на выполнение медицинского вмешательства: фиброэзофагогастродуоденоскопии, что подтверждаю своей подписью.
« |
20 |
г. |
Подпись пациента |
Приложение |
95 |
Ф.З
Наименование лечебного учреждения
ИНФОРМИРОВАННОЕ СОГЛАСИЕ НА ВЫПОЛНЕНИЕ МЕДИЦИНСКОГО ВМЕШАТЕЛЬСТВА, ДИАГНОСТИЧЕСКОГО ИССЛЕДОВАНИЯ: ЭНДОСКОПИЧЕСКОЙ РЕТРОГРАДНОЙ ХОЛАНГИОГРАФИИ
Я(пациент),
(Ф.И.О. полностью)
В случае если пациенту менее 14 лет либо он признан судом недееспособным, согласие дает любой из перечисленных: отец, мать, дочь, сын, брат, сестра, муж, жена, внук, внучка, дед, бабушка, опекун, попечитель — нужное подчеркнуть.
Я (законный представитель),________________________________________________________________
(Ф.И.О. полностью) пациента__________________________________________________________________________________
(Ф.И.О. полностью)
получил(а) понятную мне информацию о характере выявленного у меня заболевания, прогнозе его развития, возможных рисках и осложнениях, в т.ч. наличии риска для жизни и здоровья.
Я в доступной форме информирован(а) лечащим врачом о цели проведения пред ложенных методов диагностики и лечения. Предлагаемая мне эндоскопическая ре троградная холангиография заключается в контрастном исследовании внутри- и вне печеночных желчных протоков с помощью специального оборудования и проводится
сцелью диагностики заболеваний внутри- и внепеченочных желчных протоков.
Впериод проведения диагностического исследования пациент обязан:
— строго выполнять указания врача.
В период проведения диагностического исследования и в течение ближайших 3 суток после исследования в релких случаях возможны следующие неблагоприятные последствия:
—острый панкреатит;
—острый холецистит;
—острый гнойный холангит;
—сепсис;
—другие осложнения.
Информацию предоставил врач, который меня лечит или будет выполнять меди цинскую манипуляцию:
Ф.И.О. врача______________________________________________________________
«_____ » ______________ 20____ г. Подпись врача______________________
Подтверждаю, что я имел(а) возможность получить ответы на все заданные мной вопросы относительно медицинского вмешательства, которое мне предложено, и о возможных его последствиях.
У меня нет недоверия к информации, которую я получил(а), и мне были предо ставлены возможность и время на обдумывание.
Я судом дееспособности не лишен(а) и добровольно даю согласие на выполнение медицинского вмешательства: эндоскопической ретроградной холангиографии. что
подтверждаю своей подписью. |
|
«_____ » _____________ 20_____г. |
Подпись пациента___________________ |
96Часть I. Организационные и правовые основы хирургической деятельности
Ф.4
Наименование лечебного учреждения
ИНФОРМИРОВАННОЕ СОГЛАСИЕ НА ВЫПОЛНЕНИЕ МЕДИЦИНСКОГО ВМЕШАТЕЛЬСТВА, ДИАГНОСТИЧЕСКОГО ИССЛЕДОВАНИЯ:
КОЛОНОСКОПИИ
Я (пациент),__________________________________________________________________
(Ф.И.О. полностью)
В случае если пациенту менее 14 лет либо он признан судом недееспособным, согласие дает любой из перечисленных: отец, мать, дочь, сын, брат, сестра, муж, жена, внук, внучка, дед, бабушка, опекун, попечитель — нужное подчеркнуть.
Я (законныйпредставитель),________________________________________________________________
(Ф.И.О. полностью) пациента__________________________________________________________________________________
(Ф.И.О. полностью)
получил(а) понятную мне информацию о характере выявленного у меня заболевания, прогнозе его развития, возможных рисках и осложнениях, в т.ч. наличии риска для жизни и здоровья.
Я в доступной форме информирован(а) лечащим врачом о цели проведения пред ложенных методов диагностики и лечения. Предлагаемая мне колоноскопия заклю чается в осмотре толстой кишки с помощью специального оборудования и проводит ся с целью диагностики заболеваний толстой кишки.
Впериод проведения диагностического исследования пациент обязан:
—строго выполнять указания врача.
Впериод проведения диагностического исследования в редких случаях возможны следующие неблагоприятные последствия:
—повреждение стенки кишки вплоть до возникновения кровотечения или появ
ления сквозного отверстия;
— другие, более редкие осложнения.
Информацию предоставил врач, который меня лечит или будет выполнять меди цинскую манипуляцию:
Ф.И.О. врача______________________________________________________________
«_____ » ______________ 20____ г. |
Подпись врача______________________ |
Подтверждаю, что я имел(а) возможность получить ответы на все заданные мной вопросы относительно медицинского вмешательства, которое мне предложено, и о возможных его последствиях.
У меня нет недоверия к информации, которую я получил(а), и мне были предо ставлены возможность и время на обдумывание.
Я судом дееспособности не лишен(а) и добровольно даю согласие на выполнение медицинского вмешательства: колоноскопии, что подтверждаю своей подписью.
« |
20 |
г. |
Подпись пациента |
Приложение |
97 |
Ф. 5
Наименование лечебного учреждения
ИНФОРМИРОВАННОЕ СОГЛАСИЕ НА ВЫПОЛНЕНИЕ МЕДИЦИНСКОГО ВМЕШАТЕЛЬСТВА, ДИАГНОСТИЧЕСКОГО ИССЛЕДОВАНИЯ:
РЕКТОРОМАНОСКОПИИ
Я (пациент),_________________________________________________________________
(Ф.И.О. полностью)
В случае если пациенту менее 14 лет либо он признан судом недееспособным, согласие дает любой из перечисленных: отец, мать, дочь, сын, брат, сестра, муж, жена, внук, внучка, дед, бабушка, опекун, попечитель — нужное подчеркнуть.
Я (законный представитель),________________________________________________________________
(Ф.И.О. полностью) пациента__________________________________________________________________________________
(Ф.И.О. полностью)
получил(а) понятную мне информацию о характере выявленного у меня заболевания, прогнозе его развития, возможных рисках и осложнениях, в т.ч. наличии риска для жизни и здоровья.
Я в доступной форме информирован(а) лечащим врачом о цели проведения пред ложенных методов диагностики и лечения. Предлагаемая мне ректороманоскопия заключается в осмотре прямой кишки с помощью специального оборудования и про водится с целью диагностики заболеваний прямой кишки.
Впериод проведения диагностического исследования пациент обязан:
—строго выполнять указания врача.
Впериод проведения диагностического исследования в редких случаях возможны следующие неблагоприятные последствия:
—повреждение стенки кишки вплоть до возникновения кровотечения или появ ления сквозного отверстия;
—другие, еще более редкие осложнения.
Информацию предоставил врач, который меня лечит или будет выполнять меди цинскую манипуляцию:
Ф.И.О. врача______________________________________________________________
«_____ » _____________ 20____ г. |
Подпись врача______________________ |
Подтверждаю, что я имел(а) возможность получить ответы на все заданные мной вопросы относительно медицинского вмешательства, которое мне предложено, и о возможных его последствиях.
У меня нет недоверия к информации, которую я получил(а), и мне были предо ставлены возможность и время на обдумывание.
Я судом дееспособности не лишен(а) и добровольно даю согласие на выполнение медицинского вмешательства: ректороманоскопии, что подтверждаю своей подпи сью.
« |
» |
20 |
г. |
Подпись пациента |
98Часть I. Организационные и правовые основы хирургической деятельности
Ф.6
Наименование лечебного учреждения
ИНФОРМИРОВАННОЕ СОГЛАСИЕ НА ВЫПОЛНЕНИЕ МЕДИЦИНСКОГО ВМЕШАТЕЛЬСТВА: ЭПИДУРАЛЬНОЙ АНЕСТЕЗИИ
Я (пациент),
(Ф.И.О. полностью)
В случае если пациенту менее 14 лет либо он признан судом недееспособным, согласие дает любой из перечисленных: отец, мать, дочь, сын, брат, сестра, муж, жена, внук, внучка, дед, бабушка, опекун, попечитель — нужное подчеркнуть.
Я(законный представитель),______________________________________________________
(Ф.И.О. полностью)
пациента______________________________________________________________________
(Ф.И.О. полностью)
подтверждаю, что получил(а) понятную мне информацию о характере выявленного у меня заболевания, прогнозе его развития, возможных рисках и осложнениях, в т.ч. наличии ри ска для жизни и здоровья.
Я в доступной форме информирован(а) лечащим врачом о цели проведения предло женных методов диагностики и лечения. Предлагаемая мне эпидуральная анестезия за ключается в проведении специального катетера (тонкой трубочки) в эпидуральное про странство и проводится с целью обезболивания и стимуляции кишечника.
В период проведения диагностического исследования пациент обязан:
—строго соблюдать указания врача;
—в течение 5—10 мин занимать неподвижное (!) положение, лежа на спине с приве денными к животу ногами и приведенным к груди подбородком или по указанию врача занимать положение сидя с выгнутой спиной и приведенным к груди подбородком (в за висимости от анатомических особенностей пациента);
—воздерживаться в период манипуляции от глубокого дыхания, кашля, резкихдвижений. В период проведения лечебно-диагностического вмешательства и в течение 1—7 суток
после него в редких случаях возможны следующие неблагоприятные последствия:
—повреждение твердой мозговой оболочки;
—образование гематомы эпидурального пространства;
—инфицирование эпидурального пространства;
—головная боль;
—аллергические реакции;
—острая сердечно-сосудистая недостаточность;
—боли в спине;
—другие, более редкие осложнения.
Информацию предоставил врач, который меня лечит или будет выполнять медицин скую манипуляцию:
Ф.И.О. врача___________________________________________________________
«_____ »____________ 20____г. Подпись врача_____________________
Подтверждаю, что я имел(а) возможность получить ответы на все заданные мной во просы относительно медицинского вмешательства, которое мне предложено, и о возмож ных его последствиях.
У меня нет недоверия к информации, которую я получил(а), и мне были предоставле ны возможность и время на обдумывание.
Я судом дееспособности не лишен(а) и добровольно даю согласие на выполнение меди цинского вмешательства: эпидуральной анестезии, что подтверждаю своей подписью.
«_____ » ___________ 20____ г. Подпись пациента__________________
Приложение |
99 |
Ф. 7
Наименование лечебного учреждения
ИНФОРМИРОВАННОЕ СОГЛАСИЕ НА ВЫПОЛНЕНИЕ МЕДИЦИНСКОГО ВМЕШАТЕЛЬСТВА: ПУНКЦИИ И КАТЕТЕРИЗАЦИИ ПОДКЛЮЧИЧНОЙ ВЕНЫ
Я (пациент),
(Ф.И.О. полностью)
В случае если пациенту менее 14 лет либо он признан судом недееспособным, согласие дает любой из перечисленных: отец, мать, дочь, сын, брат, сестра, муж, жена, внук, внучка, дед, бабушка, опе кун, попечитель — нужное подчеркнуть.
Я (законный представитель),_________________________________________________________________
(Ф.И.О. полностью) пациента___________________________________________________________________________________
(Ф.И.О. полностью)
получил(а) понятную мне информацию о характере выявленного у меня заболевания, прогнозе его развития, возможных рисках и осложнениях, в т.ч. наличии риска для жизни и здоровья.
Я в доступной форме информирован(а) лечащим врачом о цели проведения предло женных методов диагностики и лечения. Предлагаемая мне катетеризация подключич ной вены заключается в проведении специального катетера (тонкой трубочки) в подклю чичную вену и выполняется с целью проведения интенсивного внутривенного введения медикаментов и растворов, измерения центрального венозного давления.
В период проведения лечебно-диагностического вмешательства пациент обязан:
— строго соблюдать указания врача;
— лежать в течение 5—10 мин неподвижно на спине с «валиком» между лопаток и при веденными к туловищу руками,
— во время манипуляции глубоко не дышать, не кашлять, не двигаться.
В период проведения лечебно-диагностического вмешательства и в течение 1—7 суток после него в редких случаях возможны следующие неблагоприятные последствия:
— гемоторакс;
— пневмоторакс;
— воспаление (тромбофлебит) подключичной вены;
— инфекционные раневые осложнения;
— воздушная эмболия;
— нарушение ритма сердца;
— другие, более редкие осложнения.
Информацию предоставил врач, который меня лечит или будет выполнять медицин скую манипуляцию:
Ф.И.О. врача______________________________________________________________
«_____»____________ 20____ г. Подпись врача_______________________
Подтверждаю, что я имел(а) возможность получить ответы на все заданные мной во просы относительно медицинского вмешательства, которое мне предложено, и о возмож ных его последствиях.
У меня нет недоверия к информации, которую я получил(а), и мне были предоставле ны возможность и время на обдумывание.
Я судом дееспособности не лишен(а) и добровольно даю согласие на выполнение ме дицинского вмешательства: пункции и катетеризации подключичной вены, что подтверж
даю своей подписью. |
|
«_____»___________ 20____ г. |
Подпись пациента___________________ |
100Часть I. Организационные и правовые основы хирургической деятельности
Ф.8
Наименование лечебного учреждения
ИНФОРМИРОВАННОЕ СОГЛАСИЕ НА ВЫПОЛНЕНИЕ МЕДИЦИНСКОГО ВМЕШАТЕЛЬСТВА: АППАРАТНОГО НЕПРЕРЫВНОГО ФИЛЬТРАЦИОННОГО ПЛАЗМАФЕРЕЗА
Я (пациент), |
____________________________________________________________ |
|
(Ф.И.О. полностью) |
В случае если пациенту менее 14 лет либо он признан судом недееспособным, согласие дает любой из перечисленных: отец, мать, дочь, сын, брат, сестра, муж, жена, внук, внучка, дед, бабушка, опе кун, попечитель — нужное подчеркнуть.
Я (законный представитель),_________________________________________________________________
(Ф.И.О. полностью) пациента___________________________________________________________________________________
(Ф.И.О. полностью)
получил(а) понятную мне информацию о характере выявленного у меня заболевания, прогнозе его развития, возможных рисках и осложнениях, в т.ч. наличии риска для жизни и здоровья.
Я в доступной форме информирован(а) лечащим врачом о цели проведения пред ложенных методов диагностики и лечения. Предлагаемый мне лечебный аппаратный непрерывный фильтрационный плазмаферез заключается в том, что с помощью спе циального аппарата производят разделение крови на форменные элементы (эритро циты, лейкоциты и др.) и плазму для удаления из крови токсических веществ.
Впериод проведения лечебно-диагностического вмешательства пациент обязан:
—строго соблюдать указания врача.
Впериод проведения лечебно-диагностического вмешательства и в течение ближайших суток после него в редких случаях возможны следующие неблагоприятные последствия:
—аллергические реакции;
—снижение артериального давления;
—кровотечение;
—побочное действие на организм цитрата натрия;
—другие, более редкие осложнения.
Информацию предоставил врач, который меня лечит или будет выполнять меди цинскую манипуляцию:
Ф.И.О. врача______________________________________________________________
«_____ » _____________ 20____ г. Подпись врача______________________
Подтверждаю, что я имел(а) возможность получить ответы на все заданные мной вопросы относительно медицинского вмешательства, которое мне предложено, и о возможных его последствиях.
У меня нет недоверия к информации, которую я получил(а), и мне были предо ставлены возможность и время на обдумывание.
Я судом дееспособности не лишен(а) и добровольно даю согласие на выполнение медицинского вмешательства: аппаратного непрерывного фильтрационного плазмафереза, что подтверждаю своей подписью.
« |
» |
20 |
г. |
Подпись пациента |