3 курс / Общая хирургия и оперативная хирургия / Кишечная_непроходимость_руководство_для_врачей_Ерюхин_И_А_,_Петров
.pdfТонкокишечная непроходимость |
181 |
методов, используемых для детоксикации, при лечении запущенных форм низкой тонкокишечной непроходи мости, сопровождавшихся развитием перитонита, ис пользуют гемосорбцию, лимфосорбцию и энтеросорбцию.
Гемосорбцию проводят с помощью аппарата УЭГ-1, трансфузионного аппарата AT или других аппаратов аналогичного назначения. Используют стандартные уг леродные гемосорбенты СКН серий 2М, ЗМ, 4М, 1К [Лопухин Ю. М., Молоденков М. Н., 1985]. Перед на чалом сорбции флакон с сорбентом промывают 400 мл изотонического раствора хлорида натрия с добавлени ем 10 000 ЕД гепарина и заполняют 200 мл 10% плацентарного альбумина. В большинстве случаев ге мосорбцию проводят вено-венозным способом с забо ром крови из подключичной вены и возвратом ее в одну из периферических вен. У больных с катетериза цией брюшной аорты кровь забирают из катетера и возвращают в подключичную вену. Скорость перфузии составляет 80-120 мл/мин, продолжительность сеан са — 90-120 мин.
Впоследние годы мы использовали гемосорбцию лишь у больных с ОКН, оперированных на фоне развив шегося разлитого перитонита с признаками выраженного эндотоксикоза. Помимо общеклинических и биохимичес ких лабораторных показателей, об эффекте гемосорбции судили по снижению уровня эндотоксемии, определяемого
спомощью биологического теста с простейшими.
Впоследнее десятилетие в лечении эндогенной ин токсикации, обусловленной печеночно-почечной не достаточностью, механической желтухой, гнойным пери тонитом, острой кишечной непроходимостью, деструк тивным панкреатитом и другими заболеваниями, стали широко применять метод экстракорпоральной детоксикационной лимфосорбции.
182 |
Глава 6 |
Лимфатическая система при воспалении имеет осо бое значение не только в поддержании водного равнове сия, но и в удалении микроорганизмов, патологических агентов из очага воспаления, токсических метаболитов и клеточных остатков. Лимфа обладает высокой фермен тативной активностью, принимает активное участие в резорбции и транспорте мочевины, билирубина, креатинина. Токсические вещества скапливаются в больших количествах в межклеточном пространстве в результа те нарушения микроциркуляции, что обусловливает на растание общей эндогенной интоксикации. При разгруз ке лимфатической системы путем дренирования грудного протока улучшается микроциркуляция и осуще ствляется удаление токсических веществ из межклеточ ных пространств и очага воспаления.
Для обнаружения и дренирования терминального отдела грудного протока чаще всего применяют гори зонтальный доступ в левой надключичной ямке. Ис пользуют управляемый лимфоток, что позволяет регу лировать объем суточной лимфопотери. В первые 4- 5 сут ввиду высокой токсичности выделение лимфы поддерживают непрерывно. В качестве лимфосорбента используют хорошо зарекомендовавшие себя азотсодер жащие активные угли марки СКН. Количество выделяющейся лимфы в среднем составляет 2-3 л в сутки. Применяя лимфостимуляцию, нам удавалось получать по 4-5 л, достигая этим более выраженного детоксикационного эффекта.
Мы использовали у 65 больных различные спо собы очищения лимфы — рециркуляционный, капель ный, статический и лимфаферез [Петров В. П. и др., 1986].
При рециркуляционном способе лимфу собирают во флакон и с помощью роликового насоса для перфу зии жидкостей (можно использовать аппарат для пер-
Тонкокишечная непроходимость |
183 |
фузии крови AT-196) пропускают через колонку с сор бентом со скоростью 60-80 мл/мин и возвращают обратно в первый флакон. Время сорбции составляет 20-30 мин.
При капельном методе собранную во флакон с ан тикоагулянтом лимфу пропускают через колонку с сор бентом и сразу же реинфузируют внутривенно. Ско рость реинфузии лимфы должна быть такой же, как и при поступлении ее из грудного протока во флакон сбора.
При статическом способе в собранную лимфу до бавляют сорбент. Сорбцию осуществляют периодиче ским переворачиванием флакона лимфы с сорбентом в течение времени, необходимого для заполнения лимфой другого флакона. Обычно при хорошей лимфорее это составляет 2-3 ч. При проведении лимфафереза собран ную во флакон лимфу (с помощью рефрижераторной центрифуги при 1500 об/мин в течение 20 мин) разде ляют на лимфоконцентрат, состоящий из форменных эле ментов, и лимфоплазму. В дальнейшем лимфоплазму пропускают через колонку с сорбентом, соединяют с ра нее отделенными лимфоцитами и реинфузируют внутри венно.
Для применения каждого способа лимфосорбции имеются свои показания. Рециркуляционный способ ис пользуют при длительно сохраняющейся высокой ток сичности лимфы, при нормальных или незначительно сниженных показателях иммунной системы. Капельный способ показан при вялотекущем общем перитоните или отграниченных его формах; недостаточном лимфооттоке (1 л и менее за сутки); нормальных или незна чительно сниженных показателях иммунной системы: предполагаемом непродолжительном сроке лимфосорб ции; имеющихся признаках сердечно-легочной недоста точности.
184 Глава 6
Статический способ применяют при необходимости проведения длительной лимфосорбции; высокой токсич ности лимфы. Лимфаферез используют при исходной лейко- и лимфопении; высокой токсичности лимфы; ис ходном дефиците иммунных показателей.
Перечисленные показания к выбору способа детоксикации не рассматривают как абсолютные и постоян ные. При изменении условий (общее состояние больно го, течение заболевания) можно переходить от одного способа к другому или к их комбинациям.
Положительный эффект достигается при примене нии всех методов лимфоочищения, однако при стати ческом, рециркуляционном и капельном способах на углях оседают или разрушаются до 30% лимфоцитов, причем в большей мере страдают молодые клетки. На
3-й |
сутки лимфосорбции |
уменьшается количест |
во |
Т-лимфоцитов в 2 раза, |
В-лимфоцитов — в 5 раз. |
При лимфаферезе эти изменения наблюдаются в зна чительно меньшей степени и наступают гораздо позже. Так, количество Т-лимфоцитов снижается лишь в 2 раза и только через 12 дней, В-лимфоцитов — через 8 дней. Это позволяет использовать лимфаферез более длительное время — до 2 нед.
Эффективность детоксикации лимфы оценивают по динамике содержания различных метаболитов. Доста точно информативным являются показатели билируби на, креатинина и азота мочевины. По нашим данным, снижение их отмечено соответственно на 77; 78,5 и 95%.
Важное значение в определении токсичности лим фы придают парамецийному тесту и определению уров ня средних молекул (методом спектрофотометрии). При проведении парамецийного теста определяют продолжи тельность жизни простейших (парамеций), которая зави сит от токсичности лимфы. Исследование уровня сред-
Тонкокишечная непроходимость |
185 |
них молекул также имеет важное значение, так как они включают в себя пептиды с молекулярной массой от 500 до 5000, которые обладают отчетливо выраженной токсичностью.
По нашим данным, при всех методах лимфосорбции степень токсичности по парамецийному тесту снижалась с 37,3 до 58,6%, по уровню средних молекул — с 32,7 до 51,4%. Лучшие результаты детоксикации лимфы по обоим тестам получены при статическом методе лим фосорбции.
Важным компонентом лечения тонкокишечной ОКН является предотвращение и лечение инфекцион ных осложнений. Эта задача особенно актуальна при низкой тонкокишечной непроходимости, поскольку в подвздошной кишке в условиях ишемии и пареза со здаются благоприятные условия для вегетации патоген ной анаэробной микрофлоры.
С этой целью при тонкокишечной непроходимости применяют внутриаортальные инфузии с антибиотиками в сочетании с препаратами, улучшающими реологию крови (реополиглюкин) и функцию микроваскулярного ложа (трентал, компламин). Это способствует доставке антибиотиков в ткани кишечной стенки и обеспечению более эффективного превентивного антибактериального эффекта.
Использование метода в последние годы более чем в 80 наблюдениях при лечении наиболее тяжелых форм ОКН подтвердило его практическую целесообраз ность.
Катетеризацию аорты осуществляют через одну из бедренных артерий по Сельдингеру. Конец катетера ус танавливают на уровне XI—XII грудных позвонков. Внут риаортальные инфузии можно проводить непосредствен но из флаконов (с помощью аппарата AT-196 или через систему при закреплении флакона на высоте 3,5-4 м),
186 Глава 6
а также с помощью шприца. Скорость инфузии состав ляет 10-75 мл/мин. После завершения инфузии в катетер устанавливают «гепариновый замок». Суточный объем внутриаортальных инфузии может составить до 50-60% общего объема вливаний. В состав инфузата вводят: низкоконцентрированные солевые растворы, 5% раствор глюкозы, спазмолитические препараты (2 мл компламина с 4 мл но-шпы; эуфиллин до 20 мл 2,4% раствора), препараты, улучшающие реологию крови (5 мл трентала, 400 мл реополиглюкина), антибиотики широкого спектра, предназначенные для внутривенного введения, протеин, альбумин, гемодез. Продолжитель ность лечения 5-8 сут.
Еще одной общей задачей лечения больных с различ ными видами тонкокишечной непроходимости в после операционном периоде является восстановление соб ственной моторной функции тонкой кишки. Это осуществляется с помощью различных методов. Наибо лее эффективной обоснованно считают длительную перидуральную анестезию. Мы использовали ее более чем у 500 больных с тонкокишечной непроходимостью с хоро шим эффектом.
Постановку катетера осуществляют в 1-2-е сутки после операции, а в тех случаях, когда не производят ре зекцию тонкой кишки и не требуется ее интубация, кате тер ставят в перидуральное пространство на операцион ном столе.
Пункцию перидурального пространства производят на уровне VII—VIII грудных позвонков, чтобы обеспечить распространение анестетика на V-IX грудные сегменты и добиться блокады корешков.
Под местной анестезией 0,25-0,5% раствором но вокаина (10-15 мл) пункционную иглу вводят в пери дуральное пространство, после чего через иглу кверху на высоту одного-двух позвонков вводят фторопластовый
Тонкокишечная непроходимость |
187 |
катетер. Убедившись в свободном поступлении анесте тика, катетер фиксируют подшиванием к коже и выводят на уровень надплечья, закрепив полоской лейкопласты ря. Канюлю иглы закрывают заглушкой. Введение ане стетика в перидуральное пространство начинают с пробной дозы, составляющей половину разовой лечебной дозы препарата. При отсутствии гипотонии и других гемодинамических изменений в ответ на введение «пробной дозы» переходят к регулярному 4- или 8-крат ному введению лечебных доз препарата (тримекаин, лидокаин в стандартных дозировках).
У абсолютного большинства больных (80%) обезбо ливающее действие начинается через 15-20 мин после введения и сохраняется на протяжении 1,5-2,5 ч. При отсутствии прогрессирующего перитонита перистальтика кишечника восстанавливается в среднем через 12-20 ч после начала лечения, что по срокам в 2 раза быстрее, чем в аналогичных наблюдениях без использования длительной перидуральной анестезии.
Резекция кишки в лечении тонкокишечной непроходимости
Резекция тонкой кишки как компонент оперативно го вмешательства при острой кишечной непроходимости заслуживает особого рассмотрения. Многие вопросы, связанные с этим этапом, остаются сложными и не по лучили еще своего окончательного разрешения.
Прежде всего это относится к трудностям определе ния жизнеспособности кишки и объема ее резекции. На эти трудности указывали многие хирурги [Юдин С. С, 1938; Джанелидзе Ю. Ю., 1938; Перельман М. И., 1947; Стручков В. И., 1959; Скрипниченко Д. Ф., 1966; Сигал М. 3., Розенгартен М. Ю., 1976, и др.]. С неправильной
188 Глава 6
оценкой жизнеспособности кишки и вследствие этого неадекватным определением объема резекции связаны многие послеоперационные осложнения при ОКН и прежде всего несостоятельность швов анастомозов [Стручков В. И., 1959; Вишневский А. А., Левит В. С, 1963; Потапенко В. Г., Максимов С. С, 1982; Кравчук Н. П., 1985, и др.].
Наиболее распространенные критерии определения жизнеспособности кишки — пульсация сосудов бры жейки, наличие перистальтики кишки, цвет серозного покрова — нельзя считать достоверными даже при на блюдении в течение нескольких минут в условиях со гревания сомнительной кишки салфетками, смоченными теплым стерильным раствором. В литературе представ лены многочисленные наблюдения, когда внешние при знаки относительного благополучия сочетались с обшир ным некрозом слизистой оболочки [Скрипниченко Д. Ф., 1966; Сигал 3. А., Розенгартен М. Ю., 1982; Gerota D., 1972, и др.].
Не привело к существенному улучшению положе ния применение функциональных, медикаментозных проб [Иванов В. В., 1966] или введения в сосудистое русло красителей [Кочнев О. С, 1967, 1984; Dineen L., 1966, и др.]. В связи с этим в неотложной абдоминальной хи рургии существует правило, диктующее необходимость выполнения резекции кишки не только в случае ее явной нежизнеспособности, но и при обоснованных со мнениях в ее жизнеспособности [Норенберг-Чарквиа- ни А. Е., 1956; Стручков В. И., 1981, и др.]. Это правило применимо, когда речь идет о резекции относительно небольшого участка кишки без тяжелого разлитого пе ритонита у больного с сохраненными компенсаторными резервами. Если же вопрос стоит об обширной или субтотальной резекции тонкой кишки, да еще у пожило го ослабленного больного, то при отсутствии безуслов-
Тонкокишечная непроходимость |
189 |
ных признаков необратимых изменений в кишечной стенке риск выполнения такого пособия нередко конку рирует с риском выжидательной тактики. В подобной ситуации в некоторых, особенно зарубежных, работах рекомендуется тактика запланированной релапаротомии через 10-12 ч («Second look operation»), во время кото рой изменения в кишке оценивают с большей достовер ностью [Buel М., 1957; Rob R., 1957; Girvin L., 1966, и др.]. В. М. Буянов и др. (1984) с этой целью исполь зуют лапароскопию через специально оставляемую в брюшной стенке металлическую гильзу.
Не менее сложным, чем установление показаний к резекции кишки, является вопрос об определении гра ниц резекции. Даже небольшие изменения в состоянии микроваскулярного ложа кишечной стенки могут реша ющим образом неблагоприятно сказаться на заживле нии межкишечного соустья. В настоящее время для профилактики несостоятельности шва анастомоза при некрозе кишки большинство авторов рекомендуют про изводить резекцию, отступя 30-40 см в проксималь ном направлении и 15—20 см в дистальном [Румян цев В. В., 1958; Астапенко В. Г., Максимов С. С, 1982; Савельев В. С. и др., 1986, и др.]. При небольших по объему резекциях в среднем отделе тонкой кишки выполнение этого правила в большинстве случаев не вызывает затруднений. Однако, когда речь идет об об ширных и субтотальных резекциях тонкой кишки или когда резекцию необходимо производить в непосред ственной близости от илеоцекального угла, могут воз никнуть значительные трудности. Тогда методы объек тивной оценки состояния внутристеночного кровотока приобретают особое значение. Одним из таких методов, доступность и практическая рациональность которого получала подтверждение в последние годы, является метод трансиллюминационной тензометрии, предложен-
190 |
Глава 6 |
ный в 1971 г. 3. М. Сигалом. Мы применяем модифи цированный метод Сигала, используя источник холодно го света, что упростило подготовку прибора к работе и повысило объективность результатов исследования [Ерюхин И. А. и др., 1982].
Аппарат состоит из трех основных узлов: I — рабочая головка; II — система подсветки; III — система регулиру емого давления (рис. 4.).
Рис. 4. Схема устройства для трансиллюминационной тензометрии. Объяснение в тексте.
Рабочая головка прибора представляет собой ци линдр (3), покрытый сверху тонкой резиновой мембра ной (1). Сбоку к цилиндру припаяна трубка (5), на ко торой укреплена прижимная рабочая бранша со стеклом
(2). Для установления бранши в определенном положе нии имеется фиксатор (4). К нижней части цилиндра фиксируется стекловолоконный световод (6) от источни-