3 курс / Общая хирургия и оперативная хирургия / Диссертация_Григорян_А_Г_Радиочастотная_облитерация_в_хирургическом

В г2013

одуавторыизЮжнойКопререзультатыдставили41

нерандомпроспективногозирсследованого,гдеснов ияым

критерисравнбылипоекачемнияазателиж сзнкороститва

восстпациентоввп РЧОсклассическойленияфлебэктомии

[Helmy

E.K., et al., 2011].Оцединккачестважмикизни

проводилась до

операции,через3,36месяцвмешательств12после.Былопр вед

ено194

классическихфлебэктомии

ирадиочас78 обли.Полученныетерацийотных

данныеанализпрпомикритериявалисьоХищи

-квадинормальноат

го

распренепрерывныхданныхеленияприпомощикриСтьюдентаерия,

уровеньдостоверностиp Чер<м30,05псяцазслеперац. нализй

вошливсепациенты.Ксрокумесяцев36остались112пациентовпосле

классическфлебэктомиипосле43РЧОпотеря(й47

%)Порезультатам.

этогоисследовпокачестваазжизнтелинияпоРЧОспустялемес3 ца

былидостовернолучше(pчем<послесафенэктомии0,01),.Через1236

месяцвмешательствпослепоказате

былисопоставимы(pИз= 0,1).

данногоисследования

выпало большоеколичествопациентов.

Данное

обстоятельстдостоверноссильноснижаетрезультаспу товь

стягода3

послевмешательств.

Насегоддесуществуетняшнийьтолькооднрандомизированное

исследованиепосравнениюРЧОСF)( классическфлебэктомии.В й

этом

исследованиитакжевпервые

сравниваетсяРЧОэндовазальнойлазерной

облитерациейсдли

нойволны1530нм.Еслипредыдущихисследованиях

применягемоглобиновые« »лазерыись,тоэтомисследованииРЧО

сравнили РЧО сводным« »лазером.РКИ

было опубликован2011оце

года [Rasmussen L., et al., 2011].ГруппаРЧОсоставила148

прооперированныхнижко ихечностей(125пацие

нтов),группаЭВЛО

–

144нижконихечност

и (125пациентов)

, игруппафлебэктомии

– 142 (124

пац)В.исследованииентаучастпациентывозрастеовалиот18до75лет

симптоматическиварикознымрасширениемвен

классаС2

-С4поCEAPК .

контсронаблюденияльномукуизисследованиявыпа19лоциентов

, 23 27

– послефлебэктом.РЧОиЭВЛОбылии

послеРЧОпослеЭВЛОи

42

выполнены встандартномрежимеподместнойтумесцентнойанестезиейв

амбулатусловиях.Классическаярныхфлебэктомиябылавыполнена

меткороткойдикеинвагинационнойсафенэктомиибедре

, такжепод

местнойанестезией.Первичнаяконето:частотакполнойокклюзиия

магистральподкожвеныпослетермооблитерацииной

частотаполного

удаленияБПВ

наконтрольномУЗД

С.Допоцениваллнительночастотась

реканализациипослетермобнаруженоблитерацрезидуальныхя

фрагментоввеныпослефлебэ.Вторичныеконетомии:уровки нь

послеоперационнойболи,срокивозврата

крабинотермальной

повседневактивности,оцекачестважизниойпоопросникуSF

-36и

оценкатяжестизаболеванияпошкаламVCSSAVVSSКсрокунаблюдения.

вгод1частотаполнойоккилиполногоюзииудалениявеныРЧОсле,

ЭВЛОифлебэктомиисоставил

а 95,2%,и соответственно94%.94,2%

Эффекметодовтермоивнсостьпоставимблитерации

а

склассической

флебэктомиейнауровнеp М= уров0диа.боли5. ная

по10

-балльнойшкале

послеРЧО,ЭВЛОифлебэктомиисоставила1,21баллабалла2,582,23

балласоот

ветственно.ПослебпослеперационнаяльРЧОбыладостоверно

меньше, чемпослеЭВЛОифлебэктомнауровнеp при<этом0,001,и

разницымеждуЭВЛОфлебэктомиине

наблюдалось (р=Медиана0,3).

сроковвозвратанормповседневнойльнойактивностипослеРЧ

О

состависутки1,послеЭВЛОсутфлебэктомии2а,после

– 4сут.Поксле

РЧОпациеверкповседневулисьтыактитрудувностира ойьше

, чем

послеЭВЛОифлебэктом(pКачество<ж0,001)ипоказателизни.

тяжестизаболеваниячерм3 былисяцалучше

вгруппеРЧОиЭВЛО

, чем

вгруппефлебэкт,однакосрвг1показателикумиид былисопоставимы.

Изосложненавторыотметиодтромбозгнйлубивенп кихсле

классическосложненийфлебэктомии.Других

,

потребовавших

госпитализации, небыло.Взаключен

иеавторысделаливыв,чтнао

дансрокенаблюденияомэндоваскулярныеметодынеуступают

классическфлебэктомиипонадежности,приэтомйРЧО(CF)

43

характеменьшимурпослеоперационнойизуовнтсямболиболее

короткеабпериодомлитационным.Вместе

тем,дляпроведения

лазернойоблиспользотерацииторцесв,сповталретракцииводйсобя

ипримененныеэнергетичпарамавторыописываютетрыские.В

2013

годуавторыопубликовали3

-летниерезультатыэтогоРКИ

[Rasmussen L., et

al., 2013].Анализпервичной

конечной

точкиисследованиячастоты(

окклюзобработаннойвеныиполноголиудалениявены)оценку

рецидивоввмешчастотульств(еканализацииобнаружения

резидуальнфрагментоввен)Оценка. выполняласьхприметодаощи

Каплана-Мейера.Че

резгода3частота

неблагоприятнтехнического

исходапослеР

ЧО,ЭВЛОифлебэктомиисоставила

6,8%,и 6,5%7%

соответственно.Приэтомразличиймеждуэтитремяетодамилечн н я

былор(=Частота0,3)наступления.рецидивовварикознымрасши

рением

венпоРЧОсоставиле 20%,послеЭВЛО14,9%иапослефлебэктомии

–

20,2%,различийнет(pДинамкачества= 0.ж6)ибыл.знирвноценно

положитвстиповехлечельная.Несмотряотсутствиеия

статистическихразличийпонаступлени

ю какблаг

опр,такиятного

неблагоприятнтехническисхода,необходимостьвыполненияого

повторнойопербылачашегруппецииклассическфлебэктомии. й

При

выполненииклассическойфлебэктомвозникаютразличногорода

осложнен:подкожныегематомы, иямфореи

в 7%случаевповреждения

нервов,чтонапрямуювлияетуровеньпослеоперационнойболи

[Morrison

C., et al., 2003].

Припроведениитермооблитерацииv. epigastricaв

superficialis

подавболслучаевяющемьшинственезатрагиввм шательством.Поется

канонамоткрытойхирургии

, такаявенаможетпривестикформ рованию

рецидива,но,како азалось,сохрафуэтойнвеныекции

препятствует

пролабированглубокуютромботическихмассвенуснижает

вероятностьпоявленияновыхсосудов

[Fassiadis N., et al., 2002; Kianifard B.,

et al., 2006].Стоитотметить,чрадиочастотнаяоблитерацияне

44

подразумевприустьевоголигирогистральнойияает ы

[Российские

клиническрекомендацииподиагностлеченхроническихкею

заболеванийвен,

2013; Pichot O., et al., 2004; Grandman W.S., 2007].Истинной

причинойрецидивовпослеРЧОявляютсянетолькореканализация

обработаннойвены, иразвитиерефлюкс

аподобавочнымвен.Ч стота

всрехцидиво

в поРЧОсосленатжеехавиласрокахнаблюденияот8%до

26,7% [Lurie F., et al., 2003; Perala J., et al., 2005].

1.2.10. Возможныеограничвыполнениюяк рад облитерацииочасотной

ВпоследнихрекоамериканскогондацияхвенозногофорумаАВФ()

2011годаграниченкприменрад облитерацииочасниюм отной

является диаметрсафвенболееыной15мм

,всвязиувелрискачением

непооблразвитнойтерацфлебитаобрабоиявены.Приэтаннойом

частотатакихосложнссылкнапервоисточникйи

этих

даненых

указаны.Такжевлитературенеточненийналичииэкстраф

асциальных

участков БПВ. рекомендацияхАВФупограничениемянутовыполнению

РЧОнаэкстрафаучасткахБПВ,в вязициальныхразвитиемстойкой

гиперпигменткожногопокв ровации

екцииобработаннойвены.Частота

такихосложненийтакжеуказана

[Gloviczki P., et al.,

2011].На

сегоддеопублняшньтолькоодниисследованиекованойсо

сравнительныманалпр РЧОзоммен(CF)наендиаметрамиахиявен

до12ммибольше12мм

[Calcagno D., et al., 2009].Бы лопрооперировано338

большихмалыхподкожныхвен.Группасдиаметромвеныдомм12

(среднийдиа8м)составилаетр±м 2246пациентов,группадиаметром

веныбольше12мм

– 96пацисредний( диантов17м)етрТехникам. ± 4

выпсолнениягласнорекоменда

циям: цикла2секунд(40)РЧОв

приустьевомотделевеныдалеетолькопоодномуциклу(20секунд),под

местнойтумесцент

нойанестезией.КонтрольныеУЗД

Сосуществлялись

через2 -5дней,недели2 месяцвмешат6 после.Черм6есяцезльств

послеперации

частотаокклюзиивгруппедо12ммсоставила94%,группе

45

больше12мм

– 100%Такимобразом.

, эффективностьРЧОвенахбольше

12ммдажепр эффективностьвысилаРЧОвенахдиавенметромньше

12мм.Однако,вэтойработеес

тьрядсущественныхнедо

статков.

Маленькая

мощностьисслед,коротсронаблюденияванияк отсутствией

рандомизациинеснижаютколькоуровеньдос полученныховерности

результатов.Такженеточнения

, гдеименноизмерялсядиаметрвен:

в

приустьевмагистральотделеодкожной

веныилиеесреднейтрети.

Помнениюотечественныхавторов,

припланированииоперативной

ликвидациирефлюксасистемемагистральподкожвеныдиаметной

р

сосуда,измеренныйвходеУЗД

Сналюбурприолюбомвнеположении

пациента,насегодденяшнийь

неможетслужитькритериемвыборатого

илииногометодалеченияклассическая( флебэкт,радиилиочастотнаямия

лазернаяобли)Ч. этотерацияобыпараметрможнобылиспользовать

повседклипрактикеневнскойич,не установитьбходимоконкретные

условия,

вкоторыхследуопрдиамедтв орля(ны/клиностазростазь,

уровень измерения).

Радиочастооблитерациякатетеромновогопокнаяпоказалаления

отличныерезультатывсравненииклассическойфлебэктомией

.Т емне

менее, отсутствуютединыепредставлени

яопротивопоказаниях

ограничпроц.Ненияхизвестныдурычетки

е критериивыборатогоил

иногометодалечевлиянии.Данныедиаметрамагистральнойвенына

эффективностьРЧОте

чениепослеоперационногопериода

всовременной

литературеограничены.Вв

ышеперечислеисследованиявообщенет ных

упоомаксинанийд мальныхаметрахвен

, накоторыхвыполняласьРЧО.

Поэтнеобхпровестимусравндимоаналприменениятельныйметодовз

термооблитерациисклассическтомиейфлебэвлияналибравенына

техничесиклиническийисход

[БеленцовС.М.и

др., 2009 ].

Сравнениеновыхсоврметсменныхзолотымстандартомдик

–

классическфлебэктомией

– являенеочастьюсяъемлемойсовременной

флебологии.Проведенныйсистемаобзорлитическийературы

46

, как

зарубежной, такиотечественной

, демонстрируетдефи

цинформациитоб

эффективностибезопасностирадиочасоблитерациивсравненот ой и

как

сфлебэ,таисдругимиктомиейметодамилечен. я

Большое значение имеетодификация

технологиирадиочастотной

облситерацииндукциейнагреватокавысокойч ,стоты

отораятолько

вовширокуюлаклиничпрактику.Неменееважнскую

ое значениев

повседневной практикенаучныхисследованияхимеет

определениеточек

исследованяющ.Вподавбо иссльшинстпедорвичнойм еа ий

конетозадаетсячнкой

,

какправило

, надежноустьранения

патологического вено-венозногорефлюкса.

Важен

также процесстак

называемойфибтрансформацииознойилиабляции.Вовсехпубликациях

используютсяпонятияоккилиоблюз,азадачатерации

термооблитерации состоит нетовлиькреовидации

флюкса,ноивполном

устрмагистральнойнениивены.Вбольшинствепубликацийнебыло

обозначефибтрозной,иясформации

чтовноситнекотороенедоверие

резульРЧО.Междутем,устатамрефлюксааненявлияетсяшь

суррогатнойточкойисследования.

Должнапроводит

ься оценка нетолько

анатомическогорезультата,ноклинического.Всвязиэткрайнем

важнойзадачей

представляется

разработкаотечественныхинструментов

оценкирегистрацииклиническанатомисходоввмешательствческих

лечениихро

ническихзаболеванийвен.Атак

жеоценкаэффективности

безопаприменсоврностиметпнияменныхвозможнымдов

комбисходамнированным

[ЯковлевА.С

., 2010].

ГЛАВА2МАТЕРИАЛЫ. МЕТОД

2.1.

Общаяхарактеристика

средстви

условийпроведенияисследования

Клиничематеридлянастоящейнаучнокийл

-практическойработы

подготовленнабазе

трех специализклиникрованных

сосудистойхирургии

:

1.

ФГБНУИ«

нститутэкспериментальноймедицины

».

2.

ФГБВОУВПО

«Военно -медицинскаяакадемияим.С.М.Кирова»МО

РФ, 1клиникахирургии

(усовершенствованияврачей

) им.П.А.Куприянова,

г. Санкт-Петербург.

3.

НегосударственноеучреждениездравоохрОООМедальп«», нения

Санкт-Петербург.

Восновудиссертацииположеныследующиеисследования:

1.

Проспективный

равнительныйанализ

результатовприменения

радиочасоблитерацотной

ииклассическфлебэктомиив й

сроке

наблювгод1. ения

2.

Ретроспективный

сравнительныйанализ

эффективности

и

безопасностирадиочасоблитучеотнойрации

томдиаметрабольшой

подкожной вены.

3.

Оценкаморфологическихизмвенстеенийозпослеой

радиочасоблитерацииin vivoотной.

Припроведенииэнд вазальнойблиспользоваласьтерации

следующаяаппаратура:

падлярадиочастотнойкоагуляцииRFG 2

производстваVNUS MEDICALСША.

TECHNOLOGIES, INC.,

2.1.1. Анкетарегистрациирезультат

овэндовмешательстваскулярных

Длярегистрациирезультатовлечениянаоснованиисуществующих

международныхрекомендаций

[Kundu S., et al., 2007; Khilnani N.M., et al.,

2010] быларазработана

специальнаяанкетаПриложение( 2

)Анке. состояла

рекомендацииподиагностлеченхроничзаболеванийкею, ских

49

2013].Длядиагностикииспоультразвуковыезованыаппаратыс

возможновыполндуплекстьюканировнияс(очетногоB аниея

-режима

ирежимаимпульсно

-волновогодоппл

ера),оснащеннлинейными

датсчастотойикамиизлученияМГц10.Ультразвуковоеисследование

проводилось при вертикальномположениипациента,дляоценкирефлюксав

венахконечностейприменядистальнаякомисьпрпробаессионная

Вальсальва.Патологич

ескимпризнавалсярефлюкспомаги тральной

подкожнвенепродоболйлжительностью0,5.к

Впе риодс03.2013

по 07.2014 лечениюподверглись218неотобранных

пациентстарше18летодтвпервичнойнесостоятельностьюжденной

большойподкожнойвеныБПВ(

)классаС2,С3поклассификацииCEAPна

однизконечностей.Обеспеченастратификацияпациентовпотяжести

заболеваниясчеткритериявключенияпоCEAPУльтразвуковым.

признакомнесостоятельноспринятапродолжирефлюксапоБПВтиельность

вположениист

ояприд стальнойкомпрболесбесе0,5.ионнойек

Выполнено108РЧОосновная( группа

циентов)

110комбинированных

флебэктомийгруппа( сравнения).

Критериивключения: возраст1)старшелет18.диаметр2)большой

подкожнойвеныдосм.2клз3)ассбол

еванияпомеждународной

классификациизаболеваний

веннижконСЕАРихечностей:2

-С3.

Крисключениятерии:текущийзлокачественныйпроцесс,

перенесенныйтромбофлеи юбыеивмешательстванабольшойит

подкожнойвенепрошлом,перенесенныйтромбозглубоких

вен,прием

антик,доказанагулятро,мбофиинифлебэктомияаятовнабедре, ия

удвоенБПВ,налприустьевогочиеаневризмати

ческогорасширенияБПВ

больше20м

мвдиаме,экстрафасциальрасположениеБПВнабедре, ое

наличиенесостоятельностималойподкож

нойвенысовокупности

несостБПВоднойятельностьюнижконе,хроническаяйчности

артериапатонижлкьонги,аяечностейх

пороксердцаввидеоткрытого

,

(

вероятноститыие

овальногоокна

иногородпациедляснижения 50

выбыванияпацизсследованиентов

я).

2.2. Выполненноелечение

2.2.1. Техникавыполнениярадиочасоблитерацииотной

Перопепроизвдрациейнакмаркировкадиласьжная

несостоятельныхподквенподультразвуковымжныхконтролем.РЧО

выполняласьпутемкатетеризацииБПВподультразвуковым

нтролемв

дистальнойточкерефлюкса,какправило

, впроксимтретиголениальной

медиальнойповерхности,гдеБПВрасповбкожлиногдаагаетсязи

пальпируетсямногихпациентов.Такжедлпункциивеныможетбыть

выбранучастокдистальнойтретибедра.

Катетеризацияосуществлялась

специальном ангиографическим набором7Fмм),включающий(2,33

пункционнуюиглукалибраполиуретановый18G,

интродьюсер

дилататоромJ

-образныйпров.Пультразвуковымодникконтролем

поперечнойвизуализациивыбиралсянаиб

олееровныйучастокБПВ.

Пункциявены

осуществлялась подместнойанестезией

.Дляболееудобного

ибезболвведенияинтродьюсеразненвенуместеогопункции

выполнялся проколкожиразм2иером

производилась дополнительная

местнаяанестезиявокругпров

одника.После

извлеченияпроводника

вводилсярадиочастотныйкатетер

впрокси мальномнаправлениидо

сафенофеморальногосоустья(

рис. 1).