3 курс / Общая хирургия и оперативная хирургия / Военно_полевая_хирургия_Гуманенко_Е_К_,_Антипенко_В_С_,_Бадалов
.pdfВОЕННО-ПОЛЕВАЯ ХИРУРГИЯ
Л. Б. Озерецковский и др.). На прогресс военно-полевой хирургии во второй по ловине XX века оказали значительное влияние достижения в области хирургии, травматологии, анестезиологии и реани матологии, трансфузиологии, хирурги ческой техники и в других областях ме дицинской науки.
В период противостояния двух миро вых государственно-политических сис тем («эпоха холодной войны») совмест ными усилиями организаторов военно го здравоохранения (Д. Д. Кувшинский,
А.С. Георгиевский, Н. Г. Иванов,
И.А. Юров, О. С. Лобастое и др.) и во енно-полевых хирургов (Н. Н. Еланский,
А.А. Вишневский, А. Н. Беркутов,
И.И. Дерябин и др.) продолжалось со вершенствование организационных во просов этапного лечения раненых в
условиях ракетно-ядерной войны. Для лечения комбинированных ра диационных поражений был разработан и введен в состав госпиталь ных баз военный полевой многопрофильный госпиталь. По опыту многочисленных командно-штабных учений и исследовательских разработок вместо армейских и фронтовых госпитальных баз (ГБА и ГБФ) были созданы передовые и тыловые госпитальные базы (ПГБ и ТГБ), а затем госпитальные базы на 6300 коек.
Вторая половина XX века вошла в историю как эпоха локальных войн и вооруженных конфликтов, что способствовало дальнейшему развитию военно-полевой хирургии, поскольку условия оказания по мощи раненым в них существенно отличаются от мировых войн.
1.3. СОВРЕМЕННЫЕ ПРОБЛЕМЫ ВОЕННО-ПОЛЕВОЙ ХИРУРГИИ
Содержанием современного — четвертого периода развития воен
но-полевой хирургии является разработка организации оказания хирур гической помощи раненым в локальных войнах и вооруженных конфлик тах, внедрение концепции ранней специализированной хирургической помощи.
За истекшие после второй мировой войны годы на планете произошло более 150 локальных войн и вооруженных конфликтов (в Корее, Вьетна ме, Алжире, Сирии, Эфиопии, на Ближнем Востоке, в Аргентине, Иране, Афганистане, Ираке, Югославии, на Северном Кавказе и др.).
Особенности оказания хирургической помощи раненым в локальных войнах и вооруженных конфликтах. Боевые действия в локальных вой нах и вооруженных конфликтах ведутся на ограниченной территории
2S
Глава 1. ПРЕДМЕТ И СОДЕРЖАНИЕ ВОЕННО-ПОЛЕВОЙ ХИРУРГИИ
силами и средствами, имеющимися в мирное время. Применение от носительно небольших воинских контингентов при наличии мощных ресурсов позволяет постоянно использовать силы и средства медицин ского усиления. Ежесуточное поступление раненых на этапы медицин ской эвакуации в локальных войнах и вооруженных конфликтах значи тельно меньше, чем в крупномасштабной войне. Благодаря эффектив ному использованию вертолетов для авиамедицинской эвакуации раненых, сроки их доставки на этапы медицинской эвакуации значите льно сократились. Рейдовый характер боевых действий войск позволя ет развертывать госпитали стационарно, что значительно улучшает условия оказания медицинской помощи раненым и обеспечивает воз можность внедрения концепции ранней специализированной хирурги ческой помощи.
Локальные войны и вооруженные конфликты второй половины XX века унесли сотни тысяч человеческих жизней, но наиболее круп ные из них одновременно послужили очередным толчком к развитию военно-полевой хирургии.
Особенности оказания помощи раненым в локальных войнах впер вые проявились во время боевых действий американских войск в Корее (1950-1953 гг.) и, особенно, во Вьетнаме (1964—1973 гг.). В Корее за три года войны погибло 53 тысячи американских военнослужащих. Са нитарные потери ранеными составили 103 тысячи человек, летальность среди раненых — 3,5%, возвращены в строй — 73,7%. Во Вьетнаме за 10 лет войны было убито 50 тысяч американских военнослужащих. Са нитарные потери ранеными составили 300 тысяч человек, летальность среди раненых — 2,6%, возвращены в строй — 81,4%.
Вертолеты впервые применялись для эвакуации практически всех раненых. Госпитали ВС США развертывались на территории военных баз в сборных модулях и надувных палатках. Кроме того, вблизи побе режья курсировали госпитальные суда. В госпиталях имелись вра чи-специалисты с соответствующим оснащением, что позволяло ока зывать специализированную медицинскую помощь большинству ране ных уже через 30-40 минут после ранения. После оказания помощи, раненых самолетами эвакуировали на континентальную часть США. Во время войны в Корее при лечении тяжелораненых в состоянии шока широко использовались переливания больших доз крови, что со провождалось увеличением числа посттрансфузионных осложнений, особенно острой почечной недостаточности. Это способствовало стре мительному развитию методики гемодиализа и привело к изменению тактики лечения травматического шока.
Организация оказания медицинской помощи раненым во вьетнам ской войне оказалась столь эффективной, что на основе этого опыта в США была полностью перестроена система скорой медицинской по мощи пострадавшим мирного времени. Благодаря ранней доставке ра неных и специальной подготовке военных хирургов, во вьетнамской войне впервые широко применялось восстановление поврежденных кровеносных сосудов, что позволило снизить частоту послеоперацион-
29
ВОЕННО-ПОЛЕВАЯ ХИРУРГИЯ
ных ампутаций до 13,5% (во вторую мировую войну, когда производи ли перевязку артерий, было зарегистрировано 49,6% ампутаций). В пе риод вьетнамской войны были впервые описаны патологические изме нения в легких при тяжелых ранениях и массивной кровопотере («мокрое легкое» и др.). На основании этих данных впоследствии поя вились представления об «остром респираторном дистресс-синдроме взрослых» (наиболее тяжелой форме поражения легких при травме), а затем и «полиорганной недостаточности» как новой методологии лече ния тяжелых ранений и травм, альтернативной концепции травматиче ского шока.
Особенностями войны в Афганистане (1979-1989 гг.) были неблаго приятные климатогеографические условия горно-пустынной местнос ти, противодействие противника вертолетной эвакуации раненых пу тем применения переносных зенитно-ракетных комплексов, большое количество раненых от минно-взрывного оружия (до 30% санитарных потерь хирургического профиля), высокая частота опасных инфекци онных заболеваний (встречались у 5—8% раненых). Возросла тяжесть боевой травмы, более чем у половины раненых наблюдались множест венные и сочетанные ранения. Частота развития травматического шока составила 25%. За девять лет войны в Афганистане погибло 14 427 со ветских военнослужащих. Санитарные потери ограниченного контин гента советских войск ранеными составили 50 127 человек, летальность среди раненых — 4,7%, возвращены в строй — 82%.
Квалифицированная хирургическая помощь раненным советским военнослужащим в Афганистане оказывалась в медицинских ротах (Газни, Гардез, Джелалабад, Файзабад), отдельных медицинских бата льонах (Баграм, Кабул, Кундуз, Шинданд), гарнизонных госпиталях (Кандагар, Пули-Хумри), специализированная хирургическая по мощь — в многопрофильном армейском госпитале (Кабул). Затем ра неных самолетами эвакуировали на территорию страны: в 340 Окруж ной военный госпиталь (Ташкент) и лечебные учреждения Центра. Основная роль в организации оказания хирургической помоши ране ным в Афганистане принадлежала начальнику Центрального воен но-медицинского управления МО СССР Ф. И. Комарову, главному хи рургу МО СССР К. М. Лисицыну, главному хирургу Туркестанского во енного округа Е. А. Волку, армейским хирургам П. Н. Зубареву, Э. В. Чернову, И. Д. Косаневу, Г. А. Кос тюку, А. В. Низовому.
Лечебные учреждения, развернутые сначала в палатках, а уже на третий—четвертый год войны — в сборно-щитовых модулях, были хо рошо оснащены и оказывали хирургическую помощь тяжелораненым, доставляемым вертолетами в среднем через 6 часов после ранения. По скольку возникали частые перерывы авиамедицинской эвакуации ра неных, широкое распространение получило выдвижение специализи рованных групп хирургического усиления в стационарно развернутые омедб (омедр) вблизи районов интенсивных боевых действий.
Успешный опыт оказания такой помощи позволил в 1989 году сформулировать концепцию неотложной специализированной хирургиче
30
Глава 1. ПРЕДМЕТ И СОДЕРЖАНИЕ ВОЕННО-ПОЛЕВОЙ ХИРУРГИИ
ской помощи (Э. А. Нечаев, П. Г. Брюсов, И. А. Ерюхин), предполагав шую выдвижение специалистов с оснащением в передовые медицин ские подразделения, части и лечебные учреждения для оказания спе циализированной хирургической помощи раненым с наиболее тяжелыми ранениями.
Входе войны в Афганистане отечественной медициной был накоп лен значительный опыт в лечении современной боевой патологии. Впервые в широких масштабах использовалась авиамедицинская эва куация раненых, что позволило в ранние сроки оказывать специализи рованную помощь большинству тяжелораненых. Ввиду поступления большого количества раненых с минно-взрывными ранениями и трав мами, эта тяжелая патология была детально изучена, разработаны пути снижения частоты осложнений и летальных исходов. При лечении ог нестрельных переломов длинных костей часто использовались аппара ты внешней фиксации Г. А. Илизарова, у раненых с повреждением ма гистральных артерий широко применялось временное внутрисосудистое протезирование. Впервые были изучены особенности лечения тяжелораненых, у которых кроме ранения развились инфекционные заболевания (гепатит, брюшной тиф, малярия и др.).
Входе антитеррористической операции в Чеченской Республике (1994-1996 гг.) погибло 5552 военнослужащих МО РФ. Санитарные потери ранеными составили 16 098 человек, летальность среди ране ных — 1,3% , возвращены в строй — 89,1%. В боевых действиях на Се верном Кавказе в 1999-2002 гг. погибло 3007 военнослужащих МО РФ. Получили ранения 8771 человек, летальность среди раненых со ставила 1%.
Входе боевых действий в Чеченской Республике первая врачебная помощь оказывалась в медицинских ротах врачами, получившими пер вичную подготовку по хирургии, а также по анестезиологии и реанима тологии. Для оказания квалифицированной хирургической помощи ра неным впервые использовались медицинские отряды специального на значения (МОСН или по современной номенклатуре — омедо СпН) — рис. 1.1. Специализированная хирургическая помощь раненым оказы валась в многопрофильных госпиталях (Владикавказ, Моздок, Буй накск), развернутых на базе гарнизонных госпиталей при помощи групп усиления из Военно-медицинской академии и центральных гос питалей (ВГ 1-го эшелона). Затем раненых самолетами эвакуировали в госпитали Северо-Кавказского военного округа и прилегавших воен ных округов (ВГ 2-го эшелона). Раненые с наиболее тяжелыми (сочетанными) ранениями, нуждающиеся в узкоспециализированных видах хирургической помощи с применением современных медицинских тех нологий, а также раненые с тяжелыми осложнениями — эвакуирова лись в центральные лечебные учреждения МО РФ (ВГ 3-го эшелона). Организация оказания помощи раненым на Северном Кавказе прово дилась под руководством начальника Главного военно-медицинского управления МО РФ И. М. Чижа, начальника военно-медицинской службы СКВО А. Д. Улунова, главных хирургов МО РФ П. Г. Брюсова,
И.А. Ефименко, заместителя главного хирурга МО РФ Е. К. Гуманенко,
31
ВОЕННО-ПОЛЕВАЯ ХИРУРГИЯ
Рис. 1.1. МОСН, развернутый на окраине г. Грозного (январь 1995 г.)
главных хирургов Северо-Кавказского военного округа В. К. Зуева,
С. Н. Татарина.
Благодаря авиамедицинской эвакуации тяжелораненых, большинству из них хирургическая помощь оказывалась в течение 1—2 часов после ранения. При этом попытки выдвижения хирургов-специалистов в МОСН для оказания специализированной помощи оказались безу спешными, ввиду сложных условий работы и частых передислокаций отрядов. Анализ первых результатов лечения раненых в Чеченской Рес публике показал, что оптимальным вариантом системы лечебно-эваку ационного обеспечения является эвакуация раненых вертолетами — сразу после оказания первой врачебной помощи — непосредственно в многопрофильные специализированные госпитали первого эшелона, развернутые на границе зоны вооруженного конфликта. Такая концеп ция двухэтапного лечения раненых в вооруженном конфликте получи ла название ранняя специализированная хирургическая помощь (Е. К. Гуманенко, 1996 г.).
К достижениям отечественной военно-полевой хирургии в ходе ан титеррористических операций на Северном Кавказе следует отнести значительное улучшение результатов лечения раненых путем реализа ции двухэтапной системы хирургической помощи, а также эффектив ного внедрения новых технологий при оказании ранней специализиро ванной хирургической помощи (применение аппаратов внешней фик сации при переломах длинных костей и таза из комплекта КСТ-1, эндовидеохирургия при ранениях груди и живота, методика програм мируемой многоэтапности хирургического лечения при крайне тяже лых ранениях, использование сложных реконструктивных вмеша тельств при ранениях всех областей тела и др.). Квалифицированная
Фото М. В. Рогачёва.
32
Глава 1. ПРЕДМЕТ И СОДЕРЖАНИЕ ВОЕННО-ПОЛЕВОЙ ХИРУРГИИ
хирургическая помощь впервые рассматривалась как вынужденное ме роприятие, ее оказывали только на тех направлениях, где отсутствовала возможность постоянной эвакуации раненых вертолетами. Был пере смотрен перечень мероприятий квалифицированной хирургической помощи: переведены в разряд специализированных вмешательств тре панация черепа при сдавлении головного мозга (Б. В. Гайдар) и хирур гическая обработка огнестрельных переломов длинных костей (В. М. Шаповалов). Большое внимание уделялось улучшению ангиотравматологической помощи раненым. Постоянно работавшие в гос питалях Моздока, Владикавказа, Буйнакска группы хирургического усиления из Военно-медицинской академии и центральных госпиталей обеспечили высокий уровень оказания специализированной помощи раненым на основе передовых технологий хирургии повреждений. С учетом полученного опыта лечения раненых было подготовлено оче редное издание «Указаний по военно-полевой хирургии МО РФ» (2000 г.).
Военно-полевая хирургия как составная часть военной медицины, раздел медицинской науки и клинической хирургии, самостоятельная учебная медицинская дисциплина впервые сформировалась у нас в стра не более 70 лет назад с открытием кафедры военно-полевой хирургии в Военно-медицинской академии (1931 г.). Эта кафедра, основанная
В. А. Оппелем и возглавлявшаяся затем в разное время такими извест ными хирургами, как Н. И. Еланский, В. И. Попов, С. И. Банайтис, А. Н. Беркутов, И. И. Дерябин, И. А. Ерюхин, сыграла значительную роль в развитии отечественной военно-полевой хирургии. Кафедра во енно-полевой хирургии ВМедА им. С. М. Кирова и сегодня является на учным, лечебным и учебно-методическим центром, координирующим подготовку кадров военно-полевых хирургов для Вооруженных Сил РФ.
Принципиальные изменения военно-медицинской доктрины были обсуждены на XXXVI Пленуме Ученого медицинского совета при на чальнике Главного военно-медицинского управления МО РФ в 1996 году. Развитие военно-полевой хирургии продолжается с использова нием всех достижений современной медицинской науки (эндовидеохирургия, телемедицина, новые направления лечения генерализованных форм хирургической инфекции и др.), а также с учетом особенностей локальных войн и вооруженных конфликтов. Поскольку угроза воз никновения крупномасштабной войны не устранена, классическая си стема этапного лечения раненых с эвакуацией по назначению также сохраняет свою актуальность.
Ряд общих проблем с военно-полевой хирургией имеет медицина катастроф, появившаяся в связи с увеличением числа природных и техногенных катастроф. В 1989 году при окружных военных госпиталях МО РФ для срочного выезда в районы бедствий были созданы лечеб ные учреждения постоянной боевой готовности — медицинские отря ды специального назначения (МОСН). Число огнестрельных ранений в мегаполисах настолько увеличилось, что стали говорить о «воен но-городской хирургии» (Б. В. Петровский).
33
2 Зак. 3257
ВОЕННО-ПОЛЕВАЯ ХИРУРГИЯ
Основными задачами современного этапа развития военно-полевой хирургии являются сокращение многоэтапности в оказании хирургиче ской помощи раненым, уменьшение сроков оказания специализиро ванной хирургической помощи, применение современных технологий хирургии мирного времени в военных условиях, подготовка кадров во енно-полевых хирургов.
Контрольные вопросы
1.Назовите отличительные особенности военно-полевой хирургии от других хирургических дисциплин.
2.Дайте определение понятия и перечислите основные принципы военно-медицинской доктрины.
3.Назовите основные периоды развития военно-полевой хирургии
иособенности каждого из них.
4.Перечислите основные положения научного вклада Н. И. Пирогова в военно-полевую хирургию.
5.Назовите основные положения научного вклада Я. В. Виллие в военно-полевую хирургию.
6.Перечислите основные положения научного вклада В. А. Оппеля в военно-полевую хирургию.
7.Каков вклад советских хирургов в годы Великой Отечественной войны в развитие военно-полевой хирургии?
8.Назовите особенности современной военно-полевой хирургии. Дайте определение концепции ранней специализированной хирургиче ской помощи.
9.Какими достижениями характеризуется хирургическая помощь раненым в ходе боевых действий в Афганистане и на Северном Кавка зе?
10.Какой русский хирург впервые применил наркоз при оказании хирургической помощи раненым на войне?
11.Назовите известных современных российских военных хирургов.
Глава 2
СОВРЕМЕННАЯ СИСТЕМА ЛЕЧЕБНО-ЭВАКУАЦИОННОГО ОБЕСПЕЧЕНИЯ ВОЙСК. ОРГАНИЗАЦИЯ ОКАЗАНИЯ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ
ИЛЕЧЕНИЯ РАНЕНЫХ НА ЭТАПАХ МЕДИЦИНСКОЙ ЭВАКУАЦИИ
2.1. САНИТАРНЫЕ ПОТЕРИ ХИРУРГИЧЕСКОГО ПРОФИЛЯ
Общие потери войск во время войны разделяются на безвозвратные (убитые, попавшие в плен, пропавшие без вести) и санитарные (ране ные, пораженные и больные), условно подразделяемые на боевые (свя занные с ведением боевых действий) и небоевые.
Величина санитарных потерь войск в крупномасштабных и локаль ных войнах существенно различается. В период Великой Отечествен ной войны 1941 — 1945 гг. за сутки наступательного боя полк терял 2—20% личного состава, т. е. на медицинский пункт могли поступить до 500 раненых, а в медико-санитарный батальон дивизии — до 1000—2000 раненых в сутки. В современной войне при применении оружия массового поражения величина санитарных потерь еще более возрастет: в Хиросиме при взрыве атомной бомбы мощностью 20 килотонн одномоментно погибли и получили поражения свыше 140000 че ловек.
В локальных войнах и вооруженных конфликтах последних десяти летий величина санитарных потерь войск значительно меньше. Во время боевых действий в Демократической Республике Афганистан (1979-1989) и Чеченской Республике (1994-1996, 1999-2002) в омедб и МОСН редко поступало более 50—100 раненых в сутки. В локаль ных войнах возрастает доля небоевых санитарных потерь, заболева ний.
Структура санитарных потерь но виду повреждений зависит от масш табов боевых действий и характера применяемого оружия (табл. 2.1).
На фронтах Великой Отечественной войны преобладали огнестре льные пулевые (43,1%) и осколочные (56,8%) ранения. Однако сейчас помимо огнестрельного оружия на вооружении армий многих стран находится оружие массового поражения: ядерное, химическое, биоло-
35
ВОЕНН О-ПОЛЕВАЯ ХИРУРГИЯ
гическое. В случае применения такого оружия структура боевых по вреждений изменится. Об этом можно судить по данным, полученным после применения США двух атомных бомб в войне с Японией: меха ническая травма наблюдалась у 70% раненых, ожоги — у 65%, при этом у 60% пораженных были комбинированные радиационные поражения. При применении современного ядерного оружия ожоги составят не менее 75%, а комбинированные радиационные поражения — до 85% от общего числа пораженных.
После второй мировой войны наравне с оружием массового пора жения продолжалось совершенствование огнестрельного оружия. Поя вились малокалиберные пули (5,45-5,56 мм) с высокой начальной ско ростью полета (900-1000 метров в секунду); шариковые бомбы и кас сетные снаряды, начиненные несколькими тысячами шариков (стреловидных элементов); новые типы противопехотных и проти вотанковых мин, в том числе системы дистанционного минирования; боеприпасы термобарического действия (объемного взрыва); высоко точное оружие. Разрабатывается лазерное оружие (поражение глаз), микроволновое оружие, новые виды оружия нелетального (т. е. не смертельного) действия: «бомбы-вонючки», акустическое инфразвуковое воздействие, сейсмическое оружие. Активно разрабатываются и индивидуальные средства защиты: многослойные металлопластиковые шлемы; бронежилеты; обмундирование из материала, обеспечивающе го защиту от осколков; противоминная обувь.
Все это привело к тому, что в современных локальных войнах и вооруженных конфликтах — в Корее (1950-1953 гг.), Вьетнаме (1964—1973 гг.), на Ближнем Востоке (1967, 1973 г.), в Афганистане (1979-1989 гг.), в Чечне (1994-1996, 1999-2002 гг.) и в других регио нах — существенно изменилась структура боевой патологии, которая определяется применяемым оружием. По численности огнестрельные ранения по-прежнему преобладают, но увеличилась доля пулевых ра нений. В американских войсках во Вьетнаме, у советских военнослу жащих в Афганистане значительную часть санитарных потерь (до 30%) составили минно-взрывные ранения. С другой стороны, в войсках Се верной Кореи и Вьетнама — в связи с широким применением армией
36
Глава 2. СИСТЕМА ЛЕЧЕБНО-ЭВАКУАЦИОННОГО ОБЕСПЕЧЕНИЯ ВОЙСК
США напалма — доля обожженных достигала 35—40%. Кроме того, у 10% раненых наблюдались комбинированные механо-термические поражения (комбинация огнестрельных ранений с напалмовыми ожогами).
В структуре санитарных потерь по локализации во всех войнах пре обладают ранения конечностей (табл. 2.2). Изменения структуры сани тарных потерь по локализации ранений в современных локальных вой нах и вооруженных конфликтах по сравнению с Великой Отечествен ной войной сводятся в основном к увеличению числа раненных в голову (в 1,5—2 раза) и в живот (в 2—3 раза). Имеет значение также ранняя авиамедицинская эвакуация, позволяющая доставлять в лечеб ные учреждения более тяжелых раненых, прежде погибавших на поле боя.
Таким образом, основными особенностями санитарных потерь хирур гического профиля в современных локальных войнах и вооруженных конф ликтах по сравнению с периодом Великой Отечественной войны 1941 — 1945 гг. являются уменьшение их общей численности с возраста нием доли небоевых потерь, а также изменение структуры по локали зации ранений с увеличением их тяжести.
2.2. СОВРЕМЕННАЯ СИСТЕМА ЛЕЧЕБНО-ЭВАКУАЦИОННОГО ОБЕСПЕЧЕНИЯ ВОЙСК
В основе организации оказания медицинской помощи раненым на войне лежит принцип этапного лечения, предложенный выдающимся российским хирургом В. Л. Оппелем по опыту первой мировой войны. Его идеи были внедрены советскими хирургами и организаторами здравоохранения, создавшими перед Великой Отечественной войной 1941 — 1945 гг. систему этапного лечения с эвакуацией по назначению (Б. К. Леонардов, П. И. Тимофеевский, Е. И. Смирнов, Н. Н. Бурденко и
др.). Эта система остается и сегодня основополагающей при организа ции лечебно-эвакуационного обеспечения войск в крупномасштабной войне.
37