3 курс / Общая хирургия и оперативная хирургия / Васкуляризация_и_гемодинамика_спинного_мозга_Г_Лазорт,_А_Гуазе,

Ниже артерии поясничного утолщения тонкие артериальные стволы, сопровождающие передние поясничные и крестцовые корешки конского хвоста, достигают нижней части переднего спинального артериального ствола либо прямо, либо через апастомотическую петлю конуса (см. с. 58). Вместе с артериями задних корешков они образуют то, что мы называем нижними спинальиыми притоками (G. Lazorthes, A. Gouaze, 1966). Передние корешковые артерии поясничного отдела начинаются от поясничных артерий. Корешковая артерия, сопровождающая V поясничный нерв, начинается от подвздошно-поясничной артерии, задней ветви внутренней подвздошной артерии, реже прямо от общей подвздошной артерии или от аорты. Корешковые артерии, сопровождающие крестцовые ветви, отходят в ос-

Рис. 27. Поясничное уто лщение пло да 8 мес. Хорошо видны передняя и задние спинальпые артерии. На каждом корешке конского хвоста отчетливо заметны от одной до нескольких артерий.

50

Что касается деления задних корешковых артерий на три группы, принятого для передних корешковых артерий, этот вопрос является наиболее спорным. Задние корешково-спинальные артерии не всегда сохраняют свою индивидуальность до спинного мозга, как это имеет место в передних корешково-спинальных артериях. Подходя к спинному мозгу, а иногда значительно раньше, они делятся на многочисленные ветви, которые вливаются в его поверхностную артериальную сеть; часто эти артерии распадаются на восходящую и нисходящую ветви, которые принимают участие в формировании задних спинальных стволов; иногда восходящих и нисходящих ветвей бывает две, и они составляют добавочные или вторичные артериальные стволы на поверхности задних и бок овых столбов

{см. с. 67).

2. Распределение задних корешково-спинальных артерий

Распределение этих артерий по отделам спинного мозга не соответст вует вариантам ветвления передних корешково-спинальных артерий. В об щих чертах они, как и передние, многочисленнее на уровне шейного и по ясничного утолщения, чем в грудном отделе, однако эта разница не столь отчетлива. •*-!

Задние корешково-спинальные артерии не всегда определяются на том же уровне и на той же стороне, где расположены передние. Тем не менее такое распределение не является исключением. Задняя корешково-сшшаль- ная артерия часто может явиться коллатериалью передней.

На уровне шейного отдела задние корешково-спинальные артерии отходят от позвоночных артерий, их число было уточнено рядом исследователей. Мы обнаружили их в наибольшем количестве в области шейного утолщения, т. е. на нижних задних шейных корешках. Однако следует подчеркнуть, что задняя корешково-спинальная артерия отсутствует на 1-м заднем шейном корешке, а артерия, сопровождающая 2-й шейный корешок, часто крупная и сливается с задней спинальной артерией, отходящей от позвоночной (см. с. 67). J. M. Turnbulle, A. Brieg и О. Hassler (1966)

в 75 % своих препаратов насчитывали от 2 до 3 задних корешково-спиналь- ных артерий. К. Jellinger (1966) крайними цифрами считает 1 и 9 таких артерий, в среднем от 3 до 4. Это совпадает с нашими данными. Источником задних корешково-спинальных артерий, так же как и передних, могут быть позвоночные, глубокие шейные и шейно-межреберные артерии.

На уровне грудного отдела задние корешково-спинальные артерии обнаруживаются значительно реже. Мы насчитывали их либо в количестве одной на два или на три грудных корешка, либо от 4 до 6 с каждой стороны при отсутствии какой бы то ни было регулярности отхождения. К. Jellinger (1966) крайними цифрами считает 4 и 18, средними 6—9 задних корешково-спинальных артерий.

На уровне пояснично-крестцового отдела артерии вновь становятся более многочисленными и значительными в диаметре. По К. Jellinger (1966), их может быть от 0 до 11, в среднем 3. Артерия поясничного утолщения часто отдает заднюю корешково-спинальную артерию, именно это обстоятельство дало основание предложить вместо названия, данного ей A. Adamkiewicz (1882), большая передняя корешковая артерия, которое кажется нам очень узким, определение — артерия поясничного утолщения, что прежде всего соответствует истинному представлению о снабжаемой ею территории (G. Lazorthes, 1957). Некоторые авторы (J. L. Corbin,

52

1961) отрицают возможность отхождения задней корешково-спинальной артерии от артерии поясничного утолщения. Другие, наоборот, подтвердили эту возможность, но при этом указывают разные проценты случаев

(L. A. Gillilan, 1958; R. Houdart, R. Djindjian, 1965; К. Lellinger, 1966).

К. Jellinger обнаружил ее в 75 из 134 препаратов спинного мозга и установил, что ее диаметр варьирует от 350 до 500 мкм. Таким образом, задних корешково-спинальных артерий меньше, чем передних. Эта особенность приводит к заключению о большей равномерности кровоснабжения дорсальной поверхности спинного мозга, по сравнению с вентральной.

Наконец, следует отметить, что в задних корешково-спинальных артериях по сравнению с передними не выявляется большая частота отхождения артерий ни справа, ни слева.

Заключение. При исследовании артерий спинного мозга установлена десегментация артериального кровоснабжения, которая увеличивается постепенно по мере восхождения животных по эволюционной лестнице. Десегментация более отчетлива в передних корешково-спинальных артериях, чем в задних; она значительнее выражена в артериальной системе по сравнению с венозной, как мы увидим далее (см. с. 100).

Б. АРТЕРИАЛЬНЫЕ БАССЕЙНЫ И АНАСТОМОЗЫ МАГИСТРАЛЬНЫХ АРТЕРИЙ

Этому вопросу было уделено особое внимание в двух сериях наших исследований. Прежде всего мы установили наличие в спинном моз-

ге трех перекрывающих друг друга сосудистых бассейнов (рис. 29) с различными артериальными источниками и особенностями кровоснабже-

ния (G. Lazorthes et coll., 1957-1962).

В дальнейшем наше внимание было сосредоточено на выявлении системы анастомозов между основными артериями и уточнении возможностей перетока в пределах этих систем (G. Lazorthes, A. Gouaze, 1966—1969).

ную оболочечную артериальную сеть и называются корешково-оболочеч- ными; 3) корешковые артерии, снабжающие вещество спинного мозга, которые названы корешково-спинальными.

В отличие от почти всегда постоянных локализации и распределения корешково-спинальных артерий их начало и ход очень изменчивы. Нами предложено (G. Lazorthes et coll., 1957) различать три больших артериальных бассейна: первый, верхний или шейно-грудной, питается ветвями подключичной артерии; два других, промежуточный или средний грудной и нижний или пояснично-грудной, кровоснабжаются ветвями грудной и брюшной аорты. Это деление принято большинством исследователей. Оно. представляет морфологический и особенно физиологический и патофизиологический интерес. Кроме того, это деление подразумевает значительную взаимосвязь между бассейнами, что вытекает из исследований эмбриологии и сравнительной анатомии (см. с. 21).

Некоторые исследователи принимают предложенное нами деление на три бассейна, для передней артериальной системы, но не разделяют его в. отношении задней артериальной системы (J. L. Corbin, 1961). Этот вопрос будет рассмотрен ниже.

I. ВЕРХНИЙ, ИЛИ ШЕЙНО-ГРУДНОЙ, БАССЕЙН

В этот бассейн включен шсйпый отдел спинного мозга и первые 2— 3 грудных сегмента. Его богатая васкуляризация обеспечивается различными источниками: позвоночной артерией; глубокой и восходящей шейными, а также шейно-межреберным стволом, которые отходят от подключичной артерии.

1. Верхний шейный отдел спинного мозга соответствует 3—4 верхним шейным сегментам, которые снабжаются двумя передними спинальными артериями, отходящими от интракраниальной части позвоночной артерии. Передние сшшальные артерии ниже или выше уровня GI—62 сливаются в один ствол, который редко спускается ниже 4-го шейного сегмента; иногда обе артерии остаются раздельными, иногда можно обнаружить наряду с левой и правой передними спияальными артериями небольшую третьк> переднюю артерию. Обычно в зоне первых шейных сегментов нет переддих корешково-спинальных артерий. К верхним шейным сегментам подходят задние сшшальные артерии, возникающие из позвоночных артерий после того, как они проникают через твердую мозговую оболочку (см. с. 67), а также задние корешково-спинальные артерии и среди них та, которая сопровождает 2-й шейный чувствительный корешок.

2. Кровоснабжение средних шейных сегментов соответственно 4-го, 5-го, 6-го и 7-го обеспечивается 2—3 передними корешково-спинальными артериями, отходящими от участка позвоночной артерии, расположенного в канале поперечных отростков; эти артерии часто идут, чередуясь то справа, то слева. Три-четыре задние корешково-спинальные артерии отхо дят от позвоночной артерии и вливаются в задние спинальные артерии.

3. Нижние шейные и верхние грудные сегменты снабжаются почти постоянно передней корешково-спинальной артерией, которая отходит от правого или левого шейно-межреберного ствола, она сопровождает кореш ки С?, Сз или DI и часто представляет основной источник кровоснабжения шейного утолщения. Когда эта артерия особенно развита, количество пе редних корешково-спинальных артерий — ветвей позвоночной артерии, уменьшается.

54

ного мозга. Иногда на уровне Сз— G4 глубокая шейная артерия отдает корешково-спинальную ветвь,, направляющуюся прямо к передней спинальной артерии. Затылочная артерия соединяется широким, анастомозом с горизонтальным субокципитальным сегментом позвоночной артерии. В субокципитальной области позвоночная, затылочная, восходящая и глубокая! шейные артерии анастомозируют между собой и формируют истинное «субокципитальное слияние или артериальный перекресток»

II. ПРОМЕЖУТОЧНЫЙ, ИЛИ СРЕДНИЙ ГРУДНОЙ, БАССЕЙН

Этот бассейн простирается от 3-го до 9-го грудного сегмента спинного* мозга; его кровоснабжение чаще всего осуществляется одной единственной передней корешково-спинальной артерией, идущей вместе с 5-м, 6-м или 7-м грудными нервами и 3—4-м задними корешково-спинальными артериями (см. с. 47 и 52).

Передняя корешково-спинальная артерия отходит от межреберной, которая является ветвью аорты и располагается тем выше, чем выше уровень отхождения артерии поясничного утолщения, и наоборот. Если артерия поясничного утолщения достигает спинного мозга на уровне DS—Dm, то передняя корешково-спинальпая артерия подходит к нему в области D4, обратное соотношение имеет место при низком расположении артерии поясничного утолщения, а именно на уровне последних грудных или первых поясничных сегментов; в этом случае передняя корешково-спинальная артерия будет сопровождать VII или VIII грудные нервы (G. Lazorthes et coll., 1958—1962; J. L. Corbin, 1961). Эти варианты объясняют тот факт, что некоторые авторы, описывая васкуляризацию средней части грудного отдела спинного мозга, до настоящего времени отрицают наличие магистрального артериального ствола на этом уровне (К. Jellinger, 1966).

Остальные корешковые артерии грудного отдела спинного мозга оканчиваются на корешках или в перимедуллярной оболочечной сети.

Создается впечатление, что кровоснабжение среднего грудного бассейна беднее по сравнению с выше- и нижерасположенными сосудистыми

56

-бассейнами. На непрепарированном спинном мозге, видно, что поверхностные артерии этого уровня малочисленнее и менее развиты, чем на выше- и нижележащих уровнях спинного мозга. При введении окрашенных или контрастных веществ слабая васкуляризация этой зоны и малый диаметр снабжающих ее артерий видны отчетливее.

Более того, создается впечатление, что этот уровень обладает особой ранимостью и является местом избирательного повреждения при ишемии в связи с очень незначительным коллатериальным перетоком (см. с. 117). Каковы же возможности компенсации нарушенного кровоснабжения на этом уровне?

При введении контраста в каждую дорсоспинальную артерию непосредственно в месте ее отхождния от межреберной артерии (после перевязки собственно межреберных артерий;) вещество очень быстро обнаруживается на противоположной стороне, а также в выше- и нижерасположенных сегментах спинного мозга. Таким образом, дорсоспинальные артерии анастомозируют на уровне различных своих ветвей: 1) артерия, питающая тело позвонка, анастомозирует в его глубине с такой же артерией противоположной стороны, с ниже- и вышележащими ветвями этих артерий; 2) ветвь, проникающая в позвоночный канал, анастомозирует главным образом с ветвью противоположной стороны, в зоне между задней продольной связкой и телом позвонка; 3) конечные ветви, которые распределяются в латеральных мышцах позвоночника, широко анастомозируют с выше- и нижерасположенными такими же артериями. Необходимо прежде всего принимать во внимание, что по всей длине позвоночника, от затылочной области (субокципитальное артериальное слияние), до поясничной зоны, имеется продольная система анастомозов, расположенная в глубине мышц. Функциональное значение этих путей перетока незначительно; оценить его трудно. Селективная аортальная ангиография при ангиомах спинного мозга иногда позволяет выявитиь эти анастомозы, но это происходит в условиях патологии. Об этом будет сказано далее.

III. НИЖНИЙ, ИЛИ ПОЯСНИЧНО-ГРУДНОЙ БАССЕЙН

Этот бассейн представлен тремя — четырьмя последними грудными сегментами, поясничным утолщением и конусом спинного мозга. Богатое кровоснабжение этих отделов обеспечивается только одной передней ко- решково-спинальной артерией, ветвью последней грудной или одной из первых поясничных артерий, отходящих соответственно от грудного или брюшного отдела аорты. Эту артерию, описанную в 1882 г. A. Adamkiewicz под названием «большая передняя корешковая артерия», мы предложили называть «артерией поясничного утолщения» потому, что она часто отдает не только переднюю корешково-спинальную артерию, но и заднюю (G. Lazorthes et coll., 1957) (см. с. 47).

В пояснично-грудном бассейне оканчивается около 3—5 задних кореш- ково-спинальных артерий.

На уровне конуса спинного мозга расположен постоянный анастомоз, который мы назвали в 1957 г. «анастомотическая петля конуса»; он объединяет переднюю и обе задние спинальные артерии (рис. 32). На выпуклой части петли в нее вливаются тонкие нижние крестцовые корешковые артерии, отходящие от крестцовых артерий; в случаях недостаточности артерии поясничного утолщения компенсация кровотока осуществляется ис-

57

поясничного утолщения, контраст выявляется на всех уровнях поясничного утолщения; возможно, он проникает туда через поясничные, подвздошно-поясничные и крестцовые артерии,, артерии нервов конского хвоста и «анастомотическую петлю конуса». Однако в этих случаях имеют место далеко не физиологические условия. Это исследование доказывает существование нижнего артериального притока спинного мозга, но не показывает его эффективности.

О значении этого пути компенсации при поражении артерии поясничного утолщения можно судить только по данным, полученным при жизни. Нами были проведены эксперименты на животных, закономерности кровоснабжения которых сходны с таковыми у человека. У собак и у обезьян введение флюоресцентных нейротропных маркеров в определенные артерии центральной нервной системы вызывает интенсивное синее свечение при исследовании препаратов в ультрафиолетовых лучаях в зоне кровоснабжения именно этой артерии и прекрасно отграничивает ее функциональный бассейн (A. Gouaze, J. Castaigne, 1964). Перевязка всех поясничных артерий, от которых может отходить артерия поясничного утолщения^ не препятствует проникновению флюоресцирующего вещества в поясничное утолщение при введении его в аорту (рис. 34, 35). Если при этом, кроме всех поясничных артерий, перевязать еще и аорту выше бифуркации,, введение нейротропных флюоресцентных маркеров выявляет недостаточность кровоснабжения поясничного утолщения (рис. 36). Инъекция флюоресцентных веществ в аорту ниже места отхождения поясничной артерии,,

58

обнаружен тромбоз артерии поясничного утолщения. Речь идет •о мужчине 65 лет, у которого не было при жизни никаких признаков неврологических симптомов в ногах и изменений походки. Возможно, это связано с наличием достаточного перетока через нижние корешковые артерии

ианастомотическую петлю конуса, которая была хорошо выражена.

R. Houdart, R. Djindjian, M. Hurth и др. в серии публикаций и в недав-

нем докладе (1969) показали, что анатомические исследования могут быть использованы в клинике благодаря селективной аортальной ангиографии, технику которой они разработали. В частности, появилась возможность выявить варианты артерии поясничного утолщения и пути ее пере - тока.

Интересно отметить, что авторы предлагают классификацию ангиом спинного мозга, разделяя их на шейно-грудпые, грудные и пояснично-груд- ные, что полностью соответствует трем артериальным бассейнам, которые мы предлагаем выделить на основании анатомических исследований.

В. ПОВЕРХНОСТНАЯ АРТЕРИАЛЬНАЯ СЕТЬ

На поверхности спинного мозга находится поверхностная артериальная сеть, расположенная в мягкой мозговой оболочке. В ее формировании участвуют корешково-оболочечные и корешково-спинальные артерии. В некоторых участках сети, особенно на уровне шейного и поясничного утолщения, васкуляризация богаче; плотность артерий выше на задней поверхности спинного мозга, чем на передней.

59