3 курс / Общая хирургия и оперативная хирургия / Obschaya_khirurgia_ozhogi
.pdf
Рис.4. Ожог горячей жидкостью туловища и нижних конечностей IIIа и б степени. Гранулирующая рана после отторжения ожогового струпа
Рис.5. Ожог пламенем туловища и верхних конечностей IIIб степени
Рис. 6. Обугливание пальцев (ожог IV степени)
11
Диагностика глубины и площади ожога
Глубина и площадь ожога является основополагающим фактором в развитии патологических процессов как местного, так и общего характера при термических поражениях - в целом и определяют в значительной мере тяжесть ожоговой болезни. В связи с чем, точное определение глубины и площади ожога имеет крайне важное значение для определения тактики ле-
чения.
При сборе анамнеза необходимо установить вид и продолжительность действия поражающего агента с учетом факторов, усиливающих или ослаб-
ляющих интенсивность повреждающего воздействия. В зависимости от воз-
раста и пола больного, а также от локализации ожога, одно и тоже термиче-
ское воздействие может вызывать ожоги различной глубины и площади, при этом следует учитывать адекватность оказания первой помощи, что так же влияет на течение раневого процесса.
Методы диагностики глубины и площади ожогов, носят, как правило,
объективный характер. Инструментальные методы практически не исполь-
зуются.
При первичном осмотре выявляют следующие признаки:
−изменение цвета эпидермиса и дермы;
−выраженность и распространенность отека;
−участки отслойки эпидермиса, их размеры, характер экссудата;
−нарушения кровообращения тканей;
−наличие тканевых некрозов.
Существуют объективные симптомы, позволяющие достаточно точно определить глубину ожога. В первую очередь необходимо провести ряд те-
стов:
1. Состояние болевой чувствительности. Поочередно острым и ту-
пым концом инъекционной иглы дотрагиваются до здоровой кожи, чтобы
12
больной почувствовал разницу в ощущениях. После этого приступают к изу-
чению чувствительности ожоговой раны. Если при касании раневой поверх-
ности острым концом иглы пострадавший чувствует тупое прикосновение, то это ожог IIIб-IV ст., при которых болевая чувствительность полностью нарушена из-за поражения нервных окончаний.
2.Тест с выдергиванием волосков (эпиляционный тест). Волосы выдергиваются с помощью пинцета. Для эпиляции волоса у здоровой кожи требуется усилие от 50 до 120 г. При глубоком поражении кожи (ожоги IIIбIVст.) в результате ее деструкции, нарушается связь волоса с дермой и он выдергивается легко и безболезненно.
3.Капиллярная проба (игра капилляров). Для этого к пораженному участку прикасаются твердым предметом (кончиком пинцета). В случае если при надавливании пинцетом на дерму не образуется белое пятно (как это должно быть в норме), То это является признаком поражения сосудов дермы
исвидетельствует о глубоком ожоге (IIIб-IVст.).
Использование этих не сложных объективных приемов в большинстве случаев оказывается достаточным для того, чтобы установить глубину пора-
жения кожи. Диагностика может быть дополнена использованием фермента-
тивной пробы Ван-Гизона.
Весьма важной составляющей диагноза является определение площа-
ди поражения. При лечении взрослых пациентов используются два наиболее удобных для практического применения и наименее трудоемких методов:
•правило "девяток" (Wallace A., 1951);
•правило ладони (Глумов И.И., 1953).
Правило "девяток", такое название связано с тем, что площадь ос-
новных частей тела человека составляет – 9% от всей площади поверхности кожных покровов человека (голова и шея -9%, верхняя конечность -9%, ниж-
няя конечность - 18% , передняя и задняя поверхности туловища по 18%,
промежность – 1%) (рис. 7).
13
Рис. 7. Определение площади ожога по методу Уоллеса (Правило «девяток» у взрослого человека)
Правило «ладони», основано на том, что площадь ладони человека в среднем равна 170 см² и составляет 1% от общей площади поверхности тела человека (17000см²). Определив сколько ладоней, составляет площадь ожога,
можно судить об общей площади поражения. Вместе с тем большая точность определения площади ожога не нужна и ошибки в пределах 3% вполне допу-
стимы.
Определив площадь и глубину ожога, можно вычислить индекс тяже-
сти поражения (ИТП) индекса Франка. Этот показатель позволяет более точ-
но оценить тяжесть термической травмы.
Для его определения следует учитывать, что 1% ожога I – IIIа ст. = 1
условная единица (у.е.), а 1% ожога IIIб – IV ст. = 3 у.е.
Таким образом, индекс Франка = S поверхностных ожогов(%) + 3×S
глубоких ожогов(%) + К, где S – площадь, К – коэффициент тяжести ин-
галяционной травмы (ИТ). Следует отметить, что ИТ может быть разным и далеко не всегда зависит от тяжести ожогов кожи, его значение может дости-
гать 30 у.е. (при ИТ I ст. тяжести К = 10 у. е., ИТ II ст. тяжести К=20 у. е., ИТ
IIIст. тяжести К=30 у. е.
Взависимости от площади ожога, его глубины и поражения дыхатель-
ных путей выделяют 4 степени тяжести обожженных (табл.1).
14
Таблица 1
Распределение обожженных по степеням тяжести поражения
Степень тяжесть Характеристика ожогов
поражения
|
Ожоги I – II - IIIa степени площадью до 10% |
Легкая |
поверхности тела |
Ожоги I – II - IIIa степени площадью от 10 до 20% поверхности тела; ожоги IIIБ-IV Средняя степени площадью менее 1% поверхности тела, не локализующиеся в функциональ-
но активных областях
Ожоги IIIб - IVстепени площадью от 20 до
40% поверхности тела. Ожоги IIIб - IV сте-
Тяжелая пени площадью до 10% поверхности тела; поражение дыхательных путей, независи-
мо от тяжести поражения кожного покрова
Ожоги IIIб - IV степени площадью более
Крайне тяжелая 40% поверхности тела. Ожоги IIIб-IV степени площадью более 10% поверхности
тела
Индекс Франка (у.е)
Без ингаляционной |
С ингаляционной |
травмы |
травмой |
|
|
10-20 |
25-30 |
|
|
20-25 |
27-30 |
|
|
20-50 |
50-100 |
|
|
70-120 |
≥100 |
|
|
В настоящее время среди госпитализированных в специализированные ожоговые стационары преобладают пострадавшие с термическими ожогами
(98 %), из них наиболее часто это поражение горячими жидкостями и паром
(52%) и ожоги пламенем (42%), контактные ожоги (4%); реже встречаются поражения электрическим током (1,2%) и химические ожоги (0,8%).
Термические ожоги
Термические ожоги встречаются наиболее часто. Механизмы развития термических ожогов различны и зависят от источника тепла. В природе су-
ществуют 3 способа переноса тепловой энергии
15
•конвекция (воздействие горячего пара);
•проведение (прямой контакт с горячим предметом или жидкостью);
•радиация (воздействие теплового излучения инфракрасного спектра).
Интенсивность воздействия тепловой энергии на ткани человека зави-
сят от природы термического агента, его температуры и длительности воз-
действия, кроме того, от толщины кожи на различных участках тела, состоя-
ния одежды и т.д. Вид термического агента и способ переноса тепловой энергии оказывают существенное влияние на характер повреждения тканей.
Ожоги горячей жидкостью (чаще всего – горячей водой, кипятком)
составляют 30% от всех ожогов и в основном носят бытовой характер. Их особенностью являются то, что горячая жидкость быстро растекается по ко-
же, поэтому эти ожоги чаще всего значительнее по площади, причем часто больше, чем первоначальная площадь контакта с повреждающим агентом.
Ожоги горячей жидкостью, особенно при длительной экспозиции, вызывают образование влажного струпа (колликвационный некроз), при котором воз-
никает ранняя интоксикация, бактериальная инфекция с развитием ожоговой токсемии. Эти ожоги носят более равномерный характер по сравнению с ожогом пламенем.
Ожоги маслом чаще ограничены по площади, но более глубокие,
вследствие значительного по времени контакта из-за низкой текучести по-
вреждаемого агента.
Ожоги паром происходят как в быту, так и на производстве. Имеют большую площадь, но по сравнению с другими видами ожоговой травмы меньшую глубину. Последнее обстоятельство зависит от длительности воз-
действия и давления пара. Для этой травмы характерно образование влажных некрозов тканей и довольно быстрое развитие ожогового шока и частое соче-
тание с ингаляционной травмой.
Ожоги пламенем встречаются наиболее часто при пожарах. Особен-
ностями этого вида ожоговой травмы является наибольшая глубина пораже-
ния вплоть до обугливания. Во многом тяжесть поражения пламенем зависит
16
от его температуры и длительностью контакта с горящим предметом. Часто сочетается с ингаляционной травмой, отравлением угарным газом.
Контактные ожоги возникают вследствие контакта участка тела че-
ловека с каким-то горячим предметом (рефлектор, батареи отопления, горя-
чая плита и т.д.). В основном небольшие по площади ожоги, с четкими края-
ми, но глубокие (в основном – IIIб – IV CT.)
Дистантные ожоги являются следствием воздействия на кожу и сли-
зистые оболочки повреждающего излучения теплового, ультрафиолетового и видимого спектра при отсутствии контакта с нагретым предметом. К ним от-
носятся солнечные ожоги, ожоги от вспышки электродуги и т.п. В результате воздействия яркого света могут возникать поражения глаз: ожог роговицы,
острый кератит, атрофия зрительного нерва.
Особенности боевой ожоговой травмы. В боевых условиях могут быть использованы такие огнесмеси, как напалм, пирогели, разновидности обычного или пластифицированного фосфора и др. В настоящее время раз-
личные зажигательные смеси имеются на вооружении большинства армий мира. Особенностями ожогов при применении этого вида оружия является большая глубина и площадь ожога. Поражающими факторами огнесмесей является: пламя, тепловая радиация (инфракрасное излучение), высокая тем-
пература и токсические продукты горения (дым, угарный газ и др.).
Напалм представляет собой смесь бензина со специальными загусти-
телями, что увеличивает его температуру горения до 800 - 1200О С.
Пирогели отличаются от напалмов тем, что в их состав дополнительно входят металлы (магний, алюминий) в виде порошка или стружки, а также тяжёлые нефтепродукты (асфальт, мазут) или горячие полимеры (изобутил-
метакрилат, полибутадиен и др.). При горении пирогелей создаётся темпера-
тура 1400 - 1600 О С, они способны прожигать металл с выделением удушли-
вого дыма.
17
Фосфорсодержащие огнесмеси способны к самовозгоранию. Приме-
няют различные виды фосфора (белый, красный). Температура горения со-
ставляет 900-1200 О С, горят в воде, чрезвычайно токсичны для организма.
Термит или термитные составы представляют механическую смесь порошкообразных веществ в их состав входят окисид железа и алюминия,
магний, соли бария, бакелит, олифа, канифоль, взвесь серы в масле и т.д.).
Температура горения термитных составов достигает 3000 О С.
Боеприпасы объёмного взрыва и горения являются одним из новых видов вооружения. Принцип их действия основан на образовании облака из горючей смеси газов, при моментальном воспламенении которого, происхо-
дит мощный взрыв. В мирных условиях к схожим последствиям приводят взрывы смеси метана и угольной пыли в шахтах.
Термоингаляционные поражения
Пламя, горячий воздух, пар, продукты горения при пожарах, особенно в замкнутых пространствах, часто поражают органы дыхания. Через несколько часов после вдыхания горячего воздуха отмечается выраженный отек слизи-
стых оболочек полости рта и подсвязочного пространства гортани с развити-
ем механической асфиксии. Различают ожоги верхних дыхательных путей,
распространяющиеся от слизистой оболочки губ и передних отделов носовых ходов до гортани и термохимические поражения, распространяющиеся на весь дыхательный тракт (чаще всего соединениями углерода и азота), Обе формы поражения в зависимости от обстоятельств могут встречаться как изолированно, так и в сочетанном варианте. Особенностью этого вида тер-
мической травмы является токсическое действие частиц копоти, которые,
оседая на слизистой оболочке трахеи и бронхов, способны вызывать некроз эпителия. Всасывание в кровь продуктов горения как угарный газ, цианиды,
фосфорорганические соединения вызывают тяжелое химическое отравление.
Эти отравления особенно характерны при возгорании различных полимеров.
18
В ряде случаев пострадавшие на пожаре погибают не от ожогов, а от отрав-
ления продуктами горения.
Классификация ингаляционной травмы.
По локализации:
а) поражение верхних дыхательных путей:
-без поражения гортани(полость носа, глотка);
-с поражением гортани (полость носа, глотка, гортань до голосовых складок включительно);
б) поражение верхних и нижних дыхательных путей (трахея и бронхи:
главные, долевые, сегментарные и субсегментарные).
По этиологии:
-термическое поражение (горячим воздухом, водяным паром и т.п.),
-токсико-химическое поражение (продуктами горения),
-термохимические поражения.
Диагностика ингаляционной травмы основываются на выяснении об-
стоятельств травмы и клиническом обследовании больного. Термоингаляци-
онные поражения органов дыхания чаще всего сочетаются с ожогами лица,
головы, шеи, передней поверхности груди. При отравлении угарным газом и другими продуктами горения пострадавшие могут находиться находятся в бессознательном состоянии. При осмотре обращает на себя внимание опале-
ние волосков носовых ходов, хриплый голос, сухой или влажный кашель; ги-
перемия и закопчение слизистой оболочки рта и носоглотки, мокрота может быть черного цвета. Потерпевшие часто отмечают затруднение дыхания. Ди-
агноз, тяжесть поражения дыхательных путей обязательно уточняется во время проведения лечебно-диагностической фибробронхоскопии. Эндоско-
пическими критериями термоингаляционного поражения дыхательных путей являются:
19
•выраженная и распространенная гиперемия и отек слизистой оболочки трахеобронхиального дерева;
•геморрагии и эрозии на слизистой оболочке;
•присутствие продуктов горения в просвете и на стенках трахеи и брон-
хов, наличие фибрина, характерного секрета;
•нарушение проходимости бронхов за счет отека, обтурации секретом,
продуктами горения, бронхоспазма.
На основании данных бронхоскопии выделяют три степени тяжести поражения трахеобронхиального дерева, которые учитываются при опреде-
лении индекса Франка:
I степень – бронхи проходимы до субсегментарных, небольшое количе-
ство слизистого секрета, единичные скопления легко отмываемой копоти в трахее и бронхах, умеренная гиперемия слизистой оболочки;
II степень – бронхи проходимы до сегментарных, большое количество серозно-cлизистого бронхиального секрета с примесью копоти, большое ко-
личество копоти в просвете бронхов, единичные скопления фиксированной на слизистой оболочке копоти, гиперемия и отек слизистой, единичные пете-
хиальные кровоизлияния и эрозии в трахее и главных бронхах;
III степень – бронхи проходимы до долевых или сегментарных, скуд-
ный густой бронхиальный секрет с большим количеством копоти либо от-
сутствие бронхиального секрета; слепки десквамированного эпителия, обту-
рирующие просвет бронхов; выраженные гиперемия и отек слизистой, то-
тальное наслоение фиксированной на слизистой оболочке копоти до сегмен-
тарных бронхов. При попытке отмыть копоть, обнажается легкоранимая,
кровоточивая с множественными эрозиями или бледно-серая «сухая» слизи-
стая, с отсутствием сосудистого рисунка, кашлевой рефлекс отсутствует.
Показаниями для немедленной интубации и искусственной вентиляции легких по данным осмотра служат: удушье, стридорозное дыхание, глубокие ожоги на лице и шее, снижение парциального давления кислорода < 60, и по-
20