3 курс / Общая хирургия и оперативная хирургия / Obschaya_Khirurgia_Otvety_PedFak_2018

конкретного шва выбирает самый подходящий вид нити. Существует достаточное разнообразие видов шовного материала.

Шовный материал естественного и искусственного происхождения

Кшовному материалу естественного происхождения относят шёлк, хлопчатобумажную нить и кетгут. Происхождение первых двух видов общеизвестно. Кетгут изготавливают из подслизистого слоя кишки крупного рогатого скота. Шовный материал искусственного происхождения в настоящее время представлен огромным количеством нитей, созданных из синтетических химических веществ: капрон, лавсан, фторлон, полиэстер, дакрон и пр.

Рассасывающийся и нерассасывающийся шовный материал

Рассасывающиеся нити используют для сшивания быстро срастающихся тканей в тех случаях, когда не нужна высокая механическая прочность. Таким материалом сшивают мышцы, клетчатку, слизистые оболочки органов желудочно-кишечного тракта, жёлчных и мочевых путей. В последнем случае наложение рассасывающихся швов позволяет избежать образования конкрементов вследствие оседания солей на лигатурах. Классический пример рассасывающегося шовного материала - кетгут. Кетгутовые нити полностью рассасываются в организме через 2-3 нед. Удлинения сроков рассасывания, а также увеличения прочности кетгута достигают импрегнацией нитей металлами (хромированный кетгут, реже - серебряный кетгут), в этом случае сроки рассасывания увеличиваются до 1-2 мес.

Ксинтетическим рассасывающимся материалам относят дексон, викрил, оксцилон. Сроки их рассасывания примерно такие же, как у хромированного кетгута, но они обладают повышенной прочностью, что позволяет использовать более тонкие нити.

Все остальные нити (шёлк, капрон, лавсан, полиэстер, фторлон и пр.) называют нерассасывающимися - они остаются в организме больного на всю жизнь (кроме снимаемых кожных швов).

Способы стерилизации шовного материала

В настоящее время основной способ стерилизации шовного материала - лучевая стерилизация в заводских условиях. Это в полной мере касается атравматического шовного материала: иглу с нитью помещают в отдельную герметичную упаковку, на которой указаны размеры, кривизна и вид (колющая или режущая) иглы, материал, длина и номер нити. Шовный материал стерилизуют, затем он в упаковке поступает в лечебные учреждения..

Классические способы стерилизации шёлка (метод Кохера) и кетгута (метод Ситковского в парах йода, методы Губарева и Клаудиуса в спиртовом и водном растворах Люголя) в настоящее время запрещены для использования из-за их длительности, сложности и не всегда достаточной эффективности.

20. Профилактика воздушной инфекции.

Под воздушной инфекцией понимают микроорганизмы, находящиеся в воздухе во взвешенном состоянии. Количество их в воздухе увеличивается прямо-пропорционально количеству пылевых частиц.

Профилактика

- кондиционирование воздуха операционной перевязочной

-стерилизация воздуха бактерицидными лампами -обязательное ношение стерильного белья и бахил

-влажная уборка операционно – перевязочного блока Виды уборки операционной:

1)Предварительная – проводится в начале рабочего дня и включает мытье полов антисептическими средствами стен на высоту роста, вытирание пыли с подоконников и предметов операционной, кондиционирование воздуха операционной в течении 30 минут. 2)Текущая – проводится в течении операционного дня и включает смену простыни на операционном столе перед очередной операцией, протирание полов антисептическими средствами, сбор в специальные емкости испачканные кровью или другими выделениями салфетки. По окончании операции дезинфицируют или уничтожают в муфельных печах весь

использованный инфицированный материала из тазов и замачивают в дезинфицирующем растворе инструменты, обрабатывают им же клеенку операционного стола и пол вокруг стола. 3)Заключительная – проводится в конце рабочего дня и включает обработку и дезинфекцию всего использованного инструментария, операционного белья, перевязочного материала в 3 – 5% растворе хлорамина, мытье полов и стен на уровне роста с антисептическими растворами, дезинфекцию воздуха операционной бактерицидными лампами в течении 1 часа 4) Генеральная – проводится один раз в 7 – 10 дней, операции в этой операционной отменяются,

потолки, стены, полы, все предметы, находящиеся в ней моются 3-5% раствором хлорамина, затем проводится дезинфекция воздуха бактерицидными лампами в течении 3 часов и после этого делается бактериологический посев воздуха операционной на стерильность и смывы со всех предметов, находящихся в операционной.

ТРЕБОВАНИЯ К ОПЕРАЦИОННОПЕРЕВЯЗОЧНОМУ БЛОКУ: -потолок должен быть покрашен белой масляной краской; - углы закруглены; -стены и пол обложены керамической плиткой;

-бактерицидные лампы УФО настенные и напольные.

21. Профилактика капельной инфекции.

Инфекция в воздухе может находиться в капельках жидкости, находящихся во взвешенном состоянии. Она образуется из слюны человека, которая играет огромную роль в инфицировании раны и организма человека в целом.

Профилактика:

– в операционную не допускаются медработники и больные с повышенной температурой, катаральными явлениями со стороны верхних дыхательных путей;

-все сотрудники, принимающие участие в операции, независимо от занимаемой должности, должны ежеквартально обследоваться у врача-оториноларинголога с обязательным бактериологическим контролем рото- и носоглотки.

-при наличии у обследуемых в посевах патогенных микробов (таких людей называют бациллоносителями), проводят соответствующее лечение (санацию)

-обязательное ношение 4 –6-слойной маски, закрывающий нос и рот. Иногда между слоями марли делают ватные прокладки.

22. Профилактика контактной инфекции.

Профилактика контактной инфекции, по существу, сводится к осуществлению одного из главных принципов асептики: «Всё, что соприкасается с раной, должно быть стерильно». Что же соприкасается с раной?

•Хирургические инструменты.

•Перевязочный материал и хирургическое бельё.

•Руки хирурга.

•Операционное поле (кожа самого больного).

Профилактика обеспечивается:

· стерилизацией всех предметов, которые потенциально могут соприкасаться с раной, руками хирурга или хирургическими инструментами в процессе выполнения операции или перевязки; · соблюдением особого (асептического) порядка работы, правила которого позволяют сохранять стерильность рук, инструментов, перевязочного и шовного материала в процессе выполнения хирургического вмешательства.

23. Профилактика имплантационной инфекции.

Имплантация - внедрение, вживление в организм больного искусственных, чужеродных материалов и приспособлений с определённой лечебной целью.

Особенности профилактики имплантационной инфекции

Профилактика имплантационной инфекции - обеспечение строжайшей стерильности всех предметов, внедряемых в организм больного. В отличие от контактного пути распространения инфекции, при имплантационном отмечают практически 100% контагиозность. Оставаясь в организме больного, где существуют благоприятные условия (температура, влажность, питательные вещества), микроорганизмы долго не погибают и часто начинают размножаться, вызывая нагноение. При этом внедрённое в организм инородное тело в последующем длительно поддерживает воспалительный процесс. В части случаев происходит инкапсуляция колоний микроорганизмов, которые не погибают и могут стать источником вспышки гнойного процесса через месяцы или годы. Таким образом, любое имплантированное тело - возможный источник так называемой дремлющей инфекции.

Источники имплантационной инфекции

Что же хирурги «оставляют» в организме больного? Прежде всего шовный материал. Без этого не обходится практически ни одно вмешательство. В среднем во время полостной операции хирург накладывает около 50-100 швов.

Вероятным источником имплантационной инфекции становятся дренажи - специальные трубки, предназначенные для оттока жидкостей, реже воздуха (плевральный дренаж) или предназначенные для введения лекарств (катетеры). Учитывая этот путь распространения инфекции, существует даже понятие «катетерный сепсис» (сепсис - тяжёлое общее инфекционное заболевание).

Кроме шовного материала и дренажей, в организме больного остаются протезы клапанов сердца, сосудов, суставов и т.д., различные металлические конструкции (скобки, скрепки из шовных аппаратов, винты, спицы, шурупы и пластинки для остеосинтеза и др.

Все имплантанты должны быть стерильны.

Имплантационная инфекция вызывается вводимыми в ткани нестерильными чужеродными предметами: шовным материалом, протезами, металлическими конструкциями для остеосинтеза, лекарственными веществами. Дает наиболее грозные осложнения в виде нагноений, сепсисов, остеомиелитов, заражений больного сывороточным гепатитом. В связи с этим, главное направление профилактики основано на использовании одноразового инструментария и шприцов.

Шовный материал: поступает в разовых упаковках, стерилизованный в заводских условиях.

III. Кровотечения. Остановка кровотечений.

1.Кровотечения, классификация, симптоматология. Особенности кровопотери у детей.

КРОВОТЕЧЕНИЕ – геморрагия – определяется как процесс прижизненного истечения крови из кровеносных сосудов в ткани и полости организма или во внешнюю среду……. Под кровоизлиянием подразумевается скопление крови в тканях с диффузным пропитыванием их кровью. При кровоизлияниях кровотечение, как таковое, может уже закончится. Кровопотеря, трактуемая как утрата организмом части крови, может быть при кровотечениях причиной смерти, вследствие резкого уменьшения жидкости в сосудах, выраженного снижением кровяного давления и обеспечения центров головного мозга кровью и кислородом Классификация: В зависимости от причины:

1.Травматические – при ушибах, ранах, переломах и ожогах.

2.Вследствие заболевания сосудов – аневризмы, геморрой, варикозное расширение вен, атеросклероз.

3.Вследствие патологического процесса вокруг сосудов – нагноение, язвы, опухоли, пролежни от инородного тела.

4.Нейро-трофические – вследствие нарушения проницаемости стенок сосудов при цинге, сепсисе, скарлатине.

5.При повышении артериального давления.

6.При снижении атмосферного давления.

7.При опорожнении полостей от содержимого с повышенным давлением (эхинококк печени, при удалении асцита, при выведении мочи из переполненного мочевого пузыря).

8.При заболеваниях крови – гемофилии.

9.При желтухе – холемическое кровотечение.

10.Диссеминированное внутрисосудистое свертывание крови – ДВС-синдром

Взависимости от источника: Артериальное.. Венозное.. Смешанное. Капиллярное. Паренхиматозное

Взависимости от места, куда поступает истекающая кровь: Наружное Внутреннее

Взависимости от клинических проявлений:Скрытое Явное

Взависимости от времени возникновения: 1. Первичное – возникает сразу после повреждения. 2. Вторичные ранние – в первые часы и сутки после повреждения (до развития нагноения). Причиной их является: выталкивание тромба из поврежденного сосуда, соскакивание лигатуры с поврежденного и перевязанного сосуда, грубая перевязка, повышение артериального давления.

3. Вторичные поздние – чаще в связи с развитием нагноения которое приводит или красплавлению тромба в зоне повреждения сосуда, или к расплавлению и аррозии его стенки. К поздним относятся и кровотечения при распаде опухоли и при возникновении пролежня стенки сосуда от инородного тела Острое и хроническое кровотечение

Общие симптомы одинаковы для всех видов кровотечения. Они состоят в проявлении признаков острой анемии и особенно выражены при значительной кровопотере – бледность кожных покровов и слизистых, жажда, головокружение, обморок, потемнение в глазах, тошнота, рвота, шум в ушах, зевота, сонливость, тахикардия, прогрессирующее снижение артериального давления.

Кроме того, клиническую картину определяют особенности повреждения тканей, размеры травмы, вид поврежденного сосуда и его контуры

2. Диагностика наружных и внутренних кровотечений.

Наружное кровотечение. Основным признаком наличия раны является наружное кровотечение. Цвет крови при этом бывает разным: алый - при артериальном, темно-вишневый - при венозном кровотечении. Кровотечение не только из аорты, но и из бедренной или подмышечной артерии может привести к смерти через несколько минут после ранения. Повреждение крупных вен также может быстро вызвать летальный исход. При повреждении крупных вен шеи и грудной клетки возможно та­ кое опасное осложнение, как воздушная эмболия. Это осложнение развивается в результате попадания воздуха через рану в вене (в правые отделы сердца, а затем в легочную артерию) и закупорки крупных или мелких ее ветвей.

Внутреннее кровотечение. При травматическом повреждении или развитии патологического процесса в области сосуда наблюдается внутреннее кровотечение. Распознать такое кровотечение сложнее. чем наружное. Клиническая картина складывается из общих симптомов, обусловленных кровопотерей, и местных признаков, зависящих от локализации источника кровотечения. При остро развившемся малокровии (например, нарушенная внематочная беременность или разрыв капсулы селезенки при наличии подкапсульной гематомы) наблюдаются бледность кожи и видимых слизистых оболочек, потемнение в глазах, головокружение, жажда, сонливость, может наступить обморок. Пульс частый - 120-140 в минуту, АД понижено. При медленном кровотечении признаки кровопотери развиваются постепенно.

Если кровотечение происходит в просвет палых органов и кровь изливается через естественные отверстия наружу, источник такого кровотечения определить трудно. Так, выделение крови через рот может быть обусловлено кровотечением из легких, трахеи, глотки, пищевода, желудка, двенадцатиперстной кишки. Поэтому имеют значение цвет и состояние изливающейся крови: пенистая алая кровь - признак лёгочного кровотечения, рвота «кофейной гущей- - желудочного или дуоденального. Черный дёгтеобразный стул (мелена) является

признаком кровотечения из верхних отделов желудочно-кишечного тракта, выделение из прямой кишки алой крови - кровотечения из сигмовидной ободочной или прямой кишки. Гематурия - признак кровотечения из почки или мочевыводящих путей.

Для выявления источника кровотечения используют специальные методы, например, зондирование желудка, пальцевое исследование прямой кишки бронхоскопия, колоно-, ректоромано-, эзофагогастродуоденоскопия, цистоскопия(мочевой пузырь); УЗИ, рентгенологическое и радиоизотопные методы исследования.

Скопление крови в брюшной полости - гемоперитонеум (haemoperitoneum) - связано с ранением и закрытой травмой живота, повреждением паренхиматозных органов (печень, селезенка), сосудов брыжейки с нарушением внематочной беременности, разрывом яичника, прорезыванием или соскальзыванием лигатуры, наложенной на сосуды брыжейки или сальника, и др.

На фоне кровопотери определяются местные признаки. Живот ограниченно участвует в дыхании, болезненный. мягкий, иногда определяется легкая мышечная за­ щита, слабо выражены симптомы раздражения брюшины. В отлогих местах живота выявляется притупление перкуторного звука (при скоплении около 1000 мл крови), Для уточнения диагноза большое значение имеют пункция брюшной полости с применением

«шарящего» катетера, лапароскопия, пункция заднего свода влагалища. При установленном диагнозе показана экстренная операция - лапаротомия с ревизией органов брюшной полости и остановкой кровотечения.

Скопление крови в плевральной полости - гемоторакс ( haemothorax) - обусловлено кровотечением в связи с травмой грудной клетки и легких, в том числе операционной, осложнением ряда заболеваний легких и плевры (туберкулез, опухоли и лр.). Значительное кровотечение наблюдается при повреждении межреберных и внутренней грудной артерий. Различают малый, средний и большой (тотальный) гемоторакс. При малом гемотораксе кровь обычно заполняет только синусы плевральной полости, при среднем она достигает угла лопатки, при тотальном - занимает всю плевральную полость. Кровь в плевральной полости, за исключением случаев сильного и массивного кровотечения, не свертывается, так как в крови. истекающей из легкого, имеются антикоагулирующие вещества.

Клиническая картина гемоторакса зависит от интенсивности кровотечения, сдавления и смещения легких и средостения. В тяжелых случаях отмечаются беспокойство больного, боль в груди, одышка, бледность и цианоз кожи, кашель, иногда с кровью, учащение пульса и понижение АД. При перкуссии определяется тупой звук: голосовое дрожание и дыхание ослаблены. Степень анемии зависит от величины кровопотери.

Наиболее частой причиной гемоперикарда (haemopericardium) - скопления крови в околосердечной сумке - является кровотечение при ранении и закрытых повреждениях сердца и перикарда, реже - при разрыве аневризмы сердца, абсцессах мио­ карда, сепсисе и др. Наличие в перикарде до 200 мл крови сопровождается неопасными для жизни симптомами, скопление 400-500 мл крови угрожает жизни больного. Отмечаются беспокойство больного, боль в области сердца, испуганное выражение лица, одышка, тахикардия, частый слабого наполнения пульс. АД понижено. Определяются смещение или исчезновение сердечного толчка, расширение границ сердечной тупости, глухость тонов сердца. При нарастании количества крови в пери­ карде наступает опасное осложнение - тампонада сердца. При подозрении на гемо­ перикард производят диагностическую пункцию. При медленном развитии гемоперикарда, небольшом скоплении крови возможно проведение консервативного лечения (покой, холод), пункции перикарда; в тяжелых случаях осуществляется экстренная операция и устраняются причины кровотечения.

Скопление крови в полости черепа (haemocгanion), наблюдаемое чаще вследствие травмы, приводит к появлению общемозговых и очаговых неврологических симптомов.

Гемартроз (haemarthmsis) - скопление крови в полости сустава вследствие кровотечения,

возникшего при закрытых или открытых травмах суставов (переломы, вывихи и тл.), гемофилии, цинге и ряде других заболеваний. При значительном кровотечении функция

1.Общерезорбтивного д-я: кровь, плазма, тромбоцитарная масса, фибриноген, протромбиновый комплекс, криопреципитат, антигемофильный глобулин

2.Местного д-я: биологический тампонтампонада местными тканями, фибринная пленка, биологический антисептический тампон, гемостатическая губка Д. Комбинированные методы

4.Окончательная остановка кровотечения. Сосудистый шов, пластика сосудов.

Окончательная остановка кровотечения производится врачом при помощи механических, физических, химических и биологических методов.

1.Механический метод применяется при капиллярных, небольших артериальных и венозных кровотечениях. Перевязывается сосуд в ране или на протяжении, накладывается сосудистый шов, давящая повязка и тампонада. Перевязка сосуда в ране является наиболее распространенным и надежным методом остановки кровотечения. Перевязываются оба конца поврежденного сосуда; чтобы лигатура не соскользнула с перевязочного сосуда, ее прошивают с прилежащими к сосуду тканями. Перевязка сосуда на протяжении производится в том случае, если в ране его перевязать не представляется возможным. Тогда сосуд перевязывается выше раны. Однако кровотечение может остановиться не полностью из-за хорошо развитых коллатералей. Наложение сосудистого шва обеспечивает восстановление тока крови поврежденных сосудов. Лучше если сосудистый шов производит ангиохирург. У них, кстати, имеется аппарат для механического сшивания сосудов. Небольшие сосуды сшиваются с помощью микрохирургической техники. Для восстановления целости кровеносного сосуда при его дефиците используются консервированные или аутовены, а также искусственные протезы. Для избежания тромбообразования используется гепарин и атравматические иглы. Тампонада раны производится длинной полоской марли, сложенной в несколько раз. Применяется при капиллярных, паренхиматозных, венозных кровотечениях. Это достаточно надежный метод остановки кровотечения из венозных синусов, влагалища, полости носа и др. Тампон удаляется через 48 ч. Манипуляция болезненна. Перед удалением подкожно вводится морфий, а тампон смачивается 3%-м раствором перекиси водорода. Закручивание сосуда, взятого на кровоостанавливающий зажим, способствует образованию тромба и остановке кровотечения.

2.Физический метод основан на свойствах низких температур вызывать спазм сосудов, а высоких - коагулировать белки и ускорять свертывание крови. Для охлаждения тканей используется холодная вода, снег, лед, помещенные в резиновый пузырь, который и прикладывается к месту кровотечения. Лучшим современным физическим способом остановки кровотечения является электронож, коагулирующий ткани, а также тампоны с горячей водой

(50-60 °С).

3.В арсенале химических методов остановки кровотечения находятся сосудосуживающие средства и препараты, повышающие свертываемость крови. Из сосудосуживающих средств заслуживают внимание адреналин (1 : 1 тыс.) для смазывания слизистых оболочек и спорынья, применяемая при маточных, желудочных и легочных кровотечениях. Из средств для повышения свертываемости крови назначаются препараты кальция: кальция хлорид, кальция глюконат, кальция лактат, а также раствор хлористого натрия 5%-й внутривенно и 40%-й раствор.

4.Биологические методы остановки кровотечения можно разделить на 5 групп.

•Тампонада кровоточащей раны животными тканями такими, как мышца, жировая клетчатка, сальник.

•Переливание крови, плазмы, сыворотки, тромбоцитарной массы, фибриногена, протромбинового комплекса (PPSB) и антигемифильного глобулина А.

•Витамины. • Внутримышечное введение сыворотки человека или животных.

•Местное применение производных крови, как-то тромбы, гемостатическая губка, фибринная пленка, биологический антисептический тампон.

Паренхиматозные кровотечения можно остановить введением в рану тканей, богатых тромбокиназой. Рана заполняется прядью сальника или куском мышцы и фиксируется швами. Эта методика применяется при ранениях печени, селезенки, почек, мозга и др. Хороший

эффект получают при капельном переливании гемостатических доз (100-200 мл) консервированной крови, а также нативной плазмы. С целью гемостаза применяют лечебные сыворотки, повышающие свертывание крови (40-50 мл подкожно), витамин К (викасол), витамин Р (рутин) и витамин С. Эффективно действует при кровотечениях внутривенное введение фибриногена. Он выпускается во флаконах по 500 мл. Содержимое флакона растворяют ex tempore апирогенной дистиллированной водой. По показаниям внутривенно вводится капельно 5%-й раствор аминокапроновой кислоты 100 мл. Через 4 ч переливание можно повторить. Для остановки паренхиматозного кровотечения местно в ране применяется тромбин. Он способствует быстрому. Образованию тромба. Тромбином пропитывают фибриновую губку и накладывают на кровоточащую поверхность.

Фибринная пена из фибриногена и тромбина также, с целью гемостаза, наносится на кровоточащую поверхность. С этой же целью применяются фибринная губка, гемостатическая губка, фибринный порошок и др. Биологический антисептический тампон (БАТ) применяется для остановки кровотечения из геморроидальных узлов в виде биологических антисептических свечей. Они, как и БАТ, содержат антисептические средства. Их можно принимать при желудочных кровотечениях, при кровотечениях из легких и т. д. Наряду с остановкой кровотечения, ведут борьбу с острой анемией. С этой целью широко применяется переливание крови и кровезаменителей. При хронической анемии (геморрое, язве желудка и др.) тоже переливают и активируют систему кроветворения путем улучшения питания и применением препаратов железа.

5.Лабораторная диагностика кровопотери. Оценка тяжести кровопотери и определение ее величины.

Лабораторные способы диагностики кровопотери:

- Определение гемоглобина количества эритроцитов и гематокрита. - Определение объема циркулирующей крови.

-Раздельное определение жидкой и глобулярной массы в объеме циркулирующей крови Гравиметрический способ -Основан на взвешивании всех салфеток, шариков и тампонов, пропитанных кровью. Способ дает ошибку на 20–25%

Наиболее удобно выделять 4 степени тяжести кровопотери: легкая, средняя, тяжелая и массивная.

• Легкая степень - потеря до 10-12% ОЦК (500-700 мл).

• Средняя степень - потеря до 15-20% ОЦК (1000-1400 мл).

• Тяжелая степень - потеря 20-30% ОЦК (1500-2000 мл).

• Массивная кровопотеря - потеря более 30% ОЦК (более 2000 мл)

Определение степени тяжести кровопотери крайне важно для решения вопроса о тактике лечения, а также определяет характер трансфузионной терапии.

6.Кровотечения в ткани и полости. Аневризмы.

Кровотечением называется излияние крови из кровеносного русла в ткани и полости организма (брюшную, грудную, черепа, в суставы и др.) или во внешнюю среду. Кровотечение возникает при любом повреждении. Накопление крови в результате внутреннего кровотечения непосредственно в тканях называют кровоизлиянием. При этом в зависимости от места кровотечения, его объема и скорости возможно пропитывание ткани кровью, раздвигающей ее клеточные и стромальные элементы, заполняющей периваскулярные зоны (геморрагическая инфильтрация), либо образование полости, выполненной кровью, сопровождающееся деструкцией тканевых структур (гематома). Плоскостные кровоизлияния в коже илислизистых оболочках называют кровоподтеками, а мелкие точечные — петехиями или экхимозами. Клиническая картина внутреннего кровотечения зависит от поврежденного органа и полости, в которой скапливается кровь. Различают общие и местные симптомы внутреннего кровотечения. Общие симптомы одинаковы для всех видов кровотечения, в том числе и для внутренних кровотечений в различные полости. Они наблюдаются при значительной кровопотере и состоят в появлении признаков острой анемии (бледность, головокружение, обморок, частый малый

пульс, прогрес-сирующее снижение артериального давления). Местные симптомы различны. При кровотечении в полость черепа развиваются симптомы сдавления мозга; кровотечение в плевральную полость (гемоторакс) сопровождается сдавлением легкого пораженной стороны, что вызывает одышку; отмечаются также ограничение дыхательных экскурсий грудной клетки, тупость при перкуссии, ослабление голосового дрожания, ослабление дыхательных шумов на стороне скопления крови. При диагностической пункции грудной клетки выявляют наличие крови в плевральной полости. Гемоперитонеум возникает при подкожных разрывах паренхиматозных органов (селезенка, печень и др.), разрыве маточной трубы при трубной беременности, ранениях органов брюшной полости и др. и проявляется симптомами раздражения брюшины (боли, напряжение мышц живота, тошнота, рвота и др.) и притуплением перкуторного звука в отлогих частях брюшной полости, определяемым перкуссией. При изменении положения тела локализация притупления меняется. Обычно нарастают симптомы острой анемии. Как при гемотораксе, так и при гемоперитонеуме, кроме местных симптомов, как правило, отмечаются явления острого малокровия, степень которого зависит от величины кровопотери. При внутреннем кровотечении излившаяся в замкнутую полость кровь может сдавить жизненно важный орган (мозг, сердце, легкое и др.), нарушить его функцию и создать прямую угрозу для жизни больного. Сдавление сосудов, питающих ткани, иногда приводит к омертвению конечности. В случае сохранившегося кровоснабжения при сообщении гематомы с просветом крупного артериального ствола возникает пульсирующая гематома, вокруг которой со временем образуется соединительнотканная капсула, т. е. развивается ложная травматическая аневризма.

Аневризма – расширение сосуда на каком-либо участке с истончением и ослаблением его стенки в основном за счет атрофии мышечного слоя. Наличие аневризмы опасно тем, что сосуд в этом месте может разорваться в любой момент, став причиной массивного кровотечения или кровоизлияния в паренхиматозный орган. Обычно разрывается купол аневризмы, как наиболее непрочная ее зона. Особенно тяжелы последствия разрыва аневризм сосудов головного мозга, сердца, аневризмы аорты. Являясь удобным местом для образования тромбов, аневризма существенно увеличивает риск ишемических инсультов и инфарктов, которые могут стать следствием отрыва тромба от ее стенки. Развитие аневризмы могут спровоцировать травмы, инфекции, высокое артериальное давление, но чаще аневризма развивается в результате атеросклероза или наследственного генетического недостатка коллагена. Аневризмы в раннем детстве обычно являются следствием аномалий развития.

IV. Местная анестезия.

1. Местная анестезия. Виды, анестетики.

Местная анестезия — это обезболивание какой-либо области тела, вызываемое с помощью механических, фармакологических или физических средств, при полном сохранении оперируемого.

Наибольшее распространение и всеобщее признание получило местное обезболивание по методу ползучего инфильтрата, разработанному А. В. Вишневским и его школой. Этот вид обезболивания основывается на следующих положениях:

1.Использование слабых растворов новокаина (0,25 %).

2.Послойное введение новокаина в ткани с использованием естественных «футляров» для продвижения обезболивающего раствора.

3.Введение новокаина под давлением, которое способствует продвижению обезболивающего вещества по «футлярам». Новокаиновый инфильтрат при этом как бы «ползет», омывая окончания, и вызывает обезболивание.

Общие принципы местной анестезии по методу А. В. Вишневского заключаются в следующем: обязательная анестезия кожи по линии предназначаемого разреза путем образования внутрикожного желвака — так называемой лимонной корочки. Последнюю

образуют введением новокаина в толщу кожи 2-граммовым шприцем через маленькую иглу. Затем отдельными уколами длинной иглой, насаженной на 10—20-граммовый шприц, проводят обезболивание подкожной клетчатки. Область обезболивания должна быть несколько больше зоны предполагаемого разреза. Дальнейшая техника обезболивания имеет свои особенности в зависимости от вида операции (аппендэктомия, холецистэктомия, резекция желудка и др.) и области вмешательства. Этот вмд анестезии выполняется исключительно хирургом и подробно описан в курсе «Общей хирургии».

Проводниковая анестезия .используется при операциях на конечностях. Раствор анестетика вводят периили эндоневрально. Применяют 1-2 % раствор новокаина, лидокаина или тримекаина.

Стволовая анестезия. Раствор анестетика вводят по ходу нерва, иннервирующего данную область. Примером может служить хорошо известная анестезия пальцев по методу 0берста— Лукашевича.

Анестезия нервных сплетений производится путем введения анестезирующего раствора в область сплетения, иннервирующего конечность, например плечевого сплетения при операциях на руке.

Парвертебральная анестезия. Сущность метода заключается в блокаде нервных стволов у места выхода их из межшозваночных отверстий. В точку, выбранную для инъекции, .вводят 5—10 мл 0,5 %

раствора новокаина. Этот вид анестезии применяют в сочетании с общей анестезией при операциях на грудной полости, а также для устранения болей после операции на грудной клетке и при множественных переломах ребер.

Спинномозговая анестезия. Раствор вводят в субарахноидальное пространство проколом твердой мозговой оболочки с помощью специальной тонкой (№ 24—26) иглы. Применяют 4,5 % раствор новокаина (максимальная доза 150 мг) и ксилокаина (максимальная доза 50—70 мг) или 1 % раствор сов.каина (максимальная доза 5—8мг). Спинальная анестезия используется при операциях в брюшной полости или на нижних конечностях.

Эпиридуральная анестезия. Раствор местного анестетика вводят в пиридуралыное 'пространство, которое расположено между твердой мозговой оболочкой спинного мозга и внутренней поверхностью спинномозгового .канала. Через пиридуральное пространство

.проходят передние и задние корешки спинномозговых нервов. Анестезирующий раствор вводят медленно, по 5 мл, с интервалом не менее 5 мин. К операции можно приступить через 30 мин с момента введения первой порции анестетика. Длительность анестезии 3—5 .часов. Анестезирующие растворы: коилокаин 2—2,5 % — 30—60 мл, тримекаин 2 % — 30—40 мл, дикаин 0,3 % до 40 мл. Этот вид анестезии используется при операциях на желудке, печени, кишечнике и нижних конечностях, а также при лечении эндартериита, трофических язв голени, упорных ишио-радикулитах. Продленная перидуральная анестезия (48—72 ч) с введением постоянного катетера в пиридуральное пространство применяется как метод обезболивания в послеоперационном периоде.

Местная анестезия при переломах костей. Для репозиции переломов костей используют 2 % раствор и о'вс'кам на 5—20 мл в зависимости от возраста пострадавшего. Производят пункцию в области перелома до появления крови в игле. Затем в гематому вводят анестезирующий раствор. Обезболивание наступает через 8-10 мин. Для более длительного обезболивания в раствор новокаина добавляют 3—5 .мл 95 % этилового спирта.

Внутрикостная анестезия. Кожу на месте предполагаемой пункции обрабатывают йодной настойкой. В кожу, подкожную клетчатку и надкостницу вводят 2-3 мл 0,5 % раствора новокаина. Выше операционного поля на конечность накладывают манжетку 'и создают в ней давление на 40—50 мм рт. ст. выше артериального. Затем в кость на глубину 0,5—1 см вводят толстую иглу с мандреном. Попадание иглы в губчатое вещество кости контролируют ощущением «провала». После этого через иглу вводят 40—80 мл 0,5 % раствора новокаина, медленно. Анестезия наступает через 10—15 мин и держится до снятия манжеты.