3 курс / Общая хирургия и оперативная хирургия / Natsionalnye_klinicheskie_rekomendatsii_po_diagnostike_i_lecheniyu
.pdfмышечного тонуса брюшной стенки связано с наличием болевого синдрома, который так
же следует своевременно ликвидировать. Уровеньдостоверностидоказательств2 |
b [89, |
92].
•При высоких показателях ВБГ рекомендуется прибегать к нервно-мышечной
блокаде с применением миорелаксантов. |
|
Уровеньубедительностирекомендаций |
B (уровеньдостоверностидоказательств |
2b) [89, 92]. |
|
•Рекомендуется строго контролировать объемы инфузии.
Уровеньубедительностирекомендаций |
|
А (уровеньдостоверностидоказательств |
||||
1а ) [90, 91]. |
|
|
|
|
|
|
Комментарии: |
необоснованное превышение объемов инфузии у больных с |
|||||
капиллярной утечкой, |
при которой жидкость накапливается в стене кишки и |
|||||
брыжейке, |
свободной брюшной полости, |
забрюшинном пространстве и брюшной |
||||
стенке, |
является одним из решающих факторов, |
приводящих к тяжелым формам |
||||
ВБГ и АКС.
•Принеобходимостииспользованиябольшобъеминфузиих льных капиллярнойутечкой рекомендуется применение ультрафильтрации или
мочегонных средств.
Уровеньубедительностирекомендаций |
|
В (уровеньдостоверностидоказательств |
|
||
3а ) [93]. |
|
|
|
|
|
• Привысоких |
показателях ВБДиразв |
итии АКСвсовокупности( имеющимися |
|
||
клиническимипризнаками) |
рекомендуется лечпернитонитае |
методомОАв |
|||
сочетаниииспользованиемустрдляйствзданияотрицательногодавления |
|
|
|
. |
|
Уровеньубедительностирекомендаций |
|
B (уровеньдос |
товерностидоказательств |
||
1с) [92, 93, 94].
Комментарии: наиболеечастовыполняетсятотальнаялапаротомиясредней
линииотмечевидотрлобка,носткадопустгоидругие,менмые
инвазивнформы:подкожнаяфасциотомияебелойлинживота |
[94]. |
3.3 Интерапияенсивная
41
Пациентысраспространеннымперабдоминальнымтонитомсепсисом |
|
|
|
|
госпитализвотделениереанимацииинтенсивнойруюттерапииОРИТ()яцелью |
|
|
|
|
предоперационнойподгоинтовкилеченияенспослеоперационныйвногопериод. |
|
|
|
|
Длительнпредоперационнойдгстьобычнотовкипределяетсятяжестью |
|
|
|
|
состояниябольноговсреднемсоставляет2 |
|
-6часов.Оценкатяжестисостоянияпациента |
|
|
сперитонитомвОРИТпроводитсяпошкалам |
|
APACHEII, SOFA.Абдоминальныйсепсис |
||
диагностирувслучаеналичияинфорганныхекциитсянарушений.Последние, |
|
|
|
|
верифицируютсяначальныхэтапахгоспитализации,помощьюшкалы |
|
|
quick SOFA |
|
(qSOFA),включсебянарушениеющуюментальногостатусаоценка( пошкалеГлазго |
|
|
|
|
менеебаллов13),частотудыхательдвижеболее22мниыхуменьшениенутуй |
|
|
|
|
систолдавлениядонижеческого100ммрт.ст.Органнаядисфункция,диагностируется |
|
|
|
|
приоценкепошкале |
qSOFA >2баллов[95]. |
|
|
|
Вторымвариантомклиническогопроявленабдом ня |
|
альногосепсисаявляется |
||
септическийшок,клиникакоторогопроявляется |
|
системнойгипотензиейАД( |
<90ммрт. |
|
ст.ср,АД< |
70ммрт.ст.),гипоперфузиейтканейсимптом( бледногопятна, |
|
|
холодный, |
липкийпот,диурез< |
0,5мл/кг/час,когнарушениямиит гивными |
|
перлактатемиейболее |
|
1,5ммоль/). |
|
|
|
|
Комплексинтенсилеч рнвключаетиноготонябазиадъювантнуютасную |
|
|
|
|
терапию. |
Базисныйкомплинтенксрапииопределеннойеалв изуется |
|
|
|
временнойпоследоивключаетсебяательности: |
|
|
|
|
1. Оценкуисходнкислогородн |
огод сизмерениемлгауровнялактатаартериальной |
|
||
крови; |
|
|
|
|
2.Взятиепробкровинагемокультуру;
3.Конисточниадтрольинфе; кцииом
4.ЭмпирантимитерапиючсАБТ(к);робную
5.Выполнеалгоритмаранцеленаправленнойиеейтерапии.
• Прилечпернитонита |
|
рекомендуется добиватьсяснижениялактата. |
Уровеньубедительностирекомендаций |
B (уровеньдостоверностидоказательств |
|
2с) [96 , 97]. |
|
|
Комментарии: |
снижеуровнялакодномаркеровтатаакиеиз гипоперфузии |
|
ткна20%инейболвтепервыхчениечасов2терапиипозво |
ляетснизить |
|
показатлетальностипослеоперацпри абдоминальномоннойтоните
сепсисена9,6% [97].
42
|
3.3.1 Скрининфицированныхбольныхнг |
|
втяжеломсостояниидлявыявления |
|
||
|
абдоминальногосепсисанеобходдляувелчастегмчераонтыиянего |
|
|
|
||
|
распознавания,следовательно,воз |
|
можраностиачалане.гочения |
Уровень |
||
|
достоверностидоказательств1 |
[96]. |
|
|||
• Сборобдлякультуральногоазцовисслед |
|
ования рекомендуется проводитьдо |
||||
|
начала,АБТ,еслиэтоневызначительнойываетболее( минут45)отсрочкиее |
|
|
|
||
|
начала. |
|
|
|
|
|
|
УровеньубедительностирекомендацийА |
|
(уровеньдостоверностидоказательств |
|
||
|
1с) [98]. |
|
|
|
|
|
|
Комментарии: |
дляоптимизацииисслредк ваниямендуе |
тсяпроизвзабордить |
|||
|
какминимумдвухобразцовкровиво(флаконыдляаэробнойианаэрфл).орыбные |
|
|
|
||
|
Одинобразецзабирапутчрепункциитсямзкожнойвены,остальные |
|
|
– через |
||
|
каждыеизимеющихсявендозных,еслитуповбылльконисозданыне |
|
|
|
||
|
позднееча48 |
|
совдозабообразцовкрови. |
|
Внастоящеевремянаиболее |
|
|
достовернымиявляются |
некульмеопределениятуральныеодывозбудителя |
|
|||
|
(ПЦР,масс |
-спектроме),позвдостатоляющиекороткийрияср чно |
|
|
||
|
идентифпатогенныемикроорганизмыцир[98]вать. |
|
|
|
||
|
Привозникновенмиикандидвероял тальногоностьсходавовремя |
|
|
|
||
госпитализацииувеличиваетсядвар,продолжительностьлечения |
|
|
– на3 –30дней, |
|||
стоимостьлечения |
– в1,5 –5раз[99]. |
|
|
|
||
• |
Рекомендуется использовать1,3β |
-d-глюкантест,маннановыйианти |
маннановый |
|||
|
тестыдлядифференцидиаг вазостк ндидозальвкинойго |
|
|
. |
||
|
Уровеньубедительностирекомендаций |
|
B (уровеньдостоверностидоказательств |
|
||
|
2b) [96, 99]. |
|
|
|
|
|
|
3.3.2 Конадисточникомтрольабдоминальногосепсиса. |
|
|
|
||
• |
Рекомендуется какможнобыстопределитьлокализациюисто |
|
чникаинфекции |
|||
|
УровеньубедительностирекомендацийА |
|
(уровеньдостоверностидоказательств |
|
||
|
1с) [101]. |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
43 |
|
Комментарии: |
этонеобходимодлянеотложнко исттроляадгочником |
|
инфекции.Ондолженбытьпровечден |
ние12часмопостановкимента |
|
диабдгносепсисазаминального. |
|
|
3.3.3 Эмпирантимиктерапиячесробная |
|
|
• Вслучаеразвитпацсептическогоентаяшока |
рекомендуется начать |
|
эмпиричантимикробнуюесрапию |
втечпечасаниервогоотмомента |
|
постановки диагноза. |
|
|
УровеньубедительностирекомендацийА |
(уровеньдостоверностидоказательств |
|
1b) [101-105]. |
|
|
Комментарии: |
вдостаточнобольшомколичествеисследованийбылопоказано, |
|
чтозадержкасначаломантимикробнойтерна часпииждыйсвязанасо
значительным увеличениемпоказателялетальности[101 |
-105]. |
3.3.4 ПротоколраннейцеленаправленнойтерапииРЦТ()
|
Втечасовнеобходимо6е иедоследующихтичьцелевыхпоказателей: |
||
a) |
ЦВД8 -12ммрт.ст. (12 |
-15ммрт.ст.если, проводитсяИВЛ); |
|
b) |
Среднееартериальное |
давлениедоилиболее65ммрт.ст.; |
|
c) |
Темпдиуреза0,5мл/кг/час.; |
|
|
d) |
Сатурациякровиверхнейполовене( |
ScvO2)илисатурациясмешаннойвенозной |
|
|
крови( |
SvO2) 70%и65%соответственно. |
|
|
ГлавноепротоколеРЦТ |
– этовремяегореали.Понзаднеечалоции |
|
|
целенаправленнойтерапнеприкувелиодвыживаемостиичениюпациентов |
||
|
абдоминальнымсепсисом[105]. |
|
|
•Начинать РЦТ рекомендуется с волемической нагрузки,котораяпроводится
кристаллоидамидостиженияобъеминимум30/кг,некоторыхпациентов
можбытьнеобходимболеебыстрыйвведениямпбольшийобъемжидкости
УровеньубедительностирекомендацийА |
(уровеньдостоверностидоказательств |
1с) [105].
ПротоколРЦТориентируетклиницистанадостижениеопределуровнянного ЦВД.ХотяиспользоваЦВДкачествемаркеравнутрисосудистогоиеобъемаответана волемичеснагрузкуограничено, низкоезначениеюЦВДп зволяетпредполагать положительннееыйаответ.Повышевенозноедавлениеможбытьпри
44
предшествующейлегочнойипертензии.Вэтихусловияхоце иватьутрисосудистый объемспоЦВДстаощьюнев.озможнымиБолеетогоься,счи,чтовенозноеается
давлениеыше10ммрт.ст. (130 |
|
ммвод.ст.является) верхнимпределомалгоритмах |
инфузионнойтерапии[106]. |
|
Снижчасетотыниердсокрчныхфонеащ ний |
волемиченагрузкиявляетсяхорошиммаркеромойповышениявнутрисосудистого |
||
объема[95,96]Оценкуэффектив.объемнойнагрузксти |
|
рекомендуепроводитьс ся |
помощьюдинамическихтестовпациента[107, |
|
108]Внастоящее.времякачестве |
объемнойнагрузкипациентовабдоминальнымсепсиснерек ендуется |
|
|
использованиерастворовгидроксилэтилкрахмалов[95, |
96]Этирек. омендснованыции |
|
нарезультатахисследования |
|
VISEP, CRYSTMAS, 6S, CHEST,вкотдорыхказано |
увелриосчениекапочечноготрогоповрежденияувеличечасеатотыиесов |
|
|
заместительнойпоч рапииучнойбольныхсепсисомослепри енения |
|
|
гидроксилэтилкрахмалов[109 |
-112]. |
|
•Вслучаенеобходимостиприменениябольшогоколичествакристаллоидов,
рекомендуется использоватьрастворальбумина.
УровеньубедительностирекомендацийВ |
(уровеньдостовернос |
тидоказательств |
2с ) [95, 96]. |
|
|
Терапиявазопренеобхссохпдирамнениадля |
ерфузпацвииентов |
|
септическомшокедаже,еслигипоещеневозмещеналемия.Больныес |
|
|
септическимшокомнуждаютсяввазопрессорахдлядостмижениянимального |
|
|
перфузиодавлеподдержнадеияногокровотокаа[113,ниятного |
|
114]. |
•Рекомендуемым препаратом выбораинтенсивнтерасептическогошиикай является норэпинефрин**
УровеньубедительностирекомендацийА |
(уровеньдостоверностидоказательств |
|
1b) [95,96]. |
|
|
Комментарии: |
сегоднясуществуетдостмногар заоумераннеечнотов |
|
применениева |
зопрессинатерлипр( )упациенс ссинаптическимшоком.ов |
|
Допамин вкачесальтвеернативы |
норэпинефрину внастоящеевремя |
|
́ |
|
|
испуограниченнойльзуетсягруппыпациентовнизкимрискомнаритмаушения |
|
|
сердца,брадикард.Допаминвызываболвыраженйет |
нуютахикардию |
|
частыенаритмаушениясердца[115]Данныепятирандомизированных. |
|
|
45
|
клиническихисследованийпациента(1993)неподдерживаютрутинное |
|
|
|
|
|
использовадо терапииамирисептниешока[116ческого |
|
|
-121]. |
|
• |
Нерекомендуется |
применениенизкихдоз |
|
памина**сцельюзащитыпочек |
|
|
Уровеньубедительностирекомендаций |
|
А (уровеньдостоверностидоказательств |
||
|
1а) [96]. |
|
|
|
|
• Есливтечпениервыхчасовот6 началаинтенсивнойтерапии,значения |
|
|
Scvo2 |
||
|
составляютменее70%,приотсутствклиническихпргзнаковпов |
|
|
олемии,но |
|
|
присохраняющихсяпргипоперфуз,тогдавлеченииезнаков |
|
|
рекомендуется |
|
|
добавленинфузиие |
добутамакси( до20/кгмна)ин.ум |
|
|
|
|
УровеньубедительностирекомендацийА |
|
(уровеньдостоверностидоказательств |
||
|
1с) [95, 96]. |
|
|
|
|
• |
Нарядусдобутамином |
**винтенсивнтерасептическогошиирекомендуетсякай |
|
||
|
прилевосименданменять** |
|
|
|
|
|
Уровень убедительностирекомендацийА |
|
(уровень достоверностидоказательств |
||
|
1с ) [95, 96]. |
|
|
|
|
|
3.3.5 Адъювтерраспрострапиянтнаяперитонитаабдоминальногоенного |
|
|
||
сепсиса |
|
|
|
|
|
|
Использовпрепаркрови. аниетов |
|
|
|
|
• Производтрансфузиюэритмассыьроцитарной |
|
|
рекомендуется приуровне |
||
|
гемоглобинаменее70/ |
лдлядостижегоцелуровняениявого |
|
в70 -90г/ л. |
|
|
Уровеньубедительностирекомендаций |
|
А (уровеньдостоверностидоказательств |
||
|
1b) [96]. |
|
|
|
|
• |
Свежезамороженнуюплазму |
нерекомендуется |
применять длякоррекции |
||
|
отклв оагулогненийотсутствпланируемойкровотаммили причения |
|
|
|
|
|
инвазивнойпроцедуры |
. |
|
|
|
|
Уровеньубедительностирекомендаций |
|
В (уровеньдостоверностидоказательств |
||
|
2с) [95, 96]. |
|
|
|
|
46
• |
Внутривенныеиммуноглобулины |
нерекомендуется |
использоватьлечение |
||||
|
перитонитаабдоминального( сепсиса) |
. |
|
|
|
||
|
Уровеньубедительностирекомендаций |
В (уровеньдостоверностидоказательств |
|
||||
|
2в) |
[95, 96]. |
|
|
|
|
|
|
Комментарии: |
проведенныеисслпоказалидованияснижения |
|
|
|
мертностипри |
|
|
использованиииммуноглобулинов[95, 96]. |
|
|
|
|
||
|
Мехавентиляциялегкихическая. |
|
|
|
|
|
|
• |
Рекомендуется придерживатьсяобъемавдохапределах |
|
|
6мл/ |
кгидеальной |
||
|
(предсказ,рассчит)мтеланнойссыупациентовннойссепсис |
|
|
-индуцированным |
|||
|
острымреспираторн |
ымдистресс -синдромеОРДС( ) |
. |
|
|
||
|
Уровеньубедительностирекомендаций |
А (уровеньдостоверностидоказательств |
|
||||
|
1а) |
[95, 96]. |
|
|
|
|
|
•Рекомендуется измерятьдавплупациентовениеатосОРДС,использовать
начальнуюверхнююграницудавплменееенияато30смвод.ст. |
|
припассивном |
раздуваниилегких |
. |
|
Уровеньубедительностирекомендаций |
А (уровеньдостоверностидоказательств |
|
1в) [95, 96]. |
|
|
Седация,анальгезиянейромышечныйблок.
•Рекомендуется минимизипостояннуюилипериооватьседическуюацию
больных,находящихся наИВЛсцельюдостиженияспецификонечныхеских
точек: уменьшдлитИВЛ,продолжительностильностиниегоспитализациив
ОРИТ.
УровеньубедительностирекомендацийА |
(уровеньдостоверностидоказательств |
1в) [95, 96].
Контрольглюкозы.
•Рекомендуется протоколированныйподходкконтролюуровняглюкозы пациентовабдомисепсисом,началальнымиспоинсулинальзовапосле ия
47
того,какдвапоследовательнизмереуровняглюкозыпоказаияуровеньбохлиее |
|
|
|
10ммоль/. |
|
|
|
УровеньубедительностирекомендацийА |
|
(уровеньдостоверностидоказательств |
|
1а) [95, 96]. |
|
|
|
• Рекомендуется измерять уровеньглюкозы |
каждые1 |
-2часадомомента |
|
стабилипокаглюкозызаидозциителейинсулинаровки,послечегопроводить |
|
|
|
измерениекаждычаса4 |
. |
|
|
УровеньубедительностирекомендацийА |
|
(уровеньдостоверностидоказательств |
|
1с) [95,96]. |
|
|
|
Профилактикавенозныхтромбозов.
•Рекомендуется назначатьпациентамспер абдоминальнымтонитомсепсисом
ежедневнуюфармакпрологическуютромбоэмбфилактику |
|
олииегочнойартерии |
|||
(ТЭЛА). |
|
|
|
|
|
Уровеньубедительн |
остирекомендацийА |
(уровеньдостоверностидоказательств |
|
||
1в) [121, 122]. |
|
|
|
|
|
• ВкачествепрофилактикиТЭЛА |
|
рекомендуется ежеднеподкожноевведение |
|
||
низкомолгекулярногопарина. |
|
|
|
|
|
УровеньубедительностирекомендацийА |
|
(уровеньдостоверностидоказательств |
|
||
1в) [121, 122]. |
|
|
|
|
|
• Ескликреатининасонсменеетавляетмл30 |
|
|
\мин, |
рекомендуется |
|
использоватьдальтепаринилинизкомолекулярнонированныефракцгепарины |
|
. |
|||
УровеньубедительностирекомендацийА |
|
(уровеньдостоверностидоказательств |
|
||
1а) [121,122]. |
|
|
|
|
|
Комментарии: |
можноиспользоватьдругиеформынизкомолекулярногогепаринас |
|
|
||
низкойстепеньюпочечногометаб (лизма |
|
|
Уровеньдостоверности |
||
доказательс2,уровуб дительностиньрекомендацвВ |
й |
) [121, 122]. |
|||
• У больныхсперабдоминальнымтонитомсепсисом |
|
рекомендуется |
|||
использоватьсочетаниефармакологичпрепе ематовежающейсяских |
|
|
|||
пневматическойкомпрессией |
|
. |
|
|
|
|
|
|
48 |
|
|
|
Уровеньубедительностирекомендаций |
А (уровеньдостовернос |
тидоказательств |
||
|
1а ) [121, 122]. |
|
|
|
|
|
Комментарии: |
всеисследовснижениеяпоказчастотли |
ытромглубокихза |
||
|
венилегочнойэмболии,этивыводыбылиподтвиметарждены |
|
-анализах[121, |
||
|
122]. |
|
|
|
|
|
Профилактикастресс |
|
-язвжелудка. |
|
|
• |
Рекомендуется |
провпрофилактикудитьстресс |
-язвупациенперитовнитом |
||
|
(абдоминальсепсис)исп ингильзованиемым |
биторпротоннойиливмпы |
|
||
|
Н2 -блокаторовприналичфакторовискаи |
возникнкров. овтечения |
|
||
|
УровеньубедительностирекомендацийА |
(уровеньдостоверностидоказательств |
|
||
|
1в) [127]. |
|
|
|
|
|
Энтеральноепитание. |
|
|
|
|
• |
В течпениервыхчасов48послелапаротомии |
рекомендуется применение |
|||
|
оральногоилиэнтеральногопитания |
|
,еслионопереноситсябольным |
|
|
|
УровеньубедительностирекомендацийВ |
(уровеньдостовернос |
тидоказательств |
||
|
2с ) [95, 96]. |
|
|
|
|
•Рекомендуется активнаяерп пияралитикишенепрохйческойдимости
(прим енениеэритромицина,антихолинэтеразныхпрепаратов,метоклопромида,
электростимуляциитонкогокишечника).
УровеньубедительностирекомендацийВ |
(уровеньдостовернос |
тидоказательств |
|
2с ) [95, 96]. |
|
|
|
• Рекомендуется избегатьобязательпитанияполкалоногой |
|
рийностивтечение |
|
первойнедели. |
|
|
|
УровеньубедительностирекомендацийВ |
(уровеньдостовернос |
тидоказательств |
|
2в ) [95,96]. |
|
|
|
Комментарии: |
должнабытьрассмотрепитаниявозможностьнизкодозового |
|
|
(до500ккалвдень)исходяизтого,каконоусваивается |
. Внас тоящеевремятак |
||
жерассматриваевозможностьиспользованияпибезк сяк х |
|
-либо |
|
иммундобмодулирующихпавокциентовспер абдоминальнымтонитом |
|
|
|
сепсисом. |
|
|
|
49
3Антимикробная.4 терапиявнутрибрюшнойинфекции |
|
|
Ранняядиагнсвоевременнаястика |
антибактериальнтерапперможеттонитяая |
|
минимизвознчастотуикнроватьосложнениявение |
. Уровеньдостоверности |
|
доказательств1 |
[123, 127]. |
|
Микробиолмонит. оргическийнг
•Поустановлениядиагнозаперитонит" "дляб ктериологическогоисследования
сопределениемантибиотикограммы |
рекомендуется осуществляетсязабор |
|
экссудата иззоныинфекции( |
изполостибрюшины) |
и посевкровинастерильность, |
взятойизпериферическихвен |
. |
|
УровеньубедительностирекомендацийВ |
|
(уровеньдостоверностидоказательств |
1в ) [6,123].
Комментарии: сразупослекоперативногончаниявмешат,ход льства которогоустандиагнозперитонитавлен,длябактериологическогоисследования
отбираютсяпробымочи, мокр,раневогоотделяемогоыпри(наличииран) .
Повтсуточныетборырныеосуществляютсянереже,чемчерезкаждые7
суток.Экссудатизполостибрюшиныдлябактериологическогоисследования забиприкаждойаетсярелапаротомии[123].
• Перопедвмешательствомративным |
рекомендуется провестипериоперационную |
||
антибиотикопрофилактику. |
|
|
|
УровеньубедительностирекомендацийА |
(уровеньдостоверностидоказательств |
|
|
1а) [136]. |
|
|
|
Комментарии: оптимальнымвремвведпервойдозыантибиотикания |
|
|
|
являетсяпреднаркозноееговведине ниекомначинатьндуется |
|
|
|
периоперационную антибиотикопрофилактику послеушиванияраны[136]. |
|
||
• Начальную АБТдлявнутрибрюшнойинфекцииВБрИ() |
|
рекомендуется начинать |
|
эмпирически,кактолькобылустановлен |
диагнозперитонита |
,атак |
жекакможно |
раньше рекомендовано получить исхкодныйисточникомтрольадВБрИ |
|
. |
|
Уровень убедительностирекомендацийА |
(уровеньдостоверностидоказательств |
|
|
1в ) [124, 131]. |
|
|
|
|
50 |
|
|