2 курс / Нормальная физиология / Нормальная_физиология_практикум_Часть_1_Зинчук_В_В_2014

контроля. рН. (повышение. или. снижение. легочной. вентиляции,. потребление.кислотных.или.щелочных.продуктов),.которые.формируют.внешнее.звено.данной.функциональной.системы..Эта.система. осуществляет. поддержание. постоянства. рН. плазмы. крови. и.внутриклеточной.жидкости,.обеспечивая.оптимальный.уровень. метаболизма.тканей.для.всего.организма.

Для.оценки.кислотно-основного.состояния.важно.определение. таких.показателей,.как.рН,.рСО2,.концентрация.гемоглобина.и.ряда. расчетных.параметров,.получаемых.на.основании.номограмм.Sig- gaard.—.Andersen:. реальный. и. стандартный. избыток. буферных. оснований. (AВЕ/SBE),. стандартный. бикарбонат. (SBЕ),. концентрация.гидрокарбоната.(HCO3− ),.общей.углекислоты.(ТСО2),.стандартного.бикарбоната.(SBC).

Состояние,. при. котором. рН. крови. смещен. в. кислую. сторону,. называется.ацидозом,.а.при.сдвиге.в.щелочную.сторону.—.алкало- зом.. Различают. г а з о в ы й . (респираторный). и. м е т а б о л и ч е - с к и й . алкалоз. и. ацидоз. (обусловленные,. соответственно,. повышенным. или. пониженным. уровнем. СО2. или. кислых. нелетучих. продуктов.обмена)..Данные.нарушения.в.зависимости.от.степени. тяжести. и. компенсации. могут. быть. компенсированными. (имеют. место.изменения.стороны.буферных.систем,.но.рН.остается.в.пределах.нормы).и.некомпенсированные.(нарушения.отмечаются.и.по. значению.рН,.и.по.параметрам.буферных.систем).

1.3.6. Функциональная система, обеспечивающая оптимальный уровень осмотического давления

Полезным. приспособительным. результатом. функциональной. системы,. обеспечивающей. оптимальный. уровень. осмотического. давления,. является. поддержание. оптимального. уровня. жесткой. константы. организма. —. осмотического давления внеклеточной жидкости.. Как. известно,. осмотическое. давление. в. основном. зависит.от.соотношения.количества.воды.и.солей.(в.первую.очередь,. NaCl).. Соответственно,. данная. функциональная. система. должна. обеспечивать.такое.соотношение.поступления.и.выделения.из.организма. воды. и. солей,. чтобы. создаваемое. ими. осмотическое. давление. плазмы. крови. соответствовало. оптимальному. для. метаболизма.уровню.

Осмотическое.давление.является.комплексным.показателем,. в.связи.с.чем.информация.о.его.величине.считывается.не.только. с.многочисленных.периферических.и.центральных.осморецепторов,. но.и.баро-,.волюмо-,.а.возможно,.и.хеморецепторов,.расположен- ных.во.многих.органах.(в.частности,.в.печени),.сосудах.(в.первую. очередь.в.дуге.аорты,.внутренней.сонной.артерии.и.в.каротидном. синусе),.в.предсердиях.сердца,.в.гипоталамусе.

Для.достижения.полезного.результата.данная.функциональная. система,. как. и. система. питания,. включает. внешнее. и. внутреннее. звенья..Особо.важна.импульсация.от.рецепторов.пищеварительного. тракта,. начиная. уже. с. ротовой. полости,. в. формировании. мотиваций,.отражающих.потребность.в.воде.(жажда),.солях,.и.организация. поведения,. направленная. на. удовлетворение. этих. потребностей.. В. эфферентной. части. функциональной. системы. велика.роль.гормональных.компонентов..Количество.воды.и.солей,. выводимых.почками,.в.определенной.степени.регулируется.ВНС,. но.наиболее.значителен.вклад.вазопрессина.(антидиуретического. гормона).и.альдостерона..Большое.значение.в.осуществлении.этих. влияний.имеет.ренин-ангиотензин-альдостероновая.система,.гипо- таламус,.нейрогипофиз.и.кора.надпочечников..Регулируются.также. выделение.воды.и.солей.с.потом,.всасывание.и.выделение.их.через. желудочно-кишечный. тракт,. испарение. Н2О. с. выдыхаемым. воздухом.через.легкие,.а.также.изменения.минутного.объема.циркулирующей. крови,. ее. депонирование,. обмен. воды. и. солей. между. вне-.и.внутриклеточной.жидкостью.

1.3.7. Теория Старлинга

Обмен. между. внутрисосудистым. и. межклеточным. пространствами.осуществляется.путем.фильтрации.и.реабсорбции.на.уровне. капилляров.(теория Старлинга)..Согласно.этой.теории,.интенсивность.процесса.фильтрации.и.реабсорбции.определяется.гидростатическим. давлением. в. капиллярах,. гидростатическим. давлением. в.тканевой.жидкости,.онкотическим.давлением.плазмы.в.капиллярах,.онкотическим.давлением.тканевой.жидкости.

1.4. Тромбоциты

1.4.1. Структурно-функциональная характеристика

Тромбоциты.—.кровяные.пластинки,.играющие.важную.роль. в. процессах. гемостаза.. Они. имеют. неправильную. форму. и. диа- метр.1–4.мкм..Время.циркуляции.в.крови.составляет.5–11.суток.. Их. разрушение. происходит. в. печени,. селезенке,. легких.. Число. тромбоцитов. растет. при. пищеварении,. беременности,. тяжелой. мышечной.работе..Днем.их.количество.больше,.чем.ночью..Тром- бокрит.—.отношение.объема.тромбоцитов.к.объему.цельной.крови. (норма.0,15–0,40.%)..Фракция.незрелых.тромбоцитов.в.норме.со- ставляет. 1,0–3,0. %.. Около. 2/3. периферических. тромбоцитов. находятся. в. движении,. оставшаяся. часть. —. в. селезенке.. При. стимуляции.адренорецепторов.наблюдается.временный.тромбоцитоз. вследствие.выброса.тромбоцитов.из.костного.мозга.и.селезенки.

Функции.тромбоцитов:гемостатическая:.адгезия.и.агрегация,.ведущие.к.образованию.

тромба.в.сосудах.микроциркуляции,.участвуют.в.фибринолизе;ангиотрофическая. (влияют. на. структуру. и. состояние. сосу-

дов. микроциркуляторного. русла,. питая. эндотелиальные. клетки. капилляров);

регуляция. сосудистого. тонуса. (выделение. вазоконстрикторов:.серотонин.в.гранулах.и.другие);

источник.тромбоцитарных.факторов.свертывания.крови;источник.тромбоксана.А2,.вызывающего.агрегацию.тромбо-

цитов.и.спазм.кровеносных.сосудов;инициирование. репаративных. процессов. в. поврежденной.

сосудистой.стенке.

Тромбоциты. играют. ключевую. роль. в. свертывании. крови,. остановке.кровотечения,.трофики.сосудов,.а.также.участвуют.в.неспецифической.защите.организма..Около.70.%.тромбоцитов.нахо- дятся.в.периферической.крови,.остальные.—.в.селезенке..В.тром- боцитах. содержится. ряд. специфических. факторов,. участвующих. в.свертывании.крови.(тромбоцитарные.факторы)..Из.наиболее.известных. —. тромбоцитарный. тромбопластин. (освобождается. при. разрушении.тромбоцитов,.по.своей.структуре.является.фосфолипидом),.тромбостенин.(обусловливает.ретракцию.сгустка.тромбо-

цитов),. сосудосуживающий. (адсорбированный. на. тромбоцитах. серотонин),. фактор. агрегации. тромбоцитов. (АДФ).. Кроме. того,. в.тромбоцитах.содержатся.простациклин.и.тромбоксаны,.которые. существенно.влияют.на.агрегацию.

Факторы.тромбоцитов.(в.гранулах.и.адсорбированные.на.поверхности.мембраны):

Р1.—.адсорбированный.глобулин.(идентичен.фактору.V.плазмы); Р2. —. акцелератор. тромбина. (ускоряет. переход. фибриногена.

в.фибрин); Р3. —. тромбопластический. фактор. (фосфолипид,. необходим.

для.образования.протромбиназы.по.внутреннему.пути); Р4.—.антигепариновый.фактор; Р5.—.фибриноген.(на.поверхности.тромбоцитов.и.внутрикле-

точно); Р6.—.тромбостенин.(контрактильный.белок,.подобный.мышеч-

ному.актомиозину,.обеспечивает.движение.тромбоцитов.и.образование.псевдоподий,.участвует.в.ретракции,.адгезии.и.агрегации); Р7. —. котромбопластин,. ускоряет. переход. протромбина.

в.тромбин; Р8.—.антифибринолитический.фактор;

Р9. —. фибринстабилизирующий. фактор,. аналогичен. по. действию.фактору.XIII.плазмы;

Р10.—.вазоконстрикторный.фактор.(адсорбированный.серото- нин);

Р11.—.аденозиндифосфат.(АДФ),.эндогенный.активатор.агре- гации.

Фактор.агрегации.тромбоцитов.—.это.вещество,.выделяющееся. из.тучных.клеток.и.активирующее.агрегацию.тромбоцитов..Фактор фон Виллебранда.—.адгезивный.гликопротеин,.синтезируемый.эндо- телиальными. клетками. и. мегакариоцитами,. является. носителемстабилизатором.для.прокоагулянтного.протеина.(антигемофильный. глобулин),.который.циркулирует.в.сыворотке.в.виде.нековалентно. связанного. комплекса. и. является. белком. адгезии. в. процессах. гемостаза..Также.участвует.в.тромбоцит-тромбоцитарном.взаимо- действии.через.связывание.гликопротеина.IIb/IIIa.(тип.интегрина. αIIbβ3),.обеспечивающем.прикрепление.кровяных.пластинок.к.поврежденным.местам.кровеносных.сосудов.

1.4.2. Система гемостаза

Система гемостаза. —. совокупность. факторов,. которые. обеспечивают.жидкое.агрегатное.состояние.крови.в.обычных.условиях. и.ее.свертывание.при.нарушении.механической.целостности.сосудов,.а.также.фибринолиз.и.реканализацию.сосудов.после.восстановления.целостности.их.стенок..Гемостаз.обеспечивается.несколькими.взаимодействующими.между.собой.компонентами:.стенками. сосудов,.тромбоцитами,.плазменными.факторами.свертывания,.механизмами. антикоагуляции. и. фибринолиза.. Благодаря. функционированию.данной.системы.обеспечивается.выполнение.основных. функций.крови.и.кровообращения,.так.как.она.препятствует.выходу.крови.из.сосудистого.русла.и.поддерживаются.необходимые. физико-химические.свойства.крови..Ряд.авторов.данную.систему. рассматривают. как. обеспечивающую. регулирование. агрегатного. состояния.крови.(РАСК).

Структурно-функциональные.компоненты.системы.гемостаза:сосудистая.стенка;тромбоциты;

плазменные.факторы.свертывания.(характеристика.плазменных.факторов.представлена.в.табл..1.3).

Сосудистый.эндотелий.является.основным.источником.образования.многих.физиологически.активных.субстанций,.действующих. на.гладкомышечные.элементы..Учитывая.его.уникальное.положение. между. циркулирующими. элементами. крови. и. окружающей. сосуды. тканью. (в. капиллярах),. эндотелий. выступает. в. роли. интегратора.и.передатчика.сигналов.через.синтез.различных.вазоконстрикторных,. вазодилататорных. и. ремоделирующих. факторов.. Эндотелий. рассматривают. как. эндокринно-паракринный. орган,. который.является.не.только.структурным.барьером.между.кровью. и. окружающими. тканями,. но. и. многофункциональной. системой,. играющей. существенную. роль. в. гемодинамике.. Эндотелиальные. клетки.способны.высвобождать.вазодилататоры.(NO.и.простациклин),. а. также. вазоконстрикторы,. поддерживая. избирательный. барьер.проницаемости.и.регулируя.взаимодействие.с.циркулирующими.компонентами.крови.

46 Глава 1. Физиология крови

Первоначально. полагали,. что. эндотелиальные. клетки. играют. в.физиологии.сосудов.пассивную.роль,.действуя,.главным.образом,. для. изменения. свертывания.. Ввиду. своего. стратегического. положения.эндотелиальные.клетки.могут.взаимодействовать.с.другими. клетками.как.в.кровотоке,.так.и.в.стенке.сосудов,.и.их.обширная. площадь.поверхности.предоставляет.многочисленные.участки.для. различных.взаимодействий..Однако.недавние.исследования.показали. их. значимую. роль. в. секреции. воспалительных. медиаторов. или.в.модуляции.адгезии.лейкоцитов.к.своей.поверхности..Эндотелий.функционирует.как.решающий.механизм.для.рекрутирования.воспалительных.клеток.к.участкам.повреждения.

Благодаря. своим. разнообразным. функциям. эндотелиальные. клетки.могут.влиять.на.ряд.физиологических.процессов,.включая. движение. лейкоцитов,. рост. и. метастазирование. опухолей,. ангиогенез,. регуляцию. тонуса. сосудов,. заживление. ран. и. защиту. организма.. Установлено,. что. этот. тип. клеток. вносит. существенный. вклад.в.генез.атеросклероза,.ишемической.болезни.сердца.и.других.заболеваний..В.связи.с.этим.в.клинической.медицине.активно. используется. термин. «эндотелиальная. дисфункция».. Стратегическое.местоположение.эндотелия.предопределяет.его.сенсорные. функции:.с.одной.стороны,.он.воспринимает.все.изменения.гемо- динамических.параметров.и.гормонального.статуса,.а.с.другой.—. является.клеточным.эффектором,.реагирующим.на.действие.различных. факторов. физиологической. реакцией,. которая. проявляется. в. секреции. веществ,. изменяющих. структуру. сосудистой. стенки.. Эндотелиальные.клетки,.занимая.стратегическое.положение.в.сосудистой.системе,.синтезируют.целый.ряд.физиологически.активных.веществ.и.выполняют.важные.функции:

1).регулируют.просвет.сосуда.путем.выработки.вазоактивных. веществ.(NO,.простагландинов,.эндотелина.и.некоторых.других);

2).обеспечивают.нетромбогенность.поверхности.сосудов:угнетают. отдельные. функции. тромбоцитов. путем. повыше-

ния.синтеза.простациклина.и.NO;

ингибируют. каскад. коагуляции. путем. увеличения. синтеза. веществ.—.ингибиторов.коагуляции;

3).синтезируют.фактор.роста.фибробластов,.фактор.роста.со- судистого.эндотелия.—.vascular.endothelial.growth.factor.(VEGF),. колониестимулирующий. фактор,. вырабатываемый. эндотелием.

тромбоцитарный. фактор. роста. и. β-трансформирующий. фактор. роста.(β-TGF);

4).активируют.циркулирующие.клетки.иммунной.системы;

5).контролируют. движение. лейкоцитов. из. крови. в. ткани,. так. как.имеют.в.области.межклеточных.соединений.специальный.механизм,.реализуемый.через.адгезивные.молекулы.(интегрины,.селектины);

6).действуют. как. барьер. проницаемости. (эндотелиальные. клетки.имеют.сократительные.белки.и.могут.активно.деформироваться,.модифицируя.проницаемость.стенки.капилляров,.особенно.при.воспалительном.отеке);

7).участвуют.в.транспорте.макромолекул.из.просвета.сосудов.

в.артериальную. стенку. или. внекапиллярную. соединительную. ткань;

8).регулируют.макромолекулами.ряда.веществ.транспорт.между. плазмой.и.тканевой.жидкостью;

9).синтезируют.молекулы,.входящие.в.состав.соединительной. ткани.базальной.мембраны.сосудов,.коллагена.и.протеогликанов; 10).участвуют.в.метаболизме.циркулирующих.липопротеидов; 11).окислительно.модифицируют.липопротеиды.низкой.плот-

ности,. вырабатывая. активные. формы. О2,. например,. в. виде. супероксиданиона;

12).экстрагируют.или.деградируют.гормоны.и.другие.медиаторы;

13).участвуют.в.пролиферации.гладких.мышц.сосудов.при.атеросклерозе;

14).служат. физическим. окаймлением. сердца. и. кровеносных. сосудов.

Традиционно. считалось,. что. сосудистый. эндотелий. действует.

в.первую. очередь. как. полупроницаемый. барьер. для. диффузии. макромолекул. из. крови. в. соединительнотканное. пространство.. За.последние.десятилетия.был.описан.ряд.других.функций.эндотелия,. например. регуляция. вазомоторного. тонуса,. модуляция. свертывания.крови,.роста.сосудов,.воспаления.и.действие.в.качестве. мишени. для. ряда. медикаментозных. средств.. В. сверхтонком. слое.эндотелиальных.клеток.может.синтезироваться.и.высвобождаться. множество. различных. продуктов. (по. сути,. множество. зависимых.друг.от.друга.«фабрик»),.находящихся.в.равновесии.и.согла-

сованно.действующих..При.нарушении.этого.равновесия,.и.прежде. всего.со.стороны.нарушения.синтеза.NO,.развивается.дисфункция. эндотелия,.участвующая.в.патогенезе.или.осложнениях.многих.заболеваний.

Нормальный. эндотелий. поддерживает. местный. сосудистый. гомеостаз,.обеспечивая.проницаемость.сосудов,.способствуя.вазодилатации,.ограничивая.активацию.каскада.коагуляции.и.ингибируя.агрегацию.тромбоцитов,.адгезию.лейкоцитов.и.пролиферацию. гладкомышечных.клеток;.играет.важную.роль.в.обеспечении.гемостаза.

Сосудистая.стенка:

поддерживает.целостность.сосуда.(обеспечивает.субэндотелиальные.структуры.коллагеном,.эластином.и.фибронектином);

обеспечивает.организацию.ламинарного.тока.крови;эндотелий,.его. компоненты.(базальная.мембрана,.коллаген,.

микрофибриллы,.эластин,.ламилин,.витропептин,.ингибиторы.протеаз,.мукополисахариды,.фибронектин,.фактор.Виллебранда,.протеазы);

нетромбогенная.поверхность.(отрицательный.заряд,.проста- циклин,.оксид.азота,.гепарин-антитромбин.III,.гликозоаминогли- каны,.активаторы.плазминогена,.АДФазы,.тканевой.фактор);

прокоагулянтная. поверхность. (фактор. Виллебранда,. фак- тор.V,.ингибиторы:.активаторы.плазминогена,.интерлейкин-1,.фак- тора.некроза.опухоли-α,.эндотелин-1);

синтезирует.вещества,.вызывающие.констрикцию.и.дилатацию.сосудов;

способствует. удалению. из. кровотока. потенциально. вазоактивных. веществ,. агонистов. агрегации. тромбоцитов. и. некоторых. факторов.вторичного.гемостаза.

Основные.механизмы.системы.гемостаза:сосудисто-тромбоцитарный.гемостаз;коагуляционный.гемостаз;фибринолитические.механизмы;антикоагулянтные.механизмы.

Сосудисто-тромбоцитарный (первичный) гемостаз.обеспечивает.формирование.белого.тромбоцитарного.сгустка,.необходимого.для.закрытия.дефекта.на.уровне.мелких.сосудов..В.его.реализации.участвуют.непосредственно.сосудистая.стенка.и.тромбоциты..