6 курс / Нефрология / Хроническая_болезнь_почек_при_сахарном_диабете_Климонтов

вариант течения ХБП сочетается с атеросклерозом брахиоцефальных артерий. У больных со снижением СКФ чаще отмечаются острые нарушения мозгового кровообращения. Вариант альбуминурии со сниженной СКФ ассоциирован с атеросклерозом артерий нижних конечностей.

Сердечно-сосудистые заболевания атеросклеротической природы и ХБП имеют общие факторы риска (табл. 5). Снижение функции почек усугубляет многие факторы сердечно-сосудистого риска: артериальную гипертензию, гиперлипидемию, вариабельность гликемии, гипергомоцистеинемию, гиперурикемию, анемию, дисфункцию эндотелия и сосудистое воспаление.

Таблица 5

Общие факторы риска ХБП и сердечно-сосудистой патологии у больных СД

Факторы риска

Прогноз больных СД с выраженной нефропатией отягощается высоким риском сердечно-сосудистых катастроф, уремией и про-

11

грессированием других осложнений: диабетической ретинопатии, диабетической автономной и периферической нейропатии, синдрома диабетической стопы.

3. ПАТОГЕНЕЗ ДИАБЕТИЧЕСКОЙ НЕФРОПАТИИ

Пусковым фактором в развитии фиброза почек при СД является гипергликемия. Избыток глюкозы активирует действие факторов прогрессирования патологии почек (внутриклубочковой гипертензии, системной гипертензии, гиперлипидемии и др.), действующих на уровне клеток посредством «медиаторов» прогрессирования, к которым относят факторы роста, вазоактивные факторы, цитокины.

Гипергликемия повреждает почки двумя путями. Первый связан с непосредственным эффектом избытка глюкозы на почечные клетки (прямая глюкозотоксичность), второй осуществляется через активацию неферментативного гликирования белков. Прямая глюкотоксичность связана с активацией фермента протеинкиназы С. В условиях гипергликемии активность протеинкиназы С резко повышается, что активирует все процессы, контролируемые этим ферментом: повышается проницаемость сосудистых стенок, ускоряется синтез коллагена и склерозирование, нарушается внутрипочечная гемодинамика. При СД в мезангии клубочков, базальных мембранах, в почечном интерстиции и в стенках сосудов накапливаются обратимые и необратимые продукты гликирования белков. Это приводит к нарушению проницаемости почечного фильтра, избыточному синтезу фиброгенных факторов роста, торможению катаболизма основных компонентов внеклеточного матрикса (прежде всего коллагена), активации свободнорадикальных процессов и, в конечном итоге, способствует развитию нефросклероза.

Генетические факторы модифицируют степень патогенного влияния гипергликемии на почки.

К факторам, опосредующим прогрессирование ДН, относятся:

–артериальная гипертензия;

–нарушенная внутрипочечная гемодинамика;

–нарушения липидного обмена;

–протеинурия;

–ишемия почки.

12

Артериальная гипертензия при СД, являясь чаще всего симптомом формирующейся патологии почек, в то же время представляет собой мощный фактор прогрессирования диабетического гломерулосклероза. Эпидемиологические исследования, проведенные в рамках крупномасштабного Фремингемского исследования, показали, что повышение систолического АД более 150 мм рт. ст. у больных СД сопровождается таким же риском формирования сердечнососудистой и почечной патологии, как и повышение систолического АД более 195 мм рт. ст. у больных, не имеющих СД. Многочисленные клинические и экспериментальные работы доказывают тесную взаимосвязь между тяжестью артериальной гипертензии и нарастанием микроальбуминурии и протеинурии, скоростью снижения СКФ, выраженностью склеротических изменений почечной ткани и смертностью больных от уремии. Механизм повреждающего воздействия АГ на почки связывают с нарушением ауторегуляции почечного кровотока и усугублением нарушений внутрипочечной гемодинамики.

Нарушенная внутрипочечная гемодинамика (внутриклубоч-

ковая гипертензия). На самых ранних стадиях нефропатии в клубочковых капиллярах увеличивается гидростатическое давление, что связано с нарушением ауторегуляции тонуса приносящей и выносящей артериол. Большую роль в этом процессе играет активация синтеза ангиотензина II в клубочках. Высокое давление в клубочках приводит к усилению продукции коллагена и других компонентов матрикса мезангиальными клетками и нарушает проницаемость базальной мембраны, что способствует проникновению через почечный фильтр белков, липидов и других компонентов плазмы. Последние, откладываясь в мезангии, усиливают склерозирование.

Нарушения липидного обмена встречаются у больных СД зна-

чительно чаще, чем в общей популяции. Для СД характерно повышение уровня атерогенного холестерина ЛПНП, ЛПОНП, а также триглицеридов в сыворотке крови. Согласно гипотезе о «нефротоксическом» действии липидов, дислипидемия приводит к повреждению эндотелия капилляров клубочков, способствует превращению мезангиоцитов в «пенистые клетки», стимулирует пролиферацию мезангиоцитов и повышает продукцию компонентов внеклеточного матрикса клетками клубочков и канальцев. В то же время патология почек сама способствует развитию дислипидемии вследствие уси-

13

ления синтеза ЛПНП и потери с мочой ферментов, расщепляющих липопротеиды.

Протеинурия является мощным фактором дальнейшего прогрессирования почечной патологии. При нарушении структуры почечного фильтра в мочу начинают проникать крупномолекулярные белки, которые соприкасаются с мезангием и с клетками почечных канальцев. Захват и отложение этих белков в мезангии приводит к токсическому повреждению мезангиальных клеток, к их пролиферации, повышенной продукции вещества мезангиального матрикса и, следовательно, к ускоренному склерозированию клубочков. Повышенная фильтрация белков активирует продукцию цитокинов и факторов роста в клетках проксимальных канальцев, что способствует развитию склероза интерстиция.

Ишемия почки, вызванная атеросклерозом почечных сосудов, усугубляет развитие тубулоинтерстициальных изменений. В условиях ишемии в клетках канальцев резко возрастает синтез факторов роста, вазоактивных факторов и цитокинов, вызывающих воспаление в интерстиции почек, атрофию канальцев, повышение синтеза коллагена и фиброз интерстиция.

Другие факторы. В развитии ДН определенное место отводят курению, ожирению, инсулинорезистентности, высокобелковой диете и другим факторам.

К «медиаторам» прогрессирования ДН относят:

–окислительный стресс;

–нарушение синтеза протеогликанов (гепаран-сульфата и дерма- тан-сульфата);

–факторы роста (трансформирующий фактор роста β, фактор роста соединительной ткани и др.), вазоактивные факторы (ангиотензин II, эндотелин), цитокины (моноцитарный хемоаттрактантный протеин, TNF-α, IL-1β и др.).

«Медиаторы» прогрессирования опосредуют эффекты гипергликемии, артериальной гипертензии и других факторов на почки.

14

4. ДИАГНОСТИКА И ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА ДИАБЕТИЧЕСКОЙ НЕФРОПАТИИ

Обязательные методы исследования почек у больных СД:

▪исследование альбуминурии и протеинурии;

▪исследование осадка мочи (эритроциты, лейкоциты);

▪исследование креатинина сыворотки крови;

▪оценка СКФ.

Указанные исследования должны проводиться у всех больных СД не менее одного раза в год с момента установления диагноза, независимо от наличия или отсутствия клинических проявлений поражения почек.

4.1. Исследование альбуминурии. Для скрининга могут быть использованы специальные тест-полоски для полуколичественного определения альбуминурии. Для точного количественного анализа экскреции альбумина применяют иммуноферментный, иммунотурбидиметрический, радиоиммунный и другие методы.

При сборе мочи на альбуминурию необходимо соблюдать следующие правила.

▪Исследование следует проводить на фоне компенсации (субкомпенсации) углеводного обмена.

▪Исследовать мочу не менее трех раз в течение месяца.

▪Исключить высокобелковую диету в день сбора мочи.

▪Избегать тяжелых физических нагрузок в день сбора мочи.

▪Не применять мочегонных препаратов в день сбора мочи.

▪Исключить инфекцию мочевыводящих путей и/или другие заболевания почек.

▪Не исследовать мочу на фоне лихорадки.

▪Предпочтительнее исследовать альбуминурию в суточной

моче.

Следует помнить, что повышение мочевой экскреции альбумина может наблюдаться и при патологии почек недиабетического генеза, например при гипертонической болезни, а также при сердечной недостаточности.

По мнению экспертов ADA, скрининг на наличие ДН предпочтительно выполнять, измеряя отношение альбумин/креатинин в случайной порции мочи или в суточной моче (АКМ), так как определение только альбумина может давать ложноположительные и

15

ложноотрицательные результаты, связанные с меняющейся концентрированностью мочи.

4.2. Оценка фильтрационной способности почек. Методы расчета СКФ. Существует несколько методов оценки фильтрационной функции почек. До настоящего времени нет метода исследования СКФ, безупречного с точки зрения точности, доступности и удобства использования. Наиболее точными являются клиренсовые методы. Объем плазмы, который полностью очищается от какоголибо вещества за минуту, называется клиренсом этого вещества. Для оценки СКФ изучается клиренс таких веществ, которые попадают в мочу только путем клубочковой фильтрации (не реабсорбируясь и не секретируясь). В научных исследованиях используется расчет СКФ по клиренсу экзогенных веществ, которые вводятся в

кровь. Они остаются «золотым стандартом» измерения СКФ, однако техническая сложность и трудоемкость, необходимость введения чужеродного вещества в кровь, высокая стоимость ограничивают их применение.

Клубочковую фильтрацию можно также измерить по клиренсу эндогенных веществ. Таким веществом может служить креатинин, который поступает в кровь из мышечной ткани с примерно постоянной скоростью. Ввиду того, что креатинин не реабсорбируется и не выделяется в канальцах, он попадает в мочу только путем клубочковой фильтрации, и его клиренс равен величине клубочковой фильтрации. Для ее расчета можно применять пробу Реберга, предполагающая измерение концентрации креатинина в плазме, объема суточной мочи и концентрация креатинина в моче.

Для косвенной оценки СКФ (расчетная СКФ, рСКФ) по уровню креатинина в крови широко применяются математические формулы. Первой стала формула Кокрофта–Голта, для использования которой достаточно обычного калькулятора. Она проста, однако полученное значение желательно стандартизировать на поверхность тела пациента, что несколько усложняет расчеты.

В 1990-е гг. на основании данных исследования MDRD были предложены новые уравнения, более точные, чем формула Кокроф- та–Голта, и не требующие дополнительной стандартизации на поверхность тела. Для расчета по формуле MDRD достаточно знать уровень креатинина сыворотки крови, пол, возраст и расу пациента. Хотя формула MDRD на 3–5-й стадиях ХБП точнее отражает функ-

16

цию, чем формула Кокрофта–Голта, при истинной СКФ выше 60 мл/мин×1,73 м2 она дает заниженные результаты.

В 2009–2011 гг. был разработан наиболее универсальный и точный метод расчета СКФ, работающий на любой стадии ХБП и у представителей всех трех рас – уравнения CKD-EPI.

Формула CKD-EPI:

СКФ = 141 ∙ min(СКр , 1)α ∙ max(СКр , 1)−1,209 ∙ 0,993Взр ∙ Пол ∙ Раса,

где СКр – креатинин сыворотки (мг/дл), Взр – возраст (годы), вы-

шего либо большего, соответственно; для мужчин коэффициенты k=0,9, α= −0,411, Пол = 1, для женщин коэффициенты k = 0,7, α = −0,329, Пол = 1,018; Раса = 1,159 для представителей негроидной расы, для остальных рас Раса = 1.

Перерасчет значений креатинина сыворотки из мг/дл в мкмоль/л проводится с учетом выражения:

Креатинин [мкмоль/л] = Креатинин [мг/дл] × 88,4. Формула CKD-EPI лучше соотносится с референсными метода-

ми определения СКФ. Калькуляторы для расчета СКФ можно найти на сайте: http://www.nkdep.nih.gov. Рекомендуется рассчитывать СКФ по уравнениям CKD-EPI при определении уровня креатинина сыворотки в каждой биохимической лаборатории.

Ситуации, в которых расчетные способы определения СКФ не используются:

▪нестандартные размеры тела (пациенты с ампутацией конечностей, выраженная гипертрофия мускулатуры);

▪недостаточность питания тяжелой степени либо морбидное ожирение (ИМТ ≤ 15 и ≥ 40 кг/м2);

▪беременность;

▪острое почечное повреждение;

▪назначение нефротоксичных препаратов;

▪решение вопроса о начале заместительной почечной тера-

пии;

▪миодистрофия, параплегия и квадриплегия;

▪вегетарианская диета;

▪больные с почечным трансплантатом.

17

В качестве еще одного эндогенного маркера для определения СКФ предложен цистатин С – низкомолекулярный белок, свободно проходящий через гломерулярный фильтр и полностью реабсорбируемый эпителиоцитами канальцев. Повышение уровня цистатина С в сыворотке крови наблюдается при снижении фильтрационной функции почек, в то время как увеличение его мочевой экскреции свидетельствует о дисфункции клеток проксимальных канальцев. В 2012 г. эксперты KDIGO рекомендовали использовать цистатин С как дополнительно к креатинину для повышения точности оценки СКФ. Формулы оценки СКФ, основанные на цистатине С, дают менее смещенные по отношению к референсному изотопному методу (51Cr-EDTA) значения СКФ в сравнении с формулой MDRD. Недостатком определения СКФ по цистатину С в сравнении с креатинином является меньшая доступность и большая стоимость анализа, а также то, что на уровень цистатина С в крови оказывает влияние наличие ожирения.

4.3. Биомаркеры почечного повреждения. В настоящее время предложено несколько десятков биомаркеров почечного повреждения/дисфункции, которые, однако, не являются стандартными (обязательными) методами диагностики, но могут использоваться в научных целях.

Коллаген IV типа является основным компонентом базальных мембран клубочков и канальцев, а также мезангиального матрикса почечных клубочков. Экскреция коллагена с мочой достоверно выше у пациентов с избыточной аккумуляцией коллагена IV типа в почечных клубочках. Определение мочевой экскреции коллагена IV типа предложено в качестве теста для оценки фиброгенеза в почках, активация которого является одним из ранних признаков ДН.

Нефрин и подоцин являются компонентами щелевой диафрагмы, образуемой подоцитами. Мочевая экскреция белков щелевой диафрагмы нефрина и подоцина используется как маркер дисфункции и повреждения гломерулярного фильтра. Увеличение экскреции нефрина и подоцина у больных СД обычно связано с увеличением альбуминурии.

Белок 2-го типа, содержащий WAP-домен, стабилизированный четырьмя дисульфидными связями (WAP four-disulfide core domain protein 2, WFDC2), известный также как эпидидимальный белок че-

ловека 4-го типа (HE-4), экспрессируется миофибробластами по-

18

чечного тубулоинтерстиция и эпителиоцитами дистальных извитых канальцев. Мочевая экскреция WFDC2 отражает выраженность тубулоинтерстициального фиброза и степень снижения почечной функции у женщин с СД 2-го типа. Мочевая экскреция WFDC2 может служить маркером НА-ХБП при СД.

4.4. Дифференциальная диагностика поражений почек при СД. Высокая частота поражений почек недиабетического характера у больных СД диктует необходимость проведения дифференциального диагноза между ДН и другими заболеваниями почек. При этом следует учитывать ряд признаков (табл. 6).

Таблица 6

Дифференциально-диагностические признаки ДН и недиабетических поражений почек

(по И. И. Дедову, М. В. Шестаковой, 2000)

Наиболее часто диабетическую нефропатию приходится дифференцировать с хроническим гломерулонефритом, тубулоинтерстициальным нефритом, ишемической нефропатией, контраст-

19

индуцированной нефропатией, поражением почек при системных заболеваниях, амилоидозом.

В целях дифференциальной диагностики используют все доступные методы нефрологического обследования: УЗИ почек, радиоизотопную ренографию, экскреторную урографию, бактериологические посевы мочи и др. В ситуациях, когда неинвазивные методы исследования не позволяют уточнить диагноз, проводится пункционная нефробиопсия.

4.4. Особенности поражения почек при СД 2-го типа

Участи больных изменения в почках могут развиваться еще до дебюта СД, на стадии нарушенной толерантности к глюкозе. У 30 % больных в дебюте СД 2-го типа имеется постоянная альбуминурия 30–300 мг/сутки, у 10–15 % >300 мг/сутки протеинурия. Частота поражения почек у этих больных зависит от наличия артериальной гипертензии, гиперлипидемии и других факторов сердечнососудистого риска.

При СД 2-го типа менее четко, чем при СД 1-го типа, прослеживается стадийность развития нефропатии. Начальные признаки нефропатии (гипертрофия почек и гиперфильтрация) менее выражены. Прогрессирование альбуминурии до > 300 мг/сутки наблюдается лишь у 20 % больных. Течение нефропатии на стадии протеинурии также менее агрессивное. Частота развития терминальной ХБП не превышает 5–10 %.

Морфологические изменения в почках при СД 2-го типа характеризуются большей гетерогенностью. Нормальная структура почек (особенно при световой микроскопии) может выявляться у пациентов как с повышенной альбуминурией, в том числе с протеинурией.

Участи пациентов выявляются неспецифические сосудистые и тубулоинтерстициальные поражения при минимальных изменениях клубочков или без таковых. Выше вероятность обнаружения ишемических изменений в почках в виде атрофии эпителия канальцев и фиброза интерстиция. Эти изменения могут быть вызваны атеросклеротическим стенозом почечных артерий и/или микроэмболизацией холестерином.

Убольных СД 2-го типа высока частота поражений почек недиабетического генеза (до 20–30 % случаев). В их числе ишемическая нефропатия (вследствие атеросклероза почечных артерий), гломерулонефриты, интерстициальные нефриты, мочекаменная болезнь и

20