6 курс / Нефрология / Рекомендации_Европейской_Урологической_Ассоциации_EAU_по_лечению

6.2Применение ДЛТ для удаления камней мочеточника

представленных в исследованиях.

Очевидно, что с помощью соответствующего оборудования в большинстве случаев представляется возможным эффективное дроблнение мочевых камней всех видов, а также их удаление с помощью метода ДЛТ в сочетании только с нейроанальгезией и иногда с ограниченным применением манипуляций на мочеточнике.

6.2.1 Камни верхней трети мочеточника

Процент эффективного воздействиия ДЛТ на камни верхней трети мочеточника применением дополнительного лечения или без него составляет62%-100%. В 38% случаев производится повторное лечение с применением среднего количества сеансов 1.0- 1.8 (1-14).

6.2.2 Камни средней трети мочеточника

Процент полного отхождения камней составляет46%-100%, повторного лечения – 38% и 1.0-1.9 - количество сеансов (1-4, 11, 12, 15-17).

6.2.3 Камни нижней трети мочеточника

Процент полного отхождения камней составляет72% - 100%. Повторное лечение и количество сеансов такое же, как в случае с камнями верхней трети мочеточника(1-4, 6, 10-12,18,19).

6.2.4 Дробление in situ

Процент случаев, когда пациентов успешно лечилиin situ без дополнительных манипуляций составляет от 62% до 100% (1,2,4,5,8,10,15,20,21).

6.2.5 Ретроградное «заталкивание» камня в почку.

Этот метод применялся, когда полностью раздробить камни не представлялось возможным. По данным сравнительного анализа полное отжождение камней после применения данного метода составило 73%-100% (8,13,20,22), что может быть сравнимо с результатами лечения пациентов in situ (62%-97%)(1,2,4,5,8,10,15,20,21). Однако следует заметить, что эффективность применения данного метода непостоянна и может быть ниже при воздействии на крупные камни.

6.2.6 Стентирование

21

Мочеточниковый катетер либо заводится за камень, либо фиксируется ниже, для того, чтобы окружить камень жидкой средой. Несмотря на то, что данная процедура повысила эффективность лечения, процент повторного лечения не снизился (4,11,15, 20-24). И хотя введение мочеточникового катетера показано больным с крупными и вколоченными камнями, подверждение данного факта сложно найти в литературе. Стентирование также производится для того, чтобы опредлить локализацию мелких и слабопозитивных камней и ввести контрастное вещество для определения локализации рентгеннегативных камней.

6.3 УРС для удаления камней мочеточника

За последние два десятилетия применение УРС значительно изменило подход к лечению пациентов с камнями мочеточника. Во многих урологических центрах широко применяется УРС. Тем не менее, по сравнению с ДЛТ этот метод лечения считается инвазивным, а применение его для воздействия на камни диаметром 1 см или более до сих пор вызывает разногласия.

Совсем недавно уретероскопические и литотрипсические приборы стали доступны, поэтому за последние три года данные исследований позволяют определить, насколько усовершенствования в области УРС могут влиять на появление новых методов лечения и, следовательно, на появление новых полходов.

6.3.1 Стандартная эндоскопическая техника

Стандарты для основной эндоскопической методики устанавливались в течение многих лет (1,2). Перед началом лечения необходимо назначить профилактику антибиотиками для обеспечения стерильности мочи. Далее выполняют обзорный снимок мочевых путей для

подтверждения локализации камней. Операционная должн быть оснащена флуороскопическим оборудованием.

Применив общую, спинальную или внутривенную анестезию, пациента помещают в литотомическое положение. Процедура начинается с применения мягкой или жесткой цистоскопии. Затем гибкий проводник-струну проводят под эндоскопическим рентгеноскопическим контролем. Обычно не производится расширение интрамурального отдела мочеточника, но все зависит от размера уретросеопического аппаратаи ширины мочеточника. Ретроградный доступ к верхней трети мочеточника обычно осуществляется при помощи жесткого уретроскопа (9,5 – 11F) или полужесткого уретроскопа (6 – 8,5F) с

одновременным использованием безопасного проводника с мягким наконечником и изображения на мониторе.

Принцип эндоскопической литотрипсии заключается в том, что с помощью различных аппаратов камни либо измельчаются до порошкового состояния, либо дробятся на более мелкие фрагменты до2 мм в диаметре или менее. Камни могут быть раздроблены с

помощью шприца. Во время того, как крупные фрагменты или камни мигрируют к лоханке или чашечкам, может произойти перфорация стенки мочеточника. Использование безопасного гибкого проводника позволяет избежать образования ложных ходов в случае перфорации.

Установка внутреннего стента после окончания манипуляции необязательна(92). Все

22

установить стент за два дня до начала УРС(2). Через 2-12 недель пациентам должны

6.3.2 Анестезия

Благодаря появлению более совершенных уретероскопов и других приборов по удалению камней, успех применения седационной анальгезии во время уретероскопи точно такой же, как и применение общей анестезии (88%-97%). Это особенно относиться к пациентам женского пола с камнями нижней трети мочеточника (2,6,7).

6.3.3. Описание инструментария. 6.3.3.1. Уретероскопы.

Применяются полужесткие и тонкие уретероскопы. Более чем в 50% случаях, благодаря маленьким размерам инструмента удается избежать расширения интрамурального отдела мочеточника и связанных с этим осложнений(8-10). Маленький диаметр уретероскопа (6.0-7.5 F) облегчает доступ к верхней трети мочеточника.

Применение гибких уретероскопов (7-7.5F) было оценено по достоинству (1,2,11-15). С их помошью стало возможным проникновение в верхнюю треть мочеточника и мочевую систему, не прибегая к расширению мочеточника в более, ч м 75% случаев. Но для проникновения в нижнюю треть мочеточника гибкий уретроскоп не подходит из-за риска выпадения в мочевой пузырь.

6.3.3.2Приборы по дроблению камней

Лазерная литотрипсия является надежным методом воздействия на камни мочеточника вне зависимости от твердости камня(16). Это единственный подходящий метод при

При аккуратном обращении с лазером слизистая мочеточника не повреждается (16, 18,20). Время, отведенное на лечение лазерной литотрипсией, составляет от 7 мин до 45 мин (18). Литотрипсия гольмиевым лазером оказывается более эффективной по количеству случаев

полного отхождения камней в Эффект от лазерной литотрипсии с использованием цветного импульсного лазера такой же, как и от гольмиевого лазера (21). нижней трети мочеточника в течение 3 месяцев, чем электрогидравлическая литотрипсия (97% против 87%) (5). Но вместе с тем, для воздействия на камни более 15 мм в диаметре на применение лазерной литотрипсии требуется больше времени, чем на применение электрогидравлической (5).

Дробление камней при помощи баллистическоголитотриптера (пневмотического или электропневмотического) с 2.4 F зондом в полужестком уретроскопе оказывается чрезвычайно эффективным (90%). Основными приемуществами данного прибора является его невысокая стоимость, простота и безопасность обращения. Его эффективность в три раза выше, чем эффективность лазерного литотриптера(9, 14,22-24). Тем не менее, на ограниченное применение баллистической литотрипсии влиет такой фактор, как миграция камней из верхней и средней трети мочеточника в лоханку (25).

6.3.3.3Корзина

23

аналогичная проволочная корзина(4,13,23), поскольку во время лазерной или электрогидравлической литотрипсии можно повредить проволочный остов корзины (16).

6.3.4Расширение и стентирование

В последнее время предпринимались попытки изменить стандартную технику расширения и стентирования. Благодаря появлению тонких уретероскопов, количество случаев, требующих расширения мочеточника значительно сократилось(0-40%), как и случаев после операционного стентирования, а времени на операцию стало затрачиваться гораздо меньше. Нет необходимости ставить обычный стент после неосложненной УРС. В случае легкого дискомфорта назначаются болеутоляющие препараты (21,26).

6.3.5Результаты лечения

За период с 1966 по 1996 Медицинская Комиссия Стандартов по проблемам заболеваний

материал был разделен на две части– анализ результатов воздействия на камни верхней трети мочеточника и нижний трети, общий процент отхождения камней составил72% и 90%, соответственно. Процент полного отхождения камней диаметром10 мм и менее верхней трети мочеточника составил 56% и 89% - нижней трети мочеточника.

Судя по данным исследований за последние три, проказателигда по полному отхождению камней улучшились. Благодаря применению полу жестких и/или гибких уретероскопов удалось добиться 90-100%-ного показателя по полному отхождению камней нижней трети мочеточника и всего74% - верхней трети мочеточника. Последние результаты исследования оказались значительно лучше, чем результаты, сделанные до 1997 года (25, 28, 29). Те же самые результаты дали исследования детей и пациентов с избыточным весом (11,30).

95% пациентов могут быть успешно вылечены при применении только эндоскопмческого метода. Лучшие результаты оказались при применении литотрипсии гольмиевым лазером, особенно при воздействии на камни верхней трети мочеточника (5). Лазерная литотрипсия может считаться алтернативой ДЛТ, например, для лечения пациентов с избыточным весом или пациентов с плохо различимыми камнями (9,11).

6.3.6Осложнения

осложнений составил 5-9% и 1% осложнений тяжелого характера (3, 8-10, 12, 20, 29, 3235). Отрыв мочеточника считается самым тяжелым осложнением(9, 33). В таких случаях

6.3.7Вывод

На успешное удаление камней мочеточника и на снижение случаев смертности повлияло появление более совершенных уретероскопов, других инструментов и более совершенная техника выполнения УРС(3). Это означает, что с помощью нового поколения уретероскопов и определенной квалификации врача возможно удаление камнейкак верхней, так и нижней трети мочеточника, особенно камней диаметром 10 мм или менее.

24

Таким образом, как ДЛТ, так и УРС могут считаться альтернативными методами лечения пациентов с камнями верхней и нижней трети мочеточников.

Соотношение стоимости и эффективности уретероскопиине установлена, и новые требования к стерилизации эндоскопического оборудования могли бы повысить стоимость процедуры, даже учитывая одновременное сокращение времени операции и количества осложнений. Для того чтобы сравнить все методы удаления камней из мочеточника, необходимо провести рандомизированные проспективные исследования.

6.4Перкутанное удаление камней почек.

В принципе, большинство камней почек могут быть удалены при помощи перкутанной хирургии. Но если возможно применение ДЛТ, ПНЛ должно применятся в тех случаях, когда ожидается незначителный эффект от ДЛТ. Несмотря на то, что ПНЛ считается минимално инвазивным методом лечения, это по-прежнему остается хирургическим вмешательством, поэтому во избежание осложнений необходимо учитывать анатомию пациента. Обзорная (полипозиционная) и внутривенная урография могут быть использованы для планирования доступа. Перед операцией неодходимо выполнить сонографию почек и близлежащих органов для определения оптимального доступа и положения камней в почке(вентральное или дорзальное), а также убедиться в том, что соседние органы (селезенка, печень, толстый кишечник и плевра с легкими) не находятся в зоне перкутанного доступа. Для облегчения перкутанной пункции можно ввести баллонный мочеточниковый катетер для расширения и контрастированиячашечно-

«Амплатц», баллонных и металлических дилятатаров возможно произвести расширение хода. В зависимости от опыта хирурга, доступности, применяется тот или иной метод. По такому же принципу осуществляется выбор метода разрушения камня: ультразвкуовое, электрогидравлическое, лазерное или гидропневматическое. Для уменьшения количества резидуальных фрагментов предпочтительнее использовать продолжительное удаление мелких фрагментов при помощи отсасывания или литоэкстракции. После завершения операции рекомендуется установление самоудерживающегося баллонного нефростомического дренажа для обеспечения тампонады хода и дренирования чашеченолоханочной системе.

ОСЛОЖНЕНИЯ ПЕРКУТАННОЙ ЛИТОЛАПАКСИИ

Наиболее серьезным осложнением является травма соседних органов, чего можно избежать при пунктировании под двойным, ультразвуковым и рентгеновским контролем. Травма прилежащих органов наблюдается редко1-2% ( ) и практически сводится к минимуму по мере накопления опыта хирургом( ). Кровотечения могут возникать при пункции почки при ранении крупного сосуда и наблюдаются0,8в-1,6% случаях. Как

25

нефростомический дренаж и перенести операцию на более поздний срок. Как и открытые операции, так и перкутанные вмешательства отличаются по сложности. Такие особенности, как наличие камня в отшнурованной чашечке или ,камниполностью заполняющие чашечку, затрудняют проведение инициальной пункции, расширения и использования инструментов и представляют собой наибольшую сложность. В таких случаях вмешательство должно выполняться только опытным хирургом. В 25-30% случаях ПНЛ не удается осуществить полное удаление всех фрагментов, которые могут быть разрушены и удалены последующим применением ДЛТ.

6.5 Сравнение ДЛТ и ПНЛ при удалении камней почек

ПНЛ и ДЛТ скорее дополняют друг друга, чем конкурируют. ПНЛ может также применяться, в так называемых, «легких» случаях, когда применение ДЛТ невозможно. ДЛТ применяется в тех случаях, когда камни менее 2 см в диаметре расположены в лоханке или в чашечках среднего и верхнего сегментов без обструкции и расширения чашечно-лоханочной системы. Эффективность удаления камней чашечек нижнего сегмента составляет менее50% и в случае чашечки с обструкцией предпочтительнее применять ПНЛ, если диаметр камня более2 см в диаметре, длинная шейка чашечки и острый лоханочно-мочеточниковый угол (1-3).

6.5.1 Анатомичесие отклонения

В тех случаях, когда отсутствует обструкция и нет высокого отхождения мочеточника, самостоятельное отхождение фрагментов в подковообразной почке после применения ДЛТ вполне вероятно. Тем не менее, предпочтительнее применять ПНЛ. Камни в отшнурованной чашечеке зачастую очень твердые и плохо подвергаются воздействию ДЛТ. Полное отхождение камней составляет менее 20% случаев. Проведение ПНЛ в этих случаях затруднено, но, благодаря квалификации хирурга обычно проходит успешно (4).

6.5.2 Состав камней

Твердые, гладкие камни часто состоятиз брушита, либо из оксалата кальция моногидрата. Во время дробления они разбиваются на крупные фрагменты, которые потом трудно отходят(5). В таких случаях предпочтительнее применять ПНЛ, как и в случае цистиновых камней, которые трудно поддаются воздействию ДЛТ. На мочекислые камни лучше всего воздействовать при помощи литолитической терапии. После ДЛТ возможно установление стента, но в таких случаях становится трудно выявить размеры фрагментов, как и определить потребность в последующих сеансах, а для воздействия на крупные фрагменты, попавшие в мочеточник, возможно проведение ретроградной манипуляции.

6.6 Приборы для эндоскопического дробления камней 6.6.1 Баллистическая литотрипсия

Баллистическая литотрипсия представляет собой аппарат, передающий давление воздуха или электромеханической энергии на метеллический стержень. Посылаемые импульсы заставляют металлический цилиндр ударять по стержню, находящегося напротив камня. Стержни 2.4-6 F в диаметре могут использоваться как в полужестком, так и в жестком

уретероскопе. Точно такой же эффект достигается при помощи механическо воздействия.

26

6.6.3 Электрогидравлическая литотрипсия

Электрогидравлический литотриптер состоит из зонда, импульсного генератора и ножной педали. Зонд представляет собой металлическую основу, на которую наложен в два слоя изоляцинный материал, между которыми находится еще один металлический . слой Гибкие зонды могут быть различных размеров и используются, как в жестких, так и в гибких нефроскопах. Электрический разряд передается на зонд, на кончике которого возникает искра. Образующееся тепло в пространстве, окружающем кончик зонда, создает кавитационные пузырьки, которые формируют ударную волну, распространяющуюся во всех направлениях. Электогидравлическая литотрипсия позволяет эффективно дробить все виды мочевых камней, даже самые твердые, состоящие из цистина, мочевой кислоты и оксалата кальция моногидрата. Недавно появился зонд диаметором 1,6 F, с помощью которого успешно дробились камни мочеточника и почек. По гибкости он превосходит лазерное волокно.

6.6.4 Лазерная литотрипсия

Кумариновый пульсирующий лазер посылает короткие(1мкс) импульсы с частотой 5-10 Гц. В результате воздействия высоко сфокусированных ударных волн на поверхности камня образуется плазма. Длина волны импульса образуемого лазером соствляет 504 нм, в результате чего она поглощается только камнем, не воздействуя на стенки мочеточника.

В лазерных литотриптерах используютя лазеры нового поколения(александритовый, иттрий алюминиевый гранатовый с лазерным затвором и гольмиевый) и работы в этом направлении продолжаются. По последним данным гольмиевый лазер эффективно разрушает мочевые камни всех типов, независимо от их локализации и состава, включая цистиновые камни. Гольмиевый лазер продуцирует световой импульс с длиной волны

возможными осложнениями являются образование стриктуры и перфорация стенки мочеточника.

Блоагодаря применению внутреннего стента, удается избежать осложнений, связанных с обструкцией и инфекцией после ДЛТ крупных камней. Рекомендуется введение стента до ДЛТ, если диаметр камней более 2 см (2). Фрагменты легко проходят вдоль стента, который сохраняет пассаж мочи, что предупреждает возникновение обструкции с неспособностью мочеточника сокращаться. Иногда введение стента оказывается малоэффективным при отхождении гноя и слизи, что приводит к обструктивному пиелонефриту. Если температура держиться несколько дней, необходимо поставить ЧПНС, даже если при помощи ультразвука не выявляется расширение ЧЛС.

27

Эффективность лечения зависит от таких факторов, как локализация камней (в чашечках или лоханке), общая масса камней, состояние после нефрэктомии или нефункционирующая почка с противоположной стороны, состав и твердость камня (2).

6.7.1 Локализация камней

Камни чашечек нижнего сегмента труднее отходят, чем камни, локализованные в других частях почки. Легче всего отходят камни верхнего сегмента. По опыту многих специалистов камни обычно локализуются в чашечках нижнего сегмента. Лучше отходят камни, в основном локализованные в лоханке (3).

6.7.2 Общая масса камней

Очень сложно оределить критический размер камня. Возможно, что размер 40мм х 30мм – самый крупный для ДЛТ. Эффективность применения ДЛТ в виде монотерапиипри

воздействии на более крупные камни эффективность применения монотерапии ДЛТ составляет 43% за тот же период. Для воздействия на камни диаметром более, чем 40X30

мм применяется комбинированный метод ДЛТ и (“сендвичПНЛ терапия”), эффективность которого составляет71-96% с допустимым процентом смертности и осложнений. Лучше сначала применять ПНЛ, а потом ДЛТ, чем наоборот. Случаи открытого хирургического вмешательства стали чрезвычайно редки в силу инвазианости метода.

6.7.3 Состояние контралатеральной почки

Монотерапия ДЛТ является минимально инвазивным методом лечения. Применение ПНЛ или “седвич терапии” применяется в тех случаях, когда необходимо воздействовать на крупные или коралловидные камни. Тем не менее, риск осложнений после применения ПНЛ или ПНЛ и ДЛТ гораздо выше, чем после ДЛТ. При единственной почке лучше сначала применять монотерапию ДЛТ, несмотря на то, что размер камня может быть больше 40х30 мм (6).

6.7.4 Состав и твердость камня

Применение монотерапии ДЛТ для воздействия на камни, содержащие кальций и струвит,

сравнению с пациентами, имеющими камни другого типа(8). Монотерапия ДЛТ дает удовлетворительные результаты при лечении пациентов с камнями лоханки менее1 см в диаметре. Применение ПНЛ в сочетании с ДЛТ считается более эффективным, чем многочисленные сеансы ДЛТ при лечении пациентов с цистиновыми камнями (8,9). Литолитическая терапия считается первостепенным методом лечения пациентов с мочекислыми камнями. Если эти камни крупного размера, их растворение можно ускорить за счет увеличения поверхности камня при помощи. ЭффективностьДЛТ применения ДЛТ и литолитической терапии при воздействии на крупные мочекислые камни составляет около 85%.

6.8 Особенности воздействия на коралловидные камни, значение массы камней

28

позволяющей определить процент эффективности и процент осложнений при применении монотерапии или комбинированных методов лечения. Поэтому, и ДЛТ, и ПНЛ, и хирургическое вмешательство, а также частичная или полная нефрэктомия являются неотъемлемой частью лечебной тактики (1). При общем снижении функции почек или при двустороннем поражении, необходимо сохранить функционирующие нефроны.

6.8.1 ДЛТ

Применение поэтапной ДЛТ в сочетании с внутренним стентом может осуществляться в тех случаях, когда очертания каменя видны внутри коллекторной системы при введенном контрастном веществе; это происходит тогда, когда нет расширения ЧЛС и размер камня небольшой (2).

6.8.2 ПНЛ

ПНЛ может применяться тогда, когда камни крупных размеров расширяют и блокируют коллекторную систему, локализуясь в чашечке и лоханке. Это происходит тогда, когда основная масса камня локализуется в центральной части. Осуществление одного или нескольких перкутанных доступов должно осуществляться по тем же принципам (3).

6.8.3 ДЛТ и ПНЛ

Комбинированный метод лечения должен быть продуман так, чтобы каждый его этап был эффективен сам по себе. Комбинированному методу лечения подвергаются пациенты с коралловидными камнями, основная масса которых находится в лоханке и в чашечке, через которую осуществляется доступ, и с одним или двумя маленькими ответвлениями в средних и верхних чашечках(без обструкции). Камни с большими ответвлениями в чашечках и блокированной ЧЛС не подходят для такого метода лечения.

6.8.4 Открытое хирургическое вмешательство

В тех случаях, когда основная масса камня локализована в перефирии чашечек, особенно

вчашечках с обструкцией, и для удаления камня необходимо произвести несколько перкутанных доступов и несколько сеансов ДЛТ, что может оказаться малоэффективным, рекомендуется прибегать к открытому хирургическому вмешательству. При отсутствии богатого опыта проведения подобного рода операций по удалению камней, пациентов лучше направлять в медицинские центры, в которых квалификация урологов позволяет применять расширенную пиелокаликотомию (4), нефролитотомию (с сохранением ткани почки, сосудов, нервов) (5-8), направленную нефротомию (9, 10), а также почечную хирургию с гипотермией. Последним достижением в этой области стало применение внутриоперационного ультразвукового сканирования (В-метод) и доплерографии (11,12),

позволяюших определить бессосудистую область , нахпочкидящуюся в непосредственной близости от камней или расширенные чашечки, через которые можно удалить крупные коралловидные камни, применяя несколько маленьких радиальных нефротомических разрезов без риска снизить функцию почки.

6.9 Удаление камней при проведении открытого хирургического вмешательства

В связи с успешным применением ДЛТ и эндоурологического метода лечения(УРС и ПНЛ) в течение последних15-20 лет, случаи проведения открытого хирургического вмешательства значительно сократились. По данным медицинских центров с хорошим хирургическим, лабораторным оборудованием и высококвалифицированным персоналом, занимающимся заболеваниями камней мочевых ,путнейобходимость открытого хирургического вмешательства составляет 1-5.4% (1-5). Сейчас допускается в некоторых

29

случаях проведение открытой хирургии. Это касается сложных ситуаций и необходимо, чтобы профессионализм урологов в проведении подобного рода операций на почкахи мочеточниках был высоким. Тем не менее, при таком обилии методов лечения, до конца не ясно, надо ли прибегать в отдельных случаях к открытой хирургии или .нетМожно только говорить об общих принципах для проведения открытой хирургии, основанных на опыте и ограничении менее инвазивных методов лечения.

6.9.1 Показания к открытой хирургии

Показаниями к открытой хирургии, необходимой для удаления камней являются:

·Камни смешанного типа

·Неэффективное применение ДЛТ и/или ПНЛ, или неэффективная уретероскопия

·Внутрипочечные анатомические отклонения: суженая шейка чашечки, камни отшнурованной чашечки, особенно передней чашечки, обструкция и стриктура лоханочно-мочеточникого сигмента

·Паталогически излишний вес

·Деформация костей, контрактуры и деформации тазобедренного сустава

·Сопутствующие заболевания

·Ранее перенесенные оперативнын вмешательства

·Нефункционирущий нижний сегмент(частичная нефрэктомия), нефуционирующая почка (нефрэктомия)

· Выбор пациентом (после неудачного малоинвазивного вмешательств) одномоментного удаления камня вместо многократных перкутанных вмешательств

·Камни в трансплантированной почке с риском повреждения кишечника

·Камни дистопированной почки, неподдающиеся воздействию ДЛТ и ПНЛ

·Цистолитотомия для удаления гигантских камней мочевого пузыря

6.9.2 Оперативные вмешательства

Оперативные вмешательства:

·Простая и расширенная пиелолитотомия

·Пиелонефролитотомия

·Анатрофическая нефролитотомия (с сохранением ткани почки, сосудов, нервов)

·Уретеролитотомия

·Направленная нефролитотомия

·Пиелопластика

·Частичная нефрэктомия и нефрэктомия

·Удаление камней с реимплантацией мочеточника – уретеронеоцистотомия

Приемущества открытой хирургии доказаны по сравнению с менее инвазивным методами лечения по уровню полного отхождения камней.

6.10 Литолитический метод лечения

Для более полного удаления фрагментов и бессимптомных фрагментов литолитическое растворение камней или фрагментов является эффективным дополнением к ДЛТ, ПНЛ, УРС или открытой хирургии. Комбинированное применение ДЛТ и литолитической

Для осуществления перкутанной литолитической терапии пациенту должны поставить не менее двух нефростомических катетеров, что позволяет осуществлять ирригацию ЧЛС и не дает попасть литолитической жидкости в мочевой пузырь, а также снижает давление

30