6 курс / Нефрология / Нефрология

•Мы рекомендуем у пациентов ХБП С5Д рассмотреть использование АМКР

(#спиронолактон** - 12,5-25 мг/сут, 4-12 мес; #эплеренон — 50 мг/сут, 12 мес;

подробнее - см. комментарии) для снижения риска развития основных сердечно­ сосудистых событий и смертности [85,264,265].

Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств - 1 )

Комментарии: Эффективность применения АМКР с целью снижения развития основных сердечно-сосудистых событий и смертности у пациентов с ХБП С5Д

подтверждена в 5 РКП [266-270] и одном обсервационном исследовании [271].

Режим применения препаратов (таблетированные формы): #спиронолактон** -

от 12,5 до 25 мг в сутки, прием внутрь 1 раз в день, от 4 до 12 месяцев [266269.271]; #этеренон - 50 мг в сутки, прием внутрь 1 раз в день, 12 месяцев [270].

При проведении указанной терапии следует тщательно контролировать уровень К с учетом рисков гиперкалиемии (в основном, это касается пациентов с остаточной функцией почек (ОФП), у которых доля экскретируемого почками К существенна).

3.2 Коппекция метаболических и гомеостатических нарушений

•У пациентов с ХБП мы рекомендуем проводить коррекцию метаболических и гомеостатических нарушений, связанных с ренальной дисфункцией -

дизэлектролитемии, метаболических нарушений, гиперурикемии,

дислипопротеидемии с целью снижения рисков острых жизнеугрожающих событий и улучшения отдаленного прогноза [18,19,78,79,83,84,125,127,133,137141.272].

Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств - 1 )

Комментарии: Эффективность рекомендуемого подхода определенно показана в цитируемых МА с РКП [18,19,78,79,83,84,125,127,133,137-141,272].

• Пациентам с ХБП СЗ-С5 мы рекомендуем поддерживать концентрацию К в

сыворотке крови в диапазоне 4,0-5,0 ммоль/л для профилактики гипокалиемии,

гиперкалиемии и фатальных событий [273,274].

Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств - 2)

60

Рекомендовано к изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/

Комментарии: Крутые МА показали 11-образные ассоциации между уровнем К и выживаемостью. Увеличение общей смертности наблюдали при К <4,0 ммоль/л и

>5,0 ммоль/л. Гиперкалиемия - жизнеугрожающее метаболическое расстройство,

осложняющее ХБП. Причинами гиперкалиемии в такой ситуации является ХБП сама по себе, коморбидная патология и лекарства, используемые для лечения данного состояния [275]. Среди последних, препараты, блокирующие РАС,

необходимые у большинства пациентов с ХБП, индуцируют повышение К Гиперкалиемия приводит к снижению или прекращению терапии иАПФ или БРА у приблизительно 50% пациентов, получавших максимальные дозы, и к прекращению

уприблизительно 30% пациентов, получавших субмаксималъные дозы.

Прекращение терапии этими препаратами ассоциировано с более высокой частотой сердечно-сосудистых событий, более быстрым прогрессированием ХБП и увеличением смертности. Эти результаты подчеркивают проблему, с которой сталкиваются клиницисты при назначении иАПФ или БРА у пациентов с ХБП -

баланс риска гиперкалиемии и снижения риска кардиоренальной заболеваемости и смертности. Таким образом, поддержание нормокалиемии и профилактика симпотатической гиперкалиемии является важной задачей, обеспечивающией продолжение терапии иАПФ или БРА. Ограничение поступления К с пищей занимает важное место в профилактике гиперкалиемии на разных стадиях ХБП,

хотя ассоциации между содержанием К в рационе и концентрацией этого катиона в сыворотке крови оказываются довольно слабыми как у здоровых людей,

так и пациентов с патологией почек [276]. Более того, существуют свидетельства, что высокое содержание К в рационе [276], в том числе, диеты супплементированные К, оказывают нефропротекторное действие у пациентов,

по крайней мере, с ранними стадиями ХБП [277].

Тем не менее, справедливо отмечено, что прямые свидетельства в поддержку традиционной рекомендации по ограничению потребления К у пациентов с ХБП отсутствуют; однако нет и доказательств того, что повышенное потребление К или либерализация ограничений по содержанию К в диете у пациентов с прогрессирующей ХБП безопасны [276].

Поэтому, на ранних стадиях ХБП потребление К стоит ограничивать уровнем,

свойственным здоровым лицам - 4-5 г/сутки, с рекомендациями более жесткого контроля диетарного К при выраженной дисфункции почек (см. табл. 18).

61

Таблица 18. Степень ограничения минеральных веществ в рационе в зависимости

от стадии ХБП

Примечание: * - при наличии гиперкалиемии (концентрация К в сыворотке крови

>5,5 ммоль/л).

У пациентов с ХБП СЗ-С5Д при увеличении концентрации К >5,0 ммоль/л мы

рекомендуем уменьшать пищевое потребление К до 2-3 г/сутки для предупреждения гиперкалиемии и редукции риска смерти (см. табл. 18) [278].

Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств - 2)

Пациентам с ХБП С1-С3а при отсутствии склонности к гиперкалиемии мы

рекомендуем диету с содержанием К 4-5 г/сутки для поддержания достаточного

пула К в организме, предотвращения гипокалиемии и неблагоприятных

клинических эффектов дефицита этого катиона (см. табл. 18) [276,279].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности

доказательств - 5)

Для предупреждения гиперкалиемии и ее жизнеугрожающих последствий у

пациентов с ХБП С1-С5, получающих лечение препаратами, блокирующими РАС,

при увеличении К >5,0 ммоль/л мы рекомендуем дополнять уменьшение

62

Рекомендовано к изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/

потребления пищевого К до 2-3 г/сутки назначением петлевых диуретиков,

коррекцией ацидоза, а также отменой (или снижением дозы) других лекарств,

индуцирующих гиперкалиемию [276,280,281].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности

доказательств - 5)

Комментарии: Несмотря на отсутствие «гиперкалиемии» в показаниях к

применению петлевых диуретиков, препараты этой группы находят широкое

применение в реальной клинической практике для коррекции этого осложнения

ХБП, что основано на известных механизмах их действия [276,280,281].

Информация о непочечных факторах риска гиперкалиемии приведена в табл. 19.

Таблица 19. Факторы риска гиперкалиемии

И нтеркуррентны е состояния: Сахарный диабет

Декомпенсированная хроническая сердечная недостаточность___________

Н екоторы е лекарственны е препараты (механизм действия -

п р еп ар аты ):____________________________________________________________

Ингибирование высвобож дения ренина из юкстагломерулярных клеток:

■Нестероидные противовоспалительные препараты

■Бета-адреноблокаторы

■Ингибиторыкальцинейрина: циклоспорин**, такролимус**

Блокада высвобождения алъдостерона из надпочечников:

■Гепарин натрия** ■Кетоконазол

Блокада минералокортикоидных рецепторов:

■Спиронолактон** ■Эплеренон

Блокада эпителиальных натриевых каналов в собирательных трубочках:

■Гидрохлордиазид+Триамтерен

■Сульфаметоксазол+Триметоприм* *______________________________________

Добавки К, заменители соли, некоторые травы и обогащенные К продукты при нарушении почечной экскреции___________________________

•Для уменьшения риска гиперкалиемии и ее последствий у пациентов с ХБП С5Д

мы рекомендуем уменьшать пищевое потребление К <3 г/сутки (см. табл. 18) [279].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств - 5)

•У пациентов с ХБП С1-С5Д с гиперкалиемией >6,0 ммоль/л, гиперкалиемией >5,5

ммоль/л с характерными изменениями на электрокардиограмме (ЭКГ) или желудочковыми нарушениями ритма и проводимости мы рекомендуем незамедлительное проведение терапии: в виде комбинации #сальбутамола** и

63

внутривенного болюсного введения препаратов из группы «инсулины и их аналоги короткого действия» (например, #инсулин растворимый (человеческий генно-

инженерный**) для оперативного снижения К крови и предупреждения/лечения жизнеугрожающих аритмий с последующим проведением сеанса ГД, если гиперкалиемия не купирована и/или ее симптомы сохраняются (см. табл. 20) [282].

Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств - 2)

Комментарии: Комбинация препаратов из группы «инсулины и их аналоги короткого действия» и селективного бета-2-адреномгшетика более эффективна,

чем эти меры по отдельности [282]. Дозирование препаратов: #сальбутамол**,

10-20 мг, ингаляция через небулайзер; #инсулин растворимый (человеческий генно-

инженерный**) 10 Ед, внутривенное болюсное введение или 60-минутная инфузия

20 Ед [283-288]. Данные об эффективности и безопасности такого лечения обобщены в цитируемом МА [282].

Лечение должно сопровождаться мониторированием сердечной деятельности,

как правило, в условиях стационара. Следует учитывать, что при проведении этой терапии вероятно развитие гипогликемии, профилактика которой достигается введением препаратов из группы «инсулины и их аналоги короткого действия» вместе с раствором декстрозы** 400 мг/мл, 125-150 мл [285,287,288].

Также возможно появление транзиторных симптомов активации

адренорецепторов при применении #салъбутамола**. Помимо прямого снижения уровня К необходимы дополнительные мероприятия - коррекция метаболического ацидоз, стабилизация мембраны кардиомиоцитов.

ГД эффективно удаляет К из внеклеточного пространства. У 70-килограммового пациента удаление только 14 ммолей К из внеклеточной жидкости приведет к снижению уровня К в плазме на 1 ммоль/л. При скорости кровотока 0,3 л/мин и градиенте концентрации плазмы в диализате >5 ммоль/л такое снижение может быть достигнуто в течение нескольких минут и продолжаться до завершения процедуры.

Изменения на ЭКГ по мере увеличения выраженности гиперкалиемии обычно прогрессируют в такой последовательности: появление высоких, узких и заостренных положительных зубцов Т (К 6-7 ммоль/л), укорочение интервала ()Т;

расширение или отсутствие зубца Р, расширение комплекса ()К8 (К 7-8 ммоль/л);

слияние комплекса ()КЗ с зубцом Т - синусоидальный ()К8Т (К 8-9 ммоль/л);

64

Рекомендовано к изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/

атриовентрикулярная блокада, желудочковая тахикардия/фибрилляция (К >9

ммоль/л).

Таблица 20. Обзор подходов к комплексному медикаментозному лечению

пациентов с жизнеугрожающей гиперкалиемией [276,282,289]

65

Примечание: 1 - в настоящее время в РФ кроме кальция полистиролсульфоната,

другие, близкие к нему по действию препараты не зарегистрированы; 2 - риски

развития некроза толстого кишечника увеличиваются в случае применения

совместно с продуктами или препаратами, содержащими в своем составе сорбитол.

ЖКТ - желудочно-кишечный тракт.

•У пациентов с ХБП и симптомной гиперкалиемией мы рекомендуем применение внутривенного болюсного введения кальция глюконата** или кальция хлорида с целью лечения и профилактики жизнеугрожающих нарушений ритма и проводимости, обусловленных электролитными нарушениями, натрия гидрокарбоната** внутривенно - при наличии метаболического ацидоза для его коррекции и #фуросемида** внутривенно у пациентов без гиповолемии и с СКФ

>20 мл/мин/1,73 м2 [276,289].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств - 5)

66

Рекомендовано к изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/

Комментарии: Хотя описанные в этой рекомендации меры [276,289] имеют слабую доказательную базу, мы предлагаем рассмотреть их применение с учетом многолетнего опыта такой терапии, а также предполагаемых механизмах контроля гиперкалиемии. Внутривенное введение кальция глюконата** (раствор

100 мг/мл, 10-30 мл) или кальция хлорида (раствор 100 мг/мл, 10-30 мл) способно стабилизировать потенциал покоя на мембранах миокардиальных клеток

[276,289], поэтому такое лечение должно быть, в первую очередь, применено к пациентам с изменениями ЭКГ. Коррекция ацидоза (увеличение внеклеточной концентрации бикарбоната и снижение протонов) увеличивает АТФ-зависимый транспорт К в клетки. Введение натрия гидрокарбоната** (раствор 40 мг/мл, 100

мл) следует проводить в течение 15 минут, доза рассчитывается индивидуально

(см. далее) [ссылки из рекомендации]. Петлевые диуретики (#фуросемида ** (раствор 10 мг/мл, 4-12 мл)) повышают экскрецию К с мочой [276,290].

•У пациентов с ХБП СЗ-С5Д для лечения острой симптомной гиперкалиемии и рецидивирующей или стабильной хронической гиперкалиемии при недостаточном эффекте других диетарных и фармакологических воздействий мы рекомендуем применение кальция полистиролсульфоната [291,292].

Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств - 2)

Комментарии: В двух РКП показано, что кальция полистиролсульфонат имеет более высокую эффективность в коррекции гиперкалиемии в сравнении с плацебо.

Использование этой фармакологической опции следует рассматривать для лечения гиперкалиемии, когда применение других способов элиминации К из организма (петлевых диуретиков, диализ) по тем или иным причинам ограничено.

Следует знать, что: другие пероральные препараты следует принимать за три часа до или через три часа после кальция полистиролсулъфоната; антациды могут снижать обмен К и повышать риск системного алкалоза.

•Пациентам с ХБП СЗ-С5 и концентрацией иона бикарбоната в сыворотке крови <20

ммоль/л мы рекомендуем пероральную терапию #натрия гидрокарбонатом

(порошок для приготовления раствора для приема внутрь) для поддержания его концентрации в диапазоне 20-24 ммоль/л, профилактики осложнений метаболического ацидоза, а также ренопротекции [79,139].

67

Уровень убедительности рекомендаций Л (уровень достоверности

доказательств - 1 )

Комментарии: Помимо коррекции метаболического ацидоза пероральное применение #натрия гидрокарбоната может приводить к увеличению додиализного периода течения ХБП [272,293-295].

Побочные эффекты терапии связаны с аккумуляцией Ма, отеками и АГ, поэтому дозу препарата надо увеличивать постепенно с коррекцией диеты по Ыа. Расчет начальной дозы #натрия гидрокарбоната следует проводить по формуле: доза бикарбоната (ммоль) = (24 - бикарбонат крови пациента) х масса тела х 0,5; 1

ммоль = 84 мг натрия гидрокарбоната; прием 1-4раза в день [296].

•У пациентов с ХБП С1-С5 при отсутствии противопоказаний мы рекомендуем лечение ингибиторами ГМК-КоА-редуктазы с целью предупреждения сердечно­ сосудистых событий и снижения смертности [18,75,127,197,297-300].

Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств - 1 )

Комментарии: Лечение гиполипидемическими препаратами было связано со снижением сердечно-сосудистых заболеваний на 36% и смертности от всех причин на 26%. Помимо эффектов в отношении снижения сердечно-сосудистых рисков, вероятно, что ингибиторы ГМК-КоА-редуктазы могут снижать протеинурию и темпы прогрессирования ХБП. Ренопротективные эффекты пропорциональны дозе и длительности терапии, поэтому дозу ингибиторов ГМК-

КоА-редуктазы у пациентов ХБП следует титровать до достижения субмаксимальных и максимальных рекомендуемых доз, в отсутствие побочных

эффектов.

У пациентов ХБП СЗ-С5 аторвастатин** (80 мг/сутки) и розувастатин (в дозах

эквивалентных 20 мг симвастатина**), вероятно, более эффективны, чем другие

препараты этой группы. Позитивное действие ингибиторов ГМК-КоА-редуктазы на течение ХБП может быть обусловлено множественными (плейотропными)

механизмами, независимыми от гиполипидемического действия. Снижение ЛПНП и С-РБ на фоне лечения является суи1ественным [127], но не основным [18]

модификатором предупреждения сердечно-сосудистых событий.

Есть отдельные данные о том, что эффективность ингибиторов ГМК-КоА-

Рекомендовано к изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/

кардиоваскулярной профилактики, за исключением случаев с повышением ЛПНП

>140 мг/дл [301]. Однако, если пациент получал ингибиторы ГМК-КоА-редуктазы

(±эзетимиб) на додиализных стадиях, лечение отменять не следует.

•Мы рекомендуем всем пациентам с ХБП С36-С5, не имеющим проявлений белково-энергетической недостаточности (БЭН) или тяжелых сопутствующих заболеваний с гиперкатаболизмом, ограничение потребления белка <0,8 г/кг массы тела в сутки при тщательном контроле за поступлением нутриентов, минералов (К,

На, Са, Р) и энергии (30-35 ккал/кг массы тела в сутки) для уменьшения выраженности уремии, ацидоза и снижения скорости прогрессирования дисфункции почек (см. табл. 18) [205,302,3030].

Уровень убедительности рекомендаций • Л (уровень достоверности доказательств - 1 )

Комментарии: Рекомендация базируется на данных цитируемых МА контролируемых исследований, которые продемонстрировали, что по сравнению с потреблением белка >0,8 г/кг/день диеты с ограниченным потреблением белка

(<0,8 г/кг/день) были связаны с более высокими уровнями бикарбоната в сыворотке, более низкими уровнями Р, более низкой азотемией, снижением прогрессирования ХБП до ТПН без различий в частоте случаев БЭН.

•Мы рекомендуем пациентам с ХБП С36-С5 снижение потребления животного белка в пользу растительного с целью дополнительного контроля метаболических нарушений дисфункции почек [304-307].

Уровень убедительности рекомендаций Л (уровень достоверности доказательств - 1)

Комментарии: В 2 небольших МА РКИ (197 и 280 наблюдений) показано, что применение растительных протеинов (главным образом, соевых) приводит к снижению Р и протеинурии, мочевины. Показана эффективность вегетерианской диеты в контроле ацидоза, улучшении дисбиоза кишечника, уменьшении количества патобионтов и видов, ферментирующих белки, что приводит к снижению производства наиболее вредных уремических токсинов, в то время как высокое содержание клетчатки в этих рационах повышает моторику кишечника и выработку короткоцепочечных жирных кислот. Метаболический ацидоз при

ХБП усугубляется высоким потреблением мяса и рафинированных злаков,

увеличивая пищевую кислотную нагрузку, в то время как потребление фруктов и

69