6 курс / Нефрология / Sura_KSG_Nefrologia_10_03_2016_3
.pdfПРИКАЗ ФОМС ОТ 18.11.2014 N 200 "ОБ УСТАНОВЛЕНИИ ТРЕБОВАНИЙ К СТРУКТУРЕ И СОДЕРЖАНИЮ ТАРИФНОГО
СОГЛАШЕНИЯ" (ЗАРЕГИСТРИРОВАНО В МИНЮСТЕ РОССИИ 24.12.2014 N 35382)
III. Содержание тарифного соглашения
12.5. В части медицинской помощи, оказываемой в условиях, дневного стационара устанавливаются:
1)средний размер финансового обеспечения медицинской помощи, оказываемой медицинскими организациями, участвующими в реализации территориальной программы обязательного медицинского страхования данного субъекта Российской Федерации, в расчете на одно застрахованное лицо, определенный на основе нормативов объемов медицинской помощи и финансовых затрат на единицу объема медицинской помощи, установленных территориальной программой обязательного медицинского страхования;
2)перечень групп заболеваний, в том числе КСГ или КПГ с указанием коэффициентов относительной затратоемкости КСГ или КПГ;
3)размер средней стоимости законченного случая лечения, включенного в КСГ или КПГ;
4)поправочные коэффициенты оплаты КСГ или КПГ, установленные в субъекте Российской Федерации (при наличии):
- управленческий коэффициент; - коэффициент уровня оказания медицинской помощи;
-коэффициент сложности лечения пациента;
5)тарифы на оплату медицинской помощи, применяемые для оплаты прерванных случаев лечения(при наличии).
АДАПТАЦИЯ МОДЕЛИ КСГ В СУБЪЕКТАХ РФ
Использование региональных поправочных коэффициентов; (КУС, КУ, КСЛП)
Выделение подгрупп из существующих КСГ.
Некоторые правила:
Номер подгруппы формируется из номера базовой КСГ, точки и порядкового номера подгруппы в группе;
Наименование подгруппы совпадает с
наименованием базовой КСГ либо содержит наименование базовой КСГ со смысловым дополнением.
НАПРИМЕР
1-Й СПОСОБ ВЫДЕЛЕНИЯ ПОДГРУПП
Выделение подгрупп с использованием справочников МКБ 10 и Номенклатуры.
Базовая КСГ делится на подгруппы через разнесение кодов основных классификационных справочников (МКБ10 и Номенклатура), используемых при формировании базовой КСГ, на подгруппы.
Формирование подгрупп из кодов МКБ 10 и Номенклатуры, входящих в разные базовые КСГ, не допускается.
ВЫДЕЛЕНИЕ ПОДГРУПП НА РЕГИОНАЛЬНОМ УРОВНЕ (1)
Федеральная модель (дневной стационар)
КСГ №112 Медицинская кардиореабилитация (КЗ = 1,50)
Региональная модель с подгруппами (дневной стационар)
Свердловская область
2-Й СПОСОБ ВЫДЕЛЕНИЯ ПОДГРУПП
Введение дополнительных классификационных критериев:
Примеры дополнительных классификационных критериев:
длительное пребывание в реанимации или использование дорогостоящих реанимационных технологий;
дорогостоящие медикаменты (расходные материалы), которые могут применяться при наличии конкретных показаний в ограниченном количестве случаев, входящих в базовую КСГ;
чрезмерное превышение стандартного среднего пребывания по ряду КСГ;
тяжесть состояния больных;
осложнение, серьезное сопутствующее заболевание.
Классификационный критерий должен отвечать следующим основным требованиям:
Основания к применению критерия должны быть четко регламентированы нормативными документами (например, клиническими рекомендациями, стандартами медицинской помощи);
Применение дополнительного классификационного критерия легко проконтролировать.
ВЫДЕЛЕНИЕ ПОДГРУПП НА РЕГИОНАЛЬНОМ УРОВНЕ (2)
Федеральная модель (дневной стационар)
КСГ№70 Системные поражения соединительной ткани, артропатии, спондилопатии, взрослые (КЗ = 1,46)
Региональная модель с подгруппами (дневной стационар)
ВАЖНО
Формирование подгрупп целесообразно предусматривать, если количество случаев,
которые планируется выделить в подгруппу
статистически репрезентативно, и их
большая затратоемкость внутри действующей КСГ, является закономерным (систематически встречающимся)
явлением. Оплату отдельных, редко встречающихся, затратных случаев
целесообразно осуществлять с применением коэффициента сложности курации пациента (КСКП).
ОГРАНИЧЕНИЯ СИСТЕМЫ КСГ
1.Увеличение значения КЗ клинико-статистической группы по одному заболеванию (оперативному вмешательству и т.д.) неизбежно приведет к снижению по другому.
2.Увеличить КЗ, региональные поправочные коэффициенты своего профиля смогут те, кто понимает:
•Как работает система?
•Какие коэффициенты требуют коррекции?
•Кто ответственен за изменение коэффициентов?
•Как представить аргументированные доводы по изменению значений КЗ и региональных поправочных коэффициентов?
РИСКИ ВНЕДРЕНИЯ СИСТЕМЫ КСГ
«снятие сливок» («creaming») – предпочтение в приеме тех пациентов, ожидаемые затраты на лечение которых ниже цены по КСГ;
«экономия» («skimping») – снижение качества медицинских услуг для пациентов, ожидаемые затраты на лечение которых выше цены по КСГ;
«отбрасывание» («dumping») – отказ в приеме пациентов, ожидаемые затраты на лечение которых выше цены по КСГ;
«использование лазеек» (DRG-creep) – манипулирование диагнозами пациентов в сторону большего обращения к КСГ, имеющим больший вес, а
значит и стоимость.