6 курс / Неонатология / Неонатология_Н_П_Шабалов_7_е_издание_Том_2_2020
.pdfB(III) |
0(I) |
0(I) |
0(I) |
Любая |
При резус-конфликте для ЗПК используют кровь той же группы, что и у ребенка, резусотрицательную не более 2-3 дней консервации в количестве 160170 мл/кг. При АВ0конфликте переливают кровь 0(I) с низким титром α-, β-агглютининов, но в количестве 250-400 мл, помня, что, как правило, на следующий день надо сделать повторное ЗПК в том же объеме. Если у ребенка имеется одновременно несовместимость по резус- и АВ0антигенам, то обычно ГБН возникает по групповым антигенам, а значит, ребенку надо переливать кровь 0(I) группы. Следует помнить, что при подгруппе А2 у 1-3% лиц группы А(II) переливание эритроцитной взвеси 0(I) может вызвать усиление гемолиза, а потому необходим индивидуальный подбор донора. При ГБН с конфликтом по редким факторам для ЗПК используют донорскую кровь, не имеющую «конфликтного» фактора. Учитывая, что наиболее опасные осложнения ЗПК, связанные с инфекциями и иммуносупрессией, обусловлены в основном лейкоцитами (в частности, ВИЧ и вирусы группы герпес тропны к лимфоцитам), в настоящее время для ЗПК используют при Rhконфликте отмытые и свежезамороженные Rh-отри-цательные эритроциты в свежезамороженной плазме (соотношение 2:1). Срок хранения свежезамороженных эритроцитов - не более 72 ч. Выбор компонентов переливаемой крови представлен в табл.
17.9.
Упомянутый объем крови для ЗПК равен двум объемам циркулирующей крови (у новорожденных в среднем ОЦК составляет 85 мл/кг массы тела), что обеспечивает при правильном проведении ЗПК замену 85-90% циркулирующей у ребенка крови. Уровень билирубина сыворотки крови после правильно проведенного ЗПК обычно снижается на 50%. При НБ сыворотки крови более 428 мкмоль/л некоторые центры проводят «суперзаменное переливание крови» в объеме 250-300 мл/кг, но рандомизированных данных о рациональности такого подхода не опубликовано.
Летальность при ЗПК колеблется в разных центрах от 0,1 до 0,5%.
При проведении ЗПК необходимо помнить о следующем:
•кончик правильно установленного пупочного венозного катетера должен находиться в полой вене между диафрагмой и правым предсердием; длина пупочного венозного катетера от его конца до метки на уровне пупочного кольца равна расстоянию от плеча до пупка - 5 см, но более точно ее можно определить по специальной номограмме;
•во многих клиниках считают, что переливаемая кровь должна быть подогретой до 3536,5 °C (в то же время перегревание крови крайне опасно!);
•перед началом ЗПК отсасывают желудочное содержимое;
•начинают процедуру с выведения 30-40 мл (у недоношенных - 20 мл) крови ребенка; количество введенной крови должно быть на 50 мл больше выведенной (при полицитемии вливают столько же, сколько выводят);
•операция должна проводиться медленно - 3-4 мл в минуту с чередованием выведения и введения по 20 мл крови (у недоношенных - 10 мл); длительность всей операции - не менее 2 ч;
•у детей старше 1-го дня жизни для ЗПК нецелесообразно использовать пупочную вену;
•строжайшее соблюдение правил асептики и антисептики - необходимое условие; и все же в течение 2-3 дней после ЗПК обычно назначают ами-нопенициллины;
•на каждые 100 мл введенной крови надо ввести 1 мл 10% раствора кальция глюконата, если кровь консервировали с цитратом.
В сыворотке крови ребенка до ЗПК и сразу после него определяют уровень билирубина. После операции необходим анализ мочи, а через 1-2 ч - определение уровня глюкозы в крови.
Осложнения ЗПК в подавляющем большинстве случаев могут быть предотвращены при должном мастерстве и умениях врачей, тщательном техническом выполнении всех этапов операции. Тем не менее возможны следующие осложнения.
1. Сердечные:
а) острая сердечная недостаточность при быстром введении больших количеств крови и развитии гиперволемии, перегрузки объемом;
б) сердечные аритмии и остановка сердца из-за гиперкалиемии, гипокаль-циемии или избытка цитрата в крови.
2. Сосудистые:
а) воздушные эмболы;
б) тромбозы воротной вены из-за травмы сосудов катетером, гипервязкости;
в) перфорация сосуда.
3.Инфекционные: вирусные, протозойные, микотические и бактериальные инфекции (цитомегалия, гепатиты В и С, ВИЧ-инфекция, сепсис и др.).
4.Некротический энтероколит (из-за ишемии).
5.Анемия (механическая, термическая травма эритроцитов, гемолиз алло-антителами).
6.Геморрагический синдром вследствие тромбоцитопении, дефицита про-коагулянтов, избыточной гепаринизации, перфорации сосуда.
7.Метаболические (гипогликемия, ацидоз, гиперкалиемия, гипокальцие-мия, гипомагниемия).
8.Гипотермия.
9.Трансфузионные осложнения с внутрисосудистым гемолизом при неправильном подборе донорской крови (лихорадка, гематурия, острая почечная недостаточность, шок и др.).
10.Иммуносупрессия, обусловленная целым рядом факторов.
11.Реакция «трансплантат против хозяина».
ААП (2004) приводит данные литературы, согласно которым риск смерти при ЗПК составляет 3 на 1000 процедур, а серьезной заболеваемости (апноэ, брадикардия, цианоз, вазоспазм, тромбозы, некротический энтероколит) - 5%. Кроме того, у детей после ЗПК встречаются гипоксически-ишемическая энцефалопатия и приобретенный иммунодефицит.
После ЗПК больному обязательно назначают консервативную терапию - фототерапию, инфузионную для лечения или предотвращения гипогликемии и др. Энтеральное питание начинают как можно раньше. Уровень НБ в сыворотке крови определяют через 8-12 ч. В этот срок после ЗПК уровень билирубина в крови повышается (по сравнению с уровнем сразу после ЗПК) за счет выхода его из тканей. Темп прироста НБ более 6 мкмоль/ч - показание к повторному ЗПК. Плазмаферез проводят по тем же показаниям, что и ЗПК. При плазмаферезе плазму больного заменяют на свежезамороженную и/или изотонический раствор натрия хлорида. Плазмаферез противопоказан при тромбоцитопении.
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
Поздняя анемия у детей с ГБН по характеру гипоэритропоэтическая и гипорегенераторная, а потому требует лечения рекомбинантным эритропоэтином. Р.А. Жетишев (2002) проанализировал результаты применения отечественного эритропоэтина Эпокрина♠ у детей с ГБН, получавших препарат при гипо-регенераторной анемии в дозе 200 МЕ/кг 3 раза в неделю (курс 10 инъекций препарата) со 2-3-й недели жизни в сочетании с препаратами железа (2 мг/кг в сутки элементарного железа). Эффект препарата отмечался через неделю: повышался ретикулоцитоз, в дальнейшем уменьшалась тяжесть анемии, снижалось количество ситуаций, являющихся показанием для трансфузии эри-троцитной массы. В Avery's Neonatology (2018, 10th еd.) рекомендованы вдвое большие дозы рекомбинантного эритропоэтина при поздней анемии у детей с ГБН (400 МЕ/кг 3 раза в неделю подкожно в течение 2 нед в сочетании с препаратами железа внутрь).
17.4. ЖЕЛТУХИ С ПРЯМОЙ ГИПЕРБИЛИРУБИНЕМИЕЙ
L.P. Halamek, D.К. Stevenson (2002) следующим образом группируют причины неонатальных прямых гипербилирубинемий и целесообразные обследования при них.
Болезни, которые могут приводить к конъюгированной гипербилирубинемии А.
Нарушения экскреции билирубина гепатоцитом
1. Первичные гепатиты:
•неонатальный идиопатический гепатит (гигантоклеточный гепатит);
•гепатиты идентифицированной этиологии:
-гепатит В, С, Е;
-краснуха;
-цитомегалия;
-токсоплазмоз;
-Коксаки-вирус;
-ЕСНО-вирус 14 и 19;
-простой герпес, внезапной экзантемы (В6), ветрянка-зостер;
-сифилис;
-листериоз;
-туберкулез.
2. Токсические гепатиты:
•системные инфекционные болезни (сепсис) и мочевая инфекция;
•кишечная непроходимость;
•парентеральное питание;
•ишемический некроз.
3. Гематологические расстройства:
•ГБН (тяжелые формы);
•врожденная эритропоэтическая порфирия.
4. Метаболические расстройства:
•дефицит α1-антитрипсина;
•галактоземия;
•тирозинемия;
•фруктоземия;
•гликогенная болезнь IV типа;
•болезни накопления липидов:
-болезнь Ниманна-Пика;
-болезнь Гоше;
-болезнь Вольмана;
•цереброгепаторенальный синдром (синдром Цельвегера);
•трисомия-18;
•муковисцидоз (кистофиброз);
•семейный идиопатический холестаз - болезнь Бейлера;
•гемохроматоз;
•идиопатический гипопитуитаризм.
Б. Нарушения экскреции билирубина в желчевыводящих путях
1. Атрезия внутрипеченочных желчных путей:
•изолированные;
•трисомия-18;
•синдром полисплении-гетеротаксии.
2.Внутрипеченочная атрезия желчных путей (несистемная).
3.Синдром Алажилля (артериопеченочная дисплазия).
4.Внутрипеченочная атрезия желчных путей, ассоциированная с лимфатическим отеком.
5.Внепеченочный стеноз или киста общего желчного протока.
6.Синдром «желчной пробки» (синдром сгущения желчи).
7.Муковисцидоз (кистофиброз).
8.Опухоль печени и желчных путей.
9.Лимфатический отек желчных путей.
Рекомендуемый объем обследования новорожденных с прямой гипербилирубинемией (Halamek L.P., Stevenson D.К., 2002)
1. Тесты, позволяющие оценивать функциональное состояние печени:
•уровень в сыворотке крови билирубина и его фракций, общего белка и его фракций;
•активность трансаминаз (АсАТ, АлАТ), щелочной фосфатазы и γ-глю-тамилтрансферазы - ГГТ;
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
•уровень холестерина;
•уровни желчных кислот в сыворотке крови и моче (если возможно);
•содержание α1-антитрипсина;
•сканирование печени (с технецием-99);
•содержание α-фетопротеина.
2. Гематологические тесты:
•полный клинический анализ крови и лейкоцитарной формулы;
•подсчет количества тромбоцитов и ретикулоцитов;
•определение протромбинового времени и парциального тромбопласти-нового времени;
•прямой тест Кумбса;
•активность глюкозо-6-фосфатдегидрогеназы эритроцитов ребенка.
3. Тесты на выявление инфекционных заболеваний:
•уровень IgM в пуповинной крови;
•иммунологические и ПЦР-тесты на выявление краснухи, цитомегалии, герпес-вирусов, токсоплазмоза (ВУИ) у матери и ребенка;
•HВsAg и антитела к HВ у матери и ребенка;
•вирусные культуры из носа, носоглотки, крови, стула, мочи и цереброспинальной жидкости.
4. Исследования мочи:
• общий анализ мочи, включая определение белка и редуцирующих веществ;
• посев мочи;
• определение уровня билирубина и уробилиногена;
• аминокислотный скрининг.
5. Биопсия печени:
• световая микроскопия;
• оценка активности специфических энзимов (если необходимо).
6.Ультразвуковое и рентгенологическое исследование печени (если необходимо).
7.Дополнительные специфические ферментные и другие тесты в зависимости от наличия подозрений на ту или иную наследственную аномалию обмена веществ.
Первичные гепатиты новорожденных имеют, как правило, инфекционный генез, и их относят к врожденным, т. е. инфекционный агент проник к ребенку внутриутробно. Вообще гепатиты, диагностированные в первые 3 мес жизни, относят к врожденным, хотя они могут быть связаны и с постнатальным зара-
жением при переливании крови и ее компонентов (особенно у детей с ЭНМТ и ОНМТ). Однако инфекционную природу, причастность возбудителей, перечисленных выше, при современных уровнях обследования удается доказать лишь у 10-20% новорожденных с гепатитом, а у большей части больных диагностируют идиопатический гепатит.
Идиопатический неонатальный гепатит (ИНГ) - пролонгированная конъ-югированная гипербилирубинемия без признаков генерализованного вирусного заболевания, если исключены верифицируемые инфекционные агенты, и специфических аномалий обмена веществ (см. выше). При биопсии печени у детей с ИНГ находят интенсивную трансформацию гепатоцитов в многоядерные гигантские клетки, и потому заболевание иногда называют неонатальным гигантоклеточным гепатитом. Гигантоклеточная трансформация гепатоцитов не является специфической для какого-то этиологического фактора и возникает при разрыве латеральных мембран прилегающих гепатоцитов с последующим снижением количества желчных канальцев и прямой гипербилирубинемией (синдром «исчезновения желчных протоков»). Присутствуют и некрозы гепатоцитов, воспалительная реакция, но они могут быть транзиторными, а гигантоклеточная трансформация гепатоцитов присутствует много месяцев и даже лет. Частота ИНГ составляет, по данным зарубежных авторов, 1:8000-12 000, а внутрипеченочная гипоплазия желчных путей без доказанного гепатита - 1:50 000-70 000 новорожденных. Семейный характер ИНГ встречается у 1015% больных.
Клиническая картина. Обычно дети с ИНГ (без или с внутриили внепече-ночными атрезиями и гипоплазиями желчных путей) рождаются без желтухи, она появляется между 2-й и 4-й неделями жизни. Пеленки после мочеиспускания темно-желтые. При типичном течении на 1-2-й неделе появляется обесцвеченный стул. Интенсивность желтухи и выраженность обесцвеченности стула могут колебаться день ото дня («флюктуирующая» обесцвеченность стула); постепенно кожа приобретает серовато-зеленоватый оттенок, а стул - глинистый цвет. Гипербилирубинемия носит обычно смешанный генез, т. е. в крови высоки уровни и билирубиндиглюкуронида (БДГ), и НБ. Другими характерными признаками ИНГ являются: увеличение печени с плотным ее краем при пальпации, растяжение живота (нередко с асцитом), нарушение общего состояния (плохой аппетит, срыгивания, нарушения сосания и глотания, низкая прибавка массы тела, мышечная гипотония, гипорефлексия, вялость и др.), увеличение селезенки, нередко геморрагический синдром (следствие низкого синтеза печенью факторов свертывания крови, тромбоци-топении). У отдельных больных в клинической картине могут доминировать признаки холестаза, цитолиза гепатоцитов, печеночной недостаточности. Уровень α-фетопротеина (α-ФП) в крови больного зависит от тяжести поражения печени.
Гепатиты идентифицированной этиологии
Врожденный гепатит (ВГ), вызванный вирусами гепатита В и С, в типичных случаях проявляется желтухой на 2-3-м месяце жизни. Риск развития ВГ,
вызванного вирусом гепатита В, зависит от того, когда беременная перенесла острый гепатит В (НВ): если в I триместре беременности, то он составляет 0-10%, если во II - 25%, если в III триместре - 25-75%. Риск НВ-инфекции ребенка резко возрастает, если у матери, помимо HbsAg, во время беременности выявляют и HBeAgили HBV-ДНК. Риск гепатита у ребенка в случае заболевания беременной гепатитом С не превышает 7,5%. Клиническая картина названных гепатитов практически не отличается от клинической картины ИНГ, но признаки холестаза обычно либо отсутствуют, либо минимальны.
Врожденные гепатиты, обусловленные другими возбудителями, перечисленными выше,
характеризуются тем, что, помимо прямой гипербилируби-немии, увеличения печени, обнаруживают признаки системного поражения, описанные в предыдущей главе (в частности, приведенные в табл. 16.6). Ш. Шерлок и Дж. Дули (1999) так описывают особенности гепатитов при TORCH-инфекциях.
• Токсоплазменные поражения печени обычно не тяжелые и характеризуются инфильтрацией портальных зон мононуклеарными клетками, наличием гистиоцитов, содержащих токсоплазмы, признаками экстрамедуллярного кроветворения с заметным увеличением окрашиваемого железа.
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
•Синдром врожденной краснухи может сочетаться с врожденными аномалиями, генерализованными вирусными поражениями печени, мозга, легких, сердца и других органов, катарактой, снижением слуха, персистенцией вируса в течение всей дальнейшей жизни больного. Желтуха и спленоме-галия появляются в первые дни жизни, активность сывороточных транс-аминаз повышена незначительно. При гистологическом исследовании печени обнаруживаются очаговый некроз гепатоцитов и фиброз портальных трактов, картина гигантоклеточного гепатита. Обычно гепатит полностью разрешается.
•Врожденная цитомегалия протекает у большинства детей бессимптомно. Однако возможно и фульминантное течение болезни с врожденной желтухой, пурпурой, гепатоспленомегалией, неврологическими легочными нарушениями, кожным геморрагическим синдромом. У выживших возможно длительное течение с персистенцией желтухи, гепатомегалии и синдрома «исчезновения желчных протоков». В эпителии желчных протоков и редко в гепатоцитах обнаруживаются внутриядерные включения вируса.
•Вирусы простого герпеса могут привести к фульминантной виремии с появлением в печени очагов некроза при отсутствии гигантских клеток, незначительной воспалительной реакции. Описано развитие фульминант-ного гепатита и при инфицировании вирусом герпеса VI типа.
•Парвовирусная инфекция В19 может привести к развитию тяжелого ги-гантоклеточного гепатита, фульминантной печеночной недостаточности и гипорегенераторной анемии.
Течение врожденного гепатита непредсказуемо. Типичными осложнениями при полном холестазе являются витамин К-дефицитный геморрагический син-
дром, витамин Е-дефицитный синдром (анемия с шиповидными эритроцитами, акантоцитоз, тромбоцитоз, отеки, парезы, снижение рефлексов), витамин D-дефицитный рахит, гипопротеинемия. Другими осложнениями ВГ могут быть подострый или фиброзирующий хронический гепатит и цирроз печени, портальная гипертензия, острая печеночная недостаточность, прогрессирующая гипотрофия, гипостатура, энцефалопатия, зуд кожи, поражения зубов (гипоплазия эмали - бороздки, окружающие коронки зубов, хлородонтин - желто-зеленый цвет резцов). По данным L.P. Halamek, D.К. Stevenson (2002), спонтанные случаи ИНГ заканчиваются выздоровлением у 65-83%, а семейные - менее чем у 30% больных. По данным J.R. MacMahon и соавт. (1998), ИНГ в 40% случаев заканчивается смертью на первом году жизни, в 20-40% наблюдений - развитием хронических заболеваний печени и в оставшихся - выздоровлением.
Токсический гепатит. У новорожденных с сепсисом (особенно часто при коли- и энтерококковом сепсисе) может развиваться желтуха с прямой гипер-билирубинемией в структуре полиорганной недостаточности при синдроме системного воспалительного ответа (ССВО). Считается, что под влиянием токсинов бактерий и тканевой гипоксии при ССВО поражаются гепатоциты, особенно их экскреторная функция. При гистологическом исследовании печени выявляются неспецифические изменения с гипертрофией клеток Купфера и инфильтрацией перипортальных полей, но очаговых гнойных поражений обычно нет (Шерлок Ш., Дули Дж., 1999).
Токсический гепатит может развиться и при выраженных гипербилируби-немиях с НБ (ГБН и др.), кишечной непроходимости, длительном парентеральном питании, ишемических некрозах, некротическом энтероколите и вообще при тяжелом течении любых инфекций желудочно-кишечного тракта, иметь лекарственный генез. Препаратами, способствующими холестазу, являются цефтриаксон, эритромицин, рифампицин, нитрофураны, каптоприл, тиабендазол, оральные гипогликемические агенты, эстрогены, андрогены.
Несмотря на иногда достаточно высокие уровни БДГ и НБ в сыворотке крови, повышение активности трансаминаз, уровня щелочной фосфатазы отмечается нечасто. Специфического лечения не требуется. Поражение печени обычно проходит бесследно, но нередко в дальнейшем развивается холецистит, окклюзия воротной вены. В остром периоде у желтушных детей с сепсисом холецистит выявляют не всегда.
Парентеральное питание - одна из распространенных причин холестаза, особенно у недоношенных детей. По Ф.А. Оски (1991), у 10% детей гестацион-ного возраста менее 32 нед, получающих парентеральное питание более 3 нед, развивается желтуха с прямой гипербилирубинемией. У детей гестационного возраста больше 36 нед желтуха при этих обстоятельствах развивается лишь в 1% случаев. Биопсия печени у таких детей показывает и гепатоцеллюлярные повреждения, и холестаз. Может наблюдаться гигантоклеточная трансформация гепатоцитов. Считается, что нарушение функции гепатоцитов с торможением каналикулярной экскреции БДГ развивается под влиянием аминокислот, резко усиливается при использовании жировых эмульсий. По Ф.А. Оски (1991), уже через неделю полного парентерального питания можно обнаружить такие
признаки повреждения гепатоцитов, как повышение активности в сыворотке крови 5- нуклеотидазы, γ-глютамилтранспептидазы. Отмена парентерального питания обычно приводит к достаточно быстрому исчезновению как биохимических аномалий, так и желтух, но у некоторых детей лабораторные изменения могут персистировать несколько недель.
Метаболические расстройства
Дефицит α1 -антитрипсина - редкое наследственное заболевание, передающееся по аутосомно-рецессивному типу и приводящее к эмфиземе легких у взрослых. У части гомозиготных носителей гена дефицита α1 -антитрипсина в период новорожденности развивается желтуха, появляются аномальные функциональные печеночные тесты, прямая гипербилирубинемия, а затем и обесцвеченный стул, т. е. картина, аналогичная клиническим проявлениям холестатическо-го гепатита. Эти больные имеют PIZZ-генотип при электрофорезе белков сыворотки крови. При гистологическом исследовании печени обнаруживают портальный фиброз с неодуктулярной пролиферацией, аморфные, розового цвета ШИК-положительные комки в цитоплазме гепатоцитов, перипортальных полях. Диагноз начинает вырисовываться, когда у больного с холестатическим гепатитом обнаруживают отсутствие или резкое снижение (1% и менее) α1-глобулинов при электрофорезе белков сыворотки крови. Подтверждается диагноз при выявлении отсутствия или резкого снижения уровня α1-антитрипсина. Если заболевание проявилось в неонатальном периоде, то обычно развивается фатальный цирроз печени. Эффективная специфическая терапия не разработана. Подробности см. в нашем учебнике «Детские болезни» (2017).
Галактоземия - наследственно обусловленная аномалия обмена веществ, приводящая к накоплению в организме галактозы, следствием чего может быть и неонатальная желтуха. Заболевание наследуется по аутосомно-рецессивному типу, но может быть связано с аномальным синтезом двух ферментов, приводящим к их функциональному дефициту: галактокиназы (катализирует первоначальное фосфорилирование галактозы) или галактозо-1-фосфат-уридилтрансферазы (ответственна за образование из галактозо-1- фосфата глюкозо-1-фосфата; ген галактозо-1-фосфатуридилтрансферазы расположен на околоцентромерном участке 2-й хромосомы). Частота гомозиготного дефицита обоих ферментов в среднем составляет около 1:40 000-50 000 новорожденных с колебаниями в разных странах (1:18 000-1:180 000). Накопление в крови галактозы или галактозо-1- фосфата определяет развитие гепатотоксичности, умственной отсталости и катаракты (накопление галактиола). Желтуха у тяжелобольных обычно появляется на 2-3-й день жизни, гипербилирубинемия непрямая; чуть позднее (на 5-6-й день жизни) выявляются
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
гепатомегалия, рвота, большие потери массы тела, диарея, летаргия или приступы гипогликемий, судорог и изредка спленомегалия. В этот момент катаракта еще отсутствует, но в хрусталике можно видеть как бы «тучки», «капли воды». Очень часто у таких детей развивается сепсис, вызванный обычно кишечной палочкой. Этот вариант течения типичен для детей с нулевой активностью галактозо-1-фосфатуридил- трансферазы. При других вариантах, когда активность фермента определяется (до 10% нормы) или при дефиците галактокиназы в периоде новорожденности, дети могут
выглядеть здоровыми, и лишь на первом году жизни развиваются катаракта, увеличение печени с постепенным развитием цирроза, но без умственной отсталости. Диагноз ставят на основании обнаружения сахара в моче (галактозурия), аминоацидурии, повышения уровня в крови галактозо-1-фос-фата или галактозы, резкого снижения в эритроцитах активности галакто-зо-1-фосфатуридилтрансферазы или галактокиназы. В сомнительных случаях делают нагрузку галактозой. При выявлении у новорожденных повышенных уровней галактозо-1-фосфата в крови или галактозы в моче необходимо помнить и еще об одном ферментном дефекте, приводящем к галактоземии, - дефиците уридилдифосфогалактозо-4-эпимеразы, при котором активность га-лактокиназы и галактозо-1-фосфатуридилтрансферазы в эритроцитах нормальная. В настоящее время в России введен скрининг новорожденных на галактоземию - определение уровня галактозы в крови (см. главу 4). Лечение: кормление безмолочными смесями, т. е. не содержащими лактозу (дисахарид, состоящий из галактозы и глюкозы).
Тирозинемия, развивающаяся при нарушении утилизации в организме тирозина, - редко встречающееся наследственное заболевание или транзиторное пограничное состояние.
Тирозинемия I типа является заболеванием с аутосомно-рецессивным типом наследования, локализация гена на хромосоме 15 (15q23-q25), частота носительства в популяции - 1 на 150-100 и болезни - 1 на 100 000-120 000 живорожденных. В основе заболевания лежит дефицит фермента фумарилацето-ацетатгидроксилазы, принимающей участие в катаболизме тирозина. В результате этого дефекта накапливаются промежуточные продукты катаболиза: малеилацетоацетат, фумарилацетоацетат, сукцинилацетоацетат и сукцинил-ацетон. Эти метаболиты обладают гепато-, нефро-, нейротоксическим действием, что и определяет сочетанное поражение печени, почек и ЦНС. Наиболее характерным считается присутствие в моче сукцинилацетона и фумарилацето-ацетата, а также снижение активности в эритроцитах фумарилацетоацетатги-дролазы. Кроме того, уже в пуповинной крови можно обнаружить существенное повышение уровня α-фетопротеина. В крови, помимо тирозинемии, отмечается гиперметионинемия. Различают два варианта течения тирозинемии I типа: острая форма и хроническая. При острой форме желтуха как с БДГ, так и НБ появляется или усиливается на 2-й неделе жизни, развиваются гепатоме-галия, признаки гипервозбудимости, реже рвота, диарея, отмечаются плохие прибавки массы тела, лихорадка, приступы гипогликемии. Эти симптомы сопровождаются признаками повышенной кровоточивости: экхимозы, гематурия, мелена, кровотечения. Кровоточивость обусловлена нарушением бел-ково-синтетической функции печени и низким синтезом прокоагулянтов. От больных может исходить запах капусты, обусловленный повышенным уровнем метионина в крови. При отсутствии лечения дети погибают на 1-2-м году жизни от прогрессирующего цирроза печени. При хронической форме в период новорожденности клиническая симптоматика отсутствует, она развивается на 2-м году жизни: нарушение питания, отставание в развитии, прогрессирующие цирроз печени и синдром Фанкони (глюкозурия, генерализованная гипер-аминоацидурия,
гипофосфатемия, рахитические поражения костей), задержка психомоторного развития. Лечение: диета с исключением или резким ограничением продуктов, содержащих тирозин (та же, что и при фенилкетонурии), и пожизненная терапия
нитизиноном [2-(2-нитро-4-трифлюорометилбен-зиоил)-1,3-циклогексанедионом] в дозе 2 мг/кг; по мере роста и увеличения массы тела ребенка доза снижается до 1 мг/кг. Следует поддерживать уровень тирозина в плазме крови в интервале 0,5-1,0 мг/дл.
Тирозинемия II типа (синдром Ричнера-Хангарта, глазокожная гиперти-розинемия) - редкое аутосомно-рецессивно наследуемое заболевание, обусловленное дефицитом цитозоловой функции тирозин-трансаминазы. Однако аномалий функции печени, почек, костной системы не развивается, так как отсутствует сукцинилацетон, накопление которого является токсическим фактором при тирозинемии I типа. Постепенно (на 2-м году жизни) развиваются не очень выраженная умственная отсталость, ладонный гиперкератоз, герпе-тиформные язвы роговицы. Лечение: диета, аналогичная таковой при фенилке-тонурии. Таким образом, эта форма тирозинемии не сопровождается неонатальными клиническими симптомами.
Неонатальный гемохроматоз (НГХТ) - врожденный аллоиммунный гепатит, является наиболее частой причиной неонатальной печеночной недостаточности и ведущим показанием к трансплантации печени у младенцев. Болезнь характеризуется прогрессирующим увеличением депозитов железа, начиная с внутриутробного периода, преимущественно в печени, поджелудочной железе, сердце, щитовидной железе и слюнных железах. Болезнь не наследственная, не имеет отношения к гемохроматозу взрослых или юношескому гемохроматозу, первичной или вторичной недостаточности гепсидина и резистентности к геп-сидину. Гепсидин синтезируется в печени и является негативным регулятором метаболизма железа, т. е. подавляет высвобождение железа из макрофагов, ге-патоцитов и энтероцитов (уменьшает всасывание железа в кишечнике), при этом снижается насыщение трансферрина железом и доступность железа. Дефицит гепсидина ведет к перегрузке железом. Клинически нередко при рождении выявляют ЗВУР, отек плаценты, увеличение печени. Наиболее типичными лабораторными признаками НГХТ являются гипопротеинемия (за счет гипоаль-буминемии), гипогликемия, коагулопатия, повышенные уровни ферритина, насыщенности трансферрина (при низком его уровне) и альфа-фетопротеи-на, железа, железосвязывающей способности сыворотки крови, а клиническими - полиорганная недостаточность. Возможно повышение показателей АлАТ и АсАТ, уровня билирубина в сыворотке крови. При УЗИ и МРТ печени - сниженной интенсивности сигнал из-за накопления железа. Биопсия печени это может подтвердить. Лечение: деферроксамин (3040 мг/кг в сутки), антиоксидантная терапия - селен (3 мг/кг в сутки), N-ацетилцистеин (50 мг/кг 3 раза в день), трансплантация печени.
Синдром Дабина-Джонса распознается у новорожденных редко и, как правило, выявляется в более старшем возрасте - у подростков: периодически появляющейся или постоянной желтухой с повышенным разной степени выра-
женности уровнем прямого билирубина в крови, зачастую с отсутствием каких-либо жалоб. Выраженность желтухи может увеличиваться при наслоении инфекций, больших физических нагрузках, стрессовых ситуациях. Могут появиться болевые ощущения в области печени, небольшой зуд, астеноневро-тические явления. Уровни печеночных ферментов в крови - нормальные. При лапароскопии или при биопсии обнаруживается темное окрашивание печени (коричнево-зеленоватые, темные гранулы, напоминающие меланин, - при биопсии), что связано с нарушением выделения из гепатоцитов прямого билирубина, а это обусловлено отсутствием белка (ген расположен на хромосоме 10q24), который определяет АТФ-зависимый перенос глюкуронатных конъю-гатов из гепатоцитов в печеночные ходы. 70% больных - евреи иранского происхождения или евреи ашкенази. Наследование - аутосомно-рецессивное. Диагностика начинается с дифференциального диагноза с инфекционными и аутоиммунными поражениями печени, циррозом, наследственными болезнями обмена. При диагностике используют эндоскопическую ретроградную хо-леангиопанкреатографию, радиоизотопные
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/