6 курс / Неонатология / Неонатология_В_2_х_томах_Том_1_Шабалов_Н_П_2020
.pdfони особенно чувствительны к дефициту энергии и отдельных пищевых веществ, с другой - у них существенно снижена толерантность к повышенным пищевым нагрузкам и легко возникают при их увеличении ацидоз, азотемия, гипергликемия и другие осложнения. Особенно сложна проблема питания глубоко недоношенных детей, ибо их потребности в синтезе белка гораздо больше, чем у доношенных (см. табл. 6.1, 6.2). До сих пор выхаживание, питание новорожденных, и прежде всего недоношенных, в первую
неделю жизни требует сочетания знаний и искусства наблюдать, оценивать и изменять врачебную тактику в зависимости от состояния ребенка. Следует неукоснительно придерживаться твердо установленного правила: ребенок с первых же минут жизни должен попасть в комфортные условия (прежде всего это касается температуры и газового состава дыхательной смеси), не должен испытывать жажду или голод.
6.1. ПОТРЕБНОСТЬ В ЭНЕРГИИ
В материалах учебного семинара Европейского бюро ВОЗ «Кормление и питание грудных детей и детей раннего возраста» (2000) сказано: «Потребность в энергии - это количество пищевой энергии, необходимое для приведения в равновесие расходуемой энергии и энергии, накапливаемой в новых тканях (физическое развитие). Расход энергии можно подразделить на основной обмен, на долю которого приходится 50-60% общего расхода энергии (ОРЭ) у большинства здоровых детей, энергию, расходуемую на физическую активность (30-40% ОРЭ), и термогенез (примерно 5-8% ОРЭ). Количество энергии, требующейся для физического развития, быстро уменьшается - примерно с 35% ОРЭ при рождении до 5% в возрасте 1 год. Можно считать, что основной обмен представляет собой потребность в обеспечении жизнедеятельности, так как это расход энергии на биосинтез, обмен веществ, физическую работу дыхательной и сердечной функций».
Согласно данным литературы по окончании раннего неонатального периода средняя потребность в энергии доношенных детей составляет 115-120 ккал/кг в сутки, что складывается из основного обмена - 50 ккал/кг в сутки (в первые сутки жизни - 35 ккал/кг
всутки, на 6-е сутки - 42 ккал/кг в сутки), потребностей на периодическую мышечную активность - 15 ккал/кг в сутки, устойчивость к холодовому стрессу (теплопродукцию) - 10 ккал/кг в сутки, специфически динамическое действие пищи - 8-10 ккал/кг в сутки, потери с калом - 10-15 ккал/кг в сутки и потребности для роста и накопления - 3050 ккал/кг в сутки (2,5-5,0 ккал на каждый грамм прибавки массы тела). Эти потребности больше у детей, родившихся с очень низкой массой тела, особенно менее 1 кг, ибо при неоптимальных температурных окружающих условиях потребности на устойчивость к холодовому стрессу у них могут доходить до 70 ккал/кг в сутки. Большие энергетические потребности могут быть и у детей с задержкой внутриутробного развития (до 140 ккал/кг
всутки), больных новорожденных с бронхолегочной дисплазией, после хирургических операций, недоношенных с ОНМТ и ЭНМТ (до 150 ккал/кг в сутки). Необходимо помнить, что увеличение энергетической ценности за счет избыточной дачи сахара (более 10% общей калорийности рациона) может ухудшить микронутриентный и витаминный статус ребенка.
Меньшие энергетические потребности имеют здоровые доношенные дети, развивавшиеся внутриутробно при полностью благоприятных условиях и попавшие после рождения в термонейтральную среду (около 100 ккал/кг в сутки), дети, получающие парентеральное питание (1 энтеральная ккал = 0,75 парентеральной ккал), дети с генерализованными отеками.
Суточную энергетическую потребность на 10-12% покрывают пищевые белки, на 37-45% - углеводы и на 35-45% - жиры. Примерно 50% энергии при вскармливании грудным молоком обеспечивается за счет жира, 37-40% - за счет углеводов и остальное - за счет белков.
При дефиците энергии прежде всего нарушается функциональное состояние нервной системы (мозг новорожденного потребляет до 40% энергии), повышается чувствительность к инфекциям.
Когда же потребление энергии превышает потребности, увеличивается отложение жира и избыточно увеличивается масса тела. Однако повышенное отложение жира в грудном возрасте необходимо для нормального физического развития. Скорость отложения жира (подкожный жир) в возрасте до 4 мес очень высока, но затем замедляется до возраста примерно 6 лет. Масса жира в процентном отношении к массе тела увеличивается примерно до 6 мес, а потом постепенно снижается.
6.2. ПОТРЕБНОСТЬ В БЕЛКАХ
С учетом утилизации белков в кишечнике суточная потребность в белке у новорожденных по окончании раннего неонатального периода по рекомендациям МЗ РФ составляет 2,25 г/кг в сутки. В материалах вышеупомянутого учебного семинара Европейского бюро ВОЗ сказано, что в неонатальном периоде «при среднем потреблении грудного молока около 800 мл в день потребности в белке (которые оцениваются в 1,4 г/кг массы тела) будут удовлетворены». В отечественных работах есть рекомендация увеличивать пищевую белковую нагрузку у глубоко недоношенных детей (с массой менее 1,5 кг) до 4,0 и даже 4,5-5,0 г/кг в сутки. Однако при ранней нагрузке белком более 4,0 г/кг в сутки достоверно чаще развиваются метаболический ацидоз, гипераммониемия, азотемия и патологическая аминоацидурия, а в дальнейшем, в 5-7-летнем возрасте наблюдается снижение интеллектуальных способностей.
Большое значение имеет качество пищевого белка. «У взрослых незаменимыми аминокислотами являются изолейцин, лейцин, лизин, метионин, фенилаланин, треонин, валин и гистидин. Незаменимой аминокислотой для грудных детей является и аргинин. Для недоношенных грудных детей, по-видимому, незаменимыми аминокислотами являются цистеин, таурин и тирозин, однако полных доказательств их незаменимости для доношенных детей нет. Резервы белка в организме очень малы (примерно 3% общего содержания их в организме), и поэтому такие патологические состояния, как голод, травма или инфекция, могут вызвать существенные потери белков из общей массы белков в организме. Белок диссимилируется главным образом путем разрушения мышечных клеток, в результате чего образуются аминокислоты или энергия (если потребляется мало энергии), необходимые для поддержания синтеза белка. Таким образом, если пищевые источники белка ограничены, все аминокислоты становятся незаменимыми» (ВОЗ, 2000).
У новорожденных, особенно у недоношенных, ограничена способность превращения фенилаланина в тирозин и далее в гомогентизиновую кислоту.
Кормление молочными смесями, в которых соотношение сывороточный белок: казеин составляет 18:82 (например, «Симилак») и высок уровень фенилаланина, тирозина, может привести к избытку этих аминокислот в крови недоношенного ребенка. В то же время в этих смесях имеется дефицит цистеина (в женском молоке его концентрация в 3 раза выше, чем в коровьем). Считается, что новорожденные лучше адаптируются к смесям, в которых соотношение сыворотка: казеин приближается к таковому в женском молоке, т. е. 60:40. Даже невысокие белковые нагрузки (2,5 г/кг в сутки) при кормлении смесями, в которых доминирует казеин, могут вызвать у недоношенного ребенка гипераммониемию и гипертирозинемию, значительный ацидоз и повышение уровня азота мочевины в плазме крови. Ацидоз длится до 5 нед, поэтому из молочных смесей для недоношенных предпочтительны приготовленные с обогащением молочной сывороткой (альбуминами). Подчеркнем, что энергетическая ценность и состав молока сразу после рождения ребенка меняются (табл. 6.4) и у разных женщин варьируют, в частности, в зависимости от диеты, длительности лактации, а молоко женщин, имеющих недоношенного ребенка, обычно содержит больше белка и минеральных веществ (табл. 6.5) - природа мудра!
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
Таблица 6.4. Состав молозива, переходного и зрелого женского молока в расчете на 100 мл (по И.Я. Конь, М.В. Гмошинской, 2004)
Пищевые веществаМолозиво |
Переходное |
Зрелое |
Содержание пищевых |
|
молока |
(1-5-й |
молоко (6-14-й |
молоко |
веществ в зрелом молоке |
|
день) |
(более 15 |
(% содержания в |
|
|
день) |
|||
|
|
дней) |
молозиве) |
|
|
|
|
||
Белок, г |
2,3 |
1,6 |
1,1 |
47 |
Жиры, г |
2,9 |
3,5 |
4,5 |
155 |
Углеводы |
5,7 |
6,4 |
6,8 |
119 |
(лактоза), г |
|
|
|
|
Энергетическая |
67 |
73 |
65 |
112 |
ценность, ккал |
|
|
|
|
Витамин А, мг |
0,16 |
0,09 |
0,06 |
37 |
Каротиноиды, мг |
0,14 |
0,04 |
0,02 |
14 |
Витамин Е, мг |
1,5 |
0,9 |
0,2 |
13 |
Натрий, мг |
50 |
30 |
17 |
34 |
Калий, мг |
74 |
64 |
50 |
68 |
Кальций, мг |
48 |
46 |
34 |
71 |
Цинк, мг |
5,5 |
3,8 |
1,2 |
21,8 |
Селен, мкг |
42 |
- |
15 |
35 |
И все же в настоящее время для оптимального удовлетворения питательных потребностей детей с массой тела при рождении менее 1500 г рекомендуют
добавлять в молоко матерей «усилители» (обогатители, фортификаторы), которые смешивают со свежим сцеженным молоком непосредственно перед кормлением, - подробности см. в главе 8.
Таблица 6.5. Нутриенты и минеральный состав молока матерей, родивших недоношенных детей (по M.K. Georgieff, 2005)
Нутриент |
3-7-й день |
21-й день |
29-42-й день |
57-98-й день |
Белок, г/100 мл |
3,24±0,31 |
1,83±0,14 |
1,81± 0,12 |
1,8±0,07 |
Жир, г/100 мл |
1,63±0,23 |
3,68±0,4 |
- |
- |
Лактоза, г/100 мл |
5,96±0,2 |
6,49±0,21 |
- |
- |
Энергия, ккал/100 мл |
51,4±2,4 |
65,6±4,3 |
- |
- |
Натрий, ммоль/100 мл |
2,66±0,3 |
1,3±0,18 |
0,76±0,09 |
0,55±0,05 |
Хлориды, ммоль/100 мл |
3,16±0,3 |
1,7±0,17 |
- |
- |
Калий, ммоль/100 мл |
1,74±0,07 |
1,63±0,09 |
1,1±0,1 |
1,1±0,1 |
Кальций, мг/100 мл |
20,3-26,3±1,7 |
20,4±1,5 |
24,6-26,2±2,2 |
31,5±1,3 |
Фосфор, мг/100 мл |
9,5-14,6±0,7 |
14,9±1,3 |
13,3±0,3 |
- |
Магний, мг/100 мл |
2,8±0,1 |
2,4±0,1 |
4,9±0,1 |
- |
6.3. ПОТРЕБНОСТЬ В ЖИРАХ
Возможности для утилизации жиров в желудочно-кишечном тракте новорожденных гораздо ниже по сравнению с адсорбцией белков и углеводов (примерно на 50%). Даже у доношенного ребенка из-за сниженного синтеза желчных кислот мальабсорбция жира может составлять 10-15%. У недоношенного ребенка вследствие недозрелости желудочнокишечного тракта, печени и поджелудочной железы эта величина может доходить до 30%. Достаточно калорийные молочные смеси с дефицитом жира должны содержать много углеводов или белков, что приводит к гиперосмолярности этих смесей, диареям у новорожденных, их получающих. Смеси с избытком жиров могут провоцировать развитие кетоза.
Считается, что не менее 3% всех жиров должно приходиться на полиненасыщенные жирные кислоты (ПНЖК) - линолевую, арахидоновую (омега-6 жирные кислоты - провоспалительные) и α-линоленовую, эйкозопентаеновую, докозогексаеновую (омега-3 жирные кислоты - противовоспалительные). ПНЖК участвуют в формировании мембран клеток организма, в синтезе про-стагландинов, лейкотриенов, тромбоксана, формировании адекватных иммунного ответа и воспалительной реакции, регуляции артериального давления, температуры тела, сокращении отдельных мышц, контроле системы гемостаза путем регуляции агрегационной способности тромбоцитов, формировании зрительного анализатора (особенно у детей, рожденных недоношенными и незрелыми). Омега-3 жирные кислоты важны для васкуляризация мозга и нормальных физико-химические свойств мембран клеток мозга - нейронов, oлигoдeн-дpoцитoв, астроцитов (особенно лобных долей и гипофиза - приоритетные мишени!) и при дефиците их у детей и взрослых снижаются адаптивные возможности, наблюдаются поведенческие и сенсорные расстройства, депрессия, слабоумие. У новорожденных и детей раннего возраста при дефиците полиненасыщенных жирных кислот (например, очень продолжительное парентеральное питание и др.) могут развиться дерматит, дисфункция тромбоцитов, тромбоцитопения, алопеция, отмечаются недостаточные прибавки массы тела и повышенная чувствительность к инфекциям.
В материалах учебного семинара Европейского бюро ВОЗ «Кормление и питание грудных детей и детей раннего возраста» (2000) отмечено: «У взрослых насыщенные жирные кислоты ассоциируют с увеличением сердечнососудистых заболеваний, однако какихлибо данных о том, что потребление насыщенных жирных кислот в первые годы жизни способствует возникновению этой проблемы, не имеется. И наоборот, потребление ненасыщенных жиров связывается с более низкой распространенностью сердечнососудистых заболеваний у взрослых. Есть две незаменимые жирные кислоты: линолевая и α-линоленовая. Они являются предшественниками фосфолипидов, проста-гландинов и полиненасыщенных жирных кислот с длинной цепью, в том числе арахидоновой кислоты и докозогексаеновой кислоты. Способность грудных детей в первые месяцы жизни синтезировать докозогексаеновую кислоту ограничена, но она присутствует в грудном молоке. Большинство выпускаемых промышленностью детских питательных смесей не содержат докозогексаено-вой кислоты, и мембранные фосфолипиды в головном мозге грудных детей, чье потребление этой жирной кислоты недостаточно, заменяют ее другими жирными кислотами. Докозогексаеновая кислота является одним из основных компонентов развивающегося головного мозга, и ее замена другими жирными кислотами может изменить функциональные характеристики нервных клеток». Соотношение жирных кислот омега-6/омега-3 в женском молоке 10:1-7:1, а в коровьем 0,9:1 (табл. 6.6), а потому и в адаптированных смесях соотношение должно быть схожим, ибо при резком увеличении квоты в питании омега-3 жирных кислот возникает дефицит омега-6 жирных кислот, и в частности ара-хидоновой.
Таблица 6.6. Сравнение состава зрелого женского молока и коровьего молока (в расчете на 100 мл) (по данным Nutrition of normal infants, 1993)
|
Нyтриенты |
Женское молоко |
Коровье молоко |
|
|||
|
Белки, г |
0,9-1,3 |
|
2,8-3,2 |
|
|
|
|
в том числе казеин, мг |
250 |
|
2600 |
|
|
|
|
Сывороточные белки, мг |
700 |
|
670 |
|
|
|
|
α-Лактоглобулин, мг |
26 |
|
120 |
|
|
|
|
β-Лактоглобулин, мг |
- |
|
30 |
|
|
|
|
Сывороточный альбумин, мг |
50 |
|
30 |
|
|
|
|
Окончание табл. 6.6 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Нутриенты |
|
Женское молоко |
Коровье молоко |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
Аполактоферритин, мг |
170 |
- |
|
|
|
Лизоцим, мг |
50 |
- |
|
|
|
Иммуноглобулины, мг |
105 |
66 |
|
|
|
Жир, г (средняя порция) |
3,9-4,5 |
3,0-3,5 |
|
|
|
Линолевая кислота, % |
13 |
1,6 |
|
|
|
ПНЖК/НЖК |
0,4 |
0,04 |
|
|
|
Отношение жирные кислоты омега-6/омега-3 |
10:1-7:1 |
0,9:1 |
|
|
|
Углеводы, г |
6,8-7,2 |
4,8 |
|
|
|
Минеральные вещества |
|
|
|
|
|
Кальций, мг |
25,5 |
120 |
|
|
|
Фосфор, мг |
13,0 |
95 |
|
|
|
Натрий, мг |
18,0 |
77 |
|
|
|
Калий, мг |
45,5 |
143 |
|
|
|
Железо, мг |
0,04 |
0,04 |
|
|
|
Цинк, мг |
0,14 |
0,4 |
|
|
|
Йод, мкг |
2,0-10,0 |
12 |
|
|
|
Селен, мкг |
1,5 |
4 |
|
|
|
Витамины |
|
|
|
|
|
А, мг |
0,055 |
0,03 |
|
|
|
Е, мг |
0,43 |
- |
|
|
|
С, мг |
6,2 |
10 |
|
|
|
В1, мкг |
20 |
43 |
|
|
|
В2, мкг |
60 |
156 |
|
|
|
Сухие вещества, г/л |
10,3-17,5 |
11,9-14,2 |
|
|
|
Плотность, г/см3 |
1,026-1,037 |
1,028-1,033 |
Среднецепочечные триглицериды всасываются хорошо без участия желчных кислот, и поэтому их добавляют в смеси для питания недоношенных детей.
6.4. ПОТРЕБНОСТЬ В УГЛЕВОДАХ
Внутриутробно к плоду глюкоза поступает со скоростью примерно 5 мг/кг в минуту. После рождения этот источник глюкозы прекращается, и ребенок целиком зависит от интенсивности собственного глюконеогенеза и поступления глюкозы извне (пища, парентеральное питание). Развитие энзимов, расщепляющих дисахариды лактозу и сахарозу в кишечнике (лактаза, сахараза), полностью
завершается к 8 мес внутриутробной жизни, и обычно недоношенные дети не имеют проблем с утилизацией дисахаридов. Однако у некоторых детей этот процесс может отставать. Снижение активности лактазы и сахаразы типично и для ряда кишечных инфекций, фототерапии. В результате не происходит расщепления лактозы, что может привести к диарее, ацидозу (см. главу 20).
6.5. ПОТРЕБНОСТЬ В ВИТАМИНАХ
Потребность в витаминах новорожденных, представленная в табл. 6.7, в основном рассчитана на основании содержания их в грудном молоке. Однако в зависимости от условий внутриутробного развития, перинатальной патологии и характера питания потребности в витаминах могут быть и бóльшими, поэтому возможно развитие гиповитаминоза. Рекомендации ВОЗ (2000) в принципе не отличаются от данных, приведенных в табл. 6.7, хотя по некоторым витаминам и минеральным веществам в них
дан «безопасный уровень» для детей 0-3-месячного возраста, установленный на основании нормативной потребности с коэффициентом изменчивости 15%: фолиевая кислота - 16 мкг/день, витамин В12 - 0,1 мкг/день, аскорбиновая кислота - 20 мг/день, α- токоферол - 0,15-2 мкг/кг в день.
Таблица 6.7. Суточная потребность новорожденных в основных витаминах и минеральных веществах
Нутриент |
Дети 0-6 |
Доношенные |
Недоношенные |
|
мес* |
новорожденные** |
новорожденные** |
Жирорастворимые витамины |
|
|
|
Витамин A, ИЕ |
1200 |
500 |
500 |
Витамин A, ретиноловый |
375 |
120-195 |
200-400 |
эквивалент, мкг |
|
|
|
Витамин D, ИЕ |
400 |
400 |
600 |
Витамин E, α- |
3 |
4,5 |
30 |
токофероловый эквивалент, |
|
|
|
мг |
|
|
|
Витамин K, мкг |
5 |
15 |
15 |
Водорастворимые витамины |
|
|
|
Аскорбиновая кислота |
30 |
20 |
60 |
(витамин C), мг |
|
|
|
Фолиевая кислота, мкг |
25 |
50 |
60 |
Тиамин (витамин B1), мг |
0,3 |
0,2 |
0,2 |
Рибофлавин (витамин B2), |
0,4 |
0,4 |
0,4 |
мг |
|
|
|
Пиридоксин (витамин B6), |
0,3 |
0,4 |
0,4 |
мг |
|
|
|
Ниацин, мг |
5 |
5 |
5 |
Витамин B12, мг |
0,3 |
0,5 |
1,5 |
Окончание табл. 6.7
Нутриент |
Дети 0-6 |
Доношенные |
Недоношенные |
|
мес* |
новорожденные** |
новорожденные** |
Пантотеновая |
2 |
2 |
2 |
кислота, мг |
|
|
|
Биотин, мкг |
35 |
12 |
12 |
Минеральные вещества |
|
|
|
Натрий, мг/кг |
65-70 |
30 |
45-135 |
Хлор, мг/кг |
80-90 |
45 |
75-120 |
Калий, мг/кг |
70-75 |
50 |
50-175 |
Кальций, мг/кг |
50-55 |
75 |
180-225 |
Фосфор, мг/кг |
35-40 |
25-35 |
65-115 |
Магний, мг/кг |
5-6 |
5-6 |
5-6 |
Железо, мг/кг |
1 |
1 |
2 |
Цинк, мг/кг |
0,5-1,0 |
0,3-0,5 |
0,5-1,0 |
Йод, мкг/кг |
5-6 |
5-6 |
3-5 |
* Рекомендации Национального комитета по питанию США (1989). ** По М. Кокс (1985), М. Перельман и Х. Кирпалани (1992).
Классическая клиническая картина гиповитаминозов, описанная в учебнике «Детские болезни», у новорожденных практически не встречается (кроме витамин K-дефицитной ГрБН), но, учитывая то, что дефициты витаминов существенно усиливают
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
предрасположение к той или иной патологии для больных новорожденных, недоношенных и находящихся на парентеральном питании, за рубежом, в частности в США, выпускают растворимый комплекс поливитаминов Поливисол, содержащий в 1 мл: витамин A - 1500 ИЕ, витамин D - 400 ИЕ, витамин E - 5 ИЕ, витамин C - 35 мг, витамин B1 - 0,5 мг, витамин B2 - 0,6 мг, витамин B6- 0,4 мг, витамин PP - 8 мг, витамин B12 - 2 мкг. Однако Поливисол содержит недостаточное для больных новорожденных, особенно недоношенных, количество витамина E и фолиевой кислоты, некоторых минеральных веществ. И поэтому для детей с массой тела менее 1,5 кг, находящихся на естественном вскармливании, американские неонатологи рекомендуют добавки (табл. 6.8).
В порядке комментария к табл. 6.7 укажем, что Комитет по питанию Американской академии педиатрии в 1985 г. пришел к заключению, что у недоношенных детей нет бóльших потребностей в витамине D, чем у доношенных. Повышенная нагрузка витамином C желательна для недоношенных, находящихся на смесях, что может предотвратить развитие у них патологической транзиторной гипертирозинемии (физиологичной для новорожденных), но даже упомянутая в таблице доза 60 мг может вызвать у новорожденных появление телец Гейнца в эритроцитах, усиление гемолиза, гипергликемию, глю-козурию, срыгивания, рвоту. Передозировка витамина E может обусловить гепатомегалию, усиление желтухи, увеличение частоты некротического энтероколита и
сепсиса, кровоизлияний в сетчатку глаза. Особенно опасно внутривенное введение витамина E, которое может привести к внезапной смерти, тромбоцитопении, почечной и печеночной недостаточности, асциту.
Одной из причин повышенной частоты рахита и поражения костей у детей с ОНМТ является остеопения, обусловленная дефицитом фосфатов, поэтому детям с массой тела менее 1,5 кг рекомендуется добавлять к питанию фосфор в дозе 20 мг/кг в сутки до удвоения массы тела. Это можно сделать, назначая натрия глицерофосфат внутривенно или кальция глицерофосфат per os по 0,030,05 г 2 раза в день.
Подчеркнем также, что пищевые добавки, приведенные в табл. 6.8, назначают всем детям с ОНМТ, находящимся на энтеральном питании материнским молоком и парентеральном питании. Современные адаптированные смеси изготовляют в соответствии с международными требованиями (табл. 6.9).
Таблица 6.8. Пищевые добавки, рекомендуемые к питанию недоношенных детей с массой тела менее 1,5 кг, получающих энтеральное питание (Гойтцман Б.В., Веннберг Р.П., 1996)
Добавка |
Рекомендации по применению |
Поливисол, 1 мл |
Применяется, когда энтеральное кормление обеспечивает до 80 |
внутрь |
ккал/кг в сутки |
Витамин E, 25 |
Начинать на 2-7-й день жизни и при хорошей переносимости |
ИЕ/сут |
продолжать до 8 нед или до тех пор, пока масса тела ребенка не |
|
достигнет 1,8-2,0 кг |
Фолиевая |
Начинать на 2-3-й день жизни. Продолжать до достижения массы |
кислота, 50 |
тела 1,8-2,0 кг |
мкг/сут |
|
Железо, 2 мг/кг в |
Начинать на 6-8-й неделе жизни и продолжать до тех пор, пока не |
день |
удается перевести новорожденного на специальную смесь, |
|
обогащенную железом |
Кальция |
Если энтеральное питание не обеспечивает потребление кальция в |
глюконат, 50-150 |
дозе 150-200 мг/кг в сутки, назначьте дополнительно кальций, |
мг/кг в сутки |
добавляя его в смесь или грудное молоко. Продолжительность до |
|
достижения массы тела 1,5-2,0 кг |
Таблица 6.9. Рекомендуемые уровни содержания основных пищевых веществ и энергетической ценности в формуле (адаптированной молочной смеси) (на 100 мл) (Конь И.Я., Сорвачева Т.Н., 2004)
Ингредиент |
Европейское общество |
Codex Alimentarius |
Директивы |
|||||||||
|
педиатрии, |
|
|
Commission (США) |
Европейского союза |
|||||||
|
гастроэнтерологии и |
|
|
|
|
|
|
|
|
|||
|
питания |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
минимум |
максимум |
минимум |
максимум |
минимум |
максимум |
||||||
Энергия, |
64 |
|
72 |
- |
|
- |
|
60 |
75 |
|||
кал |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Белок, г |
1,2 |
2,0 |
1,22 |
2,72 |
1,1 |
2,05 |
||||||
Продолжение табл. 6.9 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|||
Ингредиент |
|
Европейское общество |
|
Codex Alimentarius |
|
Директивы |
||||||
|
|
педиатрии, |
|
|
|
Commission (США) |
|
Европейского союза |
||||
|
|
гастроэнтерологии и |
|
|
|
|
|
|
|
|
||
|
|
питания |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
минимум |
|
максимум |
|
минимум |
|
максимум |
|
минимум |
максимум |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Жир, г |
|
2,8 |
|
4,3 |
|
2,24 |
|
4,08 |
|
1,98 |
|
4,88 |
Линолевая |
|
0,32 |
|
0,82 |
|
0,2 |
|
- |
|
0,18 |
|
0,9 |
кислота, г |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Углеводы, г |
|
5,4 |
|
8,6 |
|
- |
|
- |
|
4,2 |
|
10,5 |
Витамин А, |
|
160 |
|
360 |
|
170 |
|
340 |
|
120 |
|
450 |
МЕ |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Витамин D, |
|
25,6 |
|
57,6 |
|
27,2 |
|
68 |
|
24,2 |
|
75 |
МЕ |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Витамин Е, |
|
0,45 |
|
- |
|
0,48 |
|
- |
|
0,45 |
|
- |
МЕ |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Витамин К, |
|
2,56 |
|
- |
|
2,72 |
|
- |
|
2,4 |
|
- |
МЕ |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Тиамин, мкг |
25,6 |
|
- |
|
27,2 |
|
- |
|
24 |
|
- |
|
Рибофлавин, |
38,4 |
|
- |
|
40,8 |
|
- |
|
36 |
|
- |
|
мкг |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
В6, мкг |
|
22,4 |
|
- |
|
23,8 |
|
- |
|
21 |
|
- |
В12, мкг |
|
0,06 |
|
- |
|
0,102 |
|
- |
|
0,06 |
|
- |
Ниацин, мкг |
160 |
|
- |
|
170 |
|
- |
|
150 |
|
- |
|
Фолиевая |
|
2,56 |
|
- |
|
2,72 |
|
- |
|
1,63 |
|
- |
кислота, мкг |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
В15, мкг |
|
192 |
|
- |
|
204 |
|
- |
|
180 |
|
- |
Биотин, мкг |
|
0,96 |
|
- |
|
1,02 |
|
- |
|
0,9 |
|
|
Витамин С, |
|
5,12 |
|
- |
|
5,44 |
|
- |
|
4,8 |
|
- |
мг |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Холин, мг |
|
- |
|
- |
|
4,76 |
|
- |
|
- |
|
- |
Кальций, мг |
32 |
|
- |
|
34 |
|
- |
|
30 |
|
- |
|
Фосфор, мг |
|
16 |
|
64,8 |
|
17 |
|
- |
|
15 |
|
67,5 |
Магний, г |
|
3,2 |
|
10,8 |
|
4,08 |
|
- |
|
3,0 |
|
11,25 |
Железо, мг |
|
0,32 |
|
1,08 |
|
0,10 |
|
- |
|
0,3 |
|
1,13 |
Цинк, мг |
|
0,32 |
|
1,08 |
|
0,34 |
|
- |
|
0,3 |
|
1,13 |
Марганец, |
|
2,2 |
|
- |
|
3,4 |
|
- |
|
- |
|
- |
мкг |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
Медь, мкг |
|
12,8 |
|
57,06 |
|
40,8 |
|
- |
12 |
60 |
Окончание табл. 6.9 |
|
|
|
|
|
|
|
|
||
|
|
|
|
|
|
|
||||
Ингредиент |
Европейское общество |
Codex Alimentarius |
Директивы |
|||||||
|
педиатрии, |
|
|
Commission (США) |
Европейского союза |
|||||
|
гастроэнтерологии и |
|
|
|
|
|
|
|||
|
питания |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
минимум |
максимум |
минимум |
максимум |
минимум |
максимум |
||||
Йод, мкг |
3,2 |
- |
|
3,4 |
- |
3,0 |
- |
|||
Натрий, мг |
12,8 |
43,2 |
13,6 |
40,8 |
12 |
45 |
||||
Калий, мг |
38,4 |
104,4 |
54,5 |
136 |
36 |
108 |
||||
Хлориды, |
32 |
|
90 |
37,4 |
102 |
35 |
100 |
|||
мг |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
6.6. ПРЕИМУЩЕСТВА ГРУДНОГО ВСКАРМЛИВАНИЯ
Во второй половине ХХ в. возникло представление о «болезни младенца, вскармливаемого из бутылочки», причиняющей ущерб здоровью и среде обитания. Выяснилось, что естественное вскармливание, по сравнению с искусственным, имеет не только ближайшие преимущества - на первом году жизни (оптимальное физическое и психомоторное развитие, меньшая заболеваемость диарейными, инфекционными и аллергическими болезнями, анемиями, рахитом и др.), но и отдаленные - у детей и взрослых, находившихся на грудном вскармливании, более высокий коэффициент интеллекта, ниже заболеваемость сахарным диабетом, болезнями желудочно-кишечного тракта, аллергическими, сердечно-сосудистыми, онкологическими заболеваниями и т. д. Более того, есть работы, в которых указано, что преступность среди людей, которых вскармливали искусственно, достоверно выше, чем среди людей, вскормленных грудью матери.
В материалах учебного семинара Европейского бюро ВОЗ «Основы ухода за новорожденным и грудное вскармливание» (2002) приведены следующие основные преимущества грудного вскармливания (табл. 6.10-6.15). Противо-инфекционные свойства грудного молока рассматриваются также в главе 20, в частности в табл. 20.3.
Таблица 6.10. Сравнительная характеристика грудного и искусственного вскармливания (по материалам ВОЗ, 2002)
Грудное вскармливание |
Искусственное вскармливание |
|
|
Живое: |
Детская смесь - это «мертвый продукт». |
|
|
Грудное молоко - «живая субстанция». |
На каждой стадии процесса |
|
|
приготовления первоначальное коровье |
|
||
Материнское молоко содержит почти |
молоко перерабатывается, высушивается |
|
|
столько же живых клеток, сколько |
|
||
и обрабатывается. Живые клетки и |
|
||
сама кровь. В одной из культур оно |
|
||
антитела убиваются. После смешивания |
|
||
получило наименование «белой |
|
||
питательных смесей единственными |
|
||
крови». Эти клетки могут активно |
|
||
остающимися живыми веществами могут |
|
||
разрушать бактерии, грибы и |
|
||
быть, вероятно, микробы в молочном |
|
||
кишечных паразитов и помогать |
|
||
порошке и воде, на соске и на бутылочке |
|
||
регулировать иммунный ответ. |
|
||
|
|
|
|
Материнское молоко - хорошее |
|
|
|
лекарство, а также хорошая пища |
|
|
|
Окончание табл. 6.10 |
|
|
|
|
|
|
|
Грудное вскармливание |
|
Искусственное вскармливание |
|
|
Чистое: |
|
|
Кормление предназначенным для |
|
|
|
|
Грудное молоко - это чистый продукт. |
младенцев молочком из бутылочек - это |
|
|
|
||
|
далеко не естественный процесс. Каждый |
|
|
|
|||
|
Бактерии размножаются в грудном |
|
|
|
|||
|
раз, когда тот или иной ингредиент |
|
|
|
|||
|
молоке медленнее, чем в искусственных |
|
|
|
|||
|
молочных смесях; грудное молоко, если |
добавляется для изменения состава, |
|
|
|
||
|
неизбежно привносятся, по случайным |
|
|
|
|||
|
оно хранится в чистой чашке, в |
|
|
|
|||
|
причинам, загрязняющие вещества. Смеси |
|
|
|
|||
|
накрытом виде и при комнатной |
|
|
|
|||
|
для детского питания могут загрязняться |
|
|
|
|||
|
температуре, сохраняется |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
попадающим в их состав алюминием в |
|
|
|
|
|
незараженным до 10 ч. Грудное молоко |
|
|
|
|||
|
ходе производственного процесса. |
|
|
|
|||
|
является естественным продуктом, оно |
|
|
|
|||
|
Загрязнители могут присутствовать и |
|
|
|
|||
|
идеально соответствует потребностям |
|
|
|
|||
|
попадать в состав смесей при упаковке |
|
|
|
|||
|
каждого ребенка. Предохраняющие от |
|
|
|
|||
|
либо при разливе, затаривании или |
|
|
|
|||
|
заражения белки являются защитными |
|
|
|
|||
|
консервировании в герметичной |
|
|
|
|||
|
факторами, содержание которых в |
|
|
|
|||
|
таре/баночных консервах (с паяным швом |
|
|
|
|||
|
молоке матери увеличивается по мере |
|
|
|
|||
|
корпуса). «Свинец - это кумулятивный яд, |
|
|
|
|||
|
взросления младенца, адаптируясь к |
|
|
|
|||
|
поражающий мозг»: данные исследования, |
|
|
|
|||
|
окружающей ребенка среде. К 15 мес |
|
|
|
|||
|
проведенного в Вашингтоне, показали |
|
|
|
|||
|
содержание в молоке матери |
|
|
|
|||
|
наличие уровня свинца в детской |
|
|
|
|||
|
иммуноглобулина А возрастает, |
|
|
|
|||
|
питательной смеси, при котором в |
|
|
|
|||
|
содержание лактоферрина достигает |
|
|
|
|||
|
организм младенцев попадает количество, |
|
|
|
|||
|
максимального уровня, а лизоцима |
|
|
|
|||
|
в 10 раз превышающее так называемый |
|
|
|
|||
|
возрастает в 6 раз |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
порог риска. Несмотря на наличие |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
остаточных пестицидов в материнском |
|
|
|
|
|
|
|
молоке, грудное вскармливание должно |
|
|
|
|
|
|
|
всячески поощряться и |
|
|
|
|
|
|
|
пропагандироваться, учитывая |
|
|
|
|
|
|
|
несомненное и доказанное преимущество |
|
|
|
|
|
|
|
материнского молока в целом для |
|
|
|
|
|
|
|
здоровья и развития младенца |
|
|
|
|
Таблица 6.11. Противоинфекционные и противовоспалительные компоненты в |
||||||
|
материнском молоке (ВОЗ, 2002) |
|
|
|
|
||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Компонент молока |
Функции |
|
|
|
|
|
|
Секреторные |
Предупреждают бактериальное «прилипание». |
|
|
|||
|
иммуноглобулины класса |
Ограничивают проникновение антигенов, затрудняют |
|
|
|||
|
А |
хемотаксис нейтрофилов |
|
|
|||
|
Клетки |
|
|
|
|
|
|
|
Т-лимфоциты |
Передача иммунитета через клетки |
|
|
|||
|
В-лимфоциты |
Роль не ясна |
|
|
|
|
|
|
Макрофаги |
Фагоцитоз - умерщвление микробов |
|
|
|||
|
Нейтрофилы |
Плохая реакция на хемоаттрактанты |
|
|
|||
|
Неиммунологические противомикробные вещества |
|
|
||||
|
Лактоферин |
Затрудняет размножение бактерий, связывая железо (Fe3+) |
|
|
|||
|
Лизоцим |
Затрудняет хемотаксис и выработку/производство |
|
|
|||
|
|
токсичных кислородных радикалов |
|
|
|||
|
Липаза |
Способствует образованию свободных жирных кислот и |
|
|
|||
|
|
моноглицеридов, разрывающих вирусные оболочки и |
|
|
|||
|
|
лизирующих простейшие |
|
|
|||
|
Окончание табл. 6.11 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|||
|
Компонент молока |
|
Функции |
|
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/