6 курс / Неонатология / Детские_болезни_Часть_1_Тюрин_Н_А_,_Кузьменко_Л_Г_
.pdfУдельный вес мочи взрослого человека колеблется в пределах от 1,001 до 1,040. Моча детей раннего возраста менее концентри рована, поэтому ее удельный вес находится в пределах от 1,002 до 1,030. Наиболее низкий удельный вес мочи в физиологических ус ловиях наблюдается у детей первых трех недель жизни.
Биохимические показатели мочи. Белок. В нормальных ус ловиях у здорового человека содержится минимальное количество белка, присутствие которого не может быть доказано обыкновен ными качественными пробами на белок в моче. Так, у взрослого за 24 ч может выделяться от 20 до 60 мг, у детей от 3 до 47 мг, что в среднем соответствует 10-30 мг%о.
Вместе с этим у новорожденных детей может наблюдаться физиологическая протеинурия, которая не имеет патологического значения. Она объясняется неокрепшим почечным фильтром, по вреждениями в процессе родового акта или потерей жидкости в первые дни жизни. Количество выделяемого с мочой белка при физиологической протеинурии новорожденных не превышает 0,5%о, белок представляет собой нуклеоальбумин. Физиологиче ская протеинурия исчезает на 4-10-й день жизни (у недоношенных детей позже).
К числу функциональных почечных протеинурий у детей от носятся также инсультные альбуминурии и ортостатическая про теинурия.
Инсультные альбуминурии возникают при превышении поро га нормальной раздражимости почечного фильтра и наблюдаются при потере жидкости у грудных детей (дегидратационная протеи нурия), холодном купании, обильной, богатой белком пище (али ментарная протеинурия), пальпации почки (пальпаторная альбу минурия), физическом переутомлении (маршевая протеинурия), страхе (эмоциональная протеинурия). Инсультные альбуминурии чаще возникают у детей раннего возраста. Они имеют доброкаче ственное течение, несмотря на большое количество выделяемого белка (до 3-5 г%©), и исчезают после устранения вызвавшей их причины. Выделяемый при этом белок чаще всего является нуклеоальбумином.
Ортостатическая протеинурия чаще возникает у детей дошко льного и школьного возраста при длительном стоячем положении ребенка, когда позвоночник долго находится в положении лордоза. В лежачем положении эта протеинурия исчезает. Выделяемый бе-
181
лок представляет собой нуклеоальбумин. При ортостатической альбуминурии в сутки может выделяться до 8-10 г белка. Патоге нез ортостатической альбуминурии неизвестен, предполагается наличие вазомоторных нарушений в кровоснабжении почек.
Кетоновые (ацетоновые) тела. К числу кетоновых, или аце тоновых, тел относят ацетоуксусную и Р-оксимасляную кислоты.
Эти соединения в организме могут образовываться несколь кими путями:
1) образование Р-оксимасляной и ацетоуксусной кислоты на конечном этапе расщепления жирных кислот;
2)образование ацетоуксусной кислоты за счет реакции кон денсации между двумя молекулами ацетилкоэнзима А;
3)образование ацетоуксусной кислоты за счет расщепления «кетогенных» аминокислот - лейцина, тирозина, фенилаланина, в меньшей степени - изолейцина.
В нормальных условиях с мочой выделяется минимальное ко личество кетоновых тел (за 24 ч 20-50 мг: 20-30 мг ацетона, следы ацетоуксусной кислоты и 20-30 мг Р-оксимасляной кислоты), кото рые обыкновенными качественными пробами не обнаруживаются.
Билирубин. Нормальная моча содержит минимальные количе ства билирубина, которые обыкновенными качественными проба ми не обнаруживаются.
Уробилиногеновые и уробилиновые тела. Уробилиногеновыс и уробилиновые тела представляют собой продукты обмена били рубина. Уробилиногены - бесцветные вещества, уробилины - ок рашенные. В нормальной моче человека имеется незначительное количество уробилиногеновых тел (у детей 0-24 мг/сут., у взрос лых - 0-6 мг/сут.). Эти количества настолько незначительны, что при исследовании они дают отрицательный результат.
В свежевыпущенной моче имеются только уробилиногеновые тела. После стояния мочи уробилиногеновые тела переходят в уробилиновые. Уробилиногенурия и уробилинурия имеют одина ковое клиническое значение: их выявление может свидетельство вать о гемолитическом процессе, повреждениях печени, а также о кишечных заболеваниях, приводящих к усиленной реабсорбции стеркобилиногена в кишечнике - энтероколите, запорах, кишечной непроходимости.
Микроскопическая характеристика мочевого осадка.
Элементы мочевого осадка разделяются на две большие группы:
182
1)неорганический осадок;
2)органический осадок.
Неорганический осадок при исследовании разовой порции мочи не имеет большого клинического значения, поскольку даже при почечнокаменной болезни по осевшим в моче солям нельзя распознать природу камня.
Органический осадок имеет очень большое клиническое значе ние. Основными элементами органического осадка являются эрит роциты, лейкоциты, эпителиальные клетки, цилиндры. Наибольшее значение для клинической практики имеет определение количества лейкоцитов, эритроцитов и цилиндров. По количеству этих элемен тов в мочевом осадке у детей и взрослых различий не выявляется и содержание их находится в нижеуказанных пределах (табл. 27).
|
|
|
Т а б л и ц а 27 |
|
Содержание лейкоцитов и эритроцитов в моче |
||||
|
здоровых детей разного возраста |
|
||
Элементы |
|
Количество элементов |
в 1 мл |
|
в раэовой |
в суточной |
выделя |
||
органи |
порции |
моче |
емых |
мочи |
ческого |
мочи |
(по методу |
в минуту |
(метод |
осадка |
(в поле |
Аддиса- |
|
Нечипоренко) |
Лейкоциты |
зрения) |
Каковского) |
|
|
Единичные |
до 2 ООО ООО |
до 2000 |
до 2000 |
|
Эритроциты |
до 3-х лет - |
до 1 ООО ООО |
до 1000 |
до 1000 |
|
единичные, |
|
|
|
|
после 3-х лет |
|
|
|
|
отсутствуют |
|
|
|
Цилиндры представляют собой белковые отливки канальцев: белок, попадающий в канальцы, свертывается, принимает их фор му, после чего выделяется с мочой. Чистые белковые отливки, без прилипших к ним других элементов, называют белковыми, воско выми или гиалиновыми цилиндрами. Если к этим цилиндрам в по чечном канальце или мочевых путях прилипают форменные эле менты, получаются лейкоцитарные, эритроцитарные, эпителиаль но-клеточные цилиндры. Если клетки дегенерированы и их очер-
183
тания не видны, а заметна только зернистость, то они называются зернистыми цилиндрами. Во всех случаях для образования цилин дров необходимо большое количество белка, что бывает только при патологических состояниях, а следовательно, в норме цилинд ры не обнаруживаются.
Бактериурия. Моча здорового ребенка, полученная при пункции мочевогог пузыря, не содержит бактерий. Бактерии в мо че обнаруживаются, главным образом, при воспалительных забо леваниях мочевыводящих путей, однако в ряде случаев они могут встречаться при некоторых общих инфекционных заболеваниях, при которых почка пропускает единичные бактерии. Бактериурия в этих случаях выражена слабо, обыкновенно обнаруживаются лишь единичные бактерии. Диагностически значимым уровнем бактериурии, свидетельствующим о наличии воспалительного процесса в мочевых путях, являются 100 000 микробных тел и бо лее в 1 мл мочи. Следует помнить, что продолжительное выделе ние бактерий в моче при общих заболеваниях может привести к развитию воспалительного процесса в мочевыводящих путях.
В целом морфофункциональные особенности мочевой систе мы обусловливают ряд клинических особенностей, наблюдаемых в детском возрасте и преимущественно у детей первого года жизни (табл. 28).
Т а б л и ц а 28
Особенности мочевой системы у детей и обусловливающие их причины
|
Причины |
|
|
Особенности |
|
|
|
функционал |
клинически |
||
|
1 |
|
ьные |
в ы р а ж е н н ые |
|
|
|
2 |
3 |
|
|
Малые размеры |
почеч |
Относитель |
Невозможность |
быстрого |
|
ных |
клубочков, |
малая |
ное сниже |
одномоментного |
выведе |
фильтрационная |
поверх |
ние фильтра |
ния больших |
количеств |
|
ность |
|
|
ции |
жидкости |
|
Кубический эпителий кап |
Снижение |
Быстро возникающая тран- |
|||
сулы |
Шумлянского-Боу |
реабсорбции |
зиторная глюкозурия |
||
мена, |
короткий канальце |
(глюкозы) |
Низкий удельный вес мо |
||
вый аппарат, недостаточ- |
Сниженная |
чи |
|
||
|
|
|
концентраци- |
|
|
184
|
|
|
Продолжение табл. 28 |
1 |
2 |
|
3 |
ная дифференцировка кле |
онная |
спо |
|
ток канальцевого аппарата, |
собность |
|
|
снижение чувствительно |
почки |
|
|
сти канальцев к действию |
|
|
|
антидиуретического гор |
|
|
Частые (до 21-24 раз) мо |
мона |
|
|
|
|
|
чеиспускания малыми пор |
|
|
|
|
|
Незрелость нефрона |
Низкая |
кон |
циями при низком удель |
|
центрацион |
ном весе мочи (характерно |
|
|
ная способ |
для периода новорожден |
|
Малые размеры мочевого |
ность почки |
ности) |
|
|
|
|
|
пузыря |
|
|
|
СИСТЕМА ГЕМОПОЭЗА
Кроветворение (гемопоэз) - процесс, заключающийся в се рии клеточных дифференцировок, которые приводят к образова нию зрелых клеток периферической крови. Кровь (sanguis) - жид кая ткань, осуществляющая в организме транспорт химических веществ (в том числе и кислорода), благодаря которому происхо дит интеграция биохимических процессов, протекающих в раз личных клетках и межклеточных пространствах, в единую систе му. Это реализуется благодаря сокращениям сердца, поддержанию тонуса сосудов и большой суммарной поверхности стенок капил ляров, обладающих избирательной проницаемостью. Помимо это го кровь выполняет защитную, регуляторную, терморегуляторную и другие функции.
Кровь состоит из жидкой части (плазмы) и взвешенных в ней клеточных (форменных) элементов. Объем крови в норме состав ляет в среднем у мужчин 5200 мл, у женщин - 3900 мл, объем кле ток составляет 35-45% от объема крови. Увеличение общего объ ема крови называется гиперволемией, уменьшение - гиповолемией, увеличение клеточной массы называется полицетемией, уменьшение - олигоцетемией.
185
Органы кроветворения
Основным органом кроветворения у человека после рождения является костный мозг. У эмбриона и плода на определенном этапе гемопоэз происхо
дит экстрамедуллярно. Основными источниками клеток крови в этот период являются клетки желточного мешка, а в последующем - печень и селезенка.
Физиологическое значение клеточных элементов крови прежде все го заключается в обеспечении:
1)газообмена,
2)гомеостаза,
3)биологической защиты.
Морфофункциональная характеристика клеток костного мозга и крови. По современным представлениям, дифференцировка клеток крови осуществляется через ряд последовательных ступеней. Каждая последующая ступень означает возникновение клеток с меньшей степенью универсально сти (рис. 18).
Во главе дерева клеток стоит единая стволовая клетка. В роли стволо вой выступает клетка, морфологически почти не отличимая от малой лимфо идной клетки. Она способна к длительному самоподдержанию, чувствитель на к величине собственного пула и полипотентна, т. е. она способна начать дифференцировку в любом из направлений гемопоэза.
Предполагается, что следующая ступень представлена двумя типами
клеток с несколько суженными возможностями: |
клеткой-предшественницей |
|||
лимфопоэза |
и клеткой-предшественницей |
гранулоцитов, |
моноцитов, эрит |
|
роцитов и |
тромбоцитов. |
|
|
|
Далее идут клетки третьего класса - унипотентные |
клетки, поэтинчув |
|||
ствительные, |
дающие начало отдельным |
росткам крови. Перечисленные |
классы клеток с помощью современных морфологических и цитохимических методов не идентифицируются.
Четвертый класс кроветворных клеток - властные элементы, которые можно идентифицировать по ряду цитохимических особенностей, специфи ческих для своего ряда. Это лимфобласты, плазмобласты, миелобласты, монобласты, эритробласты, мегакариобласты. Эти клетки проделывают 3¬ 6 делений. С каждым делением они продвигаются по пути дифференцировки и постепенно входят в пятый класс - в класс созревающих клеток.
Последний шестой класс - класс зрелых клеток. Эти клетки присутст вуют в периферической крови. Пятый и шестой классы клеток хорошо иден тифицируются морфологически.
Интенсивность формирования клеток того или иного ряда зависит от действия ряда гуморальных факторов - стимуляторов (поэтинов) или инги биторов. Функцию лейкопоэтинов выполняют различные колониестимулирующие факторы. Ингибирование гранулоцитов осуществляют лактоферрин и простагландины. Для эритроцитов стимулятором является эритропоэтин, для тромбоцитов - тромбопоэтин, для Т-лимфоцитов - тимозин и Т-ростовый фактор.
186
Макрофаги: гистиоциты, купферовские клетки, свободные и фиксированные макрофаги селе зенки, костного мозга, лимфатического узла; альвеолярный, плевральный, леритонеальный, макрофаги, остеокласт, клетки микроглии, дендритическая клетка.
Рис. 18. Схема гемопоэза (по А.И. Воробьеву с соавт., 1995)
Сокращения: KPKM - клетки, репопулирующие костный мозг; КОЕ - клетки, образующие колонии; ИЛ - интерлейкин; ЛИФ - лейкоз ингибирующий фактор; ФСК - фактор, стиму лирующий образование колоний; КОЕ-ГМ - колонии образующие гранулоциты и моноци ты; ЭПО - эритропоэтин.
187
Клетки крови в организме человека имеют специализацию: клетки |
гра |
||
нулоцитарного |
ряда и моноциты в основном выполняют защитные функции, |
||
эритроциты |
обеспечивают газообмен, тромбоциты |
участвуют в гемостазе. |
|
Общее |
количество гранулоцитов в организме |
взрослого человека |
со |
ставляет 2 х |
10ю, 98% из них находятся в костном |
мозге и тканях, 2% |
- и |
периферической крови. Гранулоциты костного мозга делятся на 2 группы: делящийся пул (миелобласты, промиелоциты, миелоциты) и неделящийся, или созревающий, пул (метамиелоциты, палочкоядерные и сегментоядерные формы). Вне костного мозга общий гранулоцитарный пул составляет две равные части: пул циркулирующих и пул краевых (пристеночных), или ка пиллярных, гранулоцитов. Между краевым и циркулирующим пулом наблю дается постоянный обмен.
Нормальный цикл развития нейтрофила от морфологически распозна ваемой клетки-предшественницы в костном мозге до гибели зрелого гранулоцита у человека длится 14-23 дня. Время созревания от стадии миелобла ста до зрелого гранулоцита равно 10-14 дням, при этом митотический пул существует 7-5 дней, постмитотический пул в костном мозге - 6-5 дней, п периферической крови - 6,5 ч, в тканях - 1-2 дня. Нейтрофильные грануло циты разрушаются преимущественно в желудочно-кишечном тракте и в лег ких. Зрелые нейтрофильные гранулоциты участвуют в фагоцитозе.
Наиболее важным механизмом в «убийстве» бактерий является осво бождение активного кислорода из пероксида при участии пероксидазы. Од нако функцию нейтрофилов нельзя свести только к одному фагоцитозу. Ней трофильные гранулоциты на своей поверхности имеют рецепторы к имму ноглобулинам класса G H K факторам комплемента C 1 , C 2 , C 3 и C 4 . Из специ
фической зернистости нейтрофилов был выделен белок, вызывающий стаз и капиллярах и повышение их проницаемости. Нейтрофильные гранулоциты способны выделять пироген, повышающий температуру тела организма.
Эозинофильные гранулоциты в своем развитии проходят те же ступени созревания, что и нейтрофильные. Они образуются в костном мозге, где их
суммарное количество не превышает 4% от всего клеточного состава. Созре вание эозинофилов в костном мозге продолжается 3-4 дня, циркуляция » периферической крови - 4,5-5 ч, после чего они перемещаются в ткани. Об
щая продолжительность жизни эозинофила равна 8-12 дням. Депонирование эозинофилов происходит в рыхлой подслизистой соединительной ткани ды хательного и пищеварительного трактов.
Эозинофильные гранулоциты представляют собой лизосомальные структуры с высоким содержанием кислых гидролаз. Они способны к фаго цитозу и могут фагоцитировать бактерии, микоплазмы, гранулы тучных кле ток, комплексы антиген-антитело. Их основная функция - фагоцитоз иммун ных комплексов.
Базофильные гранулоциты наименее изучены. Это самые мелкие клет ки гранулоцитарного ряда, их величина колеблется от 8 до 14 мкм. Популя ция базофилов малочисленна, продолжительность жизни коротка. Гранулы базофилов содержат гепарин и гистамин. Гепарина в них содержится так
188
много, что водные экстракты базофилов тормозят свертывание крови in vitro. Имеется точка зрения, что весь гистамин крови содержится в специфических гранулах базофилов.
Моноциты образуются в костном мозге. После непродолжительной циркуляции в крови они переходят в ткани, где превращаются в тканевые макрофаги. Макрофаги распространены повсеместно. В зависимости от при надлежности к той или другой ткани они имеют специальные названия: гис тиоциты, купферовские клетки, остеокласты, альвеолярные легочные макро фаги и т. д. Монобласты, промоноциты, моноциты и тканевые макрофаги связаны не только общностью происхождения, но и обладают сходными функциональными свойствами. Основным свойством является склонность к фагоцитозу. Они способны фагоцитировать как инородные частицы, так и разрушенные и погибшие клетки организма. Существенным признаком этих клеток является наличие рецепторов для иммуноглобулинов и комплемента. Присутствие этих клеток необходимо для инициации иммунного ответа.
Лимфоциты. К настоящему времени доказана качественная неодно родность лимфоидных клеток. В светооптическом микроскопе различают малые, средние и большие лимфоциты. Критериями различия являются как размеры клеток, так и структура ядра. Лимфоциты гетерогенны не только в морфологическом, но и в функциональном отношении: Т-лимфоциты осуще ствляют реакции клеточного иммунитета, ответственны за трансплантацион ный и противоопухолевый иммунитет, причастны к выработке интерферона; В-лимфоциты участвуют в антителообразовании.
Длительность жизни лимфоцитов колеблется от 100 до 300 дней. Вме сте с этим имеются лимфоциты с очень короткой (3-4 дня) и очень долгой (более 1,5 лет) продолжительностью жизни. Кинетика лимфоцитов повторяет кинетику нейтрофилов, но в отличие от последних лимфоциты способны к рециркуляции, поступая из тканей снова в кровь.
Эритроциты. Родоначальной клеткой эритроидного ряда является эритробласт, который, проходя ряд последовательных превращений, стано вится у человека безъядерной клеткой, содержащей гемоглобин. Клетки эритроидного ряда составляют около 25% от общего количества клеточного состава костного мозга. В периферической крови здоровых людей вне зави симости от их возраста в ограниченном количестве (не более 1%) присутст вуют клетки эритроидного ряда, сохранившие остатки ядра - ретикулоциты.
Подавляющее большинство эритроцитов имеет диаметр 7-8 мкм. Эрит роциты диаметром менее 7 мкм называются микроцитами, более 8 мкм - макроцитами. Нормальный эритроцит по форме напоминает двояковогнутый диск. Эритроциты обладают определенной резистентностью по отношению к гипо тоническим растворам. В норме первые признаки гемолиза эритроцитов опре деляются при добавлении к крови 0,44-0,48% раствора NaCl, полный гемолиз эритроцитов происходит при добавлении 0,32-0,36% раствора NaCl. Продол жительность жизни эритроцитов в периферической крови достигает 120 дней.
При старении эритроцитов происходит уменьшение активности фер ментов (гексокиназы, глюкозо-6-фосфатдегидрогеназы и др.), снижается ин-
189
тенсивность гликолиза, уменьшается содержание липидов. Старые эритроци ты изменяют форму, приближаясь к форме шара. Они становятся очень чув ствительными к осмотическому лизису и механическим воздействиям. Эрит роциты разрушаются преимущественно в селезенке.
Основной функцией эритроцитов является транспорт кислорода.
Тромбоциты* или кровяные пластинки, так же, как и эритроциты, яв ляются уникальным примером «предельной» специализации клетки, которая функционирует в отсутствии ядра. Тромбоциты достигают безъядерного со стояния в филогенезе у млекопитающих. Эти клетки имеют в своем составе более 10 факторов свертывания крови. Кроме того, они дополнительно ад сорбируют на своей поверхности ряд плазменных факторов свертывания. Эти клетки принимают участие в реакциях сложного и многоступенчатого про цесса свертывания крови, образовании пластинчатого тромба и ретракции кровяного сгустка.
В периферической крови тромбоциты имеют дисковидную форму. Это очень маленькие клетки диаметром от 2 до 5 мкм. Вне кровеносного русла они распластываются и выпускают отростки. Тромбоциты образуются из мегакариоцитов в костном мозге путем отшнуровки частиц цитоплазмы. Из одного мегакариоцита образуется 3000-4000 тромбоцитов. Продолжитель ность жизни тромбоцитов равна 8-11 дням.
Эмбриогенез
Процесс кроветворения начинается в конце 2-й - начале 3-й недели раз вития человеческого эмбриона. В этот период наблюдается обособление час ти мезенхимальных клеток желточного мешка. В последующем они вытяги ваются, принимают более компактное строение, образуя островки. Некото рые из мезенхимальных клеток кровяных островков освобождаются от синцитиальной связи и превращаются в родоначальные кровяные клетки. Клет ки, окружающие эти первичные островки крови, вытягиваются и превраща ются в эндотелиальные кровяные клетки, образуя стенку эмбрионального
сосуда. Это ангиобластический (внеэмбриональный) |
период кроветворения. |
В последующем наступает атрофия желточного мешка и начинается |
|
собственно эмбриональный период кроветворения. |
В этот период гемопоэз из |
желточного мешка сначала перемещается в печень, которая закладывается на 3-4-й неделе, а с 5-й недели становится центром кроветворения. Кроветворе ние в печени происходит вне сосудов. Начиная с 6-й недели гестации в пече ни происходит образование клеток красного ряда крови: вначале мегалобластов, затем эритробластов. В то же время начинается образование гранулоци тов, мегакариоцитов и В-лимфоцитов. К 18-20-й неделе развития уровень гемопоэтической активности печени резко снижается, а к концу внутриут робного периода кроветворение в этом органе практически прекращается.
С12-й недели внутриутробного развития эритропоэз, гранулоцитопоэз
иобразование мегакариоцитов происходит также и в селезенке. С 20-й неде-
190