6 курс / Неонатология / Клінічне_обстеження_плода_і_дитини_Бабій_І_Л_

За допомогою третього прийому Леопольда визначають передлеглу частину плода, її відношення до входу в малий таз. Права рука захоплює над лоном передлеглу частину таким чином, щоб великий палець розташовувався на одному боці, решта пальців — на іншому (рис. 6). Голівка промацується як крупна тверда куляста частина, здатна до балотування, на відміну від тазового кінця плода.

Четвертий прийом визначає рівень стояння передлеглої частини по відношенню до площини входу в таз. Лікар стає обличчям до ніг пацієнтки, розташовує долоні на бічних поверхнях матки над симфізом і обережно переміщує їх вглибину між передлеглою частиною та бічними відділами площини входу в таз (рис. 7).

Дослідження таза вагітної складається з зовнішнього огляду, вимірювання основних та додаткових розмірів великого таза, за якими можна скласти уявлення про розміри малого таза, що є майже недоступним для клінічного дослідження. При зовнішньому огляді жіночого таза можна скласти уявлення про його форму та розміри.

Розміри великого таза визначають за допомогою спеціального інструмента — тазоміра Мартіна. Вагітна лежить на

19

твердій кушетці в положенні на спині, зі зведеними між собою і розведеними в колінних і кульшових суглобах ногами. Акушер сидить або стоїть збоку обличчям до вагітної. Спочатку досліджують чотири розміри великого таза — зовнішні кон’ю-

гати (рис. 8–11).

Distantia spinarum (у нормі 25–26 см) — відстань між spina iliacae anterior superior.

Distantia cristarum (у нормі 28–29 см) — відстань між найбільш віддаленими точками crista illiaca.

Distantia trochanterica (у нормі 31–32 см) — відстань між ве-

ликими вертлюгами стегнових кісток.

Для нормального таза різниця між поперечними розмірами великого таза дорівнює 3 см. Менша різниця, а також зміни абсолютних величин цих розмірів можуть свідчити про відхилення від нормальної будови таза. При підозрі на поперечно звужений таз необхідно виміряти поперечні розміри виходу малого таза (distantia intertuberosum) — відстані між протилежними сідничними горбами (у нормі — 11 см).

Сonjugata externa (у нормі 20–21 см) — зовнішня кон’югата, або розмір Боделока. Її вимірюють для визначення прямого розміру входу в таз (справжня кон’югата, або conjugata vera). При цьому вагітна лежить на боці. Ногу, що знаходиться внизу, жінка згинає в кульшовому та колінному суглобах, а ногу, що лежить зверху, випростовує. Одну головку тазоміра прикладають до середини верхнього краю симфізу, другу

— до надкрижової ямки (рис. 11). Віднявши від цього значення 9 см, дістають орієнтовну величину справжньої кон’югати.

Conjugata diagonalis (у нормі 12,5–13 см) — діагональна ко- н’югата — відстань між нижнім краєм симфізу та найбільш віддаленою точкою мису крижів, що визначається під час піхвового дослідження вагітної. Цей розмір таза надає більш точну інформацію про величину справжньої кон’югати. Для визначення справжньої кон’югати від розміру діагональної віднімають 1,5–2 см. Якщо мису досягти не вдається, розміри таза вважають нормальними. При підозрі на звуження таза інколи також вимірюють прямий та поперечний розміри виходу таза (рис. 12–13).

Важливе значення має величина лобкового кута: в нормальному тазі він дорівнює 90–100° (вимірюють у положенні жінки лежачи).

20

Рис. 8. Вимірювання distantia spinarum

Рис. 9. Вимірювання distantia cristarum

Рис. 10. Вимірювання distantia trochanterica

21

Рис. 11. Вимірювання зовнішньої кон’югати

Вимірювання лобкового кута здійснюють так: жінка лежить на спині, ноги зігнуті й підтягнені до живота. Великі пальці рук долонною поверхнею прикладають до нижніх гілок лобкових кісток; кінці пальців притискують до нижнього краю симфізу.

Певне значення має вимірювання кута нахилу таза, тобто кута між площиною входу до таза і лінією горизонту. У положенні жінки стоячи кут нахилу таза дорівнює 45–55°, при відхиленні кута нахилу таза від норми можливий ускладнений перебіг пологів.

Індекс Соловйова (обвід зап’ястка, виміряний сантиметровою стрічкою, дорівнює 14–16 см) дозволяє певною мірою висновувати про товщину кісток вагітної (чим менший обвід, тим менша товщина кісток), що має значення для оцінювання результатів тазовимірювання (рис. 14).

Для додаткового оцінювання розмірів таза використовують рентгенпельвіметрію, а також ультразвукове дослідження.

Аускультація живота проводиться з метою вислуховування серцевих тонів плода, маткового шуму, шуму пуповини.

Аускультація серцевих тонів плода є одним з основних ме-

тодів дослідження його стану. Аускультацію виконують після 20 тиж вагітності спеціальним акушерським стетоскопом, широкий розтруб якого розміщують на животі вагітної перпендикулярно до досліджуваної ділянки, щоб він був притиснутий до живота усім колом, не утворюючи щілини. В такому поло-

22

Рис. 12. Вимірюванняпрямогорозмірувиходу таза

женні його утримують нерухомо великим і вказівним пальцями руки, однойменної з тим вухом, яким вислуховують живіт. Можна вислуховувати частоту серцевих скорочень (ЧСС) плода без стетоскопа, шляхом прикладання вуха дослідника безпосередньо до передньої черевної стінки вагітної.

Місце найбільш ясного серцебиття плода може характеризувати його положення, і навпаки, визначення членорозташування плода методом пальпації допомагає встановити місце найкращого вислуховування серцевих тонів. За першої позиції серцебиття краще вислуховується зліва, за другої — справа;

Рис. 13. Вимірювання поперечного розміру виходу таза: а — тазоміром; б — сантиметровою стрічкою

23

аускультації живота роділлі можна відчути шуми, пов’язані з поштовхами та рухами плода, що має найбільше клінічне значення в період, коли вагітна ще не відчуває рухів плода, а акушерським стетоскопом ще не вдається чітко вислухати його серцебиття (16–20 тиж вагітності).

При частому пульсі роділлі або брадикардії плода може виникнути необхідність диференціювати серцебиття плода і пульсацію черевного відділу аорти матері. При затримці дихання на фоні глибокого вдиху в жінки спостерігається уповільнення пульсу, а ЧСС плода не змінюється.

Рухи плода призводять до збільшення частоти серцевих скорочень — спонтанних акцелерацій ЧСС плода. У пологах під час перейми серцебиття може уповільнюватися (децелерації ЧСС внаслідок короткочасного порушення матково-плацентар- ного кровоплину) з наступним відновленням у паузі між переймами. При цілому плодовому міхурі сповільнення ЧСС плода майже непомітне, в ІІ періоді пологів (період зганяння) стає більш вираженим. Якщо серцебиття не відновлюється протягом усієї паузи між переймами, це свідчить про асфіксію (гіпоксію) плода. Крім сповільнення або прискорення серцебиття, на асфіксію можуть вказувати посилення ІІ тону, перемінність акцентування, аритмічність серцебиття, так званий ритм галопу.

Сучасними об’єктивними методами оцінки стану плода є ультразвукове дослідження, кардіотокографія, допплерометрія кровоплину в судинах матки та плода, інвазивні методи пренатальної діагностики (біопсія хоріона, амніоцентез, кордоцентез, амніоскопія, фетоскопія, біопсія тканин плода тощо).

Завершальним етапом об’єктивного клінічного обстеження вагітної та плода є внутрішнє акушерське (піхвове) досліджен-

ня. За допомогою внутрішнього акушерського дослідження стежать за динамікою розкриття шийки матки, характером і просуванням передлеглої частини плода. Внутрішнє акушерське дослідження виконується в асептичних умовах, лікар обов’язково має користуватися рукавичками. Пацієнтка лежить на гінекологічному кріслі або на ліжку; ноги її зігнуті в колінних і кульшових суглобах і розведені; лікар розміщується праворуч від пацієнтки.

Огляд починають з лобка, відмічаючи особливості розвитку підшкірного жирового шару, волосяного покриву (за жіно-

25

чим типом — у вигляді трикутника з вершиною вниз; за чоловічим — у вигляді трикутника з вершиною вгору). Оглядають внутрішню поверхню стегон (гіперемія, пігментація можуть бути пов’язані з хронічними патологічними піхвовими виділеннями); великі та малі статеві губи (розміри, наявність гіперемії, виразок); стан промежини (рубці, розриви). Потім пальцями розводять статеві губи й оглядають переддвер’я піхви (отвори вивідних проток великих та малих залоз переддвер’я, отвір

сечівника, задню спайку). За допомогою гінекологічних дзеркал (стулчастих Куско, ложкоподібних Сімса) оглядають слизову оболонку піхви (колір, пухлини, рубцеві зміни, перегородки), стан шийки матки (форма, довжина, вигляд зовнішнього зіва, рубцеві деформації, старі розриви); характер піхвових виділень (кількість, колір, запах) (рис. 16).

26

ознаки вагітності, стан яєчників і маткових труб; у ІІ половині

— стан шийки матки, плодового міхура, характер передлеглої частини плода та її відношення до площини входу до малого таза.

На голівці зрілого плода розрізняють: лобовий, сагітальний лямбдоподібний і коронарний шви; велике, мале і по два бічних тім’ячка. Лобовий шов розміщується між лобовими кістками, сагітальний — між тім’яними, коронарний — між лобовими і тім’яними, лямбдоподібний — між тім’яними і потиличною кістками.

Велике тім’ячко (сполучнотканинна ромбоподібна пластинка) розміщується між лобовими і тім’яними кістками. Мале тім’ячко (у вигляді трикутника) — між тім’яними та потиличною кістками (рис. 18).

Поперечник плечового пояса плода дорівнює 12 см, обвід за цим розміром — 35–36 см.

Напередодні та протягом пологів для з’ясування положення передлеглої частини (голівки) плода відносно площин таза користуються поняттям «сегменти голівки». За І. Ф. Жорданіа, великий сегмент голівки — це обвід тієї найбільшої площини голівки, якою вона проходить через дану площину малого таза за певного вставлення. Малий сегмент — це найменша частина голівки, яка проходить через площину входу до малого таза за даного вставлення. Визначають, в якій площині таза голівка знаходиться своїм найбільшим обводом — великим сегментом. За потиличного передлежання плода великим сегментом є обвід, який проходить площиною малого косого розміру; за передньоголовного — площиною прямого розміру; за лобного — площиною великого косого розміру, за лицевого — площиною вертикального розміру голівки.

Певне клінічне значення має вимірювання довжини плода тазоміром крізь черевну стінку матері (рис. 19). Для цього одну ніжку тазоміра ставлять на найбільш низько розташовану точку голівки плода, а другу — на дно матки. Від одержаної величини віднімають 4–5 см, тобто товщину м’яких тканин; результат помножують на 2. За довжиною плода можна робити висновок про термін вагітності. Якщо голівка плода знаходиться над входом до малого таза, тазоміром можна визначити її прямий розмір (від перенісся до потиличного горба).

Існує взаємозв’язок між довжиною, прямим розміром голівки плода і терміном вагітності. За допомогою цих трьох пара-

27

Рис. 18. Шви, тім’ячка й основні розміри голівки новонародженого: 1 — великий косий розмір (13,5 см, обвід 39–41 см); 2 — прямий розмір (12 см, обвід 34–35 см); 3 — середній косий розмір (10 см, обвід 33 см); 4

— малий косий розмір (9,5 см, обвід 32 см); 5 — малий поперечний розмір (8 см); 6 — великий поперечний, або біпарієтальний розмір (9,5 см)

28