2 курс / Микробиология 1 кафедра / Доп. материалы / Инфекционный_эндокардит_Кнышов_Г_В_,_Коваленко_В_Н_
.pdfкальное или диффузное утолщение створок, обнаружение допол нительных образований с высокочастотными осцилляциями, свя занных с нормально движущимися клапанами — относительно спе цифический признак для идентификации вегетации. Кроме того, вегетации движутся по направлению кровотока, пролабируя в каме ры сердца, «подхваченные» прямыми и обратными токами (рис. 28). По данным разных авторов, вегетации, выявленные в М-режиме, диагностируют в 12-78% случаев ИЭ. Однако в случае подтвержде ния диагноза ИЭ данными, полученными после оперативного ле чения или при аутопсии, процент выявляемости ИЭ с помощью одномерной эхоКГ был значительно ниже.
Двухмерная эхоКГ. Метод имеет несомненные преимущества в выявлении ИЭ по сравнению с М-режимом. Однако необходимо помнить, что у ряда больных ИЭ имеются вегетации, не визуализи рующиеся и при двухмерной эхоКГ. Успех локации вегетации за висит в первую очередь от их размера (рис. 29). По размеру вегета ции принято подразделять на мелкие — до 0,5 см; средние — от 0,5 до 1 см, и крупные — свыше 1 см. Поданным интраоперационной диагностики предельный размер не выявленных при трансторакаль ной эхоКГ (ТТэхоКГ) вегетации был 0,2-0,3 см. В значительной степени успех диагностики вегетации зависит от их подвижности.
Рис. 28. Вегетация на АК: слева — вегетация в одномерном режиме
ввиде дополнительного образования с высокочастотными осцилля циями, пролабирующего в диастолу в ЛЖ; справа — вегетация на АК
вдиастолу; V— вегетация; AV — АК; LA — ЛП; MV— МК
1 4 1
Рис. 29. Крупные вегетации на МК: слева — пролабируют в диастолу в ЛЖ; справа — в полости ЛП в систолу; V— вегетация; LA — ЛИ; LV— ЛЖ; АО — аорта
Очень сложно выявить плоские и фиксированные вегетации, и практически нет проблем с визуализацией пролабирующих вегета ции с фиксированным основанием в виде ножки и свободным кон цом, флотирующим с током крови (рис. 30). Вегетации в острый
Л/с. J0. Вегетация на АК с фиксированным основанием в виде ножки и свободным концом, флотирующим с током крови: слева — пролабирует в диастолу в ЛЖ; справа — вегетация в просвете аорты в сис толу; V— вегетация; LA — ЛП; LV— ЛЖ; АО — аорта; RV— ПЖ
1 4 2
период представляют собой нити фибрина с включениями клеток крови и колоний микроорганизмов, поэтому они неплотной кон систенции и их форма изменчива в движении. Характерными при знаками вегетации при двухмерной эхоКГ является объемная мас са эхопозитивных сигналов с быстрыми осцилляциями, прикреп ленными к нормальной ткани клапанов или замещающих ее. Вегетации лучше визуализируются в движении и хуже — при «за мораживании» изображения. Очень помогает для диагностики ве гетации режим кинопамяти, позволяющий при замедленном про смотре визуализировать множественные «протуберанцы» на повер хности вегетации, совершающие высокоскоростные движения по току крови. Их движения независимы от других структур сердца.
В большинстве случаев при ИЭ вегетации формируются на кла панах сердца. По данным ИССХ им. Н.М. Амосова АМНУ чаше поражаются АК и МК, реже — трехстворчатый, казуистически ред ко клапан легочной артерии. Нередки сочетанные поражения кла панов, особенно АК и МК (табл. 17).
|
|
|
|
|
|
Таблица 17 |
|
|
Контингент больных ИЭ (Бешляга В.М.. Руденко А.В. и соавт., 1999) |
|
|
||||
|
|
|
|
|
|
|
|
Поражение |
п |
Клинические проявления |
Операции |
|
|||
клапанов |
протезирование |
|
пластика |
|
|||
|
|
|
|
|
|||
АК |
154 |
Недостаточность |
АК |
153 |
|
1 |
|
МК |
41 |
Недостаточность |
МК |
32 |
|
9 |
|
ТК |
29 |
Недостаточность |
ТК |
6 |
|
23 |
|
АК+МК |
32 |
Недостаточность АК и МК |
20 |
|
12 |
|
|
КЛА |
2 |
Недостаточность |
КЛА и ТК |
0 |
|
Удален |
|
Всего |
258 |
|
|
211 |
|
45 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Примечание: ТК — трехстворчатый клапан, КЛА — клапан легочной артерии.
Для правильной интерпретации данных эхоКГ крайне важен анамнез заболевания, так как причиной поражения АК и М К чаще бывают длительно существующие очаги инфекции (гнойные раны, ожоги, отит, тонзиллит и т.д.). Поражение трехстворчатого клапана и клапана легочной артерии, как правило, связано с манипуляция ми (внутривенные инъекции, оперативные вмешательства). Инъек ционные наркоманы представляют группу риска развития ИЭ с по ражением ПКС.
Поражение створок клапанов изначально происходит по току крови. При ИЭ МК и трехстворчатого клапана вегетации обычно визуализируются на их предсердных поверхностях, а при ИЭ АК — на его желудочковой поверхности, легочного — со стороны выход ного тракта ПЖ. При дальнейшем распространении процесса ве-
1 4 3
гетации лоцируются на створках с обеих сторон, а также на хордах. Наблюдается частичный или полный отрыв хорд с пролапсом ство рок и регургитация различной степени. Изредка вегетации перехо дят на концы папиллярных мышц. При запущенном заболевании при эхоКГ выявляют абсцессы и аневризмы самих створок, перфо рацию створок. При поражении атриовентрикулярного кольца фор мируются абсцессы, а при их прорыве — фистулы. В редких случа ях излечения определяют кальциноз вегетации и формирование стенозирования клапана. Вегетации не всегда локализуются исклю чительно на клапанах сердца, они могут также обнаруживаться в любом месте эндокарда.
Кроме того, что двухмерная эхо КГ высокоинформативна для вы явления вегетации, этот метод позволяет точно определить их раз мер, локализацию и морфологию. Существенное значение для под тверждения диагноза ИЭ имеют технические характеристики ис пользуемой аппаратуры и навыки оператора по выбору параметров режима сканирования и улучшению качества изображения. При этом ТТэхоКГ дает возможность визуализировать вегетации, диа метр которых превышает 0,3-0,4 см.
Допплер-эхоКГ. Один из основных признаков любого инфекци онного процесса — деструкция ткани. Допплер-эхоКГ позволяет обнаружить регургитацию и шунтирование крови — косвенные признаки деструкции клапанов. Рост вегетации при ИЭ обычно со провождается разрушением ткани клапана и, следовательно, регургитацией крови. В ряде случаев вегетации слишком мелкие или по ниженной эхогенности, что значительно затрудняет диагности ку ИЭ. Допплер-эхоКГ в данном случае является первым и единственным методом диагностики патологического процесса, так как его применение позволяет выявить даже минимальную регур гитацию на клапанах, что на фоне других клинических проявле ний ИЭ свидетельствует о заболевании.
Однако регургитация — частый эхоКГ-феномен и не является специфическим признаком ИЭ. Отсутствие регургитации в облас ти фокального утолщения створки клапана ставит под сомнение диагноз ИЭ. С другой стороны, обнаружение одной лишь регурги тации не доказывает наличие ИЭ.
ЦДК существенно облегчает выявление и определение степени регургитации, которая особенно важна для диагностики фистул и перфорации створок.
1 4 4
Гранспищеводная эхоКГ (ТПэхоКГ) позволяет в деталях визуа лизировать структуры задней стенки сердца. Метод лишен боль шинства недостатков ТТэхоКГ, к которым относятся:
•плохое проведение ультразвука тканями легких и костей
•использование низкочастотных датчиков, необходимых для про никновения ультразвука, что ограничивает разрешение, а еледовательно не удается получить детализированную картину
•преимущественно задняя локализация клапанов сердца, ко торые иногда слабо визуализируются при ТТэхоКГ.
При ТПэхоКГ ультразвуковой датчик расположен близко к зад ним структурам сердца, что позволяет использовать короткофокус ные высокочастотные датчики с высоким разрешением, обеспечи вающие детальное изображение (рис. 31). С помощью ТПэхоКГ мож но получить изображение более мелких вегетации и других мелких аномалий, характерных для ИЭ, которые не визуализируются при ТТэхоКГ. Однако ТПэхоКГ не должна быть начальным исследова нием в диагностике ИЭ. Поданным ИССХ им. Н.М.Амосова AM НУ вегетации были выявлены у 95,7% всех больных ИЭ с применением ТТэхоКГ. Поэтому скриннинговым методом обследования больных при предположении о наличии ИЭ является ТТэхоКГ (табл. 18).
Рис. 31. Транспищеводная эхокардиограмма подвижной вегетации на МК: слева — пролапс передней створки МКвЛПв систолу; справа — вегетация пролабирует в диастолу в ЛЖ; V — вегетация; LA — ЛП; AML — передняя створка МК; LV— ЛЖ; АО — аорта
1 4 5
Таблица 18 Алгоритм использования ТПэхоКГ при клиническом предположении о наличии ИЭ и скрининговой
ТТэхоКГ (Корнеев Н.В., Тюрин В.П. и соавт., 1999)
|
ТТэхоКГ |
|
|
ТПэхоКГ |
|
• |
Четкая визуализация клапанных структур, |
нет |
• |
Все случаи нечеткой визуализации клапан |
|
|
данных о структурных и гемодинамических на |
ных структур |
|
||
|
рушениях |
|
• |
Сомнительные результаты ТТэхоКГ |
|
• |
Четкая визуализация клапанных структур, |
п р и |
Поражение двух клапанов и более |
|
|
|
|
|
• |
|
|
|
знаки поражения одного клапана: вегетации, ре |
Наличие вероятных осложнений ИЭ |
|
||
|
гургитация. Нет осложнений |
|
• |
|
|
|
|
• |
ИЭ на фоне ревматического, атеросклероти |
- |
|
• |
Возможно исследование в динамике |
|
|||
|
|
ческого порока, искусственного клапана |
|
||
• |
Противопоказания к проведению ТПэхоКГ |
|
|
|
|
|
• |
Перед хирургическим лечением ИЭ |
|
||
|
|
|
|
||
|
|
|
|
|
|
Особенности эхоКГ в отдельных случаях ИЭ
ИЭ с поражением АК отмечают чаще по сравнению с поражением другой локализации процесса, так как АК наиболее подвержен мик ротравмам эндотелия по краям створок и по комиссурам в результате экстремальных гемодинамических воздействий и перепадам давления между ЛЖ и аортой, а микротравмы эндотелия — это входные ворота для инфекции (Спасокукоцкий А.Ю., Валько А.С., 1983). При мас сивном поражении АК лоцируется деструкция краев створок вплоть до их полного разрушения, их перфорация, отрыв створки и диасто лическое провисание в выходной тракт Л Ж. Основным осложнением этих процессов является недостаточность АК, выявляемая при доп- плер-эхоКГ у всех больных, как правило, тяжелой степени с выражен ными нарушениями гемодинамики (рис. 32).
При одномерном исследовании определяют синдром объемной перегрузки ЛЖ — увеличение его объемов и систолического индекса при сохраненной сократительной способности (табл. 19). У 96,7% пациентов выявляют характерные для недостаточности АК диастолические осцилляции передней створки МК и «инцизура» на межжелудочковой перегородке в раннюю диастолу 90,3%. Вегета ции в одномерном режиме лоцируются у 47% больных в виде до полнительных слоистых эхосигналов в выходном тракте ЛЖ в диа столу в момент провисания в полость ЛЖ.
При двухмерной эхоКГ из левой парастернальной позиции по длинной оси практически у всех больных на АК выявляют вегета ции, флотирующие с током крови в просвет аорты в систолу и в полость ЛЖ в диастолу. У 24% больных определяется отрыв створ ки АК, который проявлялся полным ее диастолическим провиса нием в полость ЛЖ и появлением в просвете аорты в систолу. Прак тически у всех больных створки АК уплотнены с краевой деформа-
1 4 6
Рис. 32. Недостаточность ЛК в режиме ЦЦК: слева — вегетация пролабирует в диастолу в ЛЖ; справа — обратный ток на А К; V— вегетация; AV— АК; LA — ЛП; R — потокрегургитации (см. цветную вклейку)
Таблица 19 Зхокардиографические показатели гемодинамики при клапанном ИЭ по сравнению с таковьми у здоровых
Группа |
КДИ. мл/м2 |
СИ, л/мин/м2 |
ФВ. % |
ЛП.см |
КДРпж/КДРлж |
Здоровые |
65±0,5 |
3,4±0.24 |
66±0,5 |
3.3*0.1 |
0,41±0.06 |
АК |
182±18 |
7,34±1.2 |
54±5 |
3,8±0.2 |
|
|
|
|
|
|
|
МК |
172±13 |
8.78*1.4 |
58±6 |
5.6±0.4 |
|
АК+МК |
192±22 |
8.9611.8 |
58±7 |
4.9±0,3 |
|
ТК |
42±3 |
2.78±0.22 |
72±6 |
3.0*0.1 |
1,18±0,12 |
КЛА |
46±2 |
2.88*0,2 |
70±6 |
3.1*0.1 |
0.8±0.1 |
|
|
|
|
|
|
Примечания: ТК — трехстворчатый клапан. КЛА — клапан легочной артерии; КДИ — индекс конечно-диастолического объема; СИ — систолический индекс; ЛП — левое предсердие; КДРпж/КДРлж — отношение конечно-диастолических размеров ПЖ и ЛЖ.
•
цией и центральным или межкомиссуральным несмыканием раз личной степени выраженности. В единичных случаях при эхо КГ выявляют полное разрушение створок или перфорацию створки.
Наличие и степень сопутствующей недостаточности АК опреде ляется при ЦЦК по распространенности высокоскоростного «мо заичного» обратного тока в полости ЛЖ. «Контрольный объем» ИД К, помещенный в выходной тракт Л Ж, в 72,5% случаев регист рирует наличие аортальной регургитации, доходящей до кончиков створок М К и верхушек папиллярных мышц, что оценивается как недостаточность II степени. У 27,5% больных поток регургитации регистрируется в нижней трети ЛЖ, что расценивается как регургитация III степени (Perry G.L., Helmacke F, Nanda N.C. et al., 1987).
10 |
1 4 7 |
|
ИЭ с поражением МК проявляется недостаточностью МК, кото рая у 76,7% больных возникает вследствие отрыва хорд и папилляр ных мышц и пролапса створок (рис. 33, 34). У остальных недоста точность МК обусловлена деформацией и разрушением створок (Stewart J.A., Silimperi D., Harris P., et al., 1980). При одномерной эхо КГ
Aic. JJ. Отрыв хорд и пролапс задней створки МКв ЛП: AL — перед няя створка; PL — задняя створка; LA — ЛП; LV— ЛЖ; RA — ПП
Рис. 34. Недостаточность МК при отрыве хорд и пролапсе задней створки МК: слева — пролапс задней створки МК; справа — поток регургитации при ПДК; AL — передняя створка; PL — задняя створ ка; LA — ЛП; LV — ЛЖ(см. цветную вклейку)
1 4 8
у всех больных определяют синдром объемной перегрузки Л КС (см. табл. 19).
Вегетации, пролабирующие в полость Л П в систолу, а в диасто лу в полость ЛЖ, выявляют при двухмерной эхоКГ из четырехкамерной верхушечной позиции и парастернально по длинной оси практически у всех больных (рис. 35).
Рис. 35. Вегетация на задней створке МК: справа — пролабирует в ди астолу в ЛЖ; слева — вместе со створкой пролабирует в систолу в ЛП; V— вегетация; LA — ЛП; LVЛЖ
Степень регургитации полуколичественно определяется поданным ЦДК. По нашим данным, у 57,5% больных обратный ток доходит до верхней трети Л П, у 27,5% — до крыши предсердия, что оценивается как выраженная и тяжелая недостаточность МК. У15%НМК оцени вают как умеренную, поскольку регургитирующий поток доходит до середины Л П. Для диагностики пролапса створок МК существенно то, что ЦДК имеет характерные особенности. При пролапсе задней створки обратный ток определяется по предсердной поверхности пе редней створки и передней стенке Л П. При пролапсе передней створ ки поток регургитации идет по предсердной поверхности задней створ ки и задней стенке Л П (рис. 36).
ИЭ с поражением трехстворчатого клапана. Нарушения гемоди намики при ИЭ с поражением трехстворчатого клапана определя ются в первую очередь недостаточностью трехстворчатого клапана, обусловленной пролабированием створок трехстворчатого клапана
149
Рис. 36. Недостаточность МКпри пролапсе задней створки МК: спра ва — пролапс задней створки МК; слева — поток регургитации при ЦДК, направленный по предсердной поверхности передней створки: AML — передняя створка; PPL — задняя створка; LA — ЛП; LV— ЛЖ; RV— ПЖ; АО — аорта (см. цветную вклейку)
в полость ПП вследствие отрыва хорд и разрывов папиллярных мышц, или деформацией и разрушением створок (Stewart J.A., Silimperi D., Harris P. et al., 1980). При выраженной недостаточности трехствор чатого клапана уменьшается легочный кровоток и соответственно не догружены ЛКС. При одномерной эхоКГ объемы ЛЖ были суще ственно уменьшены, а правые отделы дилатированы, о чем свиде тельствует прирост КДР ПЖ/КДР ЛЖ (см. табл. 19).
При двухмерном исследовании из четырехкамерной верхушеч ной позиции практически у всех больных выявляют подвижные, флотирующие с током крови вегетации (рис. 37). Пролапс створок, как правило, передней, выявляют у 27,5% больных.
Степень недостаточности трехстворчатого клапана определяют по данным ЦДК полуколичественно. По нашим данным, у 51,7% больных обратный ток доходил до верхней трети ПП, у 34,5% — до крыши ПП, что оценивали как выраженную и тяжелую недоста точность трехстворчатого клапана. У 13,8% недостаточность трех створчатого клапана была умеренной, так как регургитирующий поток доходил до середины ПП.
ИЭ с поражением клапана легочной артерии отмечают казуистичес ки редко (Berger М, Delfin L.A., Jelven М., Goldberg Е., 1980). Нами при
1 5 0