6 курс / Медицинская реабилитация, ЛФК, Спортивная медицина / Реабилитация инвалидов
.PDFбивные мячи, гимнастические палки) и без них. Может использоваться имитация ходьбы в положе нии «лежа на спине», «сидя» с движениями рук.
Упражнения для улучшения функционального состояния культи, развития динамической и стати ческой силы. Эти упражнения проводятся в различ ных исходных положениях: лежа, сидя, стоя (после ампутации одной конечности), лежа и сидяпосле ампутации обеих конечностей. После ампутации на уровне бедра внимание акцентируется на развитии силы разгибателей культи и приводящих мышц. Важно одновременное участие этих мышечных групп в выполнении движений, так как это облег чает в дальнейшем пользование протезом. Наиболее интенсивное воздействие на эти мышечные группы необходимо осуществлять после ампутации обоих бедер, сочетая разгибание с приведением и внут ренней ротацией бедра. После ампутации на уровне голени необходимо укреплять разгибатели и сгиба тели коленного сустава. Внимание акцентируется на тех движениях, которые необходимы при ходьбе на протезе. Например, после ампутации обеих голеней рекомендуется имитация ходьбы лежа или сидя. При разгибании в коленном суставе произвольно увели чивают напряжение сгибателей голени и расслабле ние икроножной мышцы; при сгибании в коленном суставе производят сокращение икроножной мыш цы. Движения выполняют поочередно каждой куль тей. При выполнении упражнений максимальное сокращение мышц следует чередовать с их расслаб лением. При наличии трофических язв, выстоянии костных образований исключаются упражнения с опорой на культю во избежание ее травматизации.
Одновременно с гимнастическими упражнени ями проводится устранение контрактур и тугоподвижности в суставах. Для этого используется метод ручной редрессации, массаж. Ручная редрессация при выраженных сгибательных контрактурах та зобедренного сустава осуществляется в положении лежа на спине, при этом сохраненная конечность согнута в тазобедренном суставе; отводящих конт рактур- в положении лежа на боку на стороне со храненной конечности. При сгибательно-отводящих контрактурах пациент лежит на спине, редрессирующее движение направлено назад и внутрь, при этом методист удерживает таз пациента от смещения. При незначительном или умеренном ограничении разгибания в тазобедренном суставе редрессации можно проводить в положении лежа на животе. При этом одной рукой методист прижимает таз пациента к поверхности кушетки, другой охватывает снизу дистальный отдел культи и осуществляет макси мальное разгибание в тазобедренном суставе (рис. 8). Проведение ручной редрессации культи требует значительных физических усилий и времени.
В палате пациент должен спать на жесткой пос тели, чаще лежать на животе, в положении на спине должен стараться прижимать культю бедра к матра цу самостоятельно или использовать дополнитель ный вес.
Рис. 8. Направление усилий при редрессации тазо бедренного сустава
Рис. 9. Направление усилий при редрессации ко ленного сустава в положении лежа на животе
Рис. 10. Тренировка мышц культи бедра с использо ванием метода биологической обратной связи
20
Рис. 11. Этапы эластичного бинтования культи голе ни (слева направо)
При контрактурах коленных суставов наряду с гимнастическими упражнениями также проводятся ручные редрессации, которые выполняются в раз личных исходных положениях - лежа на животе, на спине (рис. 9). После их завершения целесообразно достигнутый результат зафиксировать с помощью различных ортезов. Лечение контрактур наиболее эффективно в сочетании с физиотерапией, в част ности, тепловыми процедурами.
В настоящее время в практике восстановитель ного лечения широкое распространение получил метод биологической обратной связи (БОС), как способ объективного контроля и коррекции нару шенных двигательных функций. Метод основан на произвольном волевом управлении двигательными функциями и их коррекции при помощи электрон ных приборов, регистрирующих и преобразующих информацию о состоянии опорно-двигательной сис темы в доступные зрительные и слуховые сигналы. Метод БОС направлен на активизацию резервных возможностей организма, развитие самоконтроля. Он позволяет учитывать индивидуальные особен ности личности, дозированно подбирать каждому пациенту нагрузку для тренировки и контролиро вать эффективность ее выполнения, а также, исполь зуя игровые возможности компьютерной технологии БОС, обеспечить высокую эмоциональную заинте ресованность и нестандартность проведения лечеб ных процедур.
Одним из направлений использования данного метода является электромиографическая биологи ческая обратная связь (ЭМГ БОС). При произвольном
сокращении отдельной мышцы или группы мышц возникают биопотенциалы, которые усиливаются и преобразуются в сигналы искусственной внешней об ратной связи (световой или звуковой). Воспринимая эти сигналы, пациент может произвольно управлять мышечными сокращениями (рис. 10).
В процессе подготовки к протезированию могут применяться специальные методы, направленные на уменьшение отечности и ускорение формирования культи. К ним относится применение эластичных чехлов и эластичное бинтование. Для бинтования используются широкие эластичные бинты ши риной 10-12 см. Приемы эластичного бинтования предусматривают меры профилактики сдавления магистральных сосудов и венозного застоя на конце культи. Бинтование начинается с дистального отде ла, сначала подтягиваются мягкие ткани конца куль ти, затем циркулярными турами бинта подтягивают ткани ее диафизарной части, последними турами фиксируют бинт. Таким образом, наибольшая ком прессия достигается в дистальном отделе и посте пенно уменьшается в проксимальном направлении. Натяжение бинта должно быть равномерным, не допускается его усиление в проксимальном отделе культи. Схемы наложения эластичной повязки на культи голени и бедра представлены на рис. 11, 12 (Баумгартнер Р., Бота П., 2002).
Массаж. Из многочисленных видов массажа в лечении и реабилитации инвалидов преобладает использование лечебного массажа. Вместе с ним мо жет применяться точечный, сегментарный, вибра ционный или гидромассаж.
Физиотерапевтическое лечение иа этапе подготовки к первичному протезированию.
В практической работе широко используются природные (минеральные воды и лечебные грязи) и искусственные (электросветомагнитолазеротерапия) лечебные физические факторы. Это обусловлено, прежде всего тем, что физические факторы являются для организма человека естественными, физиологи ческими раздражителями. Как правило, консерватив ное лечение носит комплексный характер, физические факторы применяются в сочетании с лечебной физи ческой культурой, спортивными играми, плаванием и другими средствами кинезотерапии.
При использовании физиотера певтических процедур соблюдают ся принципы последовательности, преемственности, комплексности и многоэтапности лечения, что обес печивает достижение максимально возможной эффективности и сокра щения сроков лечения и первично го протезирования. Применение физиотерапии может быть условно разделено на следующие основные этапы: первичное формирование
культи; лечение пороков и болез
Рис. 12. Этапы эластичного бинтования культи бедра (слева направо) ней усеченной конечности; оздо ровление культи.
21
Лечебное действие любого физического фак тора определяется сочетанием развивающихся под его действием эффектов. В формировании лечебных эффектов выделяют местные, рефлекторно-сегмен- тарные и общие (генерализованные) реакции орга низма.
Применение физиотерапевтических методов осуществляется с учетом функционального состоя ния сердечно-сосудистой и центральной нервной сис темы, наличия пороков и болезней культей, а также сопутствующих заболеваний. Физиотерапевтические процедуры применяются местно на болезненный очаг, кожный метамер, имеющий те же регуляторные связи, что и область поражения или симметричный участок сохраненной конечности, а также в виде об щего воздействия в зависимости от состояния культи и организма в целом.
Первичное формирование культи. В послеопе рационном периоде все усилия направлены на уст ранение болевого синдрома, отека и воспалительной реакции, борьбу с гнойно-некротическими осложне ниями, а после снятия швов - на укрепление после операционного рубца.
При послеоперационных отеках широко ис пользуются воздействия магнитным полем, УВЧ- и СВЧ-терапия. Магнитотерапия оказывает противо воспалительное, противоотечное, обезболивающее и трофическое действие. Низкочастотное магнитное поле способствует усилению тормозных процессов в центральной нервной системе, улучшает кровос набжение тканей, ускоряет эпителизацию язвенных поверхностей, репаративную регенерацию и васкуляризацию, заживление ран. Лечение магнитным полем начинается на 2-3 день после ампутации дли тельностью 15-20 минут, на курс лечения- 15-20 процедур.
Электрическое поле УВЧ в послеоперационном периоде оказывает противоболевое и противовоспа лительное действие, стимулирует регенеративный процесс, способствует формированию полноценной замыкающей костной пластинки. УВЧ-терапия при меняется местно или сегментарно, в течение 5-10 мин., на курс - 6-15 процедур, ежедневно или через день, методика поперечная или продольная.
СВЧ-терапия обладает противовоспали тельным, бактериостатическим, болеутоляющим действием, улучшает трофику, стимулирует регене ративные процессы. Под влиянием микроволн уси ливается капиллярное кровообращение, повышается проницаемость капилляров, что усиливает обмен ные процессы в тканях, повышает синтез гормонов надпочечников. Мощность и длительность проце дуры, курс лечения определяются в зависимости от местного статуса (как правило, доза слаботепловая, по 10-15 мин., 6-15 процедур).
При послеоперационных гематомах, инфиль трации мягких тканей на большой протяженности используются УВЧ- и СВЧ-терапия по вышепри веденной методике, а также электрофорез лекарс твенных препаратов. Гальванический ток оказывает положительное влияние на функциональное состо
яние важнейших систем организма, является сти мулятором его биологических, физиологических функций. Под его воздействием в тканях, располо женных между электродами и рефлекторно, в тка нях одного и того же метамера и во всем организме (в зависимости от расположения электродов) усили вается крово- и лимфообращение, стимулируются обменно-трофические процессы, повышается функ ция желез внутренней секреции, проявляется боле утоляющее действие.
Механизм его действия заключается в том, что частицы лекарственного раствора под действием тока проникают в толщу кожи и образуют в ней так называемое ионное депо, из которого постепенно вымываются лимфой и кровью. При этом методе лечения на организм действуют одновременно как сам гальванический ток - активный биологический фактор, так и лекарственный препарат. Особенности метода электрофореза состоят не только в медлен ном и длительном поступлении лекарственного пре парата из ионного депо в ткани и органы, но и в том, что оно поступает в электрически активном состо янии и действует на фоне, активированном гальва ническим током, что повышает фармакологическую активность при малом количестве лекарственных веществ в тканях. Кроме того, лекарственный элек трофорез дает возможность при соответствующих показаниях и методике сосредоточить препарат на ограниченном участке тела.
Электрофорез осуществляется 2-3% раствором йодистого калия, на курс лечения- 8-10 процедур, сила тока- 15-20 тА, время процедуры - 10-20 ми нут.
При длительно удерживающихся отеках (пастозности тканей) с успехом применяются электрофорез, импульсные токи низкой частоты, ультрафонофорез, лазеротерапия. Электрофорез местно-анестезиру- ющих веществ проводится по методике Парфенова (100 см' 0,25% раствора новокаина с 1 мл адренали на в разведении 1:1000). Кальций-электрофорез или 5% раствором хлористого кальция - 8-10 процедур с целью укрепления сосудистой стенки и стимуляции обменных процессов.
Импульсные токи низкой частоты, которые оказывают выраженное болеутоляющее, сосудо расширяющее действие, способствуют повыше нию трофической функции вегетативной нервной системы.
Весьма эффективно применение ультразву ка. Под влиянием ультразвука, особенно фонофореза лекарственных препаратов, проявляется болеутоляющее, сосудорасширяющее, противовос палительное, спазмолитическое, рассасывающее, десенсибилизирующее действие. Активизируется крово- и лимфообращение, особенно в зоне воздейс твия, повышается фагоцитоз, уменьшаются в раз мерах или рассасываются рубцы и спайки. Вместе с этим ускоряются процессы регенерации и репара ции нервных клеток, хрящевой ткани, эпителия.
Ультрафонофорез или фонофорез различных лекарственных препаратов (трилона Б, анальгина,
22
картена -1,2, хинофурила и др.) проводится в им пульсном или непрерывном режиме на культю и сегментарно, интенсивностью 0,2-0,6 Вт/см2 по 3-5 мин., 12-15 процедур.
Лазеротерапия. В основе механизма действия лазера лежит поглощение световой энергии тка нями, клетками, внутриклеточными структурами с превращением ее в тепловую, акустическую, ме ханическую, электрохимическую энергию фото химических процессов. Это оказывает влияние на биофизические свойства и биохимические процес сы в организме, что, в свою очередь, отражается на функциональном состоянии той или иной сис темы или всего организма в целом. Лазеротерапия способствует сокращению продолжительности воспалительного процесса путем ускорения смены его фаз, благодаря усилению тканевого дыхания, увеличению интенсивности обменных процессов, нормализации проницаемости сосудисто-тканевых барьеров, усилению пролиферативных процессов в соединительной ткани, повышению защитно-при способительных реакций организма.
Лазеротерапия осуществляется воздействием на очаг- 1-2 мин., расфокусированным лучом на рефлексогенную зону паравертебрально длитель ностью от 30 секунд до 1 мин. на поле; 10-20 проце дур на курс лечения.
Очень часто в раннем послеоперационном пе риоде после проведенной ампутации встречаются неокрепшие послеоперационные рубцы. В этой свя зи после снятия послеоперационных швов прово дится курс УФ-облучения полями (с 1/2 - 1,0 б/д по 2 поля, увеличивая дозу на 50% через день до 2-3 б/д). УФ-облучение вызывает утолщение рогового слоя кожи, стимулирует обменные процессы, оказывает десенсибилизирующее и бактерицидное действие. Эффективно использование УФ-облучения в соче тании с последующим применением средств ЛФК.
В этот период лечения используются озокери товые аппликации с температурой 48-53°С по 30-60 мин., 10-15 процедур, или грязевые аппликации с температурой 38-40°С по 15-30 мин., 12-18 проце дур на курс лечения в сочетании с массажем культи, лечебной гимнастикой. Комплексное лечение обес печивает улучшение кровообращения, уменьшение или исчезновение болей, повышение биоэлектричес кой активности мышц.
Большое значение в профилактике болезней культи, имеет водолечение, озокеритолечение в со четании с ЛФК, что укрепляет мышечно-связочный аппарат, оказывает тонизирующее и укрепляю щее действие. Применяются следующие лечебные методики: душ Шарко с давлением воды от 1,5 до 3,0 атмосфер, длительностью от 1-2 до 3-5 мин., ежедневно, всего 10-20 процедур. Подводный душмассаж с давлением от 1,0 до 3,0 атмосфер по 5-15 мин., 10-15 процедур. Ванны: ароматические - соля- но-хвойные (100 мл жидкого экстракта и 2 кг морс кой соли), скипидарные ванны с белой эмульсией по Олиференко (550 мл дистиллированной воды, 0,75 г салициловой кислоты, 30 г детского мыла, 500 мл
живичного скипидара). На курс лечения- 10-12-15 процедур. Минеральные ванны - йодобромные - по 12-15 процедур на курс лечения и радоновые ванны с дозой 3000 беккерелей, на курс лечения - 12-15 процедур. Газовые ванны - жемчужные и углекис лые, 12-15 процедур на курс лечения в сочетании с лечебной физкультурой.
В комплексе с вышеуказанными методами фи зиотерапии используется электростимуляция мышц усеченной конечности, под влиянием которой про исходит улучшение кровообращения, обменных процессов, увеличивается их биоэлектрическая ак тивность. Повышая силу мышц, электростимуляция препятствует развитию контрактур, возникающих вследствие нарушения мышечного равновесия.
Лечение болезней и пороков культей
Болевой синдром, как отмечалось выше, часто проявляется в форме местных болей и иррадиирующих невралгий, доходящих до каузалгического типа и, наконец, фантомных, которые нередко со четаются с местными. Наиболее эффективными являются: электрофорез местноанестизирующих средств; УВЧ-терапия местно и сегментарно в олиготермической дозе по 8-10 мин., ежедневно, 6-12 процедур; СВЧ-терапия в слаботепловой дозе по местной и сегментарной методике, ежедневно, 6-8 процедур; фонофорез лекарственных препаратов в импульсном режиме на культю и сегментарно, интенсивностью 0,2-0,6 Вт/см , по 3-5-8 минут, 1215 процедур на рану после перевязки, перемещая электрод по поверхности бинта. Воздействие прово дят в день перевязок при малой или средней мощ ности; импульсные токи низкой частоты, которые оказывают выраженное антиспастическое и болеу толяющее действие, способствуют повышению тро фической функции вегетативной нервной системы; магнитотерапия - переменное магнитное поле на пряженностью 200-400 эрстед, курс - 20 процедур, по 15 минут каждая; УФ-облучение сегментарно и на культю (гиперэритемные дозы) 2-3 тура, с пред варительным определением биодозы каждого паци ента индивидуально; парафиновые, озокеритовые и грязевые аппликации сегментарно и на культю по вышеуказанной методике- 10-15 процедур; лазеро терапия на болевые точки культи по 1-2 мин. на поле и сегментарно-паравертебрально по 30 секунд - 2 минуты, 10-15-20 процедур.
Кроме того, применяются водные процедуры: душ Шарко с давлением воды 2-3 атмосферы, цирку лярный душ, подводный душ-массаж (давление - 2- 3 атмосферы), соляно-хвойные ванны, скипидарные ванны с температурой 36-37°С по 10 минут, 10-15 процедур; жемчужные и радоновые ванны - также 10-15 процедур.
Раны и язвы. Для их лечения применяются различные средства, улучшающие трофику культи и воздействующие на реактивность и иммунологи ческие процессы организма. Среди них: УВЧ-тера пия, которая ускоряет отторжение некротических тканей и переход в регенеративную фазу. Методика
23
приведена выше, на курс лечения — 6-8-12 процедур. СВЧ-терапия в слаботепловой дозировке по местной и сегментарной методике, по 8-10 мин., ежедневно, 6-8 процедур. Для повышения защитных сил орга низма, а также учитывая бактерицидное действие, назначают УФ-облучение области ран и язв, стиму лирующее рост эпителия, повышающее жизнеспо собность грануляций (1/2 б/д + 1/2 б/д, через день до 3-4 б/д) и общее УФ-облучение по ускоренной схеме (1/2 б/д + 1/2 б/д, до 3 б/д). Для санации ран и язв применяется электрофорез антибиотиков с учетом чувствительности микрофлоры, на курс лечения - 8- 10 процедур. Для усиления роста грануляций мож но применять электрофорез серы из 5% раствора гипосульфита натрия (на курс лечения - 6-8-10 про цедур); 1% раствора сульфата цинка, сила тока - до 5-6 мА, по 10-20 минут, через день, 5-6 процедур на курс лечения (в день перевязок). При замедленном заживлении раны или язвы хорошее действие ока зывают импульсы высокочастотного тока.
При лечении ран и язв дарсонвализация активи зирует тканевый иммунитет, снимает боли, угнетает развитие местной инфекции, стимулирует рост гра нуляционной ткани, ускоряет эпителизацию и реге нерацию. Заживление идет обычно без образования струпа, края постепенно сближаются, образуется мягкий, эластичный рубец. При дарсонвализации вид электрода зависит от размера кожного дефекта. Если рана закрыта повязкой, то процедуру прово дят после перевязки, перемещая электрод по повер хности бинта. Рекомендуется малая или средняя мощности воздействия, 10-12 минут, на курс - 10-15 процедур.
Франклинизация. Воздействие франклинизации может осуществляться с применением лекарст венных веществ (аэроионофорез). Лекарственным раствором (экстракт алоэ, аскорбиновая кислота, масло шиповника или облепихи) смачивают мар левую салфетку и закрывают ею поверхность раны или язвы, а затем устанавливают электроды. Если процедура проводится с помощью аппарата «АФ- 2», то можно применять лекарственные вещества любой полярности, так как в этом аппарате есть переключатель полюсов. Бактерицидное действие обусловлено образованием пероксидов и озонидов при взаимодействии озона, атомарного кислорода, водорода с секретом раны или язвы.
Парафино-масляные аппликации. Парафиномасляная смесь Лепского используется для ле чения длительно незаживающих ран и язв и применяется в виде долгосрочных аппликаций. Продолжительность процедуры определяется со стоянием пациента.
Ультразвуковая терапия с гидрокортизоном, алоэ, трилоном Б, химотрипсином (режим непре рывный, контакт полный, доза - 0,4-0,6 Вт/см2, в те чение 3-5 минут на курс лечения, 12-25 процедур). Под влиянием ультразвука в малых дозировках ак тивизируется крово- и лимфообращение, особенно в зоне воздействия, повышается фагоцитоз, ускоря ются процессы регенерации и репарации.
Имеется положительный эффект от примене ния гелий-неонового лазера с длиной волны генери руемого излучения 6328 А и выходной мощностью 20 мВт с расстояния 80 см.
Оксигенобаротерапия. Местная баротерапия может осуществляться с помощью барокамеры Кравченко по индивидуальной схеме, в зависи мости от общего состояния пациента. Степень разрежения воздуха может изменяться от 700 до 1500 метров по высотометру; величина перепа да давления — от 300 до 500 метров; количество кислорода для дыхания через открытую маску по индикатору кислорода составляет 1-2 л/мин; про должительность сеанса- 15-30 мин.; частота сеан сов - ежедневно или через день; общее количество процедур - 15-30.
Среди современных методов лечения сущест венное значение имеет КВЧ-терапия, представля ющая собой строго дозированное воздействие на организм человека слабого электромагнитного поля крайне высокочастотного диапазона при точно оп ределенных длинах волн. Этот метод стимулирует процессы регенерации различных биологических тканей и систему иммунитета.
Лечение проводится сочетанным воздействием волн длиной 7,1 и 5,6 мм в режиме модуляции по нижнему краю грудины, на затылок и по периметру раны или язвы (по краю здоровой кожи). В течение первой недели воздействие оказывается на нижний край грудины - длиной волны 7,1 мм по 15 минут, на затылок -длиной волны 5,6 мм, 10 минут; 2 неделя - на нижний край грудины - длиной волны 7,1 мм, 10 мин, на затылокдлиной волны 5,6 м м - 10 мин, сканирование по краю раны - длиной волны 5,6 мм, 10 мин. Можно проводить несколько 2-недельных курсов с недельным перерывом.
Остеомиелит культи. Рекомендуется примене ние следующих видов лечения: Электрическое поле УВЧ в олиготермической дозе, методика попереч ная, продолжительностью 12-15 мин., 12-15 проце дур. СВЧ-терапия, магнитотерапия. УФ-облучение области очага поражения (4-5 биодоз с захватом здо рового участка кожи, постепенно повышая дозиров ку до 8-10 биодоз, всего 12-15 процедур). Особенно показано УФ-облучение при наличии мацерации кожных покровов вокруг свища. Индуктотермия на область очага поражения (электрод-кабель, 160200 мА, 12-15 мин., 12-15 процедур). Озокерита-, грязе-, парафиновые аппликации на пораженную область (температура- 50-55°С, 30-40-60 мин., че рез день, всего 15-20 процедур).
Терапевтическое действие теплоносителей (грязи, озокерита, парафина) складывается из влия ния температурного, механического и химического факторов. Под их влиянием расширяются сосуды и ускоряется кровоток. Активация крово- и лимфооб ращения способствует улучшению трофики тканей, повышению окислительно-восстановительных про цессов. Создаются условия для улучшения оттока, обеспечивается рассасывающее и противовоспали тельное действие.
24
Таблица 2. Физиотерапевтические методы лечения пороков и болезней культей конечностей
Пороки и болезни культей |
Виды лечения |
Количество процедур |
Болевой синдром |
УВЧ-терапия |
6-12 |
|
СВЧ-терапия |
6-8 |
|
Магнитотерапия |
20 |
|
Электрофорез |
10 |
|
УФ облучение |
10-15 |
|
Душ Шарко |
10-15 |
|
Соляно-хвойные и скипидарные ванны |
10-15 |
|
Фонофорез |
12-15 |
|
Лазеротерапия |
10-20 |
Раны и язвы |
УВЧ-терапия |
6-12 |
|
СВЧ-терапия |
6-8 |
|
КВЧ-терапия |
8-12 |
|
УФ облучение |
8-12 |
|
Электрофорез |
8-10 |
|
Дарсонвал изация |
10-15 |
|
Франклинизация |
10-15 |
|
Парафино-масляные аппликации |
8-12 |
|
Ультразвуковая терапия |
12-25 |
|
Лазеротерапия |
8-12 |
|
Оксигенобаротерапия |
15-30 |
Остеомиелит |
УВЧ-терапия |
10-15 |
|
СВЧ-терапия |
10-15 |
|
КВЧ-терапия |
10-15 |
|
УФ облучение |
12-15 |
|
Индуктотермия |
12-15 |
|
Озокерит |
15-20 |
|
Грязелечение |
15-20 |
|
Парафиновые аппликации |
15-20 |
Болезненные и спаянные рубцы |
Парафиновые аппликации |
15-25 |
|
Озокерит |
15-25 |
|
Грязелечение |
15-25 |
|
Электрофорез |
15-30 |
|
Диадинамотерапия |
10-12 |
|
Диадинамофорез |
10-12 |
|
Дарсон вализация |
10-12 |
|
Ультразвуковая терапия |
10-12 |
|
|
|
Контрактуры суставов |
Парафиновые аппликации |
12-20 |
|
Озокерит |
15-20 |
|
Грязелечение |
15-20 |
|
Торфяные аппликации |
15-20 |
|
Водолечение |
10-18 |
|
Индуктотермия |
10-15 |
Лигатурные свищи |
УВЧ-терапия |
10-15 |
|
СВЧ-терапия |
6-8 |
|
УФ-облучение |
8-12 |
|
Электрофорез |
8-12 |
Избыток мягких тканей |
Диадинамофорез |
8-12 |
и хронический венозный застой |
Электрофорез |
8-12 |
|
Индуктотермия |
10-12 |
|
Парафиновые аппликации, озокерито- |
15-20 |
|
и грязелечение |
|
|
Массаж |
15-20 |
|
УВЧ-терапия |
10-15 |
|
Магнитотерапия |
15-30 |
|
Души: Шарко, подводный душ-массаж |
10-15 |
|
Ванны: жемчужные, углекислые, |
|
|
радоновые |
12-15 |
25
КВЧ-терапия по местной и общей методике, 1015 процедур. Длина волны - 5,6 и 7,1 мм, в режиме модуляции воздействие производится поочередно на область раны и грудины.
Болезненные и спаянные рубцы. Они обра зуются, как правило, вследствие вторичного за живления ран. Задачей физиотерапии является размягчение, уплощение и рассасывание рубца. На область рубцов могут применяться: парафиновые, озокеритовые, грязевые аппликации или парафи- но-масляная смесь при температуре 45-50°С, в те чение 30-60 мин., на курс лечения - 15-25 процедур в сочетании с массажем (с касторовым маслом). Электрофорез ронидазы, лидазы, трипсина, 3-5% раствора йодистого калия, 0,25-0,5% раствора но вокаина (по методике Парфенова), на курс- 15-30 процедур. Диадинамотерапия, диадинамофорез анестезирующих веществ: 0,25% или 0,5% раствор новокаина, 10% раствор анальгина и 5% раствор йо дистого калия, 10-12 процедур. Ультразвуковая те рапия, фонофорез лекарственных веществ - лидазы, гидрокортизона, анальгина, трилона-Б; режим не прерывный, методика лабильная, контакт прямой, интенсивность- 0,4-0,6 Вт/кв.см, через день, 10-12 минут, всего 10-12 процедур. Местная дарсонвали зация по общепринятой методике, 10-12 процедур на курс лечения.
Контрактуры. При контрактурах суставов не обходимо энергичное тепловое воздействие (пара фин, озокерит, грязь, торф, водолечение, световые ванны, соллюкс, индуктотермия) с последующим применением средств лечебной физкультуры, мас сажа.
Лигатурные свищи. Они могут появиться спус тя длительное время после ампутации и после за живления раны первичным натяжением. В этом
случае необходимо применять следующее физиоле чение: электрическое поле УВЧ в олиготермической дозе по 10-15 мин., методика поперечная, ежедневно, курс лечения - 10-15 процедур. СВЧ-терапия в сла ботепловой дозе по 10 мин., 6-8 процедур.
Обычно эти процедуры снимают воспалитель ные явления. В комплексе с вышеуказанными факто рами можно применять УФ-облучение в эритемных дозах, 4-5 процедур, через день, электрофорез анти биотиков с учетом чувствительности микрофлоры.
Избыток мягких тканей и хронический венозный застой. Физиотерапевтические процедуры включа ют: диадинамофорез 0,25-0,5% раствора новокаина, 8-12 процедур на курс лечения или амплипульстерапию с введением местноанастезируюих веществ, на курс лечения 8-10 процедур. Электрофорез 0,25- 0,5 % новокаина, 5% йодистого калия, хлорис того кальция, 8-12 процедур. Индуктотермия на область поясничных симпатических узлов (Д|0-Ь4). Электрофорез-диском, 150-200 мА, 15-20 мин, чере дуется с воздействием на культю, 10-12 процедур. Парафинотерапия, озокерито- и грязелечение в со четании с массажем, 15-20 процедур.
Электрическое поле УВЧ на поясничные симпа тические узлы в олиготермической зоне, 7-10 мин, 10-15 процедур, чередуется с воздействием на куль тю. Микроволновая терапия сегментарной области (Д| 2-Ц) и местно на культю, курс 8-12 процедур. Магнитотерапия местно и сегментарно, 15-30 проце дур. Оксигенобаротерапия, 20-30 процедур на курс лечения. Души: Шарко, подводный душ-массаж, 1015 процедур. Ванны: жемчужные, углекислые, радо новые, 12-15 процедур.
В таблице 2 приведены рекомендуемые физио терапевтические процедуры при различных болез нях и пороках культей.
26
3. ПЕРВИЧНОЕ ПРОТЕЗИРОВАНИЕ ВСЛЕДСТВИЕ МИННО-ВЗРЫВНЫХ И ОГНЕСТРЕЛЬНЫХ РАНЕНИЙ
3.1. Показания и противопоказания к протезированию. Уровни двигательной активности. Термины и определения. Лечебно-тренировочное и первичнопостоянное протезирование.
Показания к назначению протезно-ортопе дических изделий.
Федеральный Закон «О социальной защите ин валидов в Российской Федерации» от 24 ноября 1995 года № 181-ФЗ провозгласил доктрину государства и закрепил основные пути ее реализации в области реабилитации пострадавших, в том числе и в резуль тате боевых действий, в частности, минно-взрыв- ных и огнестрельных ранений. Впервые в новейшей истории России на государственном уровне сдела на попытка комплексного решения многогранных проблем инвалидности и реабилитации инвалидов. В частности, Законодатель различает медицинские показания (и противопоказания) к обеспечению тех нических средств реабилитации (TCP), а также со циальные критерии к их назначению.
По медицинским показаниям устанавливается необходимость предоставления TCP, обеспечиваю щих компенсацию или устранение стойких ограниче ний жизнедеятельности инвалида. Иными словами, при отсутствии противопоказаний, сам факт отсутс твия конечности оформленный в виде справки ле чебно-профилактического учреждения или записи в индивидуальной программе реабилитации, является медицинским показанием к протезированию.
Противопоказания к протезированию быва ют абсолютными и относительными. Абсолютные противопоказания к протезированию встречают ся редко. Как правило, они обусловлены резким ухудшением общего состояния, когда, например, в результате декомпенсации сопутствующей сомати ческой патологии инвалиду предписан постельный режим или при наличии психических заболеваний в стадии обострения. Гораздо чаще приходится стал киваться с противопоказаниями относительными, когда острые и хронические заболевания централь ной нервной системы, сердечно-сосудистой, эндок ринной систем, органов дыхания, мочевыведения существенно ограничивают возможности пользо вания протезно-ортопедическими изделиями. В таких случаях правильно говорить о режиме поль зования протезно-ортопедическим изделием. Он оп ределяется в зависимости от группы двигательной активности, тяжести сопутствующей соматической патологии под обязательным врачебным контролем.
Назначение дополнительных (кроме основного, назначенного по медицинским показаниям изделия)
протезно-ортопедических изделии, предназначен ных для восстановления прежних или приобрете ния новых профессиональных знаний, навыков и умений, социальной адаптации, занятий физичес кой культурой и спортом, удовлетворения духовных потребностей, досуга должно осуществляться на ос новании социальных критериев.
Под социальными критериями следует пони мать определенные условия (совокупность условий), которые должны приниматься во внимание (в допол нение к установленным медицинским показаниям) при назначении конкретных технических средств реабилитации в целях повышения эффективности восстановления способностей инвалидов к само обслуживанию, самостоятельному передвижению, ориентированию, общению, обучению и трудовой деятельности (Пузин С.Н. с соавт., 2006).
При назначении конкретного вида протезно-ор топедического изделия необходимо учитывать сле дующие основные социальные критерии:
•социалъно-средовой - наличие развитой струк туры жизнеобеспечения человека (город, село, малообжитая местность, наличие транспортных путей и их качественная характеристика, систем энергообеспечения и связи, сервисных структур);
•материальный — возможность нести бремя за трат, связанных с пользованием техническим средством реабилитации;
•социально-бытовой — микросоциальное ок ружение инвалида , условия его проживания (обеспеченность жильем, проживание в семье или одинокое проживание,обеспечение безо пасности для жизни, социальный статус);
•индивидуальный объективный - интеллекту ально-образовательный и профессиональный уровень, социальная активность, коммуника бельность, состояние здоровья (с точки зрения прогноза течения заболевания, общие физичес кие возможности с точки зрения возможности занятия физической культурой и спортом, на личие вредных привычек, возраст);
•индивидуальный субъективный - уровень при тязаний на обеспечение техническими средс твами реабилитации.
Уровни двигательной активности первичнопротезируемых инвалидов.
В отличие от повторно протезируемых пациен тов, при первичном протезировании уместно гово рить лишь о потенциальном уровне двигательной активности. Уровни потенциальной двигательной активности первично-протезируемых и определе ние принадлежности к той или иной группе представленны в таблицах 3 и 4.
27
Таблица 3. Уровни потенциальной двигательной активности при первичном протезировании
Уровень потенциальной |
Прогнозируемая возможность передвижения на протезе |
Количество |
||
двигательной активности |
баллов |
|||
|
||||
Низкий |
|
С посторонней помощью на короткие расстояния (до 800 мет |
|
|
|
|
ров*) в пределах помещения, квартиры, вокруг дома с неболь |
6-9 |
|
|
|
шой частотой и продолжительностью прогулок по времени. |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
С помощью костылей или трости, без посторонней помощи, по |
|
|
Сниженный |
|
ровной поверхности до 1 500 м в сутки; |
1015 |
|
|
|
|
|
|
|
|
Без дополнительной опоры по ровной поверхности до 3 200 м в |
|
|
Средний |
|
сутки, с умеренными физическими нагрузками, |
16-27 |
|
|
|
|
|
* В процессе первичного протезирования расстояние может быть измерено при помощи электронных шагоме ров (для этого количество шагов умножают на среднюю длину шага)
Термины и определения.
Различают следующие виды протезирования:
типовое, сложное и атипичное, а также первич ное и повторное. Первичное протезирование - вы полняемое впервые - всегда является сложным или атипичным и осуществляется в виде лечебно-тре нировочного или первично-постоянного. В свою очередь повторное протезирование может быть ти повым или сложным и атипичным.
Типовое (простое) протезирование — выпол няется в соответствии с типовым технологическим процессом и использованием традиционно приме няемых материалов и модулей. Типовое протези рование выполняется поточно-пооперационным (конвейерным) методом и может осуществлять ся амбулаторно. Типовое протезирование может осуществляться в упрощенной форме, когда культеприемники изготавливаются не по слепку, а ис пользуются приемные гильзы типоразмерного ряда (максимальной готовности). Обучение пользованию протезом осуществляется по типовым методикам
Сложное протезирование - выполняется в со ответствии с индивидуальным технологическим процессом и использованием традиционно приме няемых материалов и модулей. Индивидуальный технологический процесс отличается от типового нестандартной методикой снятия слепка, изготовле нием промежуточной (пробной) приемной гильзы, приемной гильзы особой формы, использованием индивидуально изготовленных или модифициро ванных модулей, дополнительными этапами про бной носки с многократной регулировкой протеза.
Сложное протезирование осуществляется инди видуально-бригадным методом в условиях стационара, осуществляющего хирургическую и консервативную подготовку к протезированию. Обучение пользова нию протезами осуществляется на основе учета инди видуальных особенностей пациента.
Показания к сложному протезированию под разделяются на медицинские (обусловленные как общим состоянием, так и состоянием культи), меди ко-социальные и медико-технические.
Атипичное протезирование — разновидность сложного протезирования, требующее наряду с индивидуальным технологическим процессом, мо дификации типовых или изготовления индивиду альных модулей.
Среди этапов медико-социальной реабилитации инвалидов первичное протезирование стоит отде льной, но весьма важной и значимой задачей. Это обус ловлено не только тем обстоятельством, что первичное протезирование логически заканчивает цепочку ме роприятий восстановительного лечения, реконструк тивной хирургии (всего того, что объединяют под понятием медицинской реабилитации), но и открыва ет широкую дорогу реабилитации социальной.
Поэтому, роль первичного протезирования на ранних этапах реабилитации инвалидов с ампу тационными дефектами конечностей вследствие боевой и военной травмы трудно переоценить. В подавляющем большинстве случаев именно при первичном протезировании закладываются основы дальнейших этапов реабилитации.
Именно первичное протезирование позволяет уточнить план и мероприятия оперативного и кон сервативного пособий, определить их взаимный порядок, в ряде случаев, уточнить показания, вид и объем операции, а также показания к назначению того или иного вида протезно-ортопедического из делия.
В клинической практике подготовки к проте зированию встречаются случаи, когда в результате лечебно-тренировочного протезирования удается избежать необходимости реконструктивной хирур гии даже при наличии выраженных болезней и по роков культи, которые, на первый взгляд, делают снабжение искусственной конечностью невозмож ным. С другой стороны, небольшой, но болезнен ный рубец на опорной поверхности культи зачастую делает пользование протезом невозможным, вынуж дая прибегнуть к оперативному пособию.
Таким образом, лечебно-тренировочное проте зирование является тем мероприятием, в процессе которого уточняется тактика подготовки и последу ющего постоянного протезирования.
На этапах первичного протезирования решают ся следующие задачи:
1. определение готовности тканей культи к посто янному протезированию; 2. уточнение показаний к оперативному лечению,
направленному на устранение не всех имеющихся болезней и пороков культи, а именно тех, которые препятствуют протезированию;
28
Таблица 4. Определение принадлежности первично-протезируемого инвалида к потенциальной группе дви гательной активности
|
Характер течения основного заболевания, приведшего к ампутации |
|
Травма |
|
4 |
|
|
|
Основное заболевание: |
|
|
• |
в стадии регрессии |
3 |
• |
стабилизации |
2 |
|
|
|
• |
медленного прогрессирования |
1 |
|
|
|
• |
быстрого прогрессирования |
0 |
|
|
|
Уровень физического состояния (т.н. «костыльная проба»)
Ходьба на костылях в течение более 3-х часов в день |
4 |
|
|
Ходьба на костылях в течение менее 3-х часов в день |
3 |
|
|
Ходьба на костылях не более 10 метров, ходьба с ходунками |
2 |
|
|
Перемещение только на инвалидной коляске |
1 |
Уровень ампутации сегмента конечности |
|
|
|
Нижняя треть |
3 |
|
|
Средняя треть |
2 |
|
|
Верхняя треть, вычленение в ТБС, МБА |
1 |
|
|
Ограничение способности к передвижению |
|
|
|
Незначительные ограничения способности к передвижению |
3 |
(большая затрата времени, дробное выполнение) |
|
Умеренные ограничения способности к передвижению |
2 |
(периодическая помощь других лиц) |
|
Выраженные ограничения способности к передвижению |
|
(только с посторонней помощью) |
1 |
Сопутствующие заболевания дыхательной, сердечно-сосудистой, |
|
эндокринной системы, опорно-двигательного аппарата |
|
Нет |
4 |
|
|
В стадии регрессии |
' 3 |
В стадии стабилизации |
2 |
|
|
В стадии медленного прогрессирования |
1 |
|
|
В стадии быстрого прогрессирования с наличием осложнений |
0 |
(инфаркт, инсульт в анамнезе и т.д.) |
|
Возраст |
|
|
|
до 30 лет |
3 |
3050 лет |
2 |
старше 50 лет |
1 |
Масса тела |
|
|
|
до 80 кг |
3 |
80-100 кг |
2 |
100 кг и выше |
1 |
Экономическая самостоятельность |
|
|
|
Имеет родственников на иждивении |
3 |
|
|
Экономически независим |
2 |
|
|
Частично зависим |
1 |
|
|
Полностью зависим |
0 |
|
|
Социально-бытовой статус |
|
|
|
Проживает в труднодоступном районе |
3 |
|
|
Проживает в сельской местности |
2 |
|
|
Проживает за городом |
1 |
|
|
ИТОГО: |
|
|
|
29