6 курс / Медицинская реабилитация, ЛФК, Спортивная медицина / Клиническая_геронтология_2009_№08_09

XIV МЕЖДУНАРОДНАЯ НАУЧНО-ПРАКТИЧЕСКАЯ КОНФЕРЕНЦИЯ

Цель: сравнение эффективности комплексной немедикаментозной реабилитации больных ОА коленных суставов (ОАКС) у женщин среднего и пожилого возраста в зависимости от достижения уменьшения массы тела. Материал и методы: Проспективное наблюдение осуществлялось в течение трех месяцев за 108 женщинами, страдающими ОАКС в условиях метаболического синдрома. Группы пациенток с ОАКС среднего (40–59 лет; n = 67, группа СВ) и пожилого (l60 лет; n = 41, группа ПВ) возраста были сопоставимы по основным антропометрическим характеристикам. Клиническое обследование проводилось по общепринятым в ревматологии стандартам, включая индексы Lequesne (ИЛ) и WOMAC (W). Работоспособность мышц колена оценивалась в динамической гравиметрической пробе. Программа комплексной реабилитации, направленной на снижение МТ и улучшение артрологического статуса, включала в себя рекомендации по коррекции диеты и различные режимы интенсификации физической активности.

Результаты: Женщины СВ смогли достоверно снизить МТ в 42% наблюдений (МТ без динамики у 43%, прибавили МТ 15%), а в группе ПВ этого в большинстве случаев достичь не удалось (снизили 24% остались стабильными 42%, прибавили 34%). В артрологическом статусе у пациенток СВ улучшался как ИЛ (–15%), так и суммарный W (–16%), в то время как у женщин ПВ достоверным было лишь уменьшение W (–6%) за счет улучшения профиля повседневной активности. Динамика работоспособности мышц бедра была сопоставимой в обеих группах (+160% у СВ, +107% у ПВ). Сравнение ИЛ и W в подгруппах с разной динамикой МТ выявило отсутствие позитивных сдвигов в артрологическом статусе у женщин ПВ, увеличивших ее за период наблюдения (от 1 до 11%). Различия динамик были сходными для W (F = 3,16, h = 0,009) и ИЛ (F = 4,95, p = 0,000) – достоверно отличались изменения в подгруппах СВ от больных ПВ, прибавивших МТ. Динамика параметров пациенток ПВ, снизивших, либо удержавших стабильную МТ, была сопоставима с показателями более молодых участниц исследования.

Заключение: вследствие возрастной инволюции и снижения интенсивности репаративных процессов в мышечной ткани пожилые больные, при прочих равных условиях, не в состоянии столь же эффективно, как более молодые лица, снижать избыточную массу тела. Прибавка массы тела в пожилом возрасте нивелирует успешность комплексной медицинской реабилитации больных гонартрозом, в связи с чем пациенты данной категории нуждаются в более настойчивой мотивации к выполнению немедикаментозных мероприятий, направленных на стабилизацию и уменьшение веса.

ОСОБЕННОСТИ СОСТОЯНИЯ ДИСКОВ ЗРИТЕЛЬНЫХ НЕРВОВ У БОЛЬНЫХ С МИОПИЕЙ СЛАБОЙ И СРЕДНЕЙ СТЕПЕНИ У ЛИЦ ПОЖИЛОГО ВОЗРАСТА

Е.В. Кремкова, М.Г. Рабаданова, А.А. Даушева, Н.В. Романова

Российский государственный медицинский университет, Научно-исследовательский институт нейрохирургии РАМН, Москва

Цель работы. Оценить особенности состояния дисков зрительных нервов у больных пожилых возрастов с миопией слабой и средней степени с оценкой соматического и неврологического статуса.

Материал и методы. Нами была произведена оценка состояния дисков зрительных нервов у 96 пациентов в возрасте 51–60 лет с миопией слабой степени (54 глаза) и средней степени (125 глаз) в период с 1995 по 2008 год

Обследование дисков зрительных нервов (ДЗН) проводилось методом биомикроофтальмоскопии с трехзеркальной линзой Гольдмана, при этом изучались: визуальная оценка состояния ДЗН, измерялось отношение диаметра неврального кольца (нейроглии) ДЗН к выраженности экскавации диска (Neural Rim thickness/Cap Disk Area ratio). У всех пациентов анализировалось состояние соматического и неврологического статуса, а у 30 пациентов транскраниальная УЗДГ и РЭГ.

Результаты исследования. Было выявлено, что 70 % случаев отмечались изменения ДЗН, «характерные» для миопического глаза в виде углубления экскавации до 0,2–0,3 и наличие миопического конуса при отсутствии изменений состояния неврального кольца (вариант «А»).

У20 % больных экскавация ДЗН была незначительной или отсутствовала (0,1–0), в некоторых случаях отмечена проминенция ДЗН

спсевдогиперемией и размытостью границ диска, полнокровием вен и наличием патологического парапапиллярного рефлекса (вариант «В», условно названный нами «венозный»).

У10 % больных особенность строения ДЗН заключалась в уплощении неврального кольца с увеличением выраженности экскавации и побледнением ДЗН (вариант «С» – «ишемический»).

Уконтингента лиц с вариантом «А» в ДЗН не отмечалось изменений в соматическом и неврологическом статусе. При варианте «В» имелись клинические и УЗДГ/РЭГ признаки церебральной венозной дисциркуляции. У пациентов с вариантом «С» выявлялись признаки хронической цереброваскулярной недостаточности.

Выявленные особенности картины ДЗН учитывались при подборе дифференцированной вазоактивной и метаболической терапии, что в итоге позволило уменьшить частоту осложненного течения миопии у наблюдавшихся больных.

Заключение. Таким образом, полученные сведения говорят об актуальности изучаемой проблемы дифференцированного подхода к лечению больных с миопией слабой и средней степени у лиц пожилых возрастов, что интересно, как в научном плане, так и для практического здравоохранения, в связи с многогранностью изучаемой тематики требующей комплексного подхода.

СОВРЕМЕННЫЕ КРИТЕРИИ ДИАГНОСТИКИ И МОНИТОРИНГА В-ХЛЛ У БОЛЬНЫХ ПОЖИЛОГО ВОЗРАСТА

Н.А. Купрышина1, Л.Ю. Гривцова1, А.В. Шибинская2, Н.Н. Тупицын1

Российкий онкологический научный центр им. Н.Н. Блохина РАМН, Москва ЦМСЧ № 58, г. Северодвинск, Архангельская область

Хронический В-лимфолейкоз (В-ХЛЛ) является гетерогенным заболеванием по клиническим, морфологическим, генетическим и молекулярно-биологическим признакам. В связи с этим совершенствуются подходы к диагностике В-ХЛЛ, уточняется прогностическое значение различных морфо-биологических показателей. Целью исследования явилось изучение морфоиммунологических особенностей В-лимфоидной популяции костного мозга при разных вариантах В-ХЛЛ. Были обследованы 150 пациентов, из которых 29 (18,7%) составили больные старше 70 лет. Типичный и атипичный морфологические варианты В-ХЛЛ встречались с одинаковой частотой в разных возрастных группах. Угнетение гемопоэза (анемия, тромбоцитопения и Т-лимфоцитопения) при типичном варианте коррелировало с величиной лимфоидного пула в крови и костном мозге, при атипичном подобная зависимость отсутствовала. У больных старшей возрастной группы масса В-лимфоидных неопластических CD5+ CD23+ клеток в костном мозге оказалась достоверно больше по сравнению с пациентами моложе 50 лет. Показатели экспрессии антигенов CD5+, CD23+, CD21+, CD20+ и CD38+ на CD19+ лимфоидных элементах не различались достоверно в зависимости от возраста. Эффективность современных терапевтических подходов, в том числе у пожилых пациентов, требует проведения мониторинга в начале заболевания и в период терапии. Использование 4-х цветной окраски при проточной цитометрии позволяет установить признаки остаточной болезни у пожилых больных.

81

КЛИНИЧЕСКАЯ ГЕРОНТОЛОГИЯ, 8-9, 2009

СРАВНИТЕЛЬНАЯ ОЦЕНКА ЭФФЕКТИВНОСТИ ЭПИДУРАЛЬНОГО ВВЕДЕНИЯ ГЛЮКОКОРТИКОСТЕРОИДОВ И АНЕСТЕТИКОВ ПРИ ХРОНИЧЕСОКЙ БОЛИ В НИЖНЕЙ ЧАСТИ СПИНЫ

В.В. Лаврухин, С.М. Носков, О.М. Паруля

Ярославская государственная медицинская академия

Цель исследования. Хроническая боль в нижней части спины (БНС) является серьезной проблемой для пожилого человека. Эпидуральные инъекции кортикостероидов (ГКС) и анестетиков широко применяются при лечении данной группы пациентов. Целью настоящего исследования было сопоставление клинических эффектов эпидурального введения ГКС и анестетиков.

Материалы и методы. В исследование было включено 40 больных (средний возраст 62 ± 4,3 года) хронической БНС без корешкового синдрома и клиники крестцово-подвздошной артропатии. У всех больных на КТ выявлялось пролабирование пульпозного ядра. 20 пациентов получали перидуральные (трансфораминальные) инъекции 2 мл 2% р-ра лидокаина, а 20 – инъекции 1 мл 2% р-ра лидокаина и 1 мл (40 мг) триамцинолона. Инъекции проводились трижды с интервалом в три дня. Наблюдение проводилось в течение 3 месяцев после локальной терапии. В качестве оценочных инструментов применяли интенсивность боли по визуальной аналоговой шкале (ВАШ). Градация боли по ВАШ была следующей: нет боли (ВАШ = 0 мм), незначительная боль (ВАШ от 10 до 29 мм), умеренная боль (ВАШ от 30 до 59 мм), сильная боль (ВАШ > 60 мм).

Результаты. До начала терапии все больные оценивали свою боль как сильную. Через одни месяц терапии в группе ГКС-инъекций спектр боли по ВАШ в градации нет-слабая-умеренная-сильная составил 15–40–25–20 (%). Через три месяца наблюдения болевой спектр выглядел как 35–25–10–30 (%). Через один месяц после инъекций только лидокаина интенсивность боли по ВАШ в градациях нет-слабая-умеренная-сильная составила 10–35–30–25 (%), через три месяца – 20–35–15–30 (%). В обеих группах отмечено нарастание клинического эффекта от первого к третьему месяцу наблюдения. При этом, если к первому месяцу наблюдения выявлены минимальные преимущества по снижению интенсивности поясничной боли, то к концу третьего месяца различия между группами больных, получавших инъекции ГКС или анестетика были полностью нивелированы.

Заключение. Трехкратные с интервалом в три дня эпидуральные трансфораминальные инъекции ГКС или анестетиков у больных с хронической БНС без корешкового синдрома приводят к снижению интенсивности боли от сильной до слабой у 45–55% больных. Зависимость величины снижения интенсивности боли по ВАШ от характера локальной терапии (триамцинолон с лидокаином или один лидокаин) отсутствует.

ПРИЧИНЫ ДИАГНОСТИЧЕСКИХ ТРУДНОСТЕЙ ПРИ ПОЛИМОРБИДНОСТИ

Л.Б. Лазебник, Ю.В. Конев, Л.И. Ефремов

Московский государственный медико-стоматологический университет

Диагностика при полиморбидности представляет значительные трудности так как, классический путь предназначен для мононозологической формы болезни и его основной принцип симптом – синдром – болезнь, частенько не срабатывает при наличии нескольких болезней, когда в клиническую характеристику симптомов вплетается влияние несколько болезней.

Атипичное течение болезней характерное для пожилых людей изменяет симптоматику болезни, обычную для людей более молодого возраста. Врач, который видит только традиционный симптомокомплекс заболевания, в гериатрической практике неизбежно обречен на ошибку, поскольку у пожилых могут полностью отсутствовать характерные симптомы и на первое место выходят не характерные для данного заболевания или связанные с другим заболеванием. Например, респираторная инфекция может проявляться декомпенсацией сердечной недостаточности, а желудочно-кишечное кровотечение, приводящее к слабости, падению, может симулировать острую сердечную или дыхательную недостаточность.

Применение пожилым больным препаратов по поводу одного хронического заболевания из-за возрастных особенностей фармакокинетики и фармакодинамики лекарств может изменить клинические проявления другого состояния. Так, например, гликозидная интоксикация, развивающаяся вследствие нарушения сердечного ритма порой приводит к симуляции нарушений мозгового кровообращения. С другой стороны, ограниченная артритом или последствиями мозговых инсультов физическая активность нередко маскирует клинические симптомы дыхательной и сердечной недостаточности.

У пожилых больных отмечается тенденция к латентному течению болезни с минимальными клиническими проявлениями и медленной клинической динамикой. Неяркая выраженность клинических проявлений, отсутствие острого дебюта болезни часто дезориентируют врача, приводят к отказу от госпитализации, интенсивных терапевтических мероприятий, а иногда – необходимого хирургического лечения. Небольшой субфебрилитет, невысокий лейкоцитоз и невыраженный болевой синдром часто становятся причиной отрицания таких серьезных диагнозов, как плевропневмония или острый живот.

Не редко, для пожилых больных характерно асимптомное течение болезни. Именно у пожилых людей нередки случаи асимптомного течения острого инфаркта миокарда, перитонита, перфорации язвы желудка, инфекций, острого тиреотоксикоза. С возрастом увеличивается процент случаев безболевой ишемии: если в общей популяции безболевая ишемия при ишемической болезни сердца (ИБС) встречается в 2–4% случаев, то у пожилых людей – в 20–30% наблюдений. У пожилых гораздо чаще, чем в молодом возрасте, отмечаются нормальные температура тела и уровень лейкоцитов.

Таким образом, полиморбидность, пожалуй, самая сложная проблема, с которой сталкиваются врачи при работе с больными, потому что поликаузальная моносимтоматика, стертость симптомов или даже их полное отсутствие, лекарственный патоморфоз приводят к изменению «классического» течения имеющихся патологий: они представляют собой не просто сумму двух или нескольких изменений в организме, а чрезвычайно сложную его реакцию.

СРАВНИТЕЛЬНАЯ ЭФФЕКТИВНОСТЬ СТРУКТУРНО-МОДИФИЦИРУЮЩИХ ПРЕПАРАТОВ ПРИ ОСТЕОАРТРОЗЕ КОЛЕННЫХ СУСТАВОВ У БОЛЬНЫХ РАЗЛИЧНОГО ВОЗРАСТА

С.М. Майорова, О.М. Паруля, Л.Ю. Широкова, А.В. Снегирева

Ярославская государственная медицинская академия

Введение: Внутрисуставная терапия остеоартроза (ОА) коленных суставов является ведущим направлением нехирургического лечения. Вероятным структурно-модифицирующим эффектом обладает гиалуроновая кислота (в частности, гиалуронат натрия – суплазин и биологический препарат – алфлутоп).

Цель: Сравнение клинической эффективности алфлутопа и суплазина у больных с ОА коленных суставов различного возраста. Материалы и методы: В исследование включено 52 больных первичным ОА с рентгенологической стадией II–III по Kellgren-

Lawrence и болевым синдромом. В зависимости от возраста пациенты были разделены на 2 группы – лица до 55 лет (n = 31) и старше 55 лет (n = 21). Сравниваемые группы достоверно не отличались по индексу массы тела и стадии ОА. Суплазин применялся по схеме: еженедельное в течение 3-х недель введение 2 мл (20 г) в полость коленного сустава (курс – 2 недели, суммарная доза – 60 мг) (n = 22). Алфлутоп применялся по схеме: 14 ежедневных в/м инъекций по 1 мл и 3 еженедельных введения в полость коленного сустава по 2 мл (курс 2 недели, суммарная доза – 20 мл). (n = 30). Обследование пациентов включало: клинические показатели: оценка боли в покое и

82

XIV МЕЖДУНАРОДНАЯ НАУЧНО-ПРАКТИЧЕСКАЯ КОНФЕРЕНЦИЯ

после нагрузки по ВАШ, пальпаторная болезненность, продолжительность утренней скованности, периартикулярный индекс; шкалы боль и симптомы опросника KOOS; объективные функциональные показатели: гониометрия, время прохождения лестничного пролета, работоспособность четырехглавой мышцы бедра; шкалы активность повседневной жизни, спорт и отдых и качество жизни опросника KOOS; инструментальные показатели: объем синовиальной жидкости, толщина синовиальной оболочки; проводилось до лечения, через 3 мес.

Результаты: В результате локальной терапии алфлутопом достоверных изменений учитываемых показателей в группе старше 55 лет не зарегистрировано (p > 0,05); у пациенток моложе 55 лет улучшились результаты тестирования по опроснику KOOS (шкалы оценки «боли», «других симптомов», «активности повседневной жизни» и «спорт и отдых»); улучшение в группе до 55 лет по исследуемым параметрам было абсолютно большим (p < 0,05), чем в группе старше 55 лет; отмечено возрастание объема синовиальной жид-

кости на 19,5% у больных после 55 лет, у пациентов группы до 55 лет он снижался на 5%. Критерий χ2 между эффективностью терапии алфлутопом и возрастом пациентов составил 7,0 (p = 0,008), что свидетельствовало о более высоких результатах терапии у лиц младшей возрастной группы.

После терапии суплазином достоверных изменений учитываемых показателей в группе старше 55 лет не отмечено (p > 0,05); у лиц моложе 55 лет уменьшилась интенсивность ночных болей по ВАШ (–45,9%) и боли по тесту KOOS; на 96,7% после лечения возрастала си-

ла четырехглавой мышцы бедра. Критерий χ2 зависимости успешности лечения суплазином от возраста больных составил 0,14 (p = 0,71), то есть при терапии суплазином данная зависимость отсутствовала.

Выводы: Эффективность локальной терапии зависит от возраста больных при использовании алфлутопа, клинические симптомы более активно регрессировали у больных в возрасте до 55 лет, по сравнению с пациентами старшего возраста. Кроме того, применение алфлутопа в старшей возрастной группе сопровождалось нарастанием объема синовиальной жидкости. При лечении суплазином возрастной зависимости эффективности терапии не отмечается.

Таким образом, алфлутоп ввиду недостаточной эффективности не следует применять у пациентов старшей возрастной группы, тогда как суплазин может использоваться в лечении у пожилых больных ОА коленных суставов.

К ВОПРОСУ О ТРУДНОСТЯХ ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНОЙ ДИАГНОСТИКИ ПЛЕВРАЛЬНОГО ВЫПОТА В ГЕРИАТРИИ

И.И. Махонина, А.В. Апанасевич, И.А. Морозов

Саратовский государственный медицинский университет, Областной госпиталь ветеранов войн, г. Саратов

Природа выпота в полость плевры определяет тактику дальнейшего ведения пациента и может быть парапневмонической, туберкулезной, опухолевой, посттравматической; при декомпенсации кровообращения или при отечно-асцитическом синдроме при циррозе печени, при уремической гипергидратации, при лучевом/лекарственным пульмоните, при ревматических заболеваниях или болезнях системы крови; реактивной в случае поражениях органов брюшной полости.

Цель работы: изучение дифференциальной диагностики парапневмонического и туберкулезного плевритов у поздновозрастных пациентов.

Материал и методы: наблюдалось 7 пациентов (мужчин) пожилого и старческого возраста, поступивших в терапевтический стационар с диагнозом «плеврит неясной этиологии». Проведено комплексное общеклиническое, лабораторное, бронхоскопическое и лучевое (рутинное рентгенологическое в динамике и компьютерно-томографическое, ультрасонографическое), а в ряде случаев торакоскопическое (с биопсией плевры) обследование.

Результаты и их обсуждение. Подозрение на туберкулез вытекало из сочетания мало выраженной клинической картины (удовлетворительного самочувствия, нормотермии), лимфоцитоза в периферической крови (относительного – до 49%), скудных физикальных и убедительных рентгенологических данных поражения одной из верхних долей легких, отсутствия эффекта от неспецифической антибактериальной терапии. Контакт с больными туберкулезом не отмечался. Не было обнаружено микобактерий в мокроте и промывных водах бронхов (люминесцентная микроскопия, посев мокроты). У 6 из 7 больных в дальнейшем в отделении дифференциальной диагностики городского противотуберкулезного стационара туберкулезный генез выпота подтвердился. Проба Манту у этих 6 пациентов оказалась положительной, у 1 – сомнительной. У последнего диагноз квалифицировался как верхнедолевая пневмония затянувшегося течения с парапневмоническим плевритом. Во всех случаях адекватное диагнозу лечение было успешным.

Вывод. Для эффективной дифференциальной диагностики плеврального выпота в гериатрии должен быть своевременно использован весь комплекс лабораторно-инструментального обследования.

ОСОБЕННОСТИ ТЕЧЕНИЯ ВИЧ-ИНФЕКЦИИ У ПОЖИЛЫХ ЛЮДЕЙ

А.Е. Мирошников, А.Л. Хохлов, Н.П. Антипова

Ярославская государственная медицинская академия, Центр СПИД, г. Ярославль

ВИЧ-инфекция – антропонозная вирусная инфекция, характеризующееся поражением иммунной системы и возникновением в связи с этим вторичных (оппортунистических) заболеваний. На данный момент эта болезнь остается неизлечимой и всегда приводит к смерти больного. Учитывая пути заражения ВИЧ-инфекцией (половой, парентеральный и вертикальный), это заболевание поражает прежде всего людей молодого возраста (по данным ГУЗ ЯО Центр СПИД, более 58% носителей ВИЧ находятся в возрасте от 20 до 29 лет). Однако встречаются среди данной группы пациентов и лица других возрастных групп. Ниже мы приводим клинический случай течения заболевания у человека пенсионного возраста.

Пациент М., 60 лет, был обследован по клиническим показаниям в хирургическом отделении в связи с оперативным лечением по поводу пахового лимфаденита. Результат иммунного блоттинга положительный от декабря 2003 года.

Анамнез. Образование высшее. Проживает в гражданском браке с женой. Внутривенное употребление наркотиков категорически отрицает. Половые связи в течение последних 12 лет только с женой. Из парентеральных вмешательств отмечал операцию по поводу бурсита коленного сустава в 2001 году и операцию по поводу пахового лимфаденита в 2003 году. Курит, алкоголь употребляет редко. Путь заражения – половой.

При первичном осмотре жалоб на состояние здоровья не было, при оценке соматического статуса отмечалась умеренная лимфаденопатия нескольких групп лимфоузлов. Был поставлен клинический диагноз «ВИЧ-инфекция, стадия 2 Б» и пациент направлен для проведения лабораторных методов обследования. В клиническом анализе крови отмечался относительный лимфоцитоз (46%). На момент осмотра число CD4 равнялось 430 кл/мл при норме более 500, CD8 – 600 кл/мл (норма 300–800), индекс CD4/CD8 – 0,7 (норма более 1). Также методом ИФА в крови были обнаружены иммуноглобулины класса G к цитомегаловирусам. При дальнейшем обследовании больного в крови периодически отмечалось повышение уровня аминотрансфераз в 2–3 раза. Число CD4 клеток стало стремительно падать (76–133–83 кл/мл), вирусная нагрузка составляла 14791,1 копий в мкл; имели место грибковые поражения кожи и периодически полилимфаденопатия. Также отмечался эпизод возникновения опоясывающего герпеса. Был выставлен диагноз «ВИЧ-инфекция, стадия 4Б, тяжелый иммунодефицит, грибковые поражения кожи, цитомегаловирусная инфекция, латентная форма».

83

КЛИНИЧЕСКАЯ ГЕРОНТОЛОГИЯ, 8-9, 2009

Была назначена антиретровирусная терапия: зидовудин + диданозин + ифавиренц; для профилактики пневмоцистоза и токсоплазмоза был назначен бисептол, а для профилактики микозов – микосист. Затем лечение продолжалось по схеме зидовудин/ламивудин+ифавиренц. На фоне лечения состояние улучшилось, число CD4 увеличилось (94–125–56–252), вирусная нагрузка уменьшилась до неопределяемого уровня, исчезли клинические симптомы. На момент последнего осмотра пациент жалоб не предъявляет, соматический статус без особенностей, число CD4 клеток 197 кл/мл, вирусная нагрузка не определяется.

Выводы. Особенностью течения ВИЧ-инфекции у пожилых людей является возникновение эпизодов заболевания опоясывающим герпесом, что также отмечается в литературных источниках. При своевременно начатой терапии удается достичь стойкого вирусного и иммунного ответа, особенно при наличии у пациента хорошей приверженности к лечению, отсутствию вредных привычек (алкоголь, наркотики) и сопутствующих заболеваний (в частности, парентеральных вирусных гепатитов). Повышение уровня аминотрансфераз можно объяснить возрастом больного и наличию у него патологии со стороны ЖКТ; после назначения терапии уровень ферментов не повышался. Таким образом, лечение ВИЧ-инфекции у пожилых людей имеет хорошие результаты, что позволяет максимально продлить жизнь больного и улучшить качество жизни в данной группе пациентов.

ПРОФИЛАКТИКА ОСЛОЖНЕНИЙ У ПОЖИЛЫХ ПАЦИЕНТОВ С ОСНОВНЫМИ ФАКТОРАМИ РИСКА НА АМБУЛАТОРНО-СТОМАТОЛОГИЧЕСКОМ ПРИЕМЕ

Г.И. Николаева, Т.В. Казанцева, Ю.В. Чижов

Красноярский государственный медицинский университет им. профессора В.Ф. Войно-Ясенецкого

Источником информации о больном для врача служат: история болезни, консультативное заключение, анамнез, сбором которого некоторые стоматологи пренебрегают. Поэтому врачам стоматологам для профилактике осложнений на своем приеме нужно знать какими препаратами и в какой дозе нужно провести лечебное мероприятие в полости рта больного, что бы предупредить осложнение. Пожилые больные, которые страдают сердечно-дыхатетельной недостаточностью, перенесшие инфаркт миокарда требуют особых условий стоматологического лечения.

Пожилым больным в состоянии декомпенсации сердечно-сосудистых заболеваний все манипуляции в полости рта необходимо проводить в условиях стационара. Норадреналин для сердечных больных предпочтительнее адреналина. Пожилым больным со стенокардией следует рекомендовать прием за 5 минут до анестезии нитроглицерина под язык. Пожилым больным с выраженными формами гипертензии нужно ограниченное использование вазоконстрикторов – катихоломинов для местной анестезии, при этом норадреналин несколько опаснее чем адреналин. Для пожилых больных ревматизмом стоматологические вмешательства опасны тем, что могут способствовать возникновению бактериального эндокардита. Поэтому плановая санация полости рта должна сочетаться с курсом противорецедивной терапии.

Пожилым больным с серьезными нарушениями функции печени или почек не следует применять местные анестетики амидной группы, разрушение которых происходит в этих органах, у них более целесообразно использование новокаина распадающегося в тканях и крови под воздействием псевдохолинэстераз У больных пожилого возраста которые страдают сахарным диабетом вазоконстрикторы должны применяться в минимальных дозах. Пожилым больным, которым проводилась длительная кортикостероидная терапия стоматологические вмешательства вызывают коллапс.

Для воздействия на сенсорный компонент болевой реакции применяют:

препараты центрального анальгетического действия – пентазацин (фортрал, лексир), трамал, нубаин, баралгин; активные местноанестезирующие препараты (артикаин, лидокаин, мепивакаин и др.); при наличии аллергии на местные анестетики для местного обезболивания назначают антигистаминные средства (димедрол, супрастин); для защиты от вагусных реакций – метацин;

для блокады вегетативных реакций в виде артериальной гипертензии (гипертонический криз, инсульт) – препараты спазмолитического и ганглиоблокирующего действия: баралгин, дибазол, но-шпа, магния сульфат и антигипертензивные – капотен, нифидипин, кордафлекс, коринфар и др.

Подавление повышенного слюноот деления – препараты красавки (бекарбон), холинолитики (метацин). Для снятия выраженного рвотного рефлекса – пипольфен, дедалон, этаииразин, церукал, атаракс.

Профилактика развития осложнений в амбулаторной стоматологической практике состоит из компонентов: оценки функционального состояния пациента, выбора обезболивания, выбора типа анестетика (наличие вазоконстриктора в его растворе и концентрация) в зависимости от сопутствующей патологии пациента.

ПРЕМЕДИКАЦИЯ В АМБУЛАТОРНО-СТОМАТОЛОГИЧЕСКОЙ ПРАКТИКЕ ПЕРЕД ОРТОПЕДИЧЕСКИМ ЛЕЧЕНИЕМ

Г.И. Николаева, Т.В. Казанцева, Ю.В. Чижов

Красноярский государственный медицинский университет им. профессора В.Ф. Войно-Ясенецкого

Проблема боли и обезболивания с давних времен привлекала внимание людей. Перед посещением врача стоматолога-ортопеда у большинства пожилых пациентов возникает волнение, страх, возбуждение, что приводит к повышенной реакции на болевые раздражители. Прием таких пациентов затруднен, особенно лиц пожилого возраста с факторами риска.

Возникает необходимость широкого применения премедикации перед обезболиванием и лечением. Для решения этой задачи нужно знать, какие препараты или их комбинации можно использовать на амбулаторном стоматологическом ортопедическом приеме людей пожилого возраста.

Местные и системные механизмы действия препаратов, применяемых для премедикации, местной и общей анестезии тесно связаны с факторами риска у пациентов среднего и пожилого возраста. По данным СТ. Сохова (1997), несмотря на проведенную анестезию, испытывали боль во время лечебных манипуляций: на хирургическом приеме – 31,9%, на терапевтическом – 56,2%, на ортопедическом – 79,2%. К сожалению, в стоматологии ортопедической болезненные стоматологические вмешательства проводятся вообще без обезболивания, даже у лиц пожилого возраста.

Перед лечением у врача стоматолога-ортопеда огромное влияние на общее состояние пожилых пациентов оказывает психоэмоциональный фактор. Изменение нейродинамики коры головного мозга, секреция гормонов надпочечников у лиц, которым предстоит лечебное вмешательство в кабинете стоматолога, проводится в момент сдвига функционального состояния ЦНС в сторону возбуждения, что приводит к снижению порога чувствительности и степени переносимости боли, повышению ответной реакции на тактильное и болевое раздражение и проявляется во взволнованном поведении, обморочном состоянии и др.

Не смотря на выше перечисленное, стоматологи-ортопеды не предупреждают ни болевые ощущения, ни отрицательные эмоции, связанные с лечением людей пожилого возраста у них. Под влиянием отрицательных эмоций (страх, беспокойство, психологическое напряжение) в организме происходят сдвиги: в крови повышается количество катехоламинов, гистамина, возникает спазм сосудов, повышается артериальное давление, учащается пульс и т. д., поэтому требуется мобилизация компенсаторных сил организма.

Лекарственное воздействие на психическую сферу пожилых пациентов с целью понижения у них на период лечения чувства восприятия, боязни и страха перед лечением, усиления состояния безразличия к окружающему, способствует повышению порога болевой чувствительности. Медикаментозная подготовка – это премедикация, это тоже является профилактикой тошноты и рвоты, уменьшением солевации, снижение вероятности рефлекторной остановки сердца.

84

XIV МЕЖДУНАРОДНАЯ НАУЧНО-ПРАКТИЧЕСКАЯ КОНФЕРЕНЦИЯ

Следующим этапом является использование лекарственных средств премедикации. У пожилых людей дозировка седативных, анксиолитиков небольшая. Феназепам, реланиум, атропин нередко вызывают у них беспокойство, возбуждение, не показано применение для премедикации морфиноподобных препаратов.

С целью фармакологической коррекции эмоционального компонента болевой реакции наиболее часто используют транквилизаторы, психотропные средства избирательно подавляющие чувство страха, напряженности и беспокойства.

Для подготовки можно использовать антигистаминные препараты, седативные средства, но они не вызывают сонливости, миорелаксации, атаксии и их применение перед лечебными вмешательствами оправданно.

ПРИМЕНЕНИЕ ЛЕКАРСТВЕННЫХ РАСТЕНИЙ В ГЕРОНТОСТОМАТОЛОГИИ

Г.И. Николаева, Т.В. Казанцева, Ю.В. Чижов

Красноярский государственный медицинский университет им. профессора В.Ф. Войно-Ясенецкого

Широкое внедрение коммерческих форм деятельности ЛПУ, снижающийся уровень жизни пожилых россиян с одной стороны, и безудержный рост цен на лекарственные препараты – с другой – делают проблематичным медикаментозное лечение.

Поэтому самый популярный выход для болеющих людей пожилого возраста – это поиск наиболее дешевого эквивалента нужного препарата. Лечение дешевыми лекарствам не безразлично для здоровья так как у этих лекарств меньше эффект лечения и большой спектр нежелательных побочных явлений, поэтому лучшими для лечения является применение лекарственных растений. Например аскорбиновая кислота не заменит шиповник который содержит кроме аскорбиновой кислоты, каротин, витамины В2, К, Р, Е, дубильные вещества, лимонную кислоту и около 20% сахара.

Первые записи о лекарственных растениях, мы находим в наиболее древних письменных источниках, принадлежащих шумерам (3 тыс. лет до н.э.). Не вызывает сомнения, что растения использовались для лечебных целей и до возникновения письменности. Многие растения с незапамятных времен использовались и для лечения болезней зубов и полости рта.

ВЕгипте более 4 тыс. лет, в Китае 2,5 тыс. лет тому назад применяли лекарственные растения для лечения заболеваний десен. Канон врачебной науки Ибн-Сины (X–XI вв. н. э.) содержит описание более 400 лечебных трав. Имеются сведения об использовании лекарственных растений и в древне – русском врачевании. Так, в XII в. в Киеве лекарь Агапит для успокоения зубной боли применял полоскание рта отваром белены, введение в полость зуба чеснока, настойки корня касатика и т. д. В периодически выходящих в России «Травниках» описывались целебные свойства растений и способы их применения для лечения заболеваний зубов и десен.

ВРоссии распространению лечения лекарственными растениями способствовал Петр I. По его указу в 1714 г. в Петербурге был заложен аптекарский огород – ныне Ботанический сад.

Жизнедеятельность человека связана с условиями его возникновения и существования в растительном мире, что обусловило их соответствие.

Целебное действие растительных лекарственных средств, объясняется общностью происхождения и строения растительных клеток и клеток высших животных и человека. Применение растений с лечебной целью закономерно связано с условиями становления и развития человеческого рода. Используя растения в пищу, люди отмечали различное их действие: рвотное, слабительное, кровоостанавливающее, снотворное, ядовитое.

Изучить целебные свойства растений человека заставила необходимость. В лекарственных растениях содержится биологически активные вещества (БАВ): гликозиды, эфирные масла, органические кислоты, микроэлементы и др. Отвар коры дуба, настои: травы зверобоя продырявленного, цветков календулы, листьев шалфея лекарственного стабилизируют мембраны лизосом, предупреждают образование медиаторов воспаления, ингибируют действие гидролитических ферментов, оказывают противогистаминное действие, поэтому отвары и настои используют для полоскания, ванночек, аппликаций, аэрозолей при заболеваниях тканей пародонта и слизистой оболочки полости рта, что особенно важно для пожилых людей.

Благоприятно в пожилом возрасте влияют на репаративные процессы СОПР обволакивающие, вяжущие, дубильные вещества. Для этих целей используют отвары из коры дуба, корней алтея, настои семени льна, зверобоя продырявленного, шалфея лекарственного.

При гнойном воспалений СОПР используют препараты лекарственных растений, которые воздействуют на микрофлору: препараты зверобоя продырявленного, календулы; оказывают обезболивающее действие и стимулируют заживление ран: сок каланхоэ, сок листьев алоэ. Для репаративных процессов при заболеваниях СОПР используют облепиховое, шиповниковое масло.

Наш опыт применения фитопрепаратов позволил нам дать рекомендации по использованию лекарственных растений при стоматологических заболеваниях.

ПРИМЕНЕНИЕ МЕТОДА ГАЛЬВАНОПЕЛОИДОТЕРАПИИ (С ТАМБУКАНСКОЙ ГРЯЗЬЮ) ПРИ СИНДРОМЕ ПЛЕЧЕЛОПАТОЧНОГО ПЕРИАРТРОЗА У БОЛЬНЫХ ПОЖИЛОГО И СТАРЧЕСКОГО ВОЗРАСТА

В.И. Пономарев, О В. Битная

Ставропольский краевой госпиталь для ветеранов войн

Проблема боли остается одним из фундаментальных вопросов медицины, которые привлекают внимание исследователей. Боли в области шейного отдела позвоночника, осложненные развитием синдрома плечелопаточного периартроза (ПЛПА) отличаются особой выраженностью и длительностью, ухудшают «качество жизни» больных, снижают двигательную активность. Лечение данной категории отличается сложностью в связи с частыми рецидивами. Применение многих традиционных методов лечения (медикаментозных средств, инъекций, блокад, физиолечения) часто малоэффективно из-за выраженных нейродистрофических изменений тканей. Одним из наиболее эффективных методов лечения синдрома ПЛПА является лечебная грязетерапия (пелоидотерапия). В Федеральном медицинском биофизическом центре имени А.И. Бурназяна разработаны и утверждены «Современные методы применения Тамбуканской грязи в клинической практике». Технология заключается в применении одноразовых аппликаторов лечебной грязи для наружной корпоральной аппликации с использованием термокомпрессов в сочетании с физическими факторами.

Цель работы – оценить эффективность применения метода локальной гальванопелоидотерапии (тамбуканской грязью) при синдроме ПЛПА у больных пожилого и старческого возраста

Методика лечения. Для лечения синдрома ПЛПА проводилась гальванопелоидотерапия (ГПТ) путем аппликации одноразовых па-

кетов с Тамбуканской грязью площадью 300 см2 комнатной температуры на области передней и задней поверхности плечевого сустава. На них накладывались гидрофильные прокладки и токонесущие электроды размерами немного меньше пакетов. Поверх электродов накладывается клеенка и термопакет (температура 38 °C), после чего проводится послойное укутывание зоны надплечья и плеча простыней и одеялом.

Параметры тока – сила 10–15 мА при плотности 0,05 мА/см2 от аппарата «ПОТОК-1». Время воздействия 15–30 минут, на курс 10 процедур.

Оценка результатов проводилась по клиническим показателям. По тесту ВАШ (Визуальная Аналоговая Шкала) боли. По объему движений в плечевом суставе.

85

КЛИНИЧЕСКАЯ ГЕРОНТОЛОГИЯ, 8-9, 2009

Результаты. Для исследования сформировано 2 группы больных по 30 человек (из них 44 мужчины и 16 женщин) с симптомами ПЛПА. Возраст больных – мужчины 62–83 г (в среднем 74 года), женщин 58–76 лет (в среднем 71 год). У всех больных отмечались симптомы шейного остеохондроза с вторичным формированием синдрома ПЛПА и вторичные миогенные контрактуры мышц надплечья. Больные в обеих группах получали медикаментозное лечение – хондропротекторы, нестероидные противовоспалительные средства, общеукрепляющие препараты, витаминотерапия. В основной (№ 1) группе (30 человек) проводилась ГПТ по вышеописанной методике, в контрольной (№ 2) группе – нет. Перед проведением лечения в обеих группах отмечалось ограничение движений в плечевом суставе и выраженный болевой синдром. Результаты обследования приведены в таблице.

Обсуждение. Таким образом, по результатам обследования больных отмечено достоверное увеличение объема движений в плечевом суставе с одновременным снижением интенсивности боли у пролеченных больных пожилого и старческого возраста после курса применения метода гальванопелоидотерапии с применением одноразовых аппликаторов лечебной грязи для наружной корпоральной аппликации с использованием термокомпрессов в сочетании с физическими факторами в сравнении с контрольной группой.

Выводы. Приведенные данные свидетельствуют в пользу применения методики гальванопелоидотерапии современными методами применения Тамбуканской грязи на плечевой сустав, которая приводит к положительной динамике процесса и может применяться в комплексном лечении шейного остеохондроза с синдромом ПЛПА у больных пожилого и старческого возраста.

ОСОБЕННОСТИ ХРОНИЧЕСКОЙ ОБСТРУКТИВНОЙ БОЛЕЗНИ ЛЕГКИХ У БОЛЬНЫХ ПОЖИЛОГО И СТАРЧЕСКОГО ВОЗРАСТА

Д.В. Преображенский, И.В. Талызина, Н.И. Некрасова, П.А. Воробьев, И.Д. Вышинская

Учебно-научный медицинский центр Управления делами Президента РФ, Московская медицинская академия им. И.М. Сеченова

Цель работы. Изучить особенности хронической обструктивной болезни легких (ХОБЛ) у госпитализированных больных пожилого и старческого возраста.

Материалы и методы. Под наблюдением находились 326 больных с ХОБЛ (средний возраст 70 ± 11 лет). Среди больных были 176 (54%) мужчин и 150 (46%) женщин. Эхокардиографическое исследование выполнено у 272 (83%) больных, причем качественная визуализация правых и левых камер сердца была достигнута в 78% наблюдений. Больные были разделены на две основные группы – 248 больных в возрасте 50 лет и старше (средний возраст 74 ± 7 лет) и 78 больных моложе 60 лет (средний возраст 54 ± 6 лет).

Результаты исследования. Больные с ХОБЛ пожилого и старческого возраста отличались от больных более молодого возраста достоверно (p < 0,05) более высокой частотой мерцательной аритмии (36% против 12%) и анемии (16% против 5%), но меньшей частотой вторичного эритроцитоза (18% против 36%). Частота ишемической болезни сердца, артериальной гипертензии, сахарного диабета, ожирения и хронической почечной недостаточности в сравниваемых группах больных достоверно не различалась. Застойные явления в большом круге кровообращения (отеки нижних конечностей, увеличение печени, набухание шейных вен и т. п.) определялись у 36% больных пожилого и старческого возраста, но лишь у 23% больных более молодого возраста (p < 0,01). По данным эхокардиографии у больных пожилого и старческого возраста были достоверно больше средние размеры левого предсердия и правого желудочка. Легочная гипертензия обнаруживалась у 21% больных пожилого и старческого возраста, но лишь у 12% больных более молодого возраста (p = 0,06).

Выводы. ХОБЛ у больных пожилого и старческого возраста характеризуется высокой частотой мерцательной аритмии, анемии и правожелудочковой сердечной недостаточности. Можно предположить, что наряду с возрастом факторами риска развития правожелудочковой сердечной недостаточности у больных с ХОБЛ являются дисфункция правого желудочка и тромбоэмболии мелких ветвей легочной артерии на фоне мерцательной аритмии.

ПРИМЕНЕНИЕ ИСКУССТВЕННЫХ ХЛОРИДНЫХ НАТРИЕВЫХ ВАНН У БОЛЬНЫХ АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПЕРТЕНЗИЕЙ НА ФОНЕ ШЕЙНОГО ОСТЕОХОНДРОЗА В ПОЖИЛОМ И СТАРЧЕСКОМ ВОЗРАСТЕ

Л.Н. Прокудина, О.В. Битная, В.И. Пономарев, О.В. Вербовская

Ставропольский краевой госпиталь для ветеранов войн

Актуальность проблемы. В настоящее время в России происходят существенные демографические изменения. За последние годы доля людей пенсионного возраста достигла 20%, и по прогнозам на ближайшее десятилетие будет оставаться стабильно высокой.

У пожилых людей большое распространение имеет гипертоническая болезнь, которая является частой причиной осложнений и влияет на качество и продолжительность жизни.

При лечении гипертонической болезни широкое применение получили хлоридные натриевые воды, которые имеют самое большое распространение в природе. Возможность приготовления хлоридных натриевых вод искусственным способом позволяет применять их для лечения в местных условиях, у лиц пожилого и старческого возраста, когда санаторное лечение не показано.

Цель. Изучить возможность применения искусственной хлоридно-натриевой воды в реабилитации пожилых пациентов с гипертонической болезнью I и II стадии в сочетании с остеохондрозом шейного отдела позвоночника с неврологическими проявлениями в условиях госпиталя для ветеранов войн.

Исследование проводилось на базе физиотерапевтического отделения госпиталя. Изучаемый нами контингент состоял из 82-х пациентов от 60 до 80 лет, которые были разделены на 2 группы, сопоставимые по полу и основным клиническим проявлениям заболевания. Все больные имели гипертоническую болезнь I и II стадии в сочетании с остеохондрозом шейного отдела позвоночника с различными неврологическими проявлениями корешковыми и рефлекторными синдромами различного уровня и хронической недостаточностью мозгового кровообращения.

86

XIV МЕЖДУНАРОДНАЯ НАУЧНО-ПРАКТИЧЕСКАЯ КОНФЕРЕНЦИЯ

У пациентов наблюдалась артериальная гипертензия с усилением гипертензивных реакций на физическую нагрузку. Отмечались нарушения в липидном обмене, гемокоагуляционном статусе, системе микроциркуляции, различные неврологические проявления остеохондроза шейного отдела позвоночника.

В первую группу вошли 50 пациентов, получавших искусственные хлоридно-натриевые ванны общей минерализации 20 г/л и температуры 36–37 °C. Длительность процедур, назначенных через день, составляла 10–15 минут, на курс лечения 10 ванн. Вторая группа (контрольная) состояла из 30 человек, которым ванны не назначались. Базисной для пациентов обеих групп являлась диетотерапия (стол № 10), медикаментозная терапия направленная на коррекцию и контроль артериальной гипертензии, ЛФК, массаж шейно-ворот- никовой зоны.

Обследование проводилось до после лечения с использованием общеклинических, биохимических, инструментальных методов исследования.

При анализе клинической эффективности проводимого курса восстановительного лечения в обеих группах была выявлена положительная динамика. У пациентов 1-й группы, принимавших хлоридно-натриевые ванны отмечалось достоверное снижение АД, улучшения мозговой, центральной и периферической гемодинамики, степени переносимости физических нагрузок и уменьшениями неврологических проявлений остеохондроза шейного отдела позвоночника по сравнению с контрольной группой.

Таким образом, на основании проведенного исследования можно рекомендовать прием искусственных хлоридно-натриевых ванн в амбулаторных условиях пожилым больным с артериальной гипертензией в сочетании с остеохондрозом шейного отдела позвоночника.

ВЛИЯНИЕ ВОЗРАСТА НА СОСТОЯНИЕ БЕТА-КЛЕТОК ПОДЖЕЛУДОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ И ИНСУЛИНОРЕЗИСТЕНТНОСТЬ ПРИ ВПЕРВЫЕ ВЫЯВЛЕННОМ САХАРНОМ ДИАБЕТЕ ТИПА 2

А.А. Рунова, Н.И. Жулина А.Г. Рунов, В.А. Артемин, Л.А. Калинникова, С.А. Шамова, Л.В. Гринькова

Нижегородский гериатрический центр Нижегородская государственная медицинская академия

Целью нашей работы было изучение состояния инсулинорезистентности и функциональной активности бета-клеток поджелудочной железы у больных с впервые выявленным сахарным диабетом 2 типа (СД2) в зависимости от возраста.

Объект исследования и методы. Было обследовано 54 больных с впервые выявленным сахарным диабетом 2 типа, которые разделены на 3 группы с учетом возраста: 1-я группа в возрасте до 50 лет (n = 18), 2-я группа в возрасте от 50 до 69 лет (n = 19) и 3-я группа в возрасте 70 лет и старше (n = 17). Для определения инсулинорезистентности (ИР) и функции бета-клеток поджелудочной железы (ФБК) использовались показатели глюкозы крови, иммунореактивного инсулина (ИРИ) и связующего пептида (С-пептида), а также гомеостатическая модель оценки HOMO (Homeostasis Model Assessment) с расчетом HOMO-индексов: HOMO-ФБК-индекс и HOMO-ИР-индекс. Для сравнения использовались показатели контрольной группы аналогичного возраста.

Результаты. У больных с впервые выявленным СД2 всех возрастных групп отмечено увеличение инсулинорезистентности, о чем свидетельствовало статистически достоверное увеличение HOMO-ИР-индекса во всех трех группах по сравнению с группой контроля. Но наиболее высоким HOMO-ИР-индекс был в 1-й группе: увеличен по сравнению с контрольной группой в 12 раз. У больных 3-й группы (70 лет и старше) HOMO-ИР-индекс был наименьшим из трех групп, но оставался высоким (5,1 ± 0,09) по сравнению с контрольной группой (HOMO-ИР-индекс=1,08 ± 0,05). Но HOMO-ФБК-индекс был сниженным у больных всех возрастных групп по сравнению с группой контроля (в 1,5–2 раза), что свидетельствует о снижении функциональной активности бета-клеток при впервые выявленном СД2 независимо от возраста.

Выводы. Учитывая полученные данные, при впервые выявленным сахарном диабете 2 типа в любом возрасте необходима комбинированная антидиабетическая терапия с обязательным сочетанием препаратов снижающих инсулинорезистентность и препаратов, стимулирущих бета-клетки поджелудочной железы, или инсулина.

ОСОБЕННОСТИ ОФТАЛЬМОДИАБЕТА У ПОЖИЛЫХ БОЛЬНЫХ В МОСКОВСКОЙ ОБЛАСТИ

А.А. Рябцева, С.Г. Сергушев, Ю.Н. Бардеева

Московский областной научно-исследовательский клинический институт им. М.Ф. Владимирского

Одной из важнейших медицинских и социально-экономических проблем современного общества является проблема сахарного диабета (СД) и его осложнений. Успехи в диагностике и лечении привели к увеличению продолжительности жизни больных и, в свою очередь, к появлению большого количества поздних осложнений заболевания (микро- и макроангиопатий).

С 2004 года создан Государственный регистр больных СД, что позволило в Московской области обобщить данные о распространенности, заболеваемости, наличии осложнений СД как причин инвалидности, смертности и др.

Отмечен рост количества пациентов с СД по сравнению с 2003 годом (105 000 больных). В 2004 году в регистр внесены данные на 124 554 больных, в 2005 г. – 133761, в 2006 г. – 145 394, в 2007 г. – 156 172, в 2008 г. – 156 172 больных СД.

В регистре представлены две основные формы офтальмологических осложнений СД: катаракта и диабетическая ретинопатия (ДРП). За последние 6 лет отмечен неуклонный рост количества пациентов и с катарактой, и с ретинопатией, что коррелирует с возрастанием общего числа пациентов с СД.

С возрастом распространенность СД повышалась. На 100 тыс. населения (данные 2008 г.) СД 1 типа выявлен среди взрослых в 158,7 случаев (мужчины – 192,6 и женщины – 131,3), у детей – 98,6, подростков – 165,9. При СД 2 типа показатели еще более резко повышались: дети – 0,59 случаев, подростки – 2,72, взрослые – 2786,0 (мужчины – 1532,3 и женщины – 3799,9). При этом у взрослых выявлен значительный рост показателя с возрастом: в 40–44 года СД 2 типа выявлен в 515,3 на 100 тыс населения, в 45–49 лет – 1151,7, в 50–54 лет – 2487,6, в 55–59 лет – 4571,7, в 60–64 лет – 7738,8, в 65–69 лет – 6244,4, в 70–74 лет – 10756,0, 75–79 лет – 9855,5, в 80 лет и старше – 9889,9. Такая же тенденция отмечена и при анализе показателей заболеваемости.

Диабетическая катаракта развивается у взрослых с СД 1 типа к 41,5 годам, дети – в среднем к 11 годам. У пациентов с СД 2 типа катаракта выявляется к 65–67 годам. Возникновение катаракты у детей с СД 1 типа отмечено спустя 4,5 года от начала заболевания; у взрослых – через 14 лет (с развитием полной слепоты на один или оба глаза через 14 лет). У больных СД 2 типа развитие катаракты – через 7 лет (с полной утратой зрительных функций через 7,9 лет).

Диабетическая ретинопатия развивалась у детей с СД 1 типа к 10 годам, у взрослых – к 37 годам; у больных СД 2 типа – к 60 годам у мужчин и к 64 годам у женщин. Развитие ретинопатии у детей с СД 1 типа отмечено через 4,5 года; у взрослых – через 10 лет от начала болезни. У пациентов с СД 2 типа ДРП развивалась в среднем через 6–6,5 лет.

Сравнение возраста больных сахарным диабетом с осложнениями со стороны органа зрения показало, что диабетическая ретинопатия при СД 1 типа развивалась в довольно раннем возрасте (средний возраст больных 41,35 лет), и это значительно меньше и статистически достоверно (P < 0,001 при t = 5,1) в сравнении с возрастом при СД 2 типа (67,2 лет).

Возраст больных с ДРП при СД 1 типа в непролиферативной стадии (40,7 лет) статистически достоверно меньше (P < 0,001 при t = 4,0), чем в препролиферативной (42,5 лет) и пролиферативной стадиях заболевания (43,3 лет). При СД 2 типа сравнение возраста

87

КЛИНИЧЕСКАЯ ГЕРОНТОЛОГИЯ, 8-9, 2009

больных с различными стадиями ДРП имеет сходные результаты: 66,8, 66,7 и 68,1 лет (P < 0,001 при t = 5,7). Это взаимосвязано с длительностью заболевания СД.

Таким образом среди пациентов пожилого возраста отмечен рост заболеваемости и частоты офтальмологических осложнений СД, что определяет значимость разработки комплекса лечебных мероприятий.

ОСОБЕННОСТИ КЛИНИЧЕСКОГО СТАТУСА И СОПУТСТВУЮЩЕЙ ПАТОЛОГИИ У ПАЦИЕНТОВ СТАРШИХ ВОЗРАСТНЫХ ГРУПП С САХАРНЫМ ДИАБЕТОМ 2 ТИПА

В.Э. Сушинский, Е.Е. Башлакова

Белорусская медицинская академия последипломного образования, г. Минск, Республика Беларусь

Заболеваемость сахарным диабетом 2 типа (СД 2 тип) увеличивается с возрастом, достигая максимума к 60–70 годам. В мире насчитывается около 111 млн. больных, а по оценкам, к 2010 г. число их возрастет до 210 млн. Характерной особенностью СД 2 типа у лиц пожилого и старческого возраста является наличие сопутствующей патологии, в частности заболеваний сердечно-сосудистой системы. Особое значение приобретают заболевания сердечно-сосудистой системы, которые у пациентов с СД протекают более злокачественно, характеризуются более ранним поражением органов-мишеней и последующим развитием сердечно-сосудистых катастроф.

Цель: изучить особенности клинического статуса и сопутствующей патологии у пациентов старших возрастных групп с СД 2 типа. Методы исследования: проведен ретроспективный анализ медицинской документации 61 больного пожилого и старческого возрас-

та (средний возраст 76 ± 2,3 лет), находившихся на плановом лечении в госпитале ветеранов войны.

Полученные результаты: обследован 61 пациент (мужчин – 32; женщин – 29), средний возраст обследуемых составил 76 ± 2,3 лет. Наиболее часто встречающимися сопутствующими заболеваниями у лиц пожилого и старческого возраста с СД 2 типа являлись сер- дечно-сосудистые заболевания. У 100% больных СД 2 типа сочетался с ишемической болезнью сердца (ИБС). У всех – 100% больных выявлены признаки хронической сердечной недостаточности (ХСН), при этом ХСН ФК1 наблюдалась у 4,9% обследуемых пациентов, ХСН ФК2 – 91,8%, ХСН ФК3 – 3,3%. Стабильная стенокардия напряжения наблюдалась у 45,9% больных, из которых ФК 2 наблюдался 92,3%, ФК 3 у 7,7%. Второй, по распространенности, патологией является артериальная гипертензия (АГ), встречающаяся у 91,8% пациентов старших возрастных групп с СД. АГ 2ст. наблюдалась у 57,2%; АГ 3ст.у 41,1%; АГ 1ст. у 3,7%. Масса тела один из наиболее значимых факторов развития СД и сердечно–сосудистых заболеваний. Избыточную массу тела имели 36% больных, ожирение 1 ст. – 24,6%, 2 ст. – 13,1%, 3 ст. – 4,9%, т. е. в совокупности, нарушение массы тела наблюдалось в 78,6% случаев и только 21,4% больных имели нормальный вес. В большинстве случаев отмечен большой стаж СД 2 типа. Отмечена высокая частота осложнений заболевания: ретинопатию имели 40,9% больных; нефропатию – 40,9%; нейропатию – 27,8%; ангиопатию – 8,2%. У больных с нефропатией белок в моче определялся у 50,8% обследуемых, глюкоза у 36%. В тоже время, большинство пациентов имели сохранную функцию почек: повышение уровня креатинина наблюдалось лишь у 1% больных. Среди других заболеваний следует отметить высокую распространенность катаракаты – 81,9%, деформирующего остеоартроза – 45,9%, желчекаменной болезни – 34,4%, дисциркуляторной энцефалопатии – 34,4%, облитерирующего атеросклероза нижних конечностей – 21,3%, пиелонефрита – 27,9%, доброкачественной гиперплазии предстательной железы – 53,1%, хронической язвы желудка – 9,8%, анемии – 4,9%.

Выводы: таким образом, у пациентов пожилого и старческого возраста с СД 2 типа отмечается высокая частота сопутствующей патологии, прежде всего ИБС, АГ, избыточной массы тела. Отмечена высокая частота осложнений СД 2 типа, что негативно влияет на его клиническое течение и прогноз.

ОСОБЕННОСТИ ХРОНИЧЕСКОЙ ОБСТРУКТИВНОЙ БОЛЕЗНИ ЛЕГКИХ У ЖЕНЩИН

И.В. Талызина, Д.В. Преображенский, Н.И. Некрасова, И.Д. Вышинская

Учебно-научный медицинский центр Управления делами Президента РФ; Московская медицинская академия им. И.М. Сеченова

Цель работы. Изучить особенности хронической обструктивной болезни легких (ХОБЛ) у госпитализированных женщин преимущественно пожилого возраста.

Материалы и методы. Под наблюдением находились 326 больных с ХОБЛ (средний возраст 70 ± 11 лет). Среди больных были 176 (54%) мужчин и 150 (46%) женщин. Эхокардиографическое исследование выполнено у 272 (83%) больных, причем качественная визуализация правых и левых камер сердца была достигнута в 78% наблюдений.

Результаты исследования. Обследованные женщины с ХОБЛ были достоверно старше, чем мужчины (средний возраст 72 ± 11 лет против 66 ± 10 лет; p < 0,01). У них достоверно чаще имело место сочетание ХОБЛ и бронхиальной астмы (19% против 11%). По сравнению с мужчинами у женщин с ХСН достоверно чаще встречались сахарный диабет и хроническая почечная недостаточность, но реже вторичный эритроцитоз. Не было существенных различий между женщинами и мужчинами в частоте инфаркта миокарда в анамнезе, ишемической болезни сердца, артериальной гипертензии, мерцательной аритмии, ожирения и анемии. По данным эхокардиографии не было различий между женщинами и мужчинами в частоте дилатации левого и правого предсердий, а также легочной гипертензии. Фракция выброса левого желудочка у женщин составила 64 ± 7% и была достоверно больше, чем у мужчин. С другой стороны, у женщин были достоверно меньше размеры левого и правого желудочков сердца. Застойные явления в большом круге кровообращения (отеки нижних конечностей, увеличение печени, набухание шейных вен и т. п.) имелись у 32% женщин с ХОБЛ и 34% мужчин. Как у женщин, так и у мужчин правожелудочковая сердечная недостаточность сочеталась с мерцательной аритмией, анемией, дилатацией правого желудочка, левого и правого предсердий и ЛГ.

Выводы. По сравнению с мужчинами у женщин с ХОБЛ чаще встречаются указания на бронхиальную астму в анамнезе, сахарный диабет и хроническая почечная недостаточность, но реже вторичный эритроцитоз. Правожелудочковая сердечная недостаточность с одинаковой частотой обнаруживается у женщин и мужчин с ХОБЛ и ассоциируется с дилатацией правых камер сердца и легочной гипертензией.

ВОЗМОЖНОСТИ РАЗЛИЧНЫХ ВАРИАНТОВ ЛОКАЛЬНОЙ ТЕРАПИИ ОСТЕОАРТРОЗА

Н.А. Хитров

Учебно-научный медицинский центр УД Президента РФ, Москва

Борьба с воспалительным компонентом при остеоартрозе (ОА) является одной из ключевых звеньев локальной терапии (ЛТ). Положительными особенностями ЛТ являются следующие.

1.Непосредственное воздействие на основной очаг воспаления при ОА – сустав.

2.Достижение оптимальной лечебной концентрации лекарственного препарата в пораженном органе, что уменьшает потребность в системных средствах, что снижает токсическое действие медикаментов на организм.

3.ЛТ – важное звено реабилитации ОА, так как лечит именно те суставы, нарушение функции которых является причиной нетрудоспособности.

88

XIV МЕЖДУНАРОДНАЯ НАУЧНО-ПРАКТИЧЕСКАЯ КОНФЕРЕНЦИЯ

4. Вовлеченные в патологический процесс различные суставы обладают только им определенной функциональной нагрузкой и в зависимости от этого по-разному определяют прогноз болезни. ЛТ, воздействуя на конкретные суставы, способна значительно влиять на качество жизни.

Виды ЛТ делятся: на аппликационную, локальную инъекционную, местное лечение физическими факторами, сочетание различных методов ЛТ. Аппликационное применение лекарственных препаратов является наиболее распространенной ЛТ и обусловлено простотой и безболезненностью. Недостаток метода состоит в невысоком количестве лекарства, проникающего в пораженные ткани, что затрудняется барьерными функциями кожных покровов, в том числе перепадом градиентов рН. Степень проникновения препарата зависит от его липофильности, правильного увлажнения рогового слоя эпидермиса.

Внедрение локальной стероидной терапии (ЛСТ) в лечение как суставов, так и мягких околосуставных тканей стало одним из крупнейших достижений медицины середины XX века. ЛСТ проводится при четких показаниях. Существует «золотое правило» ЛСТ при ОА: если в течение 1 года потребность в ЛСТ превышает 2–4 раза, необходимо пересмотреть общее лечение пациента. Внутрисуставные осложнения ЛСТ включают: неэффективность ЛСТ, усиление болей и припухлости сустава, остеопороз и костно-хрящевую деструкцию, гемартроз, инфицирование полости сустава. К внесуставным осложнениям относятся: атрофия кожи и гипопигментация в точке инъекции, околосуставная кальцинация, разрывы связок и сухожилий, патологические переломы.

Способы инъекционного введения лекарственного препарата могут быть: традиционные игольно-шприцевые инъекции, безыгольные инъекции, игольно-струйные инъекции, ирригация полости сустава. Внедрение в артрологическую практику ультразвукового исследования (УЗИ) позволило улучшить пункционную технику. УЗИ сустава уточняет наличие, объем, локализацию экссудата, наличие в нем фибрина, форму и толщину синовиальной оболочки.

Физические методы лечения при ОА уменьшают болевой синдром, мышечный спазм, воспалительные процессы, улучшают микроциркуляцию и трофику. Лекарственный электрофорез (ЛЭ) сочетает терапевтическое воздействие, как самого постоянного электрического тока, так и медикаментозного средства, вводимого с его помощью. При ЛЭ количество вводимого в ткани лекарственного вещества невелико, при этом лекарства проникают не глубоко. Для лечения гонартроза, учитывая достоинства и недостатки различных методов ЛТ, возможно их сочетание ЛЭ с инъекционным перифокальным депонированием лекарственных препаратов в параартикулярные мягкие ткани сустава.

ЛСТ возможно использовать с системным противовоспалительным препаратом для пролонгации лечебного эффекта ЛСТ, что позволяет уменьшить кратность повторных локальных стероидных инъекций. Для увеличения продолжительности и усиления противовоспалительного эффекта ЛСТ, совместно с ЛСТ был использован отечественный противовоспалительный препарат артрофоон (АФ), содержащий в сверхмалых дозах антитела к фактору некроза опухоли-α.

20 пациентам ОА в фазе синовита (основная группа) после однократной внутрисуставной инъекции 1 мл дипроспана с новокаином с первого дня после инъекции назначался АФ в дозе 6 таблеток в сутки в течение 6 месяцев. Другим 20 больным ОА в фазе синовита (контрольная группа) после инъекции 1 мл дипроспана с новокаином АФ не назначался.

Через 6 месяцев повторная инъекция дипроспана не потребовалась 15 (75%) пациентам основной и 9 (45%) пациентам контрольной группы. В период 6-месячного наблюдения у пациентов контрольной группы уменьшение болей и окружности сустава, увеличение объема движений были более значительны, чем в контрольной группе. Индекс WOMAC у больных основной группы, уменьшился значительнее, чем в контрольной. Пациентам основной группы, прием НПВП для купирования повторных обострений требовался реже и в более низких дозах, чем в контрольной. Побочные действия и осложнения в основной группе были минимальные.

Анализ представленных различных методов ЛТ позволяет дать им высокую оценку и отвести заслуженное место в терапии ОА.

ОСОБЕННОСТИ ОФТАЛЬМОТОНУСА В ЗАВИСИМОСТИ ОТ ВОЗРАСТА И ЗРИТЕЛЬНЫХ НАРУШЕНИЙ

Е.Н. Хомякова, С.Г. Сергушев, А.А. Рябцева

Московский областной научно-исследовательский клинический институт им. М.Ф. Владимирского

Изучение этиопатогенеза глаукомы – одна из самых сложных и актуальных проблем офтальмологии. Это объясняется высокой степенью распространенности заболевания и прогрессивным распадом зрительных функций с развитием необратимой слепоты до 14–15% от общего числа всех слепых (Е.С. Либман, 2004 г).

По данным литературы в традиционной теории оттока до настоящего времени дискутируются общепринятые диапазоны нормы ВГД, в том числе здоровых глаз.

В нашем исследовании была поставлена задача оценить изменение ВГД в зависимости от возраста и рефракции пациентов. При медицинском осмотре в 2003–2004 гг. обследовано 1223 пациента (2305 глаз), работающих на режимных предприятиях Московской области. Тонометрия выполнялась 10-граммовым тонометром Маклакова в одинаковых условиях, в утренние часы с 8 до 11 ч. Возраст обследованных пациентов составлял от 21 до 80 лет среди них мужчин 533 (43,6%), женщины 690 (56,4%). Пациентов разделили на группы по степени рефракции: от +0,75d до +3,0d (296 глаз – 12,8%), от +3,5d до +6,0d (123 глаза – 5,3%) и от +6,5d до +12,0d (97 глаз – 4,2%); –0,75d до –3,0d (409 глаз – 17,7%) от –3,5d до –6,0d (254 глаза – 11%), от –6,5d до –16,0d (119 глаз – 5,1%), эмметропия (1007 глаз – 43,7%).

89

КЛИНИЧЕСКАЯ ГЕРОНТОЛОГИЯ, 8-9, 2009

Частота распределения тонометрического ВГД в зависимости от рефракции показала, что наибольшее влияние на нее в общей популяции оказывала эмметропическая рефракция, при которой гистограмма имела характерный «двугорбый» вид с подъемами на 19 и 22 мм рт. ст. Наиболее часто встречаемое ВГД у пациентов с гиперметропией 22–24 мм рт. ст., при миопии 20–23 мм рт. ст., а при эмметропии 19 и 22 мм рт. ст.

Отличия тонометрического ВГД при разной рефракции определены уже с возраста 21–30 лет (18,9 ± 1,7 мм рт. ст. у пациентов гиперметропией высокой степени, 15,8 ± 1,5 мм рт. ст. с миопией высоких степеней и при эмметропии 16,8 ± 2,3 мм рт. ст.)

С возрастом ВГД постепенно повышалось при всех типах рефракции. Прирост ВГД в исследуемых возрастных группах 21–30 лет и 71–80 лет составил: при гиперметропии высокой степени 15,3%, средней степени 20,6%, слабой степени 27,1%, при миопии слабой степени 21,2%, средней степени 27,2%, высокой степени 31,8% и эмметропии 27,6% соответственно. Максимальное увеличение наблюдалось при миопии высокой степени.

На рисунке 1 представлены диаграммы изменения офтальмотонуса при различном возрасте и рефракции.

Таким образом, анализируя представленные результаты, можно сделать вывод, что внутриглазное давление изменяется с возрастом в здоровых глазах, что является нормальной реакцией на инволюционное изменение склеры, хрусталика и роговицы. Рефракция, ее коррекция динамически изменяет ВГД. Возможно, индивидуальное рефракционное воздействие может быть эффективно использовано для лечения и профилактики ряда глазных заболеваний, связанных с нарушением офтальмотонуса.

ХИРУРГИЧЕСКАЯ И ТРАВМАТОЛОГИЧЕСКАЯ ПОМОЩЬ ПОЖИЛЫМ БОЛЬНЫМ

МАЛОСИМПТОМНЫЕ ОСТЕОПОРЕТИЧЕСКИЕ ПЕРЕЛОМЫ ПОЗВОНКОВ У ЖЕНЩИН ПОЖИЛОГО И СТАРЧЕСКОГО ВОЗРАСТА

В.С. Бабанин, Н.А. Касоева, О.В. Багдасарова

Поликлиника № 1 УД Президента РФ, Москва

Рентгенологический метод используется главным образом для выявления переломов позвонков при клинически значимых симптомах заболевания (болевой синдром, травма). Его роль в выявлении малосимптомных переломов позвонков мало известна широкому кругу клиницистов.

Цель исследования: уточнить показания к рентгенологическому обследованию позвоночника у женщин пожилого и старческого возраста для выявления малосимптомных переломов позвонков. Задачи: изучить распространенность малосимптомных переломов позвонков грудного и поясничного отделов позвоночника у женщин пожилого и старческого возраста, уточнить связь этого осложнения с выраженностью снижения минеральной плотности кости (МПК), длительностью менопаузы, индексом массы тела (ИМТ) пациенток.

Материал и методы исследования. Обследование с использованием денситометрии и рентгенографии позвоночника выполнены 69 женщинам в возрасте от 60 до 90 лет, в том числе 60 женщинам пожилого возраста и 9 женщинам старческого возраста. Средний возраст обследованных составил 68,2 года. Оценка минеральной плотности костей проводилась на рентгеновском денситометре Hologic QDR-4500A. Рентгенограммы грудного и поясничного отделов позвоночника выполнены на аппарате Siemens (фокусное расстояние 120 см, центрация на Th6 в грудной отделе и на L2-3 в поясничном отделе позвоночника). Для выпрямления сколиотического искривления позвоночника применялись поролоновые валики и специальный режим дыхания. Изучение рентгенограмм осуществлялось независимыми врачами-рентгенологами. Морфометрический анализ деформаций тел позвонков проводился с оценкой индексов тел позвонков по методу Истелла и Макклоски.

Результаты и их обсуждение. В исследование не включались пациентки, предъявлявшие активные жалобы на боли в спине и применявшие аналгетики, а также перенесшие травму позвоночника. При специальном расспросе все пациентки, включенные в исследование, сообщали о повышенной усталости, чувстве дискомфорта и слабых болях в спине при подъеме небольших тяжестей. По данным денситометрии МПК, соответствующая остеопении, выявлена у 33 пациенток, в том числе у 25 пожилого и у 8 старческого возраста. Малосимптомные переломы позвонков различной степени тяжести в этой группе диагностированы у 11 больных (33,3%). Остеопороз по данным денситометрии выявлен у 36 женщин (у 35 – в пожилом и у 1 – в старческом возрасте). В группе с остеопорозом переломы диагностированы у 12 больных (33,3%). Из 23 переломов в 15 случаях наблюдался перелом одного позвонка, в 8 – двух. Жалобы пациенток с переломами позвонков не отличались от жалоб остальных обследованных. Распространенность малосимптомных переломов грудного и поясничного отделов позвоночника у пациенток пожилого и старческого возраста с остеопенией и остеопорозом не отличалась и составила 33,3%. Не установлено достоверных различий в распространенности переломов позвонков в группах пожилого и старческого возраста (p > 0,02). 6 пациенток (26,1%) среди имевших переломы позвонков, перенесли ранее операции надвлагалищной ампутации матки с придатками, а в группе пациенток без переломов тел позвонков аналогичную операцию в анамнезе имела 1 больная (2,2%). При этом оказались статистически значимыми различия в продолжительности менопаузы на период обследования: 13,3 года у пациенток без переломов и 18,0 лет – с переломами (p < 0,05). Связь переломов позвонков с возрастом наступления менопаузы, ИМТ пациенток не обнаружена.

Заключение. Распространенность малосимптомных переломов позвонков у женщин старше 60 лет с различными нарушениями МПК достигает 33,3%. Установлено влияние хирургической менопаузы и длительности менопаузы на частоту малосимптомных переломов позвонков. Рентгенологическое исследование позвоночника для выявления малосимптомных переломов позвонков показано при нарушении МПК у женщин старше 60 лет.

ОТДАЛЕННЫЕ РЕЗУЛЬТАТЫ ЛАПАРОСКОПИЧЕСКОЙ ХОЛЕЦИСТЭКТОМИИ В СТАЦИОНАРЗАМЕЩАЮЩИХ УСЛОВИЯХ

А.Я. Мальчиков, В.В. Проничев, В.В. Мейтис, Г.И. Фатыхова, С.О. Старовойтов

Ижевская государственная медицинская академия

Нами изучены отдаленные результаты в сроки от 1 года до 9 лет у 265 больных после ЛХЭ, из них 158 оперированы в Центре амбулаторной хирургии (ЦАХ) и 107 – в стационаре.

Согласно классификация Visick (1984), отличные результаты у оперированных в ЦАХ отмечены у 58, а в стационаре – 44 пациентов, соответственно хорошие – у 72 и 45, удовлетворительные – у 26) и 19 плохими у 2 и 2 больных Различия отдаленных результатов лечения в сравниваемых группах статистически недостоверны (p > 0,05).

Анамнестически выявлено: боли различной степени выраженности и локализации беспокоили у 81,5% пациентов оперированных в ЦАХ и 90,7% – стационаре. соответсвенно различные диспепсические расстройства наблюдались у 96,7% и 93,0% пациентов. Сонограммы у пациентов после ЛХЭ свидетельствовали, что одинаково часто встречались диффузные изменения структуры поджелудочной

90