6 курс / Медицинская реабилитация, ЛФК, Спортивная медицина / Клиническая_геронтология_2009_№04_05

Таблица 2

Сердечно-сосудистая терапия пациентов

Примечание: БАБ – селективные блокаторы адренергических β-рецепторов; If-и – ингибитор If-каналов синусового узла; ндАК –

недигидропиридиновые антагонисты кальция; АА – антиаритмики; дАК – дигидропиридиновые антагонисты кальция; ИАПФ – ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента; БРА – блокаторы рецепторов ангиотензина II.

чали нитраты. Большинство пациентов 98/102 имели сочетанную сердечно-сосудистую терапию.

Помимо вышеупомянутых лекарственных средств пациенты принимали препараты, нормализующие липидный обмен (статины), улучшающие метаболизм миокарда (триметазидин) и антиагреганты (тромбоасс, трентал). За трое суток до операции под контролем международного нормализованного отношения переводили больных с антиагрегантной на антикоагулянтную терапию низкомолекулярным гепарином (надропарин, эноксапарин).

Перед операцией пациентам назначали премедикацию: диазепам (0,1 мг/кг), супрастин (0,25 мг/кг), атропин (0,007 мг/кг), дексаметазон (0,1 мг/кг), а также обычную разовую дозу β-адреноблокато- ров (ндАК) и нитратов в случае их постоянного приема. Периферические вазодилататоры (ингибиторы АПФ, блокаторы рецептора АТII, дАК) в день операции не назначали ввиду опасности гипотензии во время анестезии и в ранние сроки после операции. В качестве компонента превентивной аналгезии всем пациентам при отсутствии противопоказаний непосредственно перед началом вводной анестезии внутривенно капельно вводили готовый раствор парацетамола (перфалган) в дозе 750–1000 мг, применение которого продолжали после операции в сочетании с опиоидом.

Вводная анестезия во всех группах была одинаковой и проводилась по принятой в институте методике. Индукцию начинали с внутривенного введения 1 мг недеполяризующего миорелаксанта пипекурония бромида (ардуан) с целью прекураризации, затем путем титрования вводили диазепам 10–15 мг до выключения сознания, а далее фентанил 0,1–0,15 мг и кетамин 25–50 мг. С целью снижения дозы бензодиазепинового транквилизато-

ра и предотвращения длительной посленаркозной депрессии центральной нервной системы дополнительно подключали инфузию пропофола в минимальной дозе (табл. 3). Применение пропофола у больных, находящихся на постоянной терапии препаратами, снижающими частоту сердечных сокращений, требует осторожности, учитывая вероятность усугубления брадикардии и развития гипотензии. Вводная доза пропофола, как правило, не превышала 0,5 мг/кг. Затем вводили деполяризующие миорелаксанты (листенон 1,5 мг/кг) и производили интубацию трахеи.

В 1-й группе (n = 35) проводили мультимодальную внутривенную общую анестезию на основе диазепама, пропофола, фентанила и кетамина в малых дозах (табл. 4). Во 2-й группе (n = 34) применяли мультимодальную общую анестезию с севофлураном как основным компонентом анестезии (табл. 5). У пациентов 3-й группы (n = 33)

Таблица 3

Средние дозы препаратов для вводной анестезии в группах

Таблица 4

Средние дозы препаратов для поддержания анестезии у пациентов 1-й группы

Таблица 5

Средние дозы препаратов, для поддержания анестезии у пациентов 2-й группы

Таблица 6

Средние дозы препаратов для поддержания анестезии у пациентов 3-й группы

применяли сочетанную общую (диазепам, фентанил, кетамин) и регионарную (ропивакаин) анестезию (табл. 6). Рандомизировали больных с учетом показаний и ограничений общепринятого характера. При наличии у пациента снижения сократительной способности миокарда с фракцией выброса ниже 50%, с целью безопасности ингаляционные и сочетанные методы не использовали. Пациентам с хронической обструктивной болезнью легких и бронхиальной астмой проводили анестезию с севофлураном как основным компонентом анестезии.

Âсхему анестезии в качестве компонента превентивной аналгезии включали ингибитор кининогенеза – апротинин (контрикал), инфузию которого начинали сразу после вводной анестезии внутривенно капельно в изотоническом растворе глюкозы или натрия хлорида в дозе 30 000–50 000 ЕД (при большой кровопотере дозу увеличивали до 100 000 и более ЕД, используя антифибринолитические свойства препарата). Введение апротинина продолжали в течение 2 сут послеоперационного периода.

Â1-é группе (n = 35) анестезию поддерживали

внутривенным введением фентанила по 0,05–0,1 мг (1 ± 0,7 мкг/кг), кетамина по 12,5–25 мг (0,26 ±

±0,11 мг/кг) с интервалом 15–20 мин и инсуфляцией закиси азота с кислородом в соотношении 2:1 или 1:1 с момента интубации до окончания оперативного вмешательства. В качестве гипнотического компонента использовали диазепам, оказывающий меньшее, по сравнению с мидазоламом, депрессивное воздействие на проводящую систему сердца [3], нежелательное для пациентов с исходной брадикардией. Болюсные дозы диазепама не превышали 1,25–2,5 мг через 1–1,5 ч (0,02 мг/кг•ч), а при сочетании с инфузией пропофола, потребность в диазепаме снижалась до минимума (см. табл. 4).

У пациентов 2-й группы (n = 34) в качестве основного компонента поддержания анестезии использовался летучий анестетик севофлуран (севоран), который подавали с помощью специального внеконтурного испарителя наркозно-дыхательного аппарата Drдger-Primus (Германия). Инсуфляцию

севофлурана в составе смеси закиси азота с кислородом (1:1) начинали сразу после интубации трахеи и подбора индивидуальных параметров искусственной вентиляции легких с небольшой концентрации (0,25–0,5 об%) для предупреждения гипотензии. Подачу анестетика постепенно увеличивали до 1–1,2 об% с целью достижения 0,7–0,9 МАК к моменту начала операции, поток свежего газа составлял не менее 2 л/мин, FiO2 – 33–45%. Средняя концентрация севофлурана составила 0,82 ±

± 0,19 МАК, максимальная – 1,2 ± 0,37 МАК (см. табл. 5). Фентанил вводили по 0,025–0,05 мг (0,7 ± 0,2 мкг/кг·ч) как анальгетический компонент на наиболее травматичных этапах операции. За 20 мин до окончания операции для предупреждения развития гипералгезии, гипердинамических реакций кровообращения и психомоторного возбуждения при выведении больных из ингаляционной анестезии внутривенно капельно вводили перфалган 750–1000 мг, трамал 100 мг внутривенно, а перед транспортировкой пациента из операционной антагонист NMDA-рецепторов кетамин 25 мг внутримышечно.

Пациентам 3-й группы (n = 33) при онкоурологических операциях на органах малого таза проводили сочетанную (внутривенную общую и эпидуральную) анестезию, достигая эффекта введением сбалансированных доз всех компонентов для минимизации их депрессивного влияния на кровообращение. После поступления пациента в операционную и подключения к системам мониторного наблюдения начинали капельную внутривенную инфузию кристаллоидных и коллоидных растворов (500–700 мл до начала анестезии) для предотвращения возможной гипотензии. В положении пациента на боку проводили пункцию и катетеризацию эпидурального пространства на уровне LII–LIII с использованием стандартной техники и одноразовых наборов Epidural Minipack (Portex, Великобретания). Катетер проводили на 8 см краниально, выполняли аспирационную пробу и вводили тест-дозу лидокаина – 4 мл 1% раствора. Убедившись в отсутствии признаков спинальной анестезии, в эпидуральное пространство вводили 15–25 мг (0,23 ± 0,04 мг/кг) 0,75% раствора ропивакаина гидрохлорида (наропин) в разведении официнальным изотоническим раствором натрия хлорида до концентрации 0,2–0,3%. Сниженные дозы и концентрацию местного анестетика использовали с уче- том вероятного развития гипотензии на фоне симпатического блока у пациентов, находящихся на терапии препаратами, снижающими общий сосудистый тонус. Сенсорный блок оценивали по тесту pin prick.

Анестезию поддерживали в 3-й группе соче- танным введением ропивакаина гидрохлорида эпидурально и малых доз общих анестетиков (диазепам, фентанил, кетамин) внутривенно. Перед на- чалом оперативного вмешательства внутривенно вводили 0,05–0,1 мг фентанила (1 ± 0,6 мкг/кг) и 12,5–25 мг (0,25 ± 0,05 мг/кг) кетамина с последующим их добавлением на травматичные моменты операции. Гипнотический эффект поддерживали с помощью диазепама по 2,5 мг (0,02 ± 0,003 мг/кг) каждые 1–1,5 ч. Регионарный компонент аналгезии осуществлялся повторным введением в эпидуральный катетер 0,2–0,3% раствора ропивакаина гидрохлорида в дозе 15–25 мг через 1 ч после первого введения и 10–15 мг через каждые 3 ч от на- чала операции. Средняя доза препарата составила 0,17 ± 0,06 мг/кг•ч (см. табл. 6).

В послеоперационном периоде для обеспечения продленной эпидуральной анестезии использовали 0,2% раствор ропивакаина гидрохлорида, вводя его через инфузомат.

У 17 из 102 пациентов с исходной брадикардией, устойчивой к действию атропина, во время анестезии и операции для коррекции брадикардии использовали электрокардиостимуляцию: чреспищеводную электростимуляцию предсердий (n = 16, ЭКСД «Биоток – 01Л» (Россия)) или внутрисердечную (n = 1, ЭКС-Сетал-1В (Россия)) с привыч- ной для повседневной жизни пациента частотой в режиме «по требованию». Разработанная технология использования методов электрокардиостимуляции у данного контингента больных на этапах хирургического лечения защищена патентом на изобретение ¹ 2326704 – «Способ профилактики интра- и послеоперационных сердечно-сосудистых осложнений».

Мониторинг. Проводили мониторинг частоты сердечных сокращений, АД, EtCO2, ЭКГ и пульсовой оксиметрии в непрерывном режиме (DASH 3000 GE Medical systems, версия 5, США), оценивали показатели кислотно-основного состояния, уровень глюкозы и кортизола плазмы крови в качестве стресс-критериев. Кроме того с помощью комплекса аппаратно-программного неинвазивного исследования методом объемной компрессионной осциллометрии КАП ЦГосм-«Глобус» (Россия) оценивали параметры центральной гемодинамики: АД систоли- ческое (АДс), АД диастолическое (АДд), АД среднее (АДср), сердечный индекс, ударный индекс, общее периферическое сопротивление сосудов, мощность сокращения левого желудочка (МСЛЖ). Измерения проводили на этапах: после премедикации до начала анестезии (1), после вводной анестезии (2), на высоте операционной травмы (в период мобилизации опухоли и активной кровопотери) (3) и по

окончании вмешательства на этапе ушивания операционной раны (4).

Полученные данные обработаны с помощью пакета компьютерных статистических программ (Microsoft Excel, Statistica 6.0 и SPSS 9.0 for Windows (StatSoft Inc.,USA)). Сравнение средних показателей производили, используя методы вариационной статистики медико-биологического профиля.

РЕЗУЛЬТАТЫ И ОБСУЖДЕНИЕ

Всем исследованным пациентам были успешно выполнены оперативные вмешательства запланированного объема.

При поступлении в операционную у большинства пациентов (93/102) на фоне постоянной пульсурежающей терапии отмечалась умеренная синусовая брадикардия 46–56 уд/мин (51,4 ± 5,8), в 30,3% случаев устойчивая к действию холинолитиков, у 9/102 была нормосистолия в среднем 67,3 ± 6,8 уд/мин. При этом средний уровень систолического АД составил 148,7 ± 21,6 мм рт. ст., а среднего АД (АДср) – 105,7 ± 7,3 мм рт. ст.

В 1-й группе больных динамика показателей центральной гемодинамики у получавших (22/35) и не получавших (13/35) предоперационную терапию периферическими вазодилататорами (ингибиторы АПФ, блокаторы рецептора АII, дАК) была однотипной и характеризовалась умеренным кратковременным снижением АДср, сердечного и ударного индекса на этапе индукции с дальнейшим возвратом и поддержанием на исходном уровне на этапах операции (табл. 7) без статистически значимых отличий от исходных значений и без необходимости коррекции АД.

У 7/35 больных этой группы после начала вводной анестезии в связи с усугублением исходной брадикардии до 39 уд/мин применена электрокардиостимуляционная коррекция частоты сердечных сокращений: у 6 – чреспищеводная, а у 1 при брадисистолии на фоне постоянной формы фибрилляции предсердий – внутрисердченая электростимуляция предсердий. Стимуляция осуществлялась в режиме «по требованию» на всем протяжении анестезии

ó3/7 больных, на отдельных этапах анестезии

ó4/7, в том числе у 2 с продолжением в первые 3 ч после операции. Показатели кровообращения во время электрокардиостимуляции были

клинических и метаболических проявлений стрессовой реакции на всех этапах анестезии и операции можно считать, что уровень антистрессовой защиты у пациентов 1-й группы был достаточным, а анестезия адекватной. Осложнений, связанных с анестезией, в раннем послеоперационном периоде не наблюдалось.

Во 2-й группе больных после вводной анестезии на фоне постепенного насыщения севофлураном, начиная с концентрации 0,25–0,5 об%, у пациентов отмечалось более выраженное, чем

â1-é группе, снижение АД от 140/90–120/80 до 105/65–95/55. При сравнении показателей центральной гемодинамики установлена статистическая значимость отличий (p < 0,05) от исходных значений и от показателей на этом этапе анестезии в 1-й группе (табл. 9). У пациентов, находящихся на антигипертензивной терапии (18/34), гипотензия была более значительной,

âсвязи с чем применялся преднизолон 60–90 мг внутривенно. Несмотря на значимое снижение сердечного и ударного индекса, их значения оставались в пределах нормальных величин. Показатели центральной гемодинамики быстро возвращались к привычным физиологическим значениям с началом оперативного вмешательства, но тенденция к гипотензии (АДср 83,3 ±

± 5,2 мм рт. ст.), не требующей коррекции, сохранялась на всем протяжении анестезии и операции. В целом показатели кровообращения были стабильными на всем протяжении анестезии при концентрации севофлурана, равной в среднем 8,2 ± 0,19 МАК (1–1,2 об%). Коррек-

ция гемодинамики симпатомиметиком не потребовалась.

На фоне анестезии с севофлураном в качестве основного компонента анестезии выраженная брадикардия до 39–41 уд/мин зафиксирована у 7/34 пациентов, у 2 из них она развилась сразу после вводной анестезии, а у 5 в течение часа после начала операции. Корригировали брадикардию с помощью чреспищеводной электростимуляции предсердий в режиме «по требованию»: у 3/7 – на протяжении всего периода анестезии и операции, у 4/7 – на отдельных этапах анестезии, 1 пациенту потребовалось продолжение с помощью чреспищеводной электростимуляции предсердий в послеоперационном периоде в течение 3 ч. Таким образом, частота брадикардии и ее коррекция с помощью электрокардиостимуляции была аналогичной в 1-й и 2-й группах.

Показатели метаболизма и кислотно-основ- ного состояния на этапах анестезии и операции сохранялись в пределах нормальных физиологических значений, свидетельствующих об адекватном уровне обезболивания. В динамике уровня кортизола наблюдались те же тенденции к увеличению, что у пациентов 1-й группы, связанные с введением глюкокортикостероидов (дексаметазон, преднизолон) на этапе премедикации и тенденции к гипотензии. Стрессовой гипергликемии и электролитного дисбаланса не отмечено (табл. 10). Осложнений в послеоперационном периоде у пациентов 2-й группы не было.

миметиком (допамин 3,5–4 мкг/кг·ч) на всем протяжении анестезии и операции (9/15) и в первые 12 ч послеоперационного периода (6/15). Подобная реакция кровообращения связана, по-видимому, с сочетанным подавлением сосудистого тонуса: с одной стороны периферическими вазодилататорами, к которым относятся антигипертензивные препараты, блокирующие ренин-ангиотензиновую систему и кальциевые каналы, а с другой – симпатическим блоком, вызываемым местным анестетиком.

У пациентов 3-й группы, которые не получа- ли периферические вазодилататоры (15/33), также наблюдалась умеренная гипотензия (АДср 81,2 ± 5,3 мм рт. ст.) на всем протяжении анестезии, однако без необходимости коррекции симпатомиметиками во время операции и в послеоперационном периоде и без статисти- ческой значимости отличий показателей АДср от исходных.

На фоне сочетанной общей и регионарной анестезии эпизоды значительного усугубления исходной брадикардии, вызванной пульсурежающими препаратами, отмечены только у 4/33 пациентов, что может объясняться незна- чительным депрессивным влиянием на ПСС минимальных по сравнению с 1-й и 2-й группой доз фентанила, использованных на фоне эпидуральной анестезии. Средняя частота сердечных сокращений составила 45,1 ± 4,5 уд/мин, и кратковременная чреспищеводная электростимуляция предсердий проводилась только у

2/33 пациентов. Еще в 2 случаях устранению брадикардии способствовало подключение симпатомиметиков в связи с необходимостью коррекции гипотензии.

Во время операции в показателях метаболизма отмечались незначительные, но статистически достоверные сдвиги (табл. 12). Наблюдалась умеренная гиперкортизолемия и гипергликемия, характерные для диабетоподобной реакции при операционном стрессе (Хартиг В., 1982, Дементьева И.И., 2005). Однако показатели кислотно-основного состояния и уровень плазменного калия оставались в пределах нормальных физиологических значений, без свойственных этому состоянию сдвигов в сторону ацидоза

èпотери электролитов. Таким образом, уровень антистрессовой защиты можно считать достаточным, а отмеченные отклонения связаны, повидимому, с использованием глюкокортикостероидов и симпатомиметика для коррекции гипотензии у 45,5 % пациентов этой группы.

Âпослеоперационном периоде у 1 пациента 3-й группы развилось ССО в виде безболевой субэндокардиальной ишемии миокарда, зафиксированной на ЭКГ в 1-е сутки после операции

èсвязанной, по-видимому, с интраоперационными гемодинамическими нарушениями и использованием симпатомиметиков для их коррекции. В терапию пациента были включены нитраты (перлинганит 0,02 мг/кг•ч), продолжалась терапия β-блокаторами, благодаря чему

Таблица 12

тора, опиоидного анальгетика и миорелаксантов, что способствует быстрой посленаркозной реабилитации, особенно важной для пожилых пациентов. Однако метод нежелательно применять у больных с низким функциональным резервом миокарда при ультразвуковом исследовании сердца. Снижение фракции выброса <50%, частое у пациентов, перенесших инфаркт миокарда, ограничивает применение этого метода анестезии ввиду возможного депрессивного воздействия севофлурана на сократительную функцию сердца и уменьшения ударного объема [11].

Наиболее универсальным методом анестезии можно считать мультимодальную внутривенную общую анестезию на основе фентанила, кетамина, диазепама и пропофола в приведенном выше балансе доз. Настоящее исследование показало возможность его использования у тяжелого контингента больных, в том числе со сниженной сократительной способностью миокарда и с постоянной сочетанной терапией пульсурежающими и антигипертензивными средствами без риска критических нарушений деятельности сердца и кровообращения. Частота брадикардии при использовании этого метода (7/35) не отлича- лась от показателей при анестезии на основе севофлурана (7/34), а снижение АД после вводной анестезии было несущественным и не имело достоверных отличий от исходных значений даже у пациентов, получающих периферические вазодилататоры. Использование малых сбалансированных доз всех компонентов анестезии позволяет добиться хорошей управляемости, избежать негативных эффектов каждого из них.

ВЫВОДЫ

1.У пациентов высокого риска, находящихся на постоянной терапии сердечно-сосудистыми препаратами, выбор компонентов и метода анестезии зависит от характера этой терапии.

2.При терапии препаратами периферического вазодилатирующего действия (ингибиторы АПФ, блокаторы рецепторов ангиотензина II, дАК) целесообразно использовать мультимодальные методы общей анестезии – внутривенную общую анестезию на основе диазепама, фентанила, микродоз пропофола и кетамина, а также ингаляционную анестезию на основе се-

вофлурана в сочетании с фентанилом и закисью азота, позволяющих избежать развития стойкой гипотензии.

3.Усугубление исходной брадикардии у получающих пульсурежающую терапию (β-блока- торы, недигидропиридиновые антагонисты кальция, антиаритмики) под влиянием средств анестезии более выражено при общей внутривенной

èингаляционной анестезии, нежели при сочетанной (внутривенной и регионарной) анестезии, но в любом случае она хорошо корригируется с помощью временной электрокардиостимуляции и не имеет нежелательных последствий.

4.Сочетанная (внутривенная общая и эпидуральная) анестезия у пациентов, получающих периферические вазодилататоры, нежелательна ввиду высокого риска стойкой гипотензии.

ЛИТЕРАТУРА

1.Горобец Е.С. // Регионарная анестезия и лечение острой боли. 2006. Т. 1. ¹ 10. С. 25-34.

2.Козлов И.А., Кричевский Л.А. // Consilium medicum, экстравыпуск. 2006.

3.Малышев В.Д., Свиридов С.В., Макаpова Т.С. // Анест. и реаниматол. 1998. ¹ 5. С. 28-32.

4.Мизиков В.М., Бунятян А.А. // Анест. и реаниматол. 2006. ¹ 5. С. 91-94.

5.Овечкин А.М. // Регионарная анестезия и лечение острой боли. 2006. Т. 1. ¹ 10. С. 16-24.

6.Осипова Н.А., Хороненко В.Э., Бутенко А.В., Первова Е.В., Дроздов И.В. // Вестник Московского онкологического общества. 2007. ¹ 9. С. 6-7.

7.Хороненко В.Э., Осипова Н.А. // Вестник интенсивной терапии. 2006. ¹ 6. С. 77-80.

8.Хороненко В.Э., Осипова Н.А., Бутенко А.В., Первова Е.В., Дроздов И.В. // Общая реаниматология. 2007. Том III. ¹ 5–6. Ñ. 118-123.

9.Хотеев А.Ж., Соколов С.Н., Попова Л.Я., Дышаев С.Ю., Суняйкин В.А. // Анест. и реаниматол. 2005. ¹ 5. С. 25-27.

10.Amer.College of Physician // Ann. Inter. Med. 1997. ¹ 127. P. 309.

11.Durucan S., Ceyhan A., Balteci B. et al. // Europ. J. Anaesth. 2003. Vol. 20. Suppl. 30. P. 22.

12.Ebert T., Harkin C., Muzi M. // Anesth. Analg. 1995 Dec. Vol. 81. ¹ 6. P. 11-22.

13.Julier K., de Silva R., Garsia C. et al. // Anesth. 2003. Vol. 98. ¹ 6. P. 1315-1327.

14.Kehlet H. Effects of postoperative pain relief on Outcome Pain 2005 - an Update Review. IASP Press. Seattle. 2005. P. 277-81.

15.Veering B. Physiological aspects of central blockade. Euroanaesthesia. 2005. Vienna. Austria. May. 2005. Refresher course lectures. ESA. P. 23-28.

Поступила 16.04.2009