6 курс / Медицинская реабилитация, ЛФК, Спортивная медицина / Клиническая геронтология 2008 №10

Рис. 1. Рак предстательной железы. à ) – полное разрушение железистой ткани вследствие коагуляционного некроза (через 48 ч после сеанса аблации); á) фиброзная ткань, заместившая некротизированную ткань простаты (через 3 мес).

излучения в одной точке вызывают термический эффект и явление кавитации, в результате чего происходит аблация тканей – нагревание их до 85°C в течение нескольких секунд с необратимым повреждением участка ткани длиной 19–28 мм и шириной 1,7 мм. Поскольку ультразвук не оказывает ионизирующего воздействия, ткани на входе и выходе пучка волн не повреждаются. Ткань железы разрушается вследствие коагуляционного некроза (расплавление липидных мембран и денатурация белков). В дальнейшем, через 3–6 мес, некротизированная ткань простаты, включая капсулу, замещается фиброзной тканью (рис. 1а, б).

Показания к ультразвуковой аблации:Локализованный рак простаты (T1-2)

Рецидив после радикальной простатэктомии, лучевой терапии

Местно-распространенный и генерализованный рак простаты в сочетании с гормональной терапией Противопоказания:

Абсолютные:

Ректальный свищ в анамнезе

Стеноз, ампутация прямой кишки Относительные:

Объем простаты более 40 мл

Кальцинаты простаты

Выраженная инфравезикальная обструкция

Для уменьшения объема предстательной железы, устранения инфравезикальной обструкции и удаления камней железы предварительно производится ее трансуретральная резекция.

В урологической клинике МОНИКИ им. М.Ф. Владимирского с декабря 2006 г. проведен 61 сеанс лечения 54 пациентов. Средний возраст их составил 69,3 ± 7,8 года (43–84), до 60 лет – 4, 60–74 лет – 38, 75–89 лет – 12 пациентов (рис. 2). Средний объем предстательной железы – 24,7 ± 11,0 (4 – 40) мл. Средняя длительность лечения – 124,9 ± 41,3 (40–220) мин. Распределение пациентов по стадиям заболевания – T1-2 N0 M0 – 46 (85,2%) пациентов, T3а N0 M0 – 7 (13%) пациентов, T4 N0 M1 – 1 (1,8%) пациент. Ультразвуковая аблация од-

70,4%

äî 60 ëåò 60–74 ëåò 75–89 ëåò

a)

13% 1,8%

85%

T1-2 N0 M0 T3 N0 M0 T4 N0 M1

á)

Рис. 2. Распределение пациентов по возрасту ( à) и стадиям заболевания ( á).

нократно проведена 46 больным (из них 7 – по нервсберегающей методике), 7 пациентам лече- ние выполнено дважды (в связи с неэффективностью первого сеанса). У 2 пациентов в анамнезе была лучевая терапия. Трансуретральная резекция простаты предварительно выполнена у 67,2% пациентов, 32,8% больным с небольшими размером предстательной железы и отсутствием инфравезикальной обструкции трансуретральная резекция простаты не выполнялась. Воздействие на предстательную железу осуществляется при помощи аппарата «Ablatherm» фирмы «EDAP TMS S.A.» (Франция). В послеоперационном периоде уретральная катетеризация выполнена 82%, цистостомия – 18% пациентам. Антибактериальная терапия проводилась препаратами фторхинолонового и цефалоспоринового ряда. Катетер из мочевого пузыря удалялся, как правило, на 3–7-е сутки. В случае дренирования мочевого пузыря цистостомией пациент в амбулаторных условиях проводил так называемую тренировку стомы и через месяц госпитализировался для удаления дренажной трубки (при достижении максимальной скорости мочеиспускания при пережатой стоме более 10 мл/с). Отдаленные результаты лечения оценивали уровнем простатического специфиче- ского антигена в крови (начиная с 3-го месяца). При его повышении повторно обследовали больного: мультифокальная трансректальная биопсия простаты, компьютерная или магнитно-ре- зонансная томография органов малого таза, сцинтиграфия костей скелета. В зависимости от данных исследования пациента повторно лечили на аппарате «Ablatherm» и (или) назначали гормональную терапию.

На данный момент оценены предварительные результаты лечения 45 пациентов, срок наблюдения которых составляет 3–17 мес (рис. 3). Уровень простатического специфического антигена

20%

15,6%

Рис. 3. Результаты лечения (уровень простатического специфического антигена крови) у 45 пациентов.

крови менее 1 нг/мл отмечен у 29 (64,4%) пациентов, 1–4 нг/мл – у 7 (15,6%) (данной группе пациентов проводится активное наблюдение). У 9 больных (20%) отмечалось сохранение либо повторное повышение уровня антигена выше 4 нг/мл (7,1–19,1 нг/мл). Этим пациентам проведено повторное обследование, семи из них выполнено повторное лечение на аппарате «Ablatherm», двум из-за метастатиче- ского поражения других органов и с отрицательными данными биопсии простаты назначена гормональная терапия.

Отмечены такие осложнения, как острая задержка мочеиспускания, потребовавшая эндоскопического оперативного лечения (трансуретральная резекции некротических тканей простаты) – у 5 (8,2%) пациентов, временное недержание мочи (до 3 мес) – у 16 (26,2%), полностью исчезнувшее в результате фармакотерапии или самостоятельно у всех пациентов, длительное недержание мочи – у 2 (3,3%) пациентов. Эпидидимит и уретрит были в 8,2 и 11,5% случаях соответственно, уретроректальные свищи – в 3,3%. Нарушение эякуляции и эректильная дисфункция отмечены нами практически у всех пролеченных пациентов. Декомпенсации сопутствующих заболеваний непосредственно после лечения и при длительном наблюдении не было.

Основным критерием эффективности лече- ния является динамика уровня простатического специфического антигена в крови. Показатель, не превышающий 1 нг/мл, свидетельствует о хорошем результате операции. Вторым показателем результата HIFU-терапии является стабильность надира уровня антигена на протяжении длительного времени. По литературным данным, уровень антигена, не превышающий 1 нг/мл, отмечается в среднем у более 80% пациентов, получивших данное лечение [2], и у большинства из них стабильность данного показателя сохраняется в тече- ние нескольких лет наблюдения. Так, по данным A. Blana и соавт. [3], через 3 мес после HIFU-те- рапии концентрация антигена менее 1 нг/мл отме- чалась у 92% пациентов из 146 наблюдавшихся, а через 22 мес – у 87% (медиана – 0,07 и 0,15 нг/мл соответственно). В нашем исследовании мы отметили снижение уровня антигена менее 1 нг/мл у 64,4% и с учетом 15,6% пациентов с показателем 1–4 нг/мл (в случае его

стабильности на протяжении нескольких лет) суммарный процент удачно пролеченных больных будет составлять 80.

Наиболее же объективной оценкой клиниче- ской эффективности метода является контрольная биопсия простаты через несколько месяцев после лечения. Ведь зачастую повышение уровня антигена или его сохранение после сеанса на прежнем уровне вызвано не патологическим процессом в предстательной железе, а не диагностированным до лечения метастатическим поражением других органов. Процент отрицательных биопсий, согласно литературным данным, составляет 75–93,4 [4,5,6].

Частота осложнений в нашем исследовании несколько отличается от таковых в литературе. Так, мы отметили частое недержание мочи – 29,5% как стрессорного, так и ургентного характера. Однако только у 2 пациентов (3,3%) оно сохраняется длительное время. У всех остальных пациентов оно было временным и полностью исчезло максимум через 3 мес после операции. Такие воспалительные осложнения, как эпидидимит и уретрит, частота которых в нашем исследовании сопоставима с данными в литературе (14–15%), мы полностью относим к катетеризации пациентов. Снижение процента этих осложнений видится, прежде всего, в предоперационной антибактериальной подготовке, а также более строгом соблюдении мер асептики при установке уретрального катетера. Одним из наиболее серьезных осложнений HIFU-терапии можно признать возникновение уретроректального свища. И хотя его процент, и по нашим данным, и по данным литературы, относительно невелик – 3,3 и 1,3–6 соответственно, благодаря, прежде всего, системе безопасности аппарата (постоянный контроль за расположением, толщиной и температурой стенки прямой кишки во время лечения), именно это осложнение является наиболее серьезным в силу резкого снижения качества жизни пациента, потребности в сложном, длительном и зачастую малоэффективном лечении. В нашем наблюдении данное осложнение развилось у одного пациента с генерализованной формой заболевания (T4 N0 M1), а у другого пациента в анамнезе была левосторонняя гемиколэктомия несколько лет назад по поводу рака толстой кишки (T4 N1 M0), поэтому меры по уменьшению частоты этого осложнения

мы видим, прежде всего, в более тщательном отборе показаний для данного метода лечения.

Несмотря на то, что мы не проводили специальной оценки половой функции у пролеченных пациентов, можно сказать, что практически у всех пациентов с сохраненной половой функцией после лечения отсутствует семяизвержение и значительно ухудшается эректильная составляющая. Для снижения частоты нарушения потенции применяется так называемая нервсберегающая методика, однако она требует дальнейшей оценки своей эффективности.

Важный положительный фактор ультразвуковой аблации как метода лечения рака предстательной железы – пожилые пациенты с отягощенным соматическим статусом получают малоинвазивное, достаточно эффективное лече- ние и в случае его хорошего эффекта они могут продолжать жизнь в прежнем своем статусе, не принимая гормональной терапии, не имея ка- ких-либо физических или иных ограничений. Единственным необходимым исследованием у них является периодическое определение простатического специфического антигена в крови. Иными словами, данный метод лечения позволяет сохранить пациенту не только здоровье, но и качество жизни.

КЛИНИЧЕСКИЙ ПРИМЕР

Пациент З., 72 года. Диагноз: рак простаты T2 N0 M0. Клинические проявления – учащенное мочеиспускание, ноктурия до 5 раз. Из анамнеза: доброкачественная гиперплазия простаты с 1998 г., наблюдался по месту жительства. В связи с подъемом уровня простатического специфического антигена в крови за время наблюдения с 1,5 до 5,6 нг/мл в апреле 2007 г. выполнена мультифокальная трансректальная биопсия простаты. Гистологиче- ское заключение – аденокарцинома 7 (3 + 4) баллов по Глисону. УЗИ: Верхние мочевые пути не расширены. Остаточной мочи нет. Простата – объем 20 мл, сравнительно однородной эхо-струк- туры. Урофлоуметрия: объем – 170 мл, Qmax – 13 мл/с. Сопутствующие заболевания: гипертониче- ская болезнь II ст., ИБС, диффузный кардиосклероз, стенокардия ФК II, бронхиальная астма, эндогенная форма, ожирение. Радикальные методы ле- чения пациенту были противопоказаны в связи с отягощенным соматическим статусом. Было принято решение провести ультразвуковую аблацию простаты, сеанс ее выполнен 11.2007 г. В послеопера-

ционном периоде – постоянная и интермиттирующая катетеризация мочевого пузыря, антибактериальная, противовоспалительная терапия, применение β-адреноблокаторов. Однако мочеиспускание не восстановилось, в связи с чем выполнена троакарная цистостомия под контролем УЗИ. 12.2007 г. цистостомическая дренажная трубка при повторной госпитализации пациента удалена. Моче- испускание восстановилось. Мочепузырный свищ закрылся. В настоящее время: урофлоуметрия: объем – 131 мл, Qmax – 11,2 мл/с. При УЗИ – остаточной мочи нет. Простатический антиген крови – 0,3 нг/мл. Декомпенсации сопутствующих заболеваний в результате проведенного лечения нет.

Данный клинический пример иллюстрирует возможности применения метода у соматически отягощенных пожилых пациентов с локализованным раком простаты, большинству из которых в настоящее время проводится гормональная терапия.

Ультразвуковая аблация (HIFU-терапия) у пациентов с раком предстательной железы является эффективным, малоинвазивным, достаточно безопасным методом лечения с малым числом осложнений. Это позволяет рекомендо-

вать его у соматически отягощенных пациентов. Метод требует дальнейшего исследования для оценки его роли среди методов лечения рака предстательной железы.

ЛИТЕРАТУРА

1.Переверзев А.С., Коган М.И. Рак простаты. Харьков: Факт; 2004. 232.

2.Gelet A., Chapelon J., Bouv ier R. Transrectal focused ultrasound and localized pros tate cancer: may the nadir PSA predict the treatment su ccess? Abstracts from the XIXth Congress of the EAU. March, 24–27, 2004. Vienna, Austria. 840.

3.Blana A., Walter B., Rogenhofer S. et al. High-intensity focused ultrasound for the treatment of localized prostate cancer: 5-years experience. Ur ology 2004; 63 (2): 297-300.

4.Аляев Ю.Г., Крупинов Г.Е., Безруков Е.А. и др. Ле- чение рака простаты методом высокоинтенсивного фокусированного ультразв ука (HIFU) на аппарате «Ablatherm». Урология. 2007; 6: 39-44.

5.Thuroff S., Chaussy C., Vallancien G. et al. High-inten- sity focused ultrasound and localized prostate cancer: efficacy results from the European multicentric study. J. Endourology 2003; 17 (8): 673-677.

6.Chaussy C., Thuroff S., Rebi llard X., Gelet A. High-in- tensity focused ultrasound: th e insight on the technology. Nature Clinical Practice Urology 2005; 2 (4): 191-198.

Поступила 16.09.2008

Мочекаменная болезнь – одно из самых распространенных урологических заболеваний и встречается у 3–4% всего взрослого населения [1,2]. Больные мочекаменной болезнью составляют большинство пациентов урологических отделений (30–45%) [3]. Заболеваемость моче- каменной болезнью продолжает увеличиваться, а ее этиология до сих пор остается невыясненной [4]. Мужчины страдают чаще, чем женщины (2,1 : 1,4), причем в последние годы наблюдается тенденция к учащению заболевания в пожилом возрасте [5], что обусловлено, по-видимому, увеличением в мировой популяции как абсолютной численности, так и доли лиц старших возрастов, т.е. людей, перешагнувших 60-летний рубеж [7].

По определению А.Я. Абрамяна (1972), инфравезикальная обструкция – термин, объединяющий группу заболеваний врожденного и приобретенного характера, в основе которых лежит препятствие оттоку мочи на уровне шейки мочевого пузыря и уретры [8]. К этим заболеваниям относятся: доброкачественная гиперплазия, рак и склероз предстательной железы, обструктивные заболевания шейки мочевого пузыря (контрактура, фиброз), стриктура уретры различной этиологии, а у пациентов детского возраста наиболее часты клапаны задней уретры, врожденный множественный сегментарный стеноз уретры, в том числе и меатальный стеноз, гипертрофия семенного бугорка [9].

В связи с частой инфравезикальной обструкцией у лиц пожилого возраста процесс камневыделения может быть нарушен, а стаз мочи, обусловленный различным видом инфравезикальной обструкции, является одним из компонентов камнеобразования в нижних мочевых путях [2].

Ряд важных вопросов по применению малоинвазивных технологий лечения уролитиаза в сочетании с инфравезикальной обструкцией различного генеза все еще остаются без ответа.

Изучены данные обследования и лечения 188 пациентов с уролитиазом в сочетании с различными видами органической инфравезикальной обструкции, находившихся на лечении в урологической клинике МОНИКИ им М.Ф. Владимирского за последние 15 лет. Большинство составили мужчины (n = 186; 98,9%) практи- чески всех возрастных групп: самому младшему исполнилось 6 лет, а самому старшему 83 года. Средний возраст больных составил 65,4 ± 2 года, при этом наибольшее число больных (63%) приходилось на возрастную группу 51–70 лет, а в целом пациенты старше 50 лет составили 92,6%, что лишний раз подчеркивает сложность выбора вида оперативного лечения мочекаменной болезни в сочетании с инфравезикальной обструкцией, учитывая пожилой возраст больных и наличие сопутствующих заболеваний.

У пациентов с уролитиазом инфравезикальная обструкция в большинстве представлена доброкачественной гиперплазией предстательной

железы – 147 (77,8%) пациентов, стриктура уретры различной этиологии выявлена у 16 (8,3%) больных, рак предстательной железы – у 9 (4,8%), склероз шейки мочевого пузыря – у 10 (5,4%) пациентов. Среди прочих причин (3,7%) отмечены меатостеноз, клапаны задней уретры, опухоли мочеиспускательного канала.

Инфравезикальная обструкция у 82% пациентов сочеталась с камнями мочевого пузыря, у 17,5% – с камнями верхних мочевых путей, у 8% – с камнями как мочевого пузыря, так и верхних мочевых путей, при этом у 4% из них имел место двусторонний нефролитиаз.

Учитывая, что большая часть больных были пожилого и старческого возраста с множеством сопутствующих заболеваний, возникала необходимость коррекции общесоматического статуса и самого тщательного выбора метода лечения мочекаменной болезни и инфравезикальной обструкции, принимая во внимание, что большинству пациентов на том или ином этапе показано оперативное вмешательство.

Все пациенты в зависимости от избранной тактики лечения были разделены на 3 группы. Первую группу составили пациенты (n = 19; 10,1%), которым в первую очередь устранялась инфравезикальная обструкция, а затем проводилось лечение мочекаменной болезни. Второй группе пациентов (n = 12; 6,4%) в первую оче- редь проводилось лечение мочекаменной болезни, а вторым этапом устранялась инфравезикальная обструкция. В третью группу вошли пациенты (n = 157; 83,5%), которым по поводу конкрементов мочевых путей и инфравезикальной обструкции лечение проводилось одновременно.

В первой группе пациентов первоначально устранялась инфравезикальная обструкция, а затем проводилось лечение мочекаменной болезни. Выбор подобной тактики лечения обусловлен превалированием нарушенного мочеиспускания и наличием бессимптомных конкрементов, не вызывающих нарушения уродинамики мочевых путей при ремиссии хронического воспалительного процесса.

Как правило, пациенты обращались за специализированной медицинской помощью по поводу нарушения акта мочеиспускания, и в основном инфравезикальная обструкция была обусловлена доброкачественной гиперплазией предстательной

железы. Конкременты мочевых путей оказались случайной находкой при скрининговом трансабдоминальном ультразвуковом исследовании, хотя рекомендации 5-х Международных консультаций по доброкачественной гиперплазии предстательной железы ограничивают ультразвуковое исследование почек (альтернативно и экскреторную урографию) у больных гиперплазией простаты только ситуациями, когда имеются признаки или анамнез пиелонефрита, микро/макрогематурии, мочекаменной болезни или почечной недостаточности [11], нами принят диагностический постулат: «ультразвуковое исследование верхних мочевых путей необходимо всем пациентам с инфравезикальной обструкцией». Очевидно, что наличие при ультразвуковом исследовании опухоли почки, мочекаменной болезни или дилатационной нефропатии не может не повлиять на определение тактики лечения больных с инфравезикальной обструкцией.

Наличие сопутствующих заболеваний кардинально меняет тактику ведения пожилого урологического больного, порой лимитируя объем оперативного вмешательства, и иногда даже заставляет отказаться от радикальных методов ле- чения, сводя все к симптоматической терапии. В сложных клинических ситуациях, когда выбор лечебной тактики ограничен высоким риском традиционного оперативного вмешательства, связанным с тяжелым соматическим статусом, крайне актуальными становятся альтернативные методы терапии, которые, с одной стороны, достаточно эффективно уменьшают степень расстройств мо- чеиспускания и снижают риск острой ишурии, а с другой – реже сопровождаются осложнениями, нежели оперативное лечение. В настоящее время у больных с гиперплазией простаты с тяжелым интеркуррентным фоном к методам лечения, альтернативным традиционным хирургическим вмешательствам, можно отнести медикаментозную терапию, а при абсолютных показаниях к оперативному лечению – минимально-инвазив- ные оперативные вмешательства. Необходимо отметить, что пожизненная цистостома крайне негативно влияет на качество жизни больного, и сегодня ее едва ли можно назвать приемлемой альтернативой.

При легких, не беспокоящих субъективных (IPSS m 7, BS = 0–1) и зарегистрированных объективных (Qmax < 15 мл/с) расстройствах

мочеиспускания, отсутствии абсолютных показаний к оперативному лечению доброкачественной гиперплазии предстательной железы и одновременно выраженных проявлениях ишеми- ческой болезни сердца для улучшения кардиального статуса представляется целесообразным назначение простатоселективных À-ад- реноблокаторов, как и больным с гиперплазией простаты в сочетании с умеренными и выраженными проявлениями ИБС, дополнительно к соответствующей кардиальной терапии в рамках подготовки к оперативному вмешательству по поводу инфравезикальной обструкции, обусловленной доброкачественной гиперплазией предстательной железы. В данном случае цель лече- ния α1À-адреноблокаторами – уменьшить периоперационные кардиальные осложнения.

Назначение α1À-адреноблокаторов для устранения инфравезикальной обструкции, обусловленной доброкачественной гиперплазией предстательной железы, считалось нецелесообразным в следующих случаях: макрогематурия, камни, дивертикулы мочевого пузыря, хрониче- ский пиелонефрит в стадии обострения, нарушение уродинамики верхних мочевых путей; при снижении максимальной скорости мочеиспускания менее 8 мл/с; превышении остаточной мочи 300 мл; при тяжелой симптоматике доброкачественной гиперплазии предстательной железы; увеличение предстательной железы за счет средней доли.

Полагаем, что дистанционная ударно-волновая литотрипсия конкрементов верхних мочевых путей в сочетании с инфравезикальной обструкцией допустима после восстановления уродинамики нижних мочевых путей как медикаментозным, так и оперативным способом.

У пациентов с аденомой предстательной железы объемом более 100 мл при наличии конкрементов в лоханке или чашечках почки, если они не вызывают мучительных приступов по- чечной колики, пиелонефрита и других осложнений, первым этапом выполняли аденомэктомию, а в последующем, в определенный срок, удаляли конкременты из верхних мочевых путей.

При объеме предстательной железы менее 100 мл предпочитали трансуретральные методы удаления ткани простаты.

Медикаментозное устранение инфравезикальной обструкции проводилось у пациентов

(n = 6; 3,2%) с суммарным баллом IPSS 4–10 (7 ± 3), что соответствует легкой симптоматике, при максимальной скорости мочеиспускания 12–14 (13 ± 1) мл/с, объеме предстательной железы 40-60 мл. Размер конкрементов верхних мо- чевых путей был в пределах 8–12 мм (10 ± 2 мм).

Оперативное устранение инфравезикальной обструкции выполнено у пациентов (n = 13; 6,91%), у которых максимальная скорость мо- чеиспускания соответствовала 6–10 мл/с (8 ± 2 мл/с), балл IPSS колебался в пределах 10–22, что соответствовало симптоматике средней степени тяжести. Объем предстательной железы 50–85 мл, размер конкрементов верхних мочевых путей – 7–13 мм (10 ± 3 мм). Далее отсроченно выполняли дистанционную удар- но-волновую литотрипсию камней верхних мо- чевых путей.

Полная элиминация конкрементов отмечена через 4–6 мес у всех пациентов после оперативного лечения доброкачественной гиперплазии предстательной железы, а у пациентов, которым проводилась медикаментозная терапия, полное освобождение мочевых путей от конкремента имело место к исходу 6–9-го месяца.

Во второй группе пациентам в первую оче- редь проводили лечение мочекаменной болезни, а вторым этапом устраняли инфравезикальную обструкцию. Выбор подобной тактики лечения обусловлен преобладанием симптоматики моче- каменной болезни над симптомами инфравезикальной обструкции, такая ситуация была обусловлена нарушением уродинамики, обострением воспалительного процесса, что требовало неотложного вмешательства. При остром пиелонефрите, вызванном блокадой почки конкрементом, считали обоснованным расширение показаний к открытому оперативному вмешательству, в ходе которого выполнены ревизия почки, устранение обструкции, ликвидация анатомических аномалий, а также дренирование (внутреннее и наружное), но с учетом того, что функция почек у этих пациентов снижается по мере роста аденоматозных узлов [12], одновременная аденомэктомия нецелесообразна. В этой группе выделено 2 подгруппы.

В первой подгруппе были пациенты (n = 8; 4,3%), у которых симптомы уролитиаза преобладали над симптомами инфравезикальной обструкции из-за обострения воспалительного

процесса и нарушения уродинамики верхних мочевых путей. В данной клинической ситуации применение малоинвазивных и ретроградных эндоскопических технологий ограничено. Поэтому расширялись показания к дренированию моче- вых путей и открытым оперативным вмешательствам. Чрескожная нефролитотрипсия выполнена у 2 (1%), пиелолитотомия – у 4 (2,1%) пациентов. Далеко зашедший процесс с полной утратой почкой функциональной способности обусловил необходимость нефрэктомии у 2 (1%) пациентов. Инфравезикальную обструкцию устраняли по общепринятым во всей популяции принципам. При контрольном обследовании че- рез год рецидивов конкрементов не было, максимальная скорость потока мочи у всех пациентов была не менее 15 мл/с.

Наличие камней мочевого пузыря является абсолютным противопоказанием для медикаментозной терапии доброкачественной гиперплазии предстательной железы как у пожилых больных с отягощенным соматическим статусом, так и у пациентов относительно молодого возраста с сохраненной половой функцией, которые отказываются от оперативного лечения. Применение медикаментозного лечения в таких случаях становиться возможным только после удаления камней. Однако большие конкременты, внутрипузырный рост предстательной железы часто приводят к тому, что эндоскопи- ческое разрушение конкрементов у этих больных бывает крайне травматичным. Вот почему отдельную подгруппу сформировали пациенты с доброкачественной гиперплазией предстательной железы в сочетании с крупными (18–26 мм) конкрементами мочевого пузыря (n = 4; 2,1%). Проведены сеансы дистанционной ударно-вол- новой литотрипсии конкрементов мочевого пузыря до фрагментов, способных к самостоятельному отхождению, с последующим назначением

-адреноблокаторов в ближайшем послеоперационном периоде.

Дистанционная литотрипсия камней мочевого пузыря проводилась только под ультразвуковым контролем с возможностью контролировать дезинтеграцию конкремента в режиме реального времени. Во всех случаях литотрипсии камней мочевого пузыря анестезия не требовалась ввиду отсутствия у пациентов болезненных ощущений. Интервал между сеансами составлял 1–3 дня.

При контрольном осмотре через месяц у 75% пациентов на фоне медикаментозной терапии осколки конкрементов отошли полностью.

Таким образом, предварительная дистанционная литотрипсия конкрементов мочевого пузыря расширяет возможности медикаментозного лечения пациентов с отягощенным соматиче- ским статусом, которым в данный момент противопоказана радикальная операция, а также пациентов относительно молодого возраста с сохраненной половой функцией, отказывающихся от оперативного лечения.

В третьей группе были пациенты (n = 157; 83,5%), которым в одну лечебную сессию проводилось лечение по поводу конкрементов моче- вых путей и инфравезикальной обструкции . У большинства пациентов нарушение мочеиспускания было обусловлено доброкачественной гиперплазией предстательной железы в сочетании с первичными или вторичными камнями моче- вого пузыря. Такая клиническая ситуация является прямым показанием к оперативному ле- чению. Если ранее все пациенты с доброкачественной гиперплазией простаты и одним или несколькими конкрементами в мочевом пузыре подвергались открытой цистолитотомии и аденомэктомии, то на сегодняшний день, с учетом интенсивного развития малоинвазивных методов лечения, мы считаем подобную тактику лечения приемлемой у пациентов с объемом простаты более 100 мл в сочетании с крупными конкрементами мочевого пузыря (максимально более 3 см).

При трансвезикальной аденомэктомии крупные камни мочевого пузыря удаляются без ка- ких-либо затруднений. Поскольку при длительном пребывании конкремента в мочевом пузыре развиваются выраженные воспалительные изменения его стенки с уменьшением его емкости, оперативное лечение предусматривает послеоперационное дренирование. В нашем исследовании установка цистостомического дренажа применялась у 15 (7,9%) пациентов. Размер предстательной железы у этих пациентов составлял 100–130 мл, размер конкрементов – 25–50 мм. Дренаж удалялся в период с 7-х по 14-е сутки. У всех пациентов восстановлено мо- чеиспускание с максимальной скоростью не менее 15 мл/с.

При доброкачественной гиперплазии простаты объемом менее 100 мл для устранения инф-

равезикальной обструкции считали допустимой трансуретральную резекцию простаты. В подобных ситуациях наличие крупных конкрементов мочевого пузыря не исключало вероятность интраоперационных осложнений в виде повреждения стенки мочевого пузыря вплоть до ее перфорации, а также ранения аденоматозной ткани самой предстательной железы, что обусловлено ограниченной визуализацией в мочевом пузыре из-за больших размеров конкремента. Возникающее при этом кровотечение в ряде случа- ев не только не позволяет полностью раздробить конкремент, но и не дает возможности одновременно произвести трансуретральную резекцию предстательной железы. Кроме того, эндоскопи- ческое разрушение крупных камней значительно увеличивает время основной операции и время наркоза. Такие особенности и ограничения в лечении пациентов с доброкачественной гиперплазией предстательной железы, осложненной крупными камнями мочевого пузыря, способствовали внедрению новой лечебной тактики у них. Предварительное дистанционное удар- но-волновое разрушение конкрементов мочевого пузыря в этих случаях наиболее оправдано.

Конкременты мочевого пузыря – почти идеальная модель для дистанционной ударно-вол- новой литотрипсии: доступность ввиду неглубокого залегания, отсутствие интерпозиции других органов и большого объема мягких тканей по ходу следования ударной волны, возможность постоянного визуального контроля дробления при ультразвуковой системе наведения на конкремент, малое число осложнений. При таком комбинированном подходе цистолитолапаксию выполняли либо сразу вслед за дистанционной ударно-волновой литотрипсией у 8 (4,2%) пациентов, либо, чаще, эндоскопический этап у 15 (8%) пациентов откладывали на 2–4 сут. В большинстве случаев наряду с эвакуацией фрагментов конкремента эндоскопически устранялась и инфравезикальная обструкция – трансуретральной резекцией предстательной железы. В нашем исследовании подобная комбинация выполнялась у 23 (12,2%) больных с крупными конкрементами мочевого пузыря размером 20–35 мм в максимальном измерении. Объем предстательной железы у этих больных 60–100 мл. Контактная цистолитотрипсия резидуальных фрагментов после дистанционной

ударно-волновой литотрипсии с последующей трансуретральной резекцией доброкачественной гиперплазии простаты потребовалась у 4 (2,1%) пациентов. Предварительная литотрипсия камней мочевого пузыря значительно облегчает трансуретральную резекцию у больных с доброкачественной гиперплазией предстательной железы, осложненной камнями мочевого пузыря больших размеров. Дистанционное разрушение крупных камней на более мелкие осколки перед трансуретральной резекцией простаты уменьшает время и травматичность оперативного ле- чения у пациентов и снижает возможность интраоперационных осложнений по сравнению с эндоскопической цистолитотрипсией или цистолитотомией.

Когда эффект сеанса дистанционной удар- но-волновой литотрипсии был незначительным, мы считали целесообразной открытую цистолитотомию, не прибегая к эндоскопическим методам литотрипсии и учитывая плотность конкремента. У 7 (3,7%) пациентов первым этапом мы выполняли цистолитотомию, затем проводили трансуретральную резекцию предстательной железы. У 4 (2,2%) пациентов эндоскопиче- ская и открытая операция выполнялись в тот же день. А у 3 (1,6%) пациентов трансуретральная резекция была перенесена на 14–15-е сутки из-за выраженных воспалительных изменений стенки мочевого пузыря.

У большинства пациентов (106; 56,3%) с объемом предстательной железы 50–95 мл и размером камней мочевого пузыря 7–25 мм трансуретральная резекция предстательной железы выполнялась одномоментно, сразу после контактной цистолитотрипсии. У всех пациентов удалены конкременты мочевого пузыря и нормализован акт мочеиспускания.

При стриктуре уретры различной этиологии, стенозе шейки мочевого пузыря – осложнениях открытого оперативного лечения или трансуретральной резекции доброкачественной гиперплазии простаты, рака простаты, склероза шейки мочевого пузыря – предпочтение отдавалось эндоскопическим методам как наиболее щадящим и эффективным методам лечения, учитывая возраст и сопутствующие заболевания у этих больных в сочетании с бессимптомными конкрементами верхних мочевых путей.

Пациентам (15; 7,9%) с сочетанием стриктуры мочеиспускательного канала и конкрементов мочевого пузыря предварительно проводили внутреннюю оптическую уретротомию, затем контактную цистолитотрипсию. Нами было выполнено 3 сочетанные одномоментные эндоскопические операции на верхних и нижних моче- вых путях. Острый воспалительный процесс в мочевой системе, нарушение уродинамики и хроническая почечная недостаточность были противопоказанием для одномоментных эндоскопических вмешательств и предполагали первым этапом отведение мочи и активную антибактериальную терапию в качестве подготовки к операции (1; 0,5%). У данного больного камни мочевого пузыря сочетались с конкрементом в нижней трети правого мочеточника и доброкачественной гиперплазией предстательной железы, пациенту на фоне дренированной правой почки выполнена контактная уретеролитотрипсия, цистолитотрипсия и трансуретральная резекция предстательной железы. При сочетании камней в нижней трети мочеточника и стриктуры уретры выполнены внутренняя оптическая уретротомия и контактная уретеролитотрипсия (2; 1%).

При наличии посттравматической облитерации уретры, камней мочевого пузыря и эпицистостомы выполняли цистолитотрипсию через надлобковый доступ и реканализацию задней уретры под трансректальным ультразвуковым контролем.

В целом при комбинированных методах ле- чения у 15 (9,55%) пациентов отмечались воспалительные осложнения в послеоперационном периоде. Уродинамика нижних мочевых путей полностью восстановлена у 147 (93,63%), а полная элиминация конкрементов достигнута у 150 (95,54%) пациентов. При контрольном обследовании через год рецидив камнеобразования отмечен у 12 (7,6%) пациентов.

Выбор метода лечения напрямую зависит от выраженности клинической симптоматики, обусловленной инфравезикальной обструкцией и мочекаменной болезнью, с одной стороны, и

степенью нарушения уродинамики верхних и нижних мочевых путей – с другой. При тщательном отборе пациентов и определении показаний комбинированное применение малоинвазивных эндоскопических и открытых оперативных методов является эффективным способом лечения пациентов с уролитиазом в сочетании с инфравезикальной обструкцией.

ЛИТЕРАТУРА

1.Аляев Ю.Г., Рапопорт Л.М. и соавт. Мочекаменная болезнь. Актуальные вопро сы диагностики и лече- ния. Врачебное сословие 2004; 4: 4-10.

2.Трапезникова М.Ф., Дутов В.В. Мочекаменная болезнь у пожилых пациентов. В кн.: Избранные главы гериатрической урологии. Под ред. Л.М. Гориловского. М.: Ньюдиамед; 2000; 119-137.

3.Лопаткин Н.А., Дзеранов Н.К. Пятнадцатилетний опыт применения дистанционной литотрипсии в лече- нии мочекаменной болезни. Материал Пленума правления Российского общества урологов. М.; 2003. 5-25.

4.Hesse A., Brandle E., Wilbert D., Kohrmann K.-U., Alken P. Study on the preval ence and incidence of urolithiasis in the Germany comparing the years 1979 vs. 2000. Europ. Urol. 2003; 44 (6): 709-713.

5.Alapont Perez F.M., Galvez Calderon J., Varea Herrero J. et al. Epidemiology of urinary lithiasis. Actas Urol Esp. 2001; 25 (5): 341-349.

6.Лазебник Л.Б. Необходимо сть создания гериатриче- ской службы в структуре органов здравоохранения. Клин. геронтол. 1999; 1: 3-7.

7.Berry S.J., Coffey D.S., Wa lsh P.C., Ewing L.L. The development of human benign prostatic hyperplasia with age. J. Urol. 1984; 132: 474-479.

8.Абрамян А.Я., Трапезникова М.Ф., Алпатов В.П. Сб. Инфравезикальная обструк ция у детей (10-летний опыт клинических наблюдений). Под ред. проф. А.Я. Абрамяна: Актуальные вопросы урологии. М.: МОНИКИ; 1974. 62-67.

9.Борисов В.В. Уродинамика при инфравезикальной обструкции у мужчин. Урол. и нефрол. 1999; 3: 26-30.

10.Базаев В.В., Морозов А.П., Тибилов А.С., Галько А.А. Сочетанные одномоментные эндоскопические операции на верхних и нижних мочевых путях. Материал Пленума правления Российского общества урологов. М.; 2005. 74-75.

11.Яненко Э.К., Кульга Л.Г. Принципы лечения больных доброкачественной гиперплазией предстательной железы и камнями верхних мочевых путей. Материал Х Российского съезда урологов. М.; 2002. 205-206.

12.Переверзев А.С., Сергиенко Н.Ф. Аденома предстательной железы. Киев; 1998. 277.

Поступила 16.09.2008